骨折治疗的AO原则与BO理念.ppt

骨折治疗的骨折治疗的AOAO原则原则与与BOBO理念理念骨折治疗简史骨折治疗简史l传统时期：期：2020世世纪前半叶，采用前半叶，采用牵引、石膏、引、石膏、夹板等固定恢复骨的板等固定恢复骨的连接。接。愈合愈合时间长、畸形愈合、肢体功能减退、畸形愈合、肢体功能减退。l力学固定（力学固定（AOAO）：）：50509090年代。年代。AOAO原原则倡倡导下下的解剖复位、的解剖复位、坚强的内固定，达到骨折的一期的内固定，达到骨折的一期愈合。愈合。血运破坏、骨血运破坏、骨质疏松、再骨折疏松、再骨折l生物学固定生物学固定(BO)(BO)：9090年代今，保年代今，保护骨与周骨与周围软组织血运，微血运，微创术式，改式，改进内固定器材内固定器材传统时期骨折的治疗传统时期骨折的治疗畸形愈合、功能障碍畸形愈合、功能障碍解剖复位、坚强的内固定解剖复位、坚强的内固定60609090年代年代生物学固定（生物学固定（9090年代至今）年代至今）骨折治疗的骨折治疗的AOAO原则原则 解剖复位解剖复位 坚强的内固定的内固定 无无创操作操作 早期无痛活早期无痛活动 核心：骨折核心：骨折块之之间加加压，坚强 的内固定的内固定AOAO存在的问题与争议存在的问题与争议l应力遮力遮挡和骨和骨质疏松疏松l坚强的内固定与保的内固定与保护血运和血运和软组织完整之完整之间的矛盾的矛盾l一期愈合与力学一期愈合与力学稳定性之定性之间的争的争议AOAO失败的最主要原因失败的最主要原因l过分分强调坚强的内固定，忽的内固定，忽视了骨折了骨折断端和周断端和周围软组织血运的保血运的保护。l应力集中，内固定物与骨力集中，内固定物与骨弹性模量差性模量差异异较大大应力遮力遮挡l钢板下血运破坏，骨皮板下血运破坏，骨皮质内的哈佛系内的哈佛系统加速重塑再骨折。加速重塑再骨折。AO BOAO BO 骨折的治骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面念由机械力学向生物学方面发生了生了彻底的改底的改变。即。即从从绝对解剖复位、解剖复位、坚强的内固定、骨折一期愈合的力学固定方式的内固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AOAO），演），演变为间接复位、接复位、弹性固定、骨折性固定、骨折间接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式（BOBO）。）。BOBO概念的内涵：必概念的内涵：必须充分重充分重视局部局部软组织及骨的血运，固定可靠而无加及骨的血运，固定可靠而无加压。骨折与血运骨折与血运l骨是脆性材料：骨是脆性材料：刚度大，度大，强度高度高 玻璃，玻璃，橡胶橡胶l骨折：骨膜、滋养血管和骨折：骨膜、滋养血管和软组织直接直接损伤，骨折内爆（，骨折内爆（implosionimplosion蹦碎碎 ），），加重加重损伤。l骨折端血运：骨的骨折端血运：骨的营养血管养血管损伤、收、收缩，骨折端血运平均下降，骨折端血运平均下降5050骨折端血运的影响因素骨折端血运的影响因素l骨折本身骨折本身导致骨膜的剥脱、断裂致骨膜的剥脱、断裂l转运运过程中加重程中加重损伤l手手术剥离剥离损伤l内固定内固定压迫迫l关关节内骨折，关内骨折，关节腔腔压力增高。力增高。常规的加压钢板对骨面产生压迫常规的加压钢板对骨面产生压迫影响的骨的血运影响的骨的血运BOBO理念的形成背景理念的形成背景l19901990年初，年初，GerberGerber和和PalmarPalmar相相继提出骨折治提出骨折治疗的的BOBO理理念念 JohnJohn：长板少板少钉，固定效果相同，但却，固定效果相同，但却显著减少著减少损伤 一定程度上保一定程度上保护了血运了血运,并能分享并能分享载荷，避免荷，避免 应力集中，防止再骨折。