信息系统数据采集申请表.doc

数据采集申请人

申请日期

采集数据内容

采集数据来源

采集数据用途

是否统方数据

业务部门负责人
意见：

签字：
信息科意见：

签字：
备注：

信息系统数据采集申请表
注：此表格适用需要采集临床数据或利用临床数据辅助分析的科室，使用者严格遵守信息中心数据安全相关规定，只可用于辅助分析，不得外传或泄露。