黄疸的诊断和治疗培训资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,黄疸的诊断和治疗,内 容,1.黄疸的基本概念,3.黄疸的分类与发生机制,2.胆红素在肝脏中的代谢,4.黄疸的实验室检查,5.黄疸的其他诊断检查,6.黄疸的治疗,毛细胆管,肝血窦,Herring管和胆管细胞,指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征,皮肤、巩膜,等含有较多的,弹性蛋白,，后者对胆红素有较高的亲和力,黄疸,Jaundice,注意：皮肤黄染受人种肤色影响,正常胆红素,正常胆红素水平（1.717.1 umol/L）,结合胆红素：0 3.4,u,mol/L,非结合胆红素：1.7 13.68,u,mol/L,隐性黄疸（17.1,u,mol/L34.2,u,mol/L,）,血中胆红素浓度增高，临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者称之。,胆红素的来源,衰老红细胞,网状内皮系统分解,血红蛋白(血红素),胆绿素,胆红素,bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,胆红素的正常来源,每日生成胆红素约200250mg,8090%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统,被破坏而来,1020%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt,bilirubin）,-骨髓内血红蛋白前质,-过氧化氢酶,-过氧化物酶,-细胞色素,-肌红蛋白,胆红素在血液中的转运,血浆,胆红素,白蛋白,血管,与血清中的白蛋白结合，形成,胆红素-白蛋白复合物,Alb,胆红素,意义,胆红素在生理pH情况下显亲脂疏水的性质,可自由透过细胞膜进入血液,再与血浆白蛋白结合成复合物转运到肝。,加强了血浆对胆红素的运输,限制了胆红素通过细胞膜而对组织造成毒害,竞争结合剂,如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等,运输形式,胆红素白蛋白复合体,胆红素,白蛋白,胆红素,-,葡萄糖醛酸,+,结合胆红素,Conjugated Bilirubin,胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,胆红素-白蛋白,胆红素在肠管中的变化,胆红素在肠道中的代谢,结合胆红素,胆素原,肠菌,葡萄糖醛酸,还原,胆素,氧化,1.,过程,胆素原：中胆素原，粪胆素原，d-尿胆素原,胆素：i-尿胆素，粪胆素，d-尿胆素,游离胆红素,胆素原的肠肝循环,肠道中有少量的胆素原（10%-20%）可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的,肠肝循环(,bilinogen enterohepatic circulation,),。,被吸收的胆素原少量经血液循环入肾随尿排出，氧化成尿胆素。,衰老红细胞破坏,血红蛋白,200250mg,“旁路性”胆红素,非衰老红细胞来源,15-30 mg,非酯型胆红素,与血浆白 蛋白结合,肝窦,与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,Z蛋白,Y蛋白,高尔基氏体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,光面内质网,黄疸的分类,肝细胞,肝前性/溶血性黄疸,肝后性/阻塞性黄疸,肝内/肝外阻塞性,黄疸的分类：依发生部位,部 位,机 制,原 因,肝前性,胆红素生成过多,溶血性,肝 性,处理胆红素能力下降,肝细胞性,肝后性,胆红素排泄障碍,梗阻性,黄疸分类：依黄疸性质,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,混合性黄疸,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,肝内胆汁淤积性黄疸,阻塞性黄疸,黄疸分类：性质和发生部位的关系,肝细胞,肝内、外,肝 前,黄疸分类：依发生机制,非结合胆红素,产生过多,性黄疸,非结合胆红素,摄入肝细胞发生障碍,性黄疸,肝细胞,葡萄糖醛酸移换酶缺乏,所致非结合胆红素升高性黄疸,肝细胞,分泌胆汁发生障碍,所致的黄疸,结合胆红素,自肝细胞排入毛细胆管发生障碍,性黄疸,结合胆红素和胆汁其他成分,在胆管系统排泄发生障碍,性,黄疸,肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍,性黄疸,两种胆红素的比较,非结合胆红素,UCB,Unconjugated Bilirubin,结合胆红素,CB,Conjugated Bilirubin,脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出,血中与白蛋白结合而运输,水溶性，可从尿中排出,肝中与葡萄糖醛酸结合,不易与重氮试剂反应,易与重氮试剂反应,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,先天性溶血性贫血,获得性溶血性贫血,溶血性黄疸的发病机制,特点,血液,总胆红素,非结合胆红素,尿液,尿胆原,粪便,粪胆原,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,各种肝病,肝细胞性黄疸的发病机制,特点,尿液,尿胆红素,尿胆原,粪便,粪胆原,尿胆红素,血液,总胆红素,非结合胆红素,结合胆红素,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,炎症、肿瘤、结石,阻塞性黄疸的发病机制,特点,血液,总胆红素,结合胆红素,尿液,尿胆红素,粪便,粪胆原,尿胆红素,各种黄疸的常见临床特征,溶血,面色苍白,、,身体乏力,、,头昏,肝炎,发烧、疲乏、食欲减退,结石,腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深,肤色,饮食、药物,病程,体征的影响因素,黄疸实验室检查的方法,血清胆红素的测定,血清肝酶谱的检测,血、尿常规的检查,有无黄疸,确定类型,确定类型,胆红素测定的意义,实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?,类型,TB(,mol/L),CB/TB,溶 