力集中，防止再骨折。FaroukFarouk：常：常规钢板固定后滋养板固定后滋养动脉出脉出现血管危象，生血管危象，生 物固定微血管灌注良好物固定微血管灌注良好 EliasElias：与常：与常规钢板的板的坚强内固定比内固定比较，生物固定骨，生物固定骨 折端允折端允许2mm2mm的微的微动，能有效的刺激骨痂形成，能有效的刺激骨痂形成 加速骨改建、塑性加速骨改建、塑性BOBO理念理念BOBO：biological osteosythesis biological osteosythesis 生物接骨生物接骨术 Bio-logical osteosythesisBio-logical osteosythesis 生物学固定学者生物学固定学者认为骨折愈合的主要条件骨折愈合的主要条件并非一期并非一期稳定，而是有活力的骨定，而是有活力的骨块与主骨的迅与主骨的迅速速连接，不允接，不允许以以牺牲局部血运的方式来牲局部血运的方式来强求求解剖复位。固定解剖复位。固定坚强而无加而无加压。宗旨：宗旨：最大限度保护骨折局部血运，最最大限度保护骨折局部血运，最小限度骚扰骨生理环境。小限度骚扰骨生理环境。将医源性损将医源性损伤降低到最低限度。伤降低到最低限度。BOBO原则原则l利用利用间接复位技接复位技术，避免干，避免干扰骨折局部，不以破坏骨折局部，不以破坏局部血运的手段局部血运的手段强求解剖复位。关求解剖复位。关节内骨折仍内骨折仍强调解剖复位。解剖复位。原原则：恢复骨骼的：恢复骨骼的长度、度、轴线、矫正旋正旋转畸形。畸形。l内固定不内固定不强求一期求一期稳定，而是要保存有活力的骨定，而是要保存有活力的骨块与主骨的与主骨的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏接，其血运不因内固定操作而再受破坏l不在骨折部位剥离骨膜不在骨折部位剥离骨膜进行植骨行植骨l使用低使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材性模量，生物相容性好的内固定器材l减少内固定无与骨之减少内固定无与骨之间的接触面的接触面l尽量减少手尽量减少手术暴露暴露时间BOBO原则的实现原则的实现l保保护护骨折部位血运，不干骨折部位血运，不干扰扰骨折端生骨折端生物学反物学反应应的的间间接复位方法接复位方法l将医源性将医源性损伤损伤降到最低限度的全新的降到最低限度的全新的固定方式固定方式l设计设计并并应应用符合用符合BOBO理念的、更合理的理念的、更合理的内固定物内固定物软组织层间隔软组织层间隔 血运好血运好BOBO原则下的骨折复位原则下的骨折复位 1989 1989年年AOAO学者学者MastMast率先提出，以整复率先提出，以整复器把持两骨折段，先恢复器把持两骨折段，先恢复长度和度和对位关系，位关系，再将中再将中间段的骨段的骨块归拢复位。决不可以破坏复位。决不可以破坏局部血运的手段局部血运的手段强求解剖复位。就粉碎性骨求解剖复位。就粉碎性骨折而言，复位主要是恢复骨干的折而言，复位主要是恢复骨干的长度、度、轴线和旋和旋转移位。移位。应特特别注意保注意保护和利用完整的和利用完整的软组织铰链，因，因为它不但可以它不但可以维护尚存的血尚存的血运，而且运，而且还可以借助它复位或可以借助它复位或维持复位。持复位。BOBO原则下的内固定方式原则下的内固定方式 生物学固定生物学固定弹性固定，折性固定，折块间产生生微微动，刺激有活力的骨，刺激有活力的骨块，通，通过骨痂骨痂迅速与主骨迅速与主骨块连接接。