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糖尿病糖尿病DiabetesMellitus（DM）讲者：尹晓燕讲者：尹晓燕2021/3/29 星期一1l l 概概 述述 l l 分分 型型l l 病因与病因与发病机制病机制l l 临床表床表现及并及并发症症l l 诊断断l l 治治 疗 内内 容容背背景景l l公元前公元前公元前公元前2 2世世世世纪纪“黄帝内黄帝内黄帝内黄帝内经经”已有已有已有已有“消渴消渴消渴消渴”的的的的认识认识l l16651665年，小便多的病，希腊人又叫年，小便多的病，希腊人又叫年，小便多的病，希腊人又叫年，小便多的病，希腊人又叫DiabetesDiabetes（弯弯的泉（弯弯的泉（弯弯的泉（弯弯的泉水）水）水）水）l l16751675年，英国年，英国年，英国年，英国WilliamWilliam发现发现尿甜，加尿甜，加尿甜，加尿甜，加MellitusMellitus（甜蜜）（甜蜜）（甜蜜）（甜蜜）l l18891889年，德国年，德国年，德国年，德国MolliumMollium观观察胰消化功能察胰消化功能察胰消化功能察胰消化功能时时，切除狗胰腺，切除狗胰腺，切除狗胰腺，切除狗胰腺，其尿招惹成群其尿招惹成群其尿招惹成群其尿招惹成群苍蝇苍蝇，该该病与胰腺有关。病与胰腺有关。病与胰腺有关。病与胰腺有关。l l19211921年，加拿大年，加拿大年，加拿大年，加拿大BantingBanting在胰腺提取了一种激素，在胰腺提取了一种激素，在胰腺提取了一种激素，在胰腺提取了一种激素，导导致致致致该该病的病因明确。病的病因明确。病的病因明确。病的病因明确。定定 义义l l糖尿病是由多种病因引起以糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖慢性高血糖(chronic hyperglycaemia)(chronic hyperglycaemia)为特征的为特征的代谢性疾病，由于代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在（的缺陷，或两者同时存在（defects defects in insulin secretion,insulin in insulin secretion,insulin action,or both)action,or both)，引起，引起糖、蛋白、脂糖、蛋白、脂肪、水和电解质肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。等一系列代谢紊乱。概概 述述流流 行行 病病 学学l l年年龄标化的化的总糖糖尿病患病率尿病患病率为9.7%，据此推算，据此推算，我国我国9,240万成年万成年人有糖尿病，男人有糖尿病，男性性5,020万，女性万，女性4,220万。万。概概 述述lobal Projections for the Diabetes Epidemic:20032025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%World2003=189million2025=324 million增加增加 7281.8156.1 91%北美北美中美中美南美南美非洲非洲欧洲亚州亚州18.235.997%中东中东大洋洲大洋洲患病情况患病情况l l糖糖尿尿病病已已成成为为发发达达国国家家中中继继心心血血管管病病和和肿肿瘤瘤之之后后的的第第三三大大非非传传染染病病，是是严严重重威威胁胁人人类类健健康康的的世世界界性性公公共共卫卫生生问问题。题。流流 行行 病病 学学概概 述述l l1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DMtype 1 diabetes mellitus,T1DM l l2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DMtype 2 diabetes mellitus,T2DM l l其他特殊其他特殊其他特殊其他特殊类类型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 Other specific types diabetesOther specific types diabetes 含八含八含八含八类类，数十种，数十种，数十种，数十种类类型型型型l l妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 Gestational diabetes mellitus,GDM Gestational diabetes mellitus,GDM 分分 型型1型糖尿病型糖尿病l免疫介导性免疫介导性T1DMT1DM 典型典型典型典型:青少年起病，发病急，症状明显，有酮症青少年起病，发病急，症状明显，有酮症青少年起病，发病急，症状明显，有酮症青少年起病，发病急，症状明显，有酮症酸中毒倾向，胰岛素分泌不足。