血 性,85.5,171,50%,血清肝酶谱的检测,反映肝细胞损害,反映胆汁淤积,肝细胞,胆管上皮细胞,碱性磷酸酶(ALP),谷氨酰基转移酶(GGT),丙氨酸氨基转移酶(ALT),门冬氨酸氨基转移酶(AST),血液常规检验（,Routine,Blood Test）,球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫,血细胞分析仪血涂片镜检,血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断,尿液成份分析（,Urinalysis）,尿胆红素尿胆红素,尿胆原,尿胆红素 ,尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断,实验诊断病例（,Case）,医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？,王某某，男，岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息，3日后出现,皮肤黄染,来院就诊。,李某某，女，岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧，,皮肤黄染,伴瘙痒，被家人送来急诊。,周某之子，男，天，出现,皮肤发黄,，精神不振，转儿科治疗。,张 某，女，32岁，为美容吃大量水果（广柑），发现,皮肤渐渐变黄,，来美容科就诊。,实验室检验的选择,肝功能试验,血液常规检查,尿液成份分析,黄疸的实验室鉴别诊断,项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性,结合胆红素,非结合胆红素,丙氨酸转氨酶,门冬氨酸转氨酶,碱性磷酸酶,谷氨酰基转移酶,尿胆红素,尿胆原,血红蛋白,粪胆原,或-,或-,或-,影像学检查,Imaging Test,B,超 检 查,CT 扫 描,磁共振成像,胆 管 造 影,诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因,肝穿刺活检,Liver Biopsy,确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变,肝损害,病毒,药物,溶血,胆汁淤积,肝硬化,胆结石,肿 瘤,黄疸病因诊断机制图,血常规、溶血特检,肝功能检查,肝炎病毒标志物,肝纤谱,肿瘤标志物,实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）,血清胆红素增高，大多数不超过85.5mol/L，非结合胆红素在75%以上,外周血红细胞显著减少,尿胆原呈强阳性,尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性,血中网织红细胞增多,骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞,实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）,血红蛋白尿或尿潜血阳性,含铁血黄素尿,红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）,抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）,酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）,实验室检查：肝细胞性黄疸,肝功能试验,血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主,反映肝细胞功能的试验表现异常,尿胆红素阳性,尿胆原一般呈阳性,特殊异常,肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+）,自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH）,甲胎蛋白（原发性肝癌）,实验室检查：阻塞性黄疸,血清胆红素，主要为结合胆红素升高。,尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少,血清胆固醇、ALP和GGT明显升高,超声检查,胆管扩张,胆管不扩张,CT、MRCP、,ERCP、PTC,根据临床资料,？胆管疾病,？肝内淤胆,MRCP/ERCP,肝活检,结石,胰腺或壶腹,部肿瘤,胆汁淤积的诊断步骤,黄疸病人的诊疗路径,病史，体检，,实验室常规检查,碱性磷酸酶或,转氨酶异常？,胆道梗阻的,临床可能性,超声（或CT,扫描）异常,检查溶血，遗传,性高胆固醇血症,特定肝病的,生化检查,观察，考虑,肝活检,MRCP、ERCP,或PTC,治疗干预,是,小,胆管,不扩张,胆管,扩张,胆道梗阻,无胆道梗阻,无,否,诊断和鉴别诊断（1）,病史,年龄,性别,饮食和营养,职业与环境,家庭史,用药史,输血及手术史,临床症状,发热与寒战,消化道症状,腹痛,皮肤瘙痒,诊断和鉴别诊断（2）,体格检查,-黄疸：色调、持续时间、深度,-肝脏,-胆囊肿大,-脾肿大,灰色或白色粪便,尿液颜色,皮肤黄色瘤,淋巴结肿大,腹水,腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）,心动过缓（阻塞性黄疸）,诊断和鉴别诊断：实验室检查,血清胆红素、尿胆红素,血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯,血清脂蛋白X（LPX）,凝血酶原时间,BSP试验,血清乙型肝炎病原,免疫球蛋白和自身抗体,X线检查、影像检查、病理检查,肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查,梗阻性黄疸的主要特点,病史,-腹痛,-发热，寒战,-胆道手术史,-年龄较大,体检,-高热,-腹部压痛,-腹部触及包块,-腹部疤痕,实验室检查,-血