新生儿黄疸-科室讲课.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿黄疸,(Neonatal Jaundice),景德镇市,第一人民医院儿科,周志仁,概述,新生儿黄疸是新生儿时期常见症状之一。足月儿,80%,肉眼可观察到黄疸。,是新生儿正常发育过程出现的症状，也可以是某些疾病的表现，严重者可致脑损伤。,新生儿胆红素代谢特点,概述,TSB,大于,85umol/L(5mg/dl),肉眼可见黄疸,1.,胆红素,红细胞、血红素,胆红素代谢,白蛋白,Y,Z,Z,Y,Z,Y,UDPGT,-glucuronidase,粪胆素,尿胆原,巨噬细胞,2.,胆红素,-,白蛋白复合体,肝脏,3.,结合胆红素,4.,肠道,肠肝循环,Bacteria,胆红素代谢,衰老红细胞的血红蛋白,旁路胆红素：,骨髓内一部分网织红细胞和幼红细胞尚未发育到成熟阶段，即被分解，约占,3%,以下。,其他：,肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的分解，约占,20%,以下。,肠道、肾脏,胆红素的形成,胆红素代谢,未结合胆红素：,与白蛋白呈可逆性的联结。,游离胆红素：,有毒性，可通过血脑屏障，引起脑损伤。,结合胆红素：主要为胆红素单葡萄糖苷酸和胆红素双葡萄糖苷酸，亲水性。,与血清白蛋白共价联结的结合胆红素（,delta,胆红素）：,2,周内不容易测出。,胆红素在血清中存在的形式,胆红素代谢,1.,胆红素生成增多：,（,1,）红细胞寿命短（,2,）旁路和其他组织来源的胆红素增多（,3,）红细胞数量过多,2.,肝细胞摄取胆红素能力低下,3.,肝细胞结合胆红素的能力不足,4.,肝细胞排泄胆红素的功能不成熟,5.,肠肝循环的特殊性,新生儿胆红素代谢的特点,胆红素代谢,新生儿小时胆红素列线图,（,Bhutani VK1,et al.Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns.Pediatrics.1999,，,103(1):6-14.,）,足月儿生理性黄疸,新生儿黄疸分类,生理性黄疸,:,病理性黄疸：,下列情况之一,多于生后,23d,出现，,45,天达高峰,生后,24h,内出现黄疸，,TSB102umol/L,足月儿持续,710,天消退，早产儿可延长到,24,周。,黄疸持续时间长，超过,24,周，或进行性加重。,传统：足月儿,220.6umol/L,，早产儿,255umol/L,，,TSB,每天上升,85umol/L,，血清结合胆红素,26umol/L,。,黄疸程度轻重不一，者仅限于面颊部，重者可延及躯干、四肢和巩膜，粪便色黄，尿色不黄，一般无症状。如,TSB,超过,136.8umol/L,，也可有轻度嗜睡或纳差。,通常足月儿发生胆红素脑病的,TSB,峰值在,427umol/L,以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在,171239umol/L,即可发生。,不需特殊治疗。,需要干预治疗。,胆红素生成过多,肝脏摄取和结合胆红素功能低下,胆红素排泄异常,肠肝循环增加,病理性黄疸病因分类,同族免疫性溶血：,ABO,、,Rh,、其他血型不合。,红细胞增多症：,如脐带延迟结扎、宫内发育迟缓、先天性青紫型心脏病、糖尿病母亲的新生儿等。,红细胞酶缺陷：,如,G6PD,缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷,红细胞形态异常：,遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传形口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症,血红蛋白病：,地中海贫血、血红蛋白,F-Poole,和,Hasharon,。,体内出血：,如头颅血肿、颅内出血、肺出血、头皮血肿等。,感染：,细菌和病毒，如,EB,病毒、人细小病毒,B,19,、,CMV,、金葡菌、大肠杆菌。,维生素,E,缺乏和微量元素缺乏：,锌、镁。,药物：,磺胺、呋喃妥因、呋喃唑酮、水杨酸盐、维生素,K3,、樟脑、黄连等。,胆红素生成过多,肝脏摄取和结合胆红素功能低下,感染：,抑制肝酶活性，致使肝细胞结合胆红素能力下降。,窒息、缺氧、酸中毒：,使肝酶活力受抑制，酸中毒影响未结合胆红素与白蛋白的结合而加重黄疸。,低体温、低血糖、低蛋白血症：,为早产儿或,VLBW,儿常易发生的并发症，影响肝酶活性。,药物：,磺胺、水杨酸盐、维生素,K3,、吲哚美辛、毛花苷丙等与胆红素竞争结合,Y,、,Z,蛋白。,先天性非溶血性高胆红素血症：,CriglerNajjar,综合,型、,型,Gilbert,综合征。,家族性暂时性新生儿高胆红素血症：,LuceyDriscoll,综合征,其他：,甲状腺功能低下、脑垂体功能低下、先天愚型、幽门狭窄、肠梗阻常伴有胆红素升高或黄疸延迟消退。