酸中毒倾向，胰岛素分泌不足。酸中毒倾向，胰岛素分泌不足。酸中毒倾向，胰岛素分泌不足。成人隐匿自身免疫性糖尿病成人隐匿自身免疫性糖尿病成人隐匿自身免疫性糖尿病成人隐匿自身免疫性糖尿病 Latent autoimmune diabetes in adult Latent autoimmune diabetes in adult Latent autoimmune diabetes in adult Latent autoimmune diabetes in adult，LADALADALADALADA 成年后起病，发病缓成年后起病，发病缓成年后起病，发病缓成年后起病，发病缓 ，症状隐匿，有诱因的情，症状隐匿，有诱因的情，症状隐匿，有诱因的情，症状隐匿，有诱因的情况下病情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症况下病情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症况下病情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症况下病情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症酸中毒，胰岛功能逐渐减退，发病初期易被认为酸中毒，胰岛功能逐渐减退，发病初期易被认为酸中毒，胰岛功能逐渐减退，发病初期易被认为酸中毒，胰岛功能逐渐减退，发病初期易被认为是是是是“2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病”分分 型型1型糖尿病型糖尿病l特发性特发性T1DMT1DM 某些人种（美国黑人、南亚印度人），发某些人种（美国黑人、南亚印度人），发某些人种（美国黑人、南亚印度人），发某些人种（美国黑人、南亚印度人），发生，明显的家族史，起病早，初发可有酮生，明显的家族史，起病早，初发可有酮生，明显的家族史，起病早，初发可有酮生，明显的家族史，起病早，初发可有酮症，病程中胰岛功能不一定进行性减退，症，病程中胰岛功能不一定进行性减退，症，病程中胰岛功能不一定进行性减退，症，病程中胰岛功能不一定进行性减退，没有自身免疫反应证据，糖尿病自身抗体没有自身免疫反应证据，糖尿病自身抗体没有自身免疫反应证据，糖尿病自身抗体没有自身免疫反应证据，糖尿病自身抗体始终为阴性。始终为阴性。始终为阴性。始终为阴性。分分 型型其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病l l胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞功能的基因缺陷细胞功能的基因缺陷细胞功能的基因缺陷细胞功能的基因缺陷青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病 （MODYMODY），线粒体基因突变糖尿病），线粒体基因突变糖尿病），线粒体基因突变糖尿病），线粒体基因突变糖尿病 。l l胰岛素作用的基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷 A A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪 萎缩性糖尿病等萎缩性糖尿病等萎缩性糖尿病等萎缩性糖尿病等l l胰腺外分泌病变胰腺外分泌病变胰腺外分泌病变胰腺外分泌病变 炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤 维钙化，血色病维钙化，血色病维钙化，血色病维钙化，血色病 l l内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细 胞瘤，醛固酮瘤胞瘤，醛固酮瘤胞瘤，醛固酮瘤胞瘤，醛固酮瘤分分 型型l l药物或化学品药物或化学品药物或化学品药物或化学品 烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿 剂，剂，剂，剂，-肾上腺能拮抗剂，肾上腺能拮抗剂，肾上腺能拮抗剂，肾上腺能拮抗剂，苯妥英钠，干扰苯妥英钠，干扰苯妥英钠，干扰苯妥英钠，干扰 素，二氮嗪等素，二氮嗪等素，二氮嗪等素，二氮嗪等l l感染感染感染感染 先天性风疹、巨细胞病毒等先天性风疹、巨细胞病毒等先天性风疹、巨细胞病毒等先天性风疹、巨细胞病毒等l l不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病 僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等l l某些遗传疾病某些遗传疾病某些遗传疾病某些遗传疾病 Down Syn.Down Syn.，Turner Syn.Turner Syn.，Klinefelter Syn.Klinefelter Syn.，Wolfram Syn.,Huntington Wolfram Syn.,Huntington 舞蹈病，强直性肌舞蹈病，强直性肌舞蹈病，强直性肌舞蹈病，强直性肌 营养不良，卟啉病等营养不良，卟啉病等营养不良，卟啉病等营养不良，卟啉病等其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病分分 型型l妊娠过程中妊娠过程中初次发现的任何程度初次发现的任何程度 的糖耐量异常。的糖耐量异常。l分娩后分娩后6周周重新复查。重新复查。妊娠糖尿病妊娠糖尿病分分 型型l l尚未完全明了尚未完全明了l l复合病因的复合病因的综合征合征病病 因因1 1、多基因、多基因、多基因、多基因遗传遗传因素因素因素因素 易感基因易感基因易感基因易感基因 ：IDDMIDDM1 1（6p216p21），），），），IDDMIDDM2 2（11p1511p15）HLA-Dw 3HLA-Dw 3、-Dw 4-Dw 4（+），），），），HLA-Dw 2HLA-Dw 2（-）DQA-52ArgDQA-52Arg（+），），），），DQB-57AspDQB-57Asp（-）2 2、环环境因素境因素境因素境因素 病毒感染：柯病毒感染：柯病毒感染：柯病毒感染：柯萨萨奇，腮腺炎，奇，腮腺炎，奇，腮腺炎，奇，腮腺炎，风风疹，巨疹，巨疹，巨疹，巨细细胞病毒等胞病毒等胞病毒等胞病毒等 化学毒性物化学毒性物化学毒性物化学毒性物质质和和和和饮饮食因素：食因素：食因素：食因素：链脲链脲佐菌素、牛奶佐菌素、牛奶佐菌素、牛奶佐菌素、牛奶 病病因因与与发发病病机机制制1型糖尿病型糖尿病 3 3、自身免疫、自身免疫、自身免疫、自身免疫 1 1）体液免疫：）体液免疫：）体液免疫：）体液免疫：胰胰胰胰岛细岛细胞抗体胞抗体胞抗体胞抗体ICAICA 胰胰胰胰岛岛素抗体素抗体素抗体素抗体IAAIAA 谷氨酸脱谷氨酸脱谷氨酸脱谷氨酸脱羧酶羧酶抗体抗体抗体抗体GADAGADA 蛋白蛋白蛋白蛋白质质酪氨酸磷酸酪氨酸磷酸酪氨酸磷酸酪氨酸磷酸酶样酶样蛋白抗体蛋白抗体蛋白抗体蛋白抗体IA-2IA-2 2 2）细细胞免疫：免疫胞免疫：免疫胞免疫：免疫胞免疫：免疫细细胞胞胞胞释释放各种放各种放各种放各种细细胞因子胞因子胞因子胞因子病病因因与与发发病病机机制制1型糖尿病型糖尿病1 1、遗传遗传因素与因素与因素与因素与环环境因素境因素境因素境因素 遗传遗传因素主要影响因素主要影响因素主要影响因素主要影响 细细胞胞胞胞功能功能功能功能 环环境因素主要影响境因素主要影响境因素主要影响境因素主要影响肥胖肥胖肥胖肥胖2 2、胰、胰、胰、胰岛岛素抵抗和素抵抗和素抵抗和素抵抗和 细细胞功能缺陷胞功能缺陷胞功能缺陷胞功能缺陷 是是是是T2DMT2DM发发病机制的两个要素病机制的两个要素病机制的两个要素病机制的两个要素病病因因与与发发病病机机制制2型糖尿病型糖尿病胰胰胰胰岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗：指指指指胰胰胰胰岛岛素素素素作作作作用用用用的的的的靶靶靶靶器器器器官官官官（主主主主要要要要是是是是肝肝肝肝脏脏、肌肌肌肌肉肉肉肉和和和和脂脂脂脂肪肪肪肪组组织织）对对胰胰胰胰岛岛素素素素作作作作用用用用的的的的敏敏敏敏感感感感性降低。性降低。性降低。性降低。病病因因与与发发病病机机制制2型糖尿病型糖尿病 细细胞功能缺陷：胞功能缺陷：胞功能缺陷：胞功能缺陷：胰胰胰胰岛岛素分泌量的缺陷素分泌量的缺陷素分泌量的缺陷素分泌量的缺陷 胰胰胰胰岛岛素分泌模式异常素分泌模式异常素分泌模式异常素分泌模式异常病病因因与与发发病病机机制制2型糖尿病型糖尿病3 3、胰胰胰胰岛岛 细细胞胞胞胞功功功功能能能能异异异异常常常常和和和和胰胰胰胰高高高高血血血血糖糖糖糖素素素素样样肽肽-1-1（GLP-GLP-1 1）分泌缺陷分泌缺陷分泌缺陷分泌缺陷 细细胞胞胞胞对对葡萄糖的敏感性降低葡萄糖的敏感性降低葡萄糖的敏感性降低葡萄糖的敏感性降低 胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素样肽样肽-1-1（GLP-1GLP-1）水平水平水平水平 病病因因与与发发病病机机制制2型糖尿病型糖尿病病病理理生生理理胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗 葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用 糖异生糖异生糖异生糖异生 蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成 脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成 分解分解分解分解 能量生成能量生成能量生成能量生成 组织处于葡萄组织处于葡萄组织处于葡萄组织处于葡萄 血糖血糖血糖血糖 糖饥饿状态糖饥饿状态糖饥饿状态糖饥饿状态血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿尿量增多尿量增多尿量增多尿量增多疲乏无力疲乏无力疲乏无力疲乏无力分解分解分解分解 甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯 游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸 酮体生成酮体生成酮体生成酮体生成 酮症酮症酮症酮症多食多食多食多食体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻口渴、多饮口渴、多饮口渴、多饮口渴、多饮代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群 临临床床表表现现l l起病急，易起病急，易起病急，易起病急，易发发生生生生酮酮症症症症l l多数在多数在多数在多数在3535岁岁前前前前发发病病病病l l体重正常或降低体重正常或降低体重正常或降低体重正常或降低l l对对胰胰胰胰岛岛素敏感，素敏感，素敏感，素敏感，需要外源性胰需要外源性胰需要外源性胰需要外源性胰岛岛素治素治素治素治疗疗1型糖尿病特点型糖尿病特点临临床床表表现现l l多在多在多在多在4040岁岁以后以后以后以后发发病病病病l l肥胖者易患肥胖者易患肥胖者易患肥胖者易患l l常有糖尿病家族史常有糖尿病家族史常有糖尿病家族史常有糖尿病家族史l l可口服降糖可口服降糖可口服降糖可口服降糖药药治治治治疗疗l l胰胰胰胰岛岛分泌功能分泌功能分泌功能分泌功能进进行性衰竭行性衰竭行性衰竭行性衰竭l l最最最最终终将使用胰将使用胰将使用胰将使用胰岛岛素治素治素治素治疗疗2型糖尿病特点型糖尿病特点临临床床表表现现有糖尿病家族史有糖尿病家族史有糖尿病家族史有糖尿病家族史疾病和生活压力疾病和生活压力疾病和生活压力疾病和生活压力不良饮食生活习惯不良饮食生活习惯不良饮食生活习惯不良饮食生活习惯 缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动曾经分娩巨大儿妇女曾经分娩巨大儿妇女曾经分娩巨大儿妇女曾经分娩巨大儿妇女肥肥肥肥 胖胖胖胖年龄因素年龄因素年龄因素年龄因素2 2型糖尿病易患人群型糖尿病易患人群临临床床表表现现自然病程自然病程病因病因病因病因正常正常正常正常糖耐量糖耐量糖耐量糖耐量IGTIGTIFGIFGIGRIGR糖尿病糖尿病致残致残死亡死亡血血管管损损害害IFG：空腹：空腹血糖受损血糖受损IGT：糖耐量异常：糖耐量异常IGR：血糖调节受损血糖调节受损糖尿病的危害糖尿病的危害临临床床表表现现l 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒症酸中毒症酸中毒 （Diabetic ketoacidosis,DKA)Diabetic ketoacidosis,DKA)l 高渗高血糖高渗高血糖高渗高血糖高渗高血糖综综合征合征合征合征 (Hyperosmolar hyperglycemic sydrome,HHS)(Hyperosmolar hyperglycemic sydrome,HHS)急急 性性 