不同构型的内固定物不同构型的内固定物l带锁髓内髓内钉l有限接触有限接触动力加力加压接骨板（接骨板（LC-DCPLC-DCP）l点状接触点状接触钢板（板（PC-FIXPC-FIX）l桥接接钢板（板（BPBP）l锁定加定加压钢板（板（LCPLCP）l微微创稳定系定系统钢板（板（LISSLISS）l外固定器外固定器生物学内固定的特点生物学内固定的特点l弹性固定：性固定：骨折端存在微骨折端存在微动，能刺激骨痂快，能刺激骨痂快速生速生长，短期内完成或骨，短期内完成或骨块与主骨与主骨块的的连接接l避免骨坏死：避免骨坏死：内固定物与骨之内固定物与骨之间无或少接触，无或少接触，避免了避免了钢板下板下压迫性骨坏死迫性骨坏死l减少感染率：减少感染率：骨折部位及其周骨折部位及其周围坏死坏死组织的的减少，可大幅度降低感染率。减少，可大幅度降低感染率。l降低降低应力遮力遮挡效效应：内固定不再以摩擦力固内固定不再以摩擦力固定，而是以内定，而是以内夹板的方式固定。另外，内固板的方式固定。另外，内固定不再象定不再象传统钢板只是放在骨折的板只是放在骨折的张力力侧，弹性内固定器可以放在骨折的任何一性内固定器可以放在骨折的任何一侧。BOBO理念下的内固定物改进理念下的内固定物改进l低低弹性模量的内固定物：由硬度大、性模量的内固定物：由硬度大、强度高的不度高的不锈钢板板转向硬度低、向硬度低、弹性性模量低的模量低的钛制板材。制板材。l不同构型的内固定物不同构型的内固定物l钢板以外的固定物：髓内板以外的固定物：髓内钉、外固定、外固定架等架等l生物降解材料制成的内固定物生物降解材料制成的内固定物改进内固定物的指导思想改进内固定物的指导思想早期的研究早期的研究认为骨折病因骨折病因应力遮力遮挡引起，最新的研究明引起，最新的研究明再骨折的主要因素是再骨折的主要因素是钢板下血运破坏致骨板下血运破坏致骨质疏松所疏松所为。l钢板下骨板下骨质疏松出疏松出现在哈佛氏管的重塑在哈佛氏管的重塑过程中，是一程中，是一过性的性的l骨骨质疏松疏松仅出出现在血运破坏区，血运非破坏区无骨在血运破坏区，血运非破坏区无骨质疏松疏松l使用减少破坏血运的接骨板，可明使用减少破坏血运的接骨板，可明显降低骨降低骨质疏松的疏松的发生率生率内固定物的改内固定物的改进应以减少血运破坏以减少血运破坏为前提，最主要的是前提，最主要的是接骨板与骨面接触的形状和面接骨板与骨面接触的形状和面积，材料性，材料性质无足无足轻重。重。钛合金的非凡之处钛合金的非凡之处 l与不与不锈钢相比，相比，钛的的弹性模量与骨性模量与骨组织更接近更接近l 组织的生物相容性更佳的生物相容性更佳l 感染机会感染机会较低低l 钛较不不锈钢材料具有更高的抗疲材料具有更高的抗疲劳能力能力l 抗腐抗腐蚀能力能力较强l 与不与不锈钢相比，相比，钛对骨骨组织的生的生长影响影响较小小l 钛或其合金中无或其合金中无镍成份，故成份，故过敏反敏反应较少少l 术后能后能进行行MRI&CTMRI&CT检查l 钛合金内植入物可以合金内植入物可以长期留存体内期留存体内l 钛及其合金的及其合金的临床床应用已有超用已有超过2020年的年的历史史髓髓内内钉钉位位于于骨骨干干的的中中心心，可可更更好好的的抗抗扭扭转转应应力力和和轴轴向向负负荷荷。长板少钉架桥固长板少钉架桥固定技术定技术锁定加压接骨板（锁定加压接骨板（LCPLCP）LCPLCP:Locking compression plate:Locking compression plate 点接触点接触钢板（板（PC-FIXPC-FIX）与微）与微创系系统(LISS(LISS）的的结合，合，20012001年研制成功的一种全新的接年研制成功的一种全新的接骨板内固定系骨板内固定系统优点：螺点：螺丝钉与接骨板具有成角与接骨板具有成角稳定性定性 无需无需对接骨板接骨板进行精确的予折弯行精确的予折弯 对骨膜的骨膜的损伤更小，更更小，更负荷微荷微创原原则 螺螺丝钉松松动的的发生率更低生率更低可视为与骨可视为与骨面更接近的面更接近的内固定架内固定架 