,胆红素排泄异常,肝细胞对胆红素排泄功能异常：,（,1,）新生儿肝炎综合征（,2,）先天性代谢缺陷病（,3,）先天性遗传性疾病,胆管排泄胆红素异常：,（,1,）先天性胆管闭锁（,2,）先天性胆总管囊肿（,3,）胆汁黏稠综合征（,4,）其他：肝和胆道肿瘤、胆道周围淋巴结病等。,肠肝循环增加,先天性胆道闭锁、幽门肥大、巨结肠、胎粪性肠梗阻、饥饿、喂养延迟、药物所致肠麻痹等均可使胎粪排除延迟，增加胆红素的回吸收。母乳喂养儿可能由于肠道内,-,葡萄糖苷酸酶含量及活性增高，促使胆红素肠肝循环增加，导致高胆红素血症。,胆红素脑病,血清总胆红素常在,342.2umol/L,以上。,多见于出生后,1,周内，最早可于出生后,1-2,天内出现神经症状。,但当早产、窒息、呼吸困难或缺氧、严重感染、低蛋白血症、低血糖、低体温、酸中毒或体重低于,1.5kg,时，血清胆红素低于临界值亦可发生胆红素脑病。,一般可于重度黄疸高峰后,12-48,小时出现症状。,胆红素脑病,早期（警告期,）,在生后前几天，,表现为嗜睡，反应略低下，吮吸弱，轻微高调哭声，活动减少，肌张力轻度减低等，此阶段胆红素水平若能迅速降低，上述表现是可逆的。,痉挛期,易激惹，哭声高调，拒乳，呼吸暂停，呼吸不规则、呼吸困难，嗜睡和肌张力增高，可伴有角弓反张和惊厥或发热。紧急换血可逆转中枢神经系统改变。,胆红素脑病,恢复期,通常在,1,周后，肌张力增高消失，转为肌张力减低，随机吸吮力和对外界反应渐渐恢复，继而呼吸好转，,1-2,周后急性期症状可全部消失。,后遗症期,典型表现通常在,1,岁前，婴儿喂养困难，进而高调哭声和肌张力减低，但深腱反射增强，持续颈项强直，运动发育迟缓。,核黄疸四联症：,椎体外系运动障碍,听觉障碍,眼球运动障碍,牙釉质发育不良。,胆红素脑病,急性胆红素脑病：,急性期、痉挛期、恢复期,慢性胆红素脑病期,：,后遗症期,诊断,病史,：,1,出现时间,76umol,L,，血红蛋白,120 g,L,，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。,出现急性胆红素脑病症状：,肌张力增高，角弓反张，颈部抵抗，发热，哭声高尖等,换血治疗指征,新生儿黄疸换血参考值,(,新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识,中华儿科杂志，,2014,52,（,10,）,:745-747),新生儿黄疸换血参考值,(,新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识,中华儿科杂志，,2014,52,（,10,）,:745-747),胎龄,35,周以上早产儿及足月儿换血参考标准,溶血病类型,血 源,Rh,溶血,Rh,血型同母亲，,ABO,血型同患儿，紧急情况下也可选择,O,型血。,ABO,溶血,O,型红细胞和,AB,型血浆的混合血。,换血血源选择,(,三,),药疗：,.,白蛋白：,与未连接胆红素的联结，减少核黄疸发生,1,克白蛋白可结合,15mg,胆红素,2.,纠正代谢性酸中毒：,以利于未连接胆红素与白蛋白联结,胆红素与白蛋白联结能力与,pH,成正比,pH7.4,两者结合比,1:2(mol),pH7.0,两者完全分离,治 疗,(,三,),药疗：,3.,肝酶诱导剂,:,苯巴比妥,尼可刹米,(,可拉明,),4.,静脉免疫球蛋白,(IVIG):,封闭单核吞噬细胞,Fc,受体,5.,锡,-,原卟啉：,血红素加氧酶抑制剂,6.,减少肠肝循环：,活性炭，思密达，肠道微生态药,治 疗,(,四,),避免应用以下药物：,磺胺异恶唑（,SIZ,），头孢三嗪，拉氧头孢，氨苄青,霉素，氨茶碱，维生素,K3,，,K4,（五）纠正不利因素：,1.,饥饿：葡萄糖不足,葡萄糖醛酸,胆红素结合,早开奶,2.,缺氧：,BBB,通透性,防止窒息、缺氧,3.,便秘：,1g,胎便含,25mg,胆红素,4.,失水：血液浓缩，胆红素浓度,5.,体内出血：红细胞破坏,治 疗,(,一,),生后应进行高危因素评估：,出生后,24 h,内出现黄疸,合并有同族免疫性溶血症或其他溶血,(,如,G6PD,缺陷,),胎龄,37,周以下的早产儿,头颅血肿或明显淤斑,单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等。,严重高胆红素血症的预防,(,二,),出院后随访,胆红素水平在,Bhutani,曲线,75%,以上需延长住院时间，密切监测,胆红素水平在,Bhutani,曲线,75%,以下可以出院，出院后动态随访,严重高胆红素血症的预防,新生儿出院后随访计划,(,新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识,中华儿科杂志，,2014,52,（,10,）,:745-747),Thanks,