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出,-凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常,-血清淀粉酶增高,胆汁淤积性肝病的主要特点,病史,-厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状,-已知感染接触史,-接受血制品，静脉吸毒,-接触已知肝毒素,-家族性黄疸史,体检,-腹水,-肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、,Kayser-Fleischer环）,-扑翼样震颤、脑病,实验室检查,-血清转氨酶增高突出,-凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常,-血液化验提示特定肝病,淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）,较长期（,2,4,个月）肝内梗阻性黄疸,皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、,ALP,及,GGT,总结,发病机制,形成机制,：3个原因（溶血、肝损、阻塞）,鉴别方法,：3个方面（体征、化验、影像）,实验室检查,胆红素检查,：判断是否发病、鉴别及程度,血清酶检查,：确定肝胆病因并形成诊治方向,血液学检查,：诊断各种溶血性黄疸,识黄魔,直胆色素特占强,间胆贫血柠檬黄,直胆为主示阻黄,间胆为主示溶黄,肝黄乏力纳差现,阻黄疼痛加瘙痒,溶黄贫血和浅黄,非驴非马示肝黄,卧床或适当休息,适当保肝，输液,低脂、低糖、清淡易消化饮食,补充脂溶性维生素等,勤洗澡和换衣服,被子和衣服不要过厚,一般对症治疗,退黄药物：中药,茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用,复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微,循环起辅助退黄作用,茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝,病有一定退黄作用,片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈,诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和,Na,-K,-ATP酶的活性,促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆,红素的酯化,常用量为3060mg，3次/d,改善酶活性药物苯巴比妥,在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源,性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆,汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细,胞的损害减少,可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功,能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用,治疗剂量一般为每日1315mg/kg,保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA),一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重,要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞,膜结构的流动性和Na,-K,-ATP酶活性,促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用,肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少,或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有,防治作用,常用剂量：11.5g/d，静滴或分次肌注,S-腺苷蛋氨酸(SAMe),去氢胆酸,利胆醇(苯丙醇),利胆酚(柳胺酚),胆通(羟甲香豆素),胆维他,加诺,促进胆汁分泌药物,具有抑制免疫、消炎、利胆作用,常用剂量为强的松1030mg/d,以后逐渐减,量。或地塞米松510mg，加入葡萄糖液中,静脉点滴，3-5天后递减,免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素,激素的适应证,自身免疫性肝炎,急性酒精中毒,淤胆型肝炎,急性重型肝炎,使用激素的缺点,促进病毒复制,诱发出血,诱发感染,激素治疗无效的原因,激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死,激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆,激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na,+,，K,+,-ATPase活力下降而加重淤胆,甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效,环孢素(CSA)：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病,免疫抑制、消炎利胆药物：其他,对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用,改善肝脏微循环，增加肝脏血供,抑制肝脏中枯否细胞生成TNF和IL-1,抑制肝纤维化的胶原基因表达,改善微循环药物：PGE1,结 论,发病机制：尚未完全阐明,诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作CT、MRCP、ERCP等,治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗,