(内科护理学)第七节糖尿病.ppt

第四节第四节 糖尿病糖尿病Diabetets mellitus（DM）主讲人：吴金玉1 一、概 述n糖糖尿尿病病:由由于于胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷和和（或或）胰胰岛岛素素作作用用缺缺陷陷导导致糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常。致糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常。n是一组以是一组以慢性血糖水平增高慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。为特征的代谢疾病群。n临临床床表表现现为为多多食食、多多饮饮、多多尿尿、消消瘦瘦，可可并并发发眼眼、肾肾、神神经经、心心脏脏、血血管管等等组组织织的的慢慢性性进进行行性性病病变变，病病情情严严重重或或应应激激时时可可发发生生急急性性代代谢谢紊紊乱乱，如如酮酮症症酸酸中中毒毒、高高渗渗性性昏迷等。昏迷等。2DM的现状n据据WHO估计，全球超过估计，全球超过2.3亿亿糖尿病患者糖尿病患者,预测到预测到20252025年年上升到上升到3 3亿亿。n我国现有糖尿病患者我国现有糖尿病患者4千万千万，居世界居世界第第2位位（第一位是印度，（第一位是印度，第三位是美国）。第三位是美国）。n糖尿病已成为糖尿病已成为第三大非传染第三大非传染性疾病性疾病，负担重，威胁人类，负担重，威胁人类健康。健康。34三、糖尿病的分类三、糖尿病的分类 n1 1型糖尿病型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）n2 2型糖尿病型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）n妊娠糖尿病妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）n其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病MODY）5 二、主要病理改变二、主要病理改变1、胰岛改变 1型糖尿病患者有胰岛B细胞数量显著减少及胰腺炎症改变；2型糖尿病则表现为胰岛淀粉样变性伴不同程度纤维化，胰岛B细胞数量中度减少或无减少。2、血管病变 大、中动脉粥样硬化和继发于高血压的中、小动脉硬化，常见于心脑血管。微血管病变：指微小动、静脉及其之间的毛细血管和微血管的病变，表现为微循环障碍、微血管瘤形成及微血管基底膜增厚，官腔变窄，管壁脆性增加，常见于视网膜、肾、神经等组织。6三、病因和发病机制 糖尿病的病因和发病机制较为复杂，至今尚未完全明了。目前认为糖尿病是由多种病因引起，与遗传因素、环境因素和自身免疫有关。7三、病因和发病机制1型型糖尿病糖尿病1、第一期、第一期遗传学易感性遗传学易感性(HLA)2、第二期、第二期启动自身免疫反应启动自身免疫反应(病毒感染后启动病毒感染后启动)3、第三期、第三期免疫学异常（胰岛及胰岛素自身抗体的产生）免疫学异常（胰岛及胰岛素自身抗体的产生）4、第四期、第四期进行性胰岛进行性胰岛细胞功能丧失细胞功能丧失5、第五期、第五期临床糖尿病临床糖尿病6 6、第六期、第六期 胰岛胰岛B细胞完全破坏，胰岛素绝对不足。细胞完全破坏，胰岛素绝对不足。8四、病因和发病机制2型型糖尿病糖尿病v遗传易感性：多基因疾病。遗传易感性：多基因疾病。v胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素抵抗 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IRIR）：）：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于 预计正常水平的一种现象。预计正常水平的一种现象。IR胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷 B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素（高胰岛素血糖症）（高胰岛素血糖症）胰岛素分泌双峰消失：胰岛素分泌双峰消失：第一分泌相缺失第一分泌相缺失第二胰岛素高峰延迟第二胰岛素高峰延迟餐后低血糖餐后低血糖血糖升高血糖升高B细胞功能细胞功能缺陷缺陷9三、病因和发病机制2型糖尿病型糖尿病 环境因素：老龄化、现代社会西方生活方式（体力活环境因素：老龄化、现代社会西方生活方式（体力活动减少、高热量方便食物和碳酸饮料等）、肥胖、精动减少、高热量方便食物和碳酸饮料等）、肥胖、精神刺激、多次妊娠和分娩等。神刺激、多次妊娠和分娩等。10三、病因和发病机制nDM葡萄糖：利用减少，肝糖输出增多葡萄糖：利用减少，肝糖输出增多 血糖血糖脂脂肪肪代代谢谢：脂脂肪肪合合成成代代谢谢减减少少，血血中中游游离离脂脂肪肪酸酸和和甘甘 油油三三酯酯浓浓度度增增高高；在在胰胰岛岛素素极极度度缺缺乏乏时时，脂脂肪肪组组织织大大量量动动员员分分解解，产产生生大大量量酮酮体体，当当超超过过机机体体对对酮酮体体的氧化利用能力时，形成酮症或发展为酮症酸中毒。的氧化利用能力时，形成酮症或发展为酮症酸中毒。蛋白质：合成减少，分解增加，负氮平衡。蛋白质：合成减少，分解增加，负氮平衡。11四、临床表现121型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病发病年龄发病年龄幼年和青年幼年和青年多为成年和老年多为成年和老年体型体型消瘦或正常消瘦或正常多伴肥胖多伴肥胖起病起病急急慢慢病情程度病情程度较重较重较轻较轻血胰岛素血胰岛素显著低显著低轻轻度度降降低低，正正常常或或超超过过正常正常对对胰胰岛岛素素的的敏感敏感很很敏敏感感（易易致致低低血血糖症）糖症）较不敏感较不敏感胰岛素治疗胰岛素治疗必须必须约约25患者需要患者需要磺磺脲脲类类降降糖糖药疗效药疗效差差50酮症酸中毒酮症酸中毒常见常见少见少见13四、临床表现（一）代谢紊乱症候群（一）代谢紊乱症候群（二）并发症（二）并发症 急性并发症急性并发症 慢性并发症慢性并发症14四、临床表现（一）代谢紊乱症候群（一）代谢紊乱症候群v三多一少：多尿（三多一少：多尿（23L/D）、多饮、多食、体重减轻）、多饮、多食、体重减轻v皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致皮肤干燥和皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常，病人常有皮肤瘙痒；女病人可因尿糖刺激局感觉异常，病人常有皮肤瘙痒；女病人可因尿糖刺激局部皮肤，部皮肤，出现外阴搔痒。出现外阴搔痒。v其他：四肢酸痛、麻木、腰痛等其他：四肢酸痛、麻木、腰痛等15四、临床表现（二）并发症（二）并发症 急性并发症急性并发症v糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒v高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷v感染感染慢性并发症慢性并发症v糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变v糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变v糖尿病神经病变糖尿病神经病变v糖尿病足糖尿病足16糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒17酮症酸中毒酮症酸中毒(DKA)1、概概念念：糖糖尿尿病病代代谢谢紊紊乱乱加加重重时时，脂脂肪肪动动员员和和分分解解加加速速，大大量量脂脂肪肪酸酸在在肝肝经经氧氧化化产产生生大大量量酮酮体体（乙乙酰酰乙乙酸酸、羟羟丁丁酸酸和和丙丙酮酮）这这些些酮酮体体均均为为较较强强的的有有机机酸酸，血血酮酮继继续续升升高高，便便发发生生代代谢谢性性酸酸中中毒毒而而称称之之。(特特点点：高高血血糖糖、高高血血酮酮和和代代谢谢性性酸酸中毒，多发生于中毒，多发生于1型糖尿病。型糖尿病。)2、诱诱因因：a 感感染染 以以呼呼吸吸道道、胃胃肠肠道道、泌泌尿尿道道感感染染最最常常见见。b 胰胰岛岛素素治治疗疗中中断断或或不不适适当当减减量量。c 饮饮食食不不当当，摄摄入入过过多多的的甜甜食食、脂脂肪肪或或过过度度限限制制碳碳水水化化合合物物。d 应应激激，如如创创伤伤、手手术术、精精神神刺刺激激、妊妊娠和分娩等。娠和分娩等。18酮症酸中毒酮症酸中毒(DKA)：3、临床表现、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；酸中毒出现时表现：酸中毒出现时表现：1）消化系统：）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐食欲减退、恶心、呕吐 2）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果）3）循环系统：脉细速、血压下降）循环系统：脉细速、血压下降 4）神经系统：常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或）神经系统：常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或 消失，病人昏迷。消失，病人昏迷。后后期期严严重重脱脱水水，尿尿量量减减少少、皮皮肤肤粘粘膜膜干干燥燥、眼眼球球下下陷陷、四四肢肢厥厥冷冷，也有少数病人出现腹痛等急腹症表现。也有少数病人出现腹痛等急腹症表现。19酮症酸中毒酮症酸中毒(DKA)：4、化验、化验 血：血糖血：血糖16.733.3mmol/L 血酮血酮 4.8mmol/L（50mg/dl）PH 7.35 尿：糖（）尿：糖（）酮（）酮（）20糖尿病急性并发症高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷21高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）n病死率高达病死率高达40%。多见于。多见于5070岁岁。见于2型糖尿病。v诱因诱因：感染感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。v临床表现临床表现：严重高血糖严重高血糖 脱水脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。v实验室实验室：血糖血糖33.3mmol/L（600mg/dl）血钠可在血钠可在155mmol/L 血浆渗透压可达血浆渗透压可达330460 mmol/L 22糖尿病急性并发症感染感染23感染感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。2425糖尿病慢性并发症大血管病变大血管病变26 大血管病变1.1.大中动脉的粥样硬化：大中动脉的粥样硬化：冠状动脉受累冠状动脉受累冠心病冠心病脑动脉受累脑动脉受累脑血管疾病脑血管疾病2型型DM主要死亡原因主要死亡原因肢体动脉粥样硬化肢体动脉粥样硬化下下肢肢痛痛、感感觉觉异异常常、坏疽坏疽肾动脉肾动脉肾功能受损肾功能受损截肢截肢2728糖尿病慢性并发症微血管病变微血管病变29微血管病变n病理改变：病理改变：1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 2、微血管病变：、微血管病变：v微循环障碍微循环障碍v微血管瘤形成微血管瘤形成v微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚30微血管病变（视网膜病变视网膜病变）n糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy)n按眼底改变可分六期，两大类按眼底改变可分六期，两大类 n期为背景性视网膜病变期为背景性视网膜病变(background retinopathy)n期为增殖型视网膜病变期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy),新生血管出现是其主要标志新生血管出现是其主要标志31视网膜病变正常眼底l糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤。l 32II期期 视网膜可网膜可见小出血小出血 微血管瘤，硬性渗出。微血管瘤，硬性渗出。lIII期期 l视网膜可网膜可见出血点，微血管瘤，出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉硬性渗出和棉绒斑。斑。l是是视网膜缺氧的表网膜缺氧的表现。33lIV期期 l视网膜开始出网膜开始出现新生血管新生血管 lV期期 l新生血管引起玻璃体出血新生血管引起玻璃体出血 34l糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离殖膜引起视网膜牵引性脱离35微血管病变（视网膜病变）微血管病变（视网膜病变）眼：致盲原因：眼：致盲原因：1、视网膜病变是糖尿病视网膜病变是糖尿病致盲致盲的主要原因。的主要原因。2、其他、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 36微血管病变（肾脏病变）微血管病变（肾脏病变）n肾脏病变肾脏病变n病史常病史常 10年，分五期年，分五期 n毛细血管间肾小球硬化毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血症是主要的糖尿病微血管病变之一管病变之一n肾小球硬化症是肾小球硬化症是1型糖尿型糖尿病患者的主要死亡原因病患者的主要死亡原因n在在2型，其严重性仅次于型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。粥样硬化病变。37微血管病变微血管病变v心肌：心肌：糖尿病心肌病：糖尿病心肌病：心肌心肌内微血管病变和心肌代内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称灶性坏死，称。可诱发心力衰竭、心可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。能紊乱可引起心律失常。38神经病变神经病变1 1、感觉神经：以多发性周围神经病变最常见，、感觉神经：以多发性周围神经病变最常见，首先表现为对称性肢端感觉异常，呈袜子或手首先表现为对称性肢端感觉异常，呈袜子或手套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踏棉垫感，套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踏棉垫感，有时伴痛觉过敏；随后有肢体隐痛或烧灼样痛，有时伴痛觉过敏；随后有肢体隐痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。夜间及寒冷季节加重。2 2、运动神经：肌张力减弱，肌萎缩和瘫痪。、运动神经：肌张力减弱，肌萎缩和瘫痪。3 3、自主神经病变：瞳孔缩小且不规则、光反射、自主神经病变：瞳孔缩小且不规则、光反射消失、直立性低血压、尿失禁、尿潴留等。消失、直立性低血压、尿失禁、尿潴留等。39糖尿病足(diabeticfoot)n概概念念：WHO将将糖糖尿尿病病足足定定义义为为与与下下肢肢远远端端神神经经异异常常和和不不同同程程度度的的周周围围血血管管病病变变相相关关的的足足部部（踝踝关关节节或或踝踝关关节节以以下下的的部部位位）感感染染、溃溃疡疡和和（或）（或）深层组织破坏，坏疽深层组织破坏，坏疽。糖糖尿尿病病足足是是截截肢肢、致致残残主主要要原原因，花费巨大。因，花费巨大。40糖尿病足(diabeticfoot)0级级:有危险因素，无溃疡有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡感染级：深溃疡感染3级：深溃疡感染骨病级：深溃疡感染骨病变或脓肿变或脓肿41糖尿病足(diabeticfoot)4 4级：局限性坏疽级：局限性坏疽5 5级：全足坏疽级：全足坏疽4243五、实验室检查1.尿糖测定：尿糖测定：肾糖阈当血糖达到肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。，尿糖阳性。2.血糖测定：是诊断糖尿病的主要依据。血糖测定：是诊断糖尿病的主要依据。正常空腹血糖范围为正常空腹血糖范围为3.96.0mmol/L 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L（l26mg/dl）即为异常。）即为异常。44五、实验室检查五、实验室检查3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：）：空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者。空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者。方法：口服方法：口服75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h，判断：判断：糖尿病：糖尿病：血糖血糖11.1mmol/L，1/2或或1h血糖也超过血糖也超过11.1mmol/L 糖耐量异常：糖耐量异常：2h血糖血糖7.8mmol/L11.1mmol/L4糖糖化化血血红红蛋蛋白白A1和和糖糖化化血血浆浆淸淸蛋蛋白白测测定定：糖糖化化血血红红蛋蛋白白A1（GhbA1）测测定定可可反反应应取取血血前前412周周血血糖糖的的总总水水平平，是是糖糖尿病疗效判断、调整治疗的金指标。尿病疗效判断、调整治疗的金指标。5 5其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白常降低其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白常降低45六、诊断要点典型典型“三多一少三多一少”症状症状结合实验室检查结果结合实验室检查结果n空空腹腹血血糖糖：7.0 mmol/L为为（需需另另一一天天再再次次证实）。证实）。nOGTT试试 验验 中中，2小小 时时 血血 浆浆 葡葡 萄萄 糖糖 水水 平平：11.1mmol/L（需另一天再次证实）。（需另一天再次证实）。n随机血糖：随机血糖：11.1mmol/L 确确诊诊前前需需重重复复测测定定上上述述标标准准，若若复复测测结结果果未未达达到到诊诊断断标标准准，则则需需让让患患者者定定期期复复查查，直直至至诊诊断断明确为止。明确为止。46七、治疗要点n原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化 n目的：目的：使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状消除糖尿病症状 防止或延缓并发症防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率 47糖尿病治疗原则五驾马车 饮食管理饮食管理 体育锻炼体育锻炼 药物治疗药物治疗 血糖监测血糖监测 健康教育健康教育48 2型糖尿病的综合治疗饮饮饮饮 食食食食 糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育糖尿病监测糖尿病监测糖尿病监测糖尿病监测运动运动运动运动 49（一）糖尿病教育n教育患者认识糖尿病的危害及防治措施，并积极主动配合治疗，使血糖达标。50（二）饮食护理n是糖尿病基础治疗之一，需严格和长期坚持，其目的是维持标准体重。对于1型糖尿病患者，配合胰岛素治疗有利于控制高血糖和防止低血糖的发生。51（三）体育锻炼n对于2型糖尿病患者尤为重要。运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，使血糖下降，使甘油三酯和极低密度脂蛋白下降，有利于预防冠心病、动脉硬化等，并减少降糖药物或胰岛素的用量。52（四）自我监测血糖n每23个月复查糖化血红蛋白，每年12次全面复查。自测血糖。53（五）口服药物治疗1 1、促进胰岛素分泌的药物：、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物磺脲类药物2 2、增加胰岛素敏感的药物：双胍类药物、增加胰岛素敏感的药物：双胍类药物3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂制剂4 4、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮噻唑烷二酮类类54磺酰脲类与苯甲酸磺酰脲类与苯甲酸衍生物，刺激胰腺衍生物，刺激胰腺分泌胰岛素分泌胰岛素脂肪组织脂肪组织血糖血糖胃肠道胃肠道胰腺胰腺肌肉肌肉肝脏肝脏胰岛素胰岛素二甲双胍抑制二甲双胍抑制 肝糖分解肝糖分解糖苷酶抑制剂延糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化缓胃肠道碳水化合物的消化和吸合物的消化和吸收收传统口服抗糖尿病药物传统口服抗糖尿病药物传统口服抗糖尿病药物传统口服抗糖尿病药物 胰岛素增敏剂提高胰岛素增敏剂提高细胞对胰岛素的敏细胞对胰岛素的敏感性感性（三）用药护理（三）用药护理551 1、磺脲类、磺脲类 刺激刺激B B细胞分泌胰岛素，提高机体对胰岛素敏感性细胞分泌胰岛素，提高机体对胰岛素敏感性 常用药物：常用药物：甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D860）：）：0.51.5g/d，23次餐前半小时口服，次餐前半小时口服，最大剂量为最大剂量为3g/d；格列本脲（优降糖）：格列本脲（优降糖）：2.510mg/d，12次餐前半小时口服，次餐前半小时口服，最大不超最大不超20mg/d；格列齐特（达美康）：治疗剂量为格列齐特（达美康）：治疗剂量为80240mg/d，分，分12次餐次餐前半小时口服。前半小时口服。不良反应：不良反应：低血糖反应低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 562 2、双胍类、双胍类 促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生。生。常用药物：常用药物：甲福明（二甲双胍），每日剂量甲福明（二甲双胍），每日剂量5001500mg，分，分23次口服。次口服。副作用：副作用：食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味，偶有过敏食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸乳酸性酸中毒中毒。573 3、葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：）：抑制小肠粘膜刷状缘的抑制小肠粘膜刷状缘的葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶，AGIAGI这这一类酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后的高一类酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后的高血糖，适用于空腹血糖正常而餐后血糖异常的血糖，适用于空腹血糖正常而餐后血糖异常的2 2性糖尿病患者。性糖尿病患者。常常用用药药物物：阿阿卡卡波波糖糖（拜拜糖糖平平）、优优格格列列波糖（倍欣）波糖（倍欣）不良反应：腹胀、排气增多、腹泻等。不良反应：腹胀、排气增多、腹泻等。584、胰岛素增敏剂：、胰岛素增敏剂：本本类类为为噻噻唑唑烷烷二二酮酮（TZD），也也称称格格列列酮酮类类药药物物，主主要要作作用用是是增增强强靶靶组组织织对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性，减减轻轻胰胰岛岛素素抵抵抗抗，用用于于2型糖尿病患者。型糖尿病患者。常用制剂：罗格列酮和吡咯列酮常用制剂：罗格列酮和吡咯列酮不良反应：水肿不良反应：水肿禁忌症：心力衰竭、肝病禁忌症：心力衰竭、肝病59（六）胰岛素治疗适应症：适应症：1型型DM及急性并发症。及急性并发症。2型糖尿病经口服降糖药无效的病人，型糖尿病经口服降糖药无效的病人，及合并心、及合并心、脑、肾等并发症。脑、肾等并发症。伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等。伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等。制剂及类型：速效、中效和长效。制剂及类型：速效、中效和长效。胰岛素笔、胰岛素泵。胰岛素笔、胰岛素泵。60胰岛素制剂胰岛素制剂61胰岛素制剂胰岛素制剂62胰岛素制剂胰岛素制剂63641 1、抽取胰岛素：洗手，混匀胰岛素，消毒瓶塞，、抽取胰岛素：洗手，混匀胰岛素，消毒瓶塞，抽取胰岛素。抽取胰岛素。2 2、消毒注射部位：从内向外。、消毒注射部位：从内向外。3 3、注射：轻捏皮肤，以、注射：轻捏皮肤，以45459090角度刺入皮下角度刺入皮下层（针头的大部分进入皮肤），缓慢将胰岛素注层（针头的大部分进入皮肤），缓慢将胰岛素注入，注完后快速拔出针头，用一干棉球轻压注射入，注完后快速拔出针头，用一干棉球轻压注射部位，无需磨擦。部位，无需磨擦。vv胰岛素注射胰岛素注射胰岛素注射胰岛素注射胰岛素治疗胰岛素治疗65注射部分的选择注射部分的选择常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿外侧、臀部。大腿外侧、臀部。正面正面反面反面 将每个注射部位分为若干个将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区，平方厘米的注射区，每次注射应在一个注射区域内每次注射应在一个注射区域内66 胰岛素治疗注意事项：注意事项：v胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温2020以下以下v使用时注意剂量换算及有效期使用时注意剂量换算及有效期v剂量必须准确，采用剂量必须准确，采用1ml1ml注射器抽药注射器抽药v注射时间准确，正规胰岛素须在饭前注射时间准确，正规胰岛素须在饭前3030分钟皮下注射，鱼精蛋白锌分钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前胰岛素须在早饭前1 1小时皮下注射小时皮下注射v注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染密以防感染 v两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性规胰岛素的速效特性v注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦出现应立即口服糖类食物注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦出现应立即口服糖类食物或静注或静注500g500gL L葡萄糖液葡萄糖液v胰岛素治疗过程中每天胰岛素治疗过程中每天3 3次饭前和夜间各收集小便次饭前和夜间各收集小便1 1次，检查尿糖次，检查尿糖67 胰岛素治疗胰岛素的不良反应胰岛素的不良反应1、低血糖反应、低血糖反应2、注射部位皮下脂肪萎缩或增生、注射部位皮下脂肪萎缩或增生3、过敏反应、过敏反应68低血糖的类型低血糖的类型类型类型反应性低血糖反应性低血糖药物性低血糖药物性低血糖临床表现：血糖临床表现：血糖2.8mmol/L2.8mmol/L饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。面色苍白，重者可昏迷。69胰岛素泵皮下连续输注法（CSII）lv按人体基础胰岛素生理需求模式设置基础率按人体基础胰岛素生理需求模式设置基础率 v模拟胰腺脉冲式分泌方式输注胰岛素模拟胰腺脉冲式分泌方式输注胰岛素 v能在较短时间内获得良好的血糖控制能在较短时间内获得良好的血糖控制 v胰岛素泵操作方式简便，警示醒目，倍受关爱胰岛素泵操作方式简便，警示醒目，倍受关爱 70胰岛素泵 胰岛素泵通过一条与人体相连的塑料软管向体内持续输注胰岛素的胰岛素泵通过一条与人体相连的塑料软管向体内持续输注胰岛素的装置。胰岛素泵能模拟人体胰腺分泌胰岛素，可在装置。胰岛素泵能模拟人体胰腺分泌胰岛素，可在24 h24 h内持续控制内持续控制血糖和糖化血红蛋白血糖和糖化血红蛋白(HbA1C)(HbA1C)在正常范围。是当今治疗糖尿病的最好在正常范围。是当今治疗糖尿病的最好方式。俗称方式。俗称 人工胰腺人工胰腺.71遥控功能遥控功能用遥控器用遥控器进行行输注餐前量，注餐前量，暂停停/重新启重新启动操作操作72（七）糖尿病酮症酸中毒的治疗1.1.补液：补液：v在在2h2h内输入内输入100010002000ml2000ml，以便迅速补充血容量，改以便迅速补充血容量，改善周围循环和肾功善周围循环和肾功v从第从第3 36h6h约输约输100010002000ml2000ml。v第一个第一个24h24h输液总量约输液总量约400040005000ml5000ml，严重失水者可达严重失水者可达600060008000ml8000ml。v治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液。压，应输入胶体溶液。2.2.胰岛素：胰岛素：小剂量胰岛素治疗方案，将速效胰岛素加入生理盐水小剂量胰岛素治疗方案，将速效胰岛素加入生理盐水中持续静滴。中持续静滴。3.3.纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调4.4.防治诱因和处理并发症防治诱因和处理并发症73（八）高渗昏迷（八）高渗昏迷n：治疗与酮症酸中毒相似。：治疗与酮症酸中毒相似。74八、主要护理诊断1.营营养养失失调调：低低于于机机体体需需求求量量 与与胰胰岛岛素素分分泌泌绝绝对对或或相相对对不不足足引引起起糖糖、蛋蛋白白质质、脂脂肪代谢紊乱有关。肪代谢紊乱有关。2有有感感染染的的危危险险 与与血血糖糖增增高高、脂脂质质代代谢谢紊紊乱乱、营营养养不不良良和和微微循循环环障碍有关。