内固定夹板内固定夹板普通钢板的稳普通钢板的稳定性取决于钢定性取决于钢板与骨面的摩板与骨面的摩擦力，依赖于擦力，依赖于较好的骨质较好的骨质骨质疏松骨质疏松 固定失败固定失败 抗拔出力强抗拔出力强抗拔出力弱抗拔出力弱Regular bonePorotic boneLocked Internal Fixator(LIF)Locking head screwThreaded plate hole骨骨钢板钢板锁定钢板的力学传递锁定钢板的力学传递LCP：稳定性由：稳定性由螺钉与钢板锁定螺钉与钢板锁定产生，而非与骨产生，而非与骨之间的摩擦力。之间的摩擦力。疏松的骨组织亦疏松的骨组织亦能达到可靠的固能达到可靠的固定。定。Pullout of regular screwsPullout of regular screwsby bending loadPullout of locking screwsHigher resistant LHS against bending loadLarger resistant area 骨折端动力加压骨折端动力加压普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力稳定骨折，稳定骨折，LCP依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折LISS：Less Invasive Stabilization Systems经皮内固定架LISSLISS 2000 2000年年AOAO推出的采用微推出的采用微创经皮接骨技皮接骨技术（MIPOMIPO）的）的内固定系内固定系统可以可以视为内固定架内固定架，又称之，又称之为不接不接触触钢板板l钢板通板通过微微创切口插入，骨折部位及周切口插入，骨折部位及周围软组织血血运不受干运不受干扰l螺螺钉与与钢板板锁定，保定，保证了螺了螺钉在在轴向和成角方向上向和成角方向上的的稳定性，降低了骨折定性，降低了骨折术后的复位后的复位丢失率失率l钢板与骨面无加板与骨面无加压，减少了，减少了术中因中因拧紧螺螺钉而造成而造成的复位的复位丢失失l解剖形解剖形钢板无需成型，与骨面吻合良好板无需成型，与骨面吻合良好l透光手柄更利于螺透光手柄更利于螺丝钉固定固定LISS=internal,external Fixator如何看待如何看待AOAO与与BOBO AOAO是成熟的体系，是成熟的体系，BOBO则是正在是正在发展展中的概念。从中的概念。从AOAO到到BOBO是是进展，而非展，而非取代。决不能取代。决不能认为AOAO原有的一切均原有的一切均应抛弃。抛弃。BOBO的的实质是是对AOAO的改良。的改良。核心：将医源性核心：将医源性损伤减少到最低限度减少到最低限度AO/BOAO/BO粗暴的手法复位和广泛而随意的切开手粗暴的手法复位和广泛而随意的切开手术，均，均会造成骨折部位血运的破坏，不利于骨折愈合会造成骨折部位血运的破坏，不利于骨折愈合但只但只强调保保护血运而降低复位血运而降低复位质量的要求，会量的要求，会严重影响功能康复。重影响功能康复。PalmarPalmar指出：指出：“骨折治骨折治疗必必须着重于着重于寻求骨折求骨折稳定和定和软组织完整之完整之间的的一种平衡一种平衡”。CautierCautier主主张“小而合理的固定小而合理的固定”。因此，因此，合理的骨折治合理的骨折治疗意味着既要意味着既要获得基本复得基本复位，即正确的位，即正确的长度与度与轴线、无旋、无旋转，又要在尽，又要在尽可能少破坏血运的条件下，达到有效的固定。可能少破坏血运的条件下，达到有效的固定。AO/BOAO/BO AOStableBOBiological各种内固定方式各种内固定方式一个共同的特点一个共同的特点骨折加压固定骨折加压固定