障碍有关。3有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与感觉障碍、皮肤营养不良有关。与感觉障碍、皮肤营养不良有关。4潜在并发症：潜在并发症：（1）酮症酸中毒）酮症酸中毒 与代谢紊乱，酮体在体内堆积有关。与代谢紊乱，酮体在体内堆积有关。（2）低血糖）低血糖 与胰岛素使用不当，饮食不当有关。与胰岛素使用不当，饮食不当有关。（3）糖尿病足）糖尿病足 与足部缺血性溃疡、营养不良性皮肤溃疡有关。与足部缺血性溃疡、营养不良性皮肤溃疡有关。75九、预期结果1病人症状缓解，体重增加，血糖控制良好。病人症状缓解，体重增加，血糖控制良好。2病病人人尽尽可可能能不不发发生生感感染染，如如病病人人发发生生感感染染时时能能被被及及时时发现和处理。发现和处理。3 3病病人人尽尽可可能能不不发发生生酮酮症症酸酸中中毒毒，如如发发生生酮酮症症酸酸中中毒毒时时能被及时发现和处理。能被及时发现和处理。4 4饮食合理，正确使用胰岛素，无低血糖发生。饮食合理，正确使用胰岛素，无低血糖发生。5学会足部护理的方法，尽可能不发生皮肤破损。学会足部护理的方法，尽可能不发生皮肤破损。76十、护理措施十、护理措施饮食护理饮食护理休息与运动休息与运动药物药物并发症的护理并发症的护理健康指导健康指导77 （一）饮食治疗和护理（一）饮食治疗和护理78（一）饮食治疗和护理（一）饮食治疗和护理控制饮食：是一项基础治疗措施。控制饮食：是一项基础治疗措施。原则：原则：1.1.标准体重：按病人年龄、性别、身高推算标准体重（身高标准体重：按病人年龄、性别、身高推算标准体重（身高cmcm105105）2.2.计计算算每每日日所所需需总总热热量量：根根据据标标准准体体重重及及工工作作性性质质来来计计算算，儿儿童童、孕孕妇妇、乳母、营养不良者等应酌加，肥胖者酌减。乳母、营养不良者等应酌加，肥胖者酌减。3.3.食物中碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配食物中碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配 碳水化合物占食物总热量的碳水化合物占食物总热量的505060%60%蛋白质约占食物总热量的蛋白质约占食物总热量的121215%15%脂肪占食物总热量的脂肪占食物总热量的303035%35%4.4.热热量量分分布布：三三餐餐热热量量分分布布大大概概为为1/51/5、2/52/5、2/52/5或或1/31/3、1/31/3、1/31/3，四四餐餐为为1/71/7、2/72/7、2/72/7、2/72/7。79（一）饮食治疗和护理（一）饮食治疗和护理食物单位是每份食物所含的热量都是食物单位是每份食物所含的热量都是334 KJ 334 KJ（8080千卡），这千卡），这样确定总热量后，即可换算成每天进食食物的份数。样确定总热量后，即可换算成每天进食食物的份数。每天食物的份数每天需总热量每天食物的份数每天需总热量8080每一食物单位的食物量参照：每一食物单位的食物量参照：肉类：瘦猪肉或羊肉、牛肉肉类：瘦猪肉或羊肉、牛肉50g50g；蛋类：鸡蛋或鸭蛋蛋类：鸡蛋或鸭蛋1 1个（约个（约50g50g）鱼虾类：带鱼、黄鱼、鲫鱼、草鱼、虾鱼虾类：带鱼、黄鱼、鲫鱼、草鱼、虾75g75g。油脂类：各种植物油或动物油油脂类：各种植物油或动物油9g9g，约，约1 1勺。勺。主食：大米饭或小米饭主食：大米饭或小米饭0.50.5碗，粥碗，粥1 1碗，馒头等面食碗，馒头等面食25g25g，南瓜，南瓜100g100g蔬菜：绿叶蔬菜、番茄、黄瓜、丝瓜、苦瓜等蔬菜：绿叶蔬菜、番茄、黄瓜、丝瓜、苦瓜等500g500g豆制品：豆腐、素鸡等豆制品：豆腐、素鸡等100g100g80（一）饮食治疗和护理（一）饮食治疗和护理n饮食护理：注意事项（1）严格定时进食。）严格定时进食。（2）控制饮食的关键在于控制总热量。）控制饮食的关键在于控制总热量。（3）严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷）严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等。饮、水果及各种含糖饮料等。（4）病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖）病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖（5）保持大便通畅、多食含纤维素高的食物。）保持大便通畅、多食含纤维素高的食物。（6）每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。）每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。81（一）饮食治疗和护理（一）饮食治疗和护理82l甜食不吃l水果少吃l主食限量l少吃多餐l远荤近素l戒酒忌咸糖尿病患者饮食注意要点糖尿病患者饮食注意要点（一）饮食治疗和护理（一）饮食治疗和护理83 （二）休息与运动（二）休息与运动n休息与运动84促进血液循环促进血液循环 缓解轻中度高血压缓解轻中度高血压 减轻体重减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血糖改善血糖规律运动的益处（二）休息与运动（二）休息与运动85（二）休息与运动（二）休息与运动n体育锻炼体育锻炼v提高对胰岛素的敏感性；降血糖；提高对胰岛素的敏感性；降血糖；v促进糖利用，减轻胰岛负担，使血糖下降促进糖利用，减轻胰岛负担，使血糖下降v加速脂肪分解；增强体力，改善代谢，促进健康。加速脂肪分解；增强体力，改善代谢，促进健康。项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。l时间：餐后时间：餐后1 1小时开始。小时开始。l运动量：靶心率运动量：靶心率=170=170年龄年龄 l原则：循序渐进、持之以恒、量力而行原则：循序渐进、持之以恒、量力而行 l方法：准备活动，锻炼，放松活动。方法：准备活动，锻炼，放松活动。86（二）休息与运动（二）休息与运动注意事项注意事项 运动前评估运动前评估预防意外发生预防意外发生其他注意事项其他注意事项v下列情况不能运动：下列情况不能运动：血糖血糖13.3mmol/L或尿酮阳性或尿酮阳性 有心脑血管疾患，有心脑血管疾患，收缩压收缩压24kpa（180mmHg）87（三）用药护理（三）用药护理胰岛素治疗胰岛素的主要作用胰岛素的主要作用1 1）促进血中的葡萄糖进入细胞内）促进血中的葡萄糖进入细胞内 2 2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3 3）抑制糖原分解和糖的异生）抑制糖原分解和糖的异生 4 4）抑制脂肪的分解）抑制脂肪的分解 88 （三）用药护理（三）用药护理1 1 1 1、促进胰岛素分泌的药物：、促进胰岛素分泌的药物：、促进胰岛素分泌的药物：、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物磺脲类药物2 2 2 2、增加胰岛素敏感的药物：双胍类药物、增加胰岛素敏感的药物：双胍类药物、增加胰岛素敏感的药物：双胍类药物、增加胰岛素敏感的药物：双胍类药物3 3 3 3、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4 4 4 4、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗89（三）用药护理（三）用药护理口服降糖药：口服降糖药：3 3、葡萄糖苷酶抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：）：小肠粘膜刷状缘的小肠粘膜刷状缘的葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶，AGIAGI抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收。收。常用药物：阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖（倍欣）常用药物：阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖（倍欣）4、胰胰岛岛素素增增敏敏剂剂：本本类类为为噻噻唑唑烷烷二二酮酮（TZD），也也称称格格列列酮酮类类药药物物，主主要要作作用用是是增增强强靶靶组组织织对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性，减减轻轻胰胰岛岛素素抵抵抗。抗。90（三）用药护理（三）用药护理 胰岛素治疗适应症：适应症：1型型DM及急性并发症。及急性并发症。2型糖尿病经口服降糖药无效的病人，型糖尿病经口服降糖药无效的病人，及合并心、及合并心、脑、肾等并发症。脑、肾等并发症。伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等。伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等。制剂及类型：速效、中效和长效。制剂及类型：速效、中效和长效。胰岛素笔、胰岛素泵。胰岛素笔、胰岛素泵。91（三）用药护理（三）用药护理(低血糖低血糖)低血糖紧急护理措施低血糖紧急护理措施 进食含糖的食物；进食含糖的食物；静脉推注静脉推注5O%5O%葡萄糖葡萄糖404060ml60ml胰高血糖素胰高血糖素1mg1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救肌注用于难以静脉输液的院外急救92（四）并发症的护理（四）并发症的护理n糖尿病酮症酸中毒的护理糖尿病酮症酸中毒的护理（1）病情监测）病情监测（2）酮症酸中毒紧急护理措施）酮症酸中毒紧急护理措施 包括：包括：正确正确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入病人绝对卧床休息，注意保暖病人绝对卧床休息，注意保暖观察和记录病情变化观察和记录病情变化在在输输液液和和