并发症并发症临临床床表表现现l皮肤皮肤皮肤皮肤:疖疖、痈痈、真菌感染、真菌感染、真菌感染、真菌感染l泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系统统：肾肾盂盂盂盂肾肾炎、膀胱炎炎、膀胱炎炎、膀胱炎炎、膀胱炎l呼吸道：肺呼吸道：肺呼吸道：肺呼吸道：肺结结核核核核 感染性感染性 并发症并发症临临床床表表现现动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化(atherosclerosis)(atherosclerosis)冠心病冠心病冠心病冠心病脑脑血管病血管病血管病血管病心心心心脑脑血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病为为T2DMT2DM的主要死亡原因的主要死亡原因的主要死亡原因的主要死亡原因慢性并发症 大血管病变大血管病变临临床床表表现现糖尿病糖尿病肾病病糖尿病糖尿病视网膜病网膜病变糖尿病心肌病糖尿病心肌病慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变临临床床表表现现糖尿病肾病（糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN)T1DMT1DM：主要死亡原因：主要死亡原因：主要死亡原因：主要死亡原因 T2DMT2DM：仅仅次于冠心病和次于冠心病和次于冠心病和次于冠心病和脑脑血管意外血管意外血管意外血管意外三种主要病理三种主要病理三种主要病理三种主要病理类类型：型：型：型：结节结节性性性性肾肾小球硬化小球硬化小球硬化小球硬化 特异性特异性特异性特异性较较高高高高弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性肾肾小球硬化小球硬化小球硬化小球硬化 最常最常最常最常见见，对肾对肾功能影响大功能影响大功能影响大功能影响大渗出性病渗出性病渗出性病渗出性病变变特异性低特异性低特异性低特异性低 慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变临临床床表表现现期：期：期：期：肾小球滤过率增高，无组织学改变肾小球滤过率增高，无组织学改变肾小球滤过率增高，无组织学改变肾小球滤过率增高，无组织学改变期：期：期：期：肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄率率率率UAERUAERUAERUAER多范围，或间歇性增高多范围，或间歇性增高多范围，或间歇性增高多范围，或间歇性增高期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：出现持续微量出现持续微量出现持续微量出现持续微量蛋白尿，蛋白尿，蛋白尿，蛋白尿，UAER 20UAER 20UAER 20UAER 20200g/min200g/min200g/min200g/min，尿白蛋白排泄量，尿白蛋白排泄量，尿白蛋白排泄量，尿白蛋白排泄量30 30 30 30 300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h糖尿病糖尿病肾病的病的临床分期：床分期：慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变临临床床表表现现期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期 UAER UAER UAER UAER 200g/min200g/min200g/min200g/min或（或（或（或（24h24h24h24h尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白500mg500mg500mg500mg），），），），GFRGFRGFRGFR逐渐逐渐逐渐逐渐下降，肾功能逐渐减退。下降，肾功能逐渐减退。下降，肾功能逐渐减退。下降，肾功能逐渐减退。期：尿毒症期期：尿毒症期期：尿毒症期期：尿毒症期 血肌酐升高。血肌酐升高。血肌酐升高。血肌酐升高。慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变糖尿病糖尿病肾病的病的临床分期：床分期：临临床床表表现现糖糖尿尿病病肾肾脏脏病病变变l l低蛋白低蛋白低蛋白低蛋白饮饮食食食食l l控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖优优先先先先选择选择从从从从肾脏肾脏排泄排泄排泄排泄较较少的降糖少的降糖少的降糖少的降糖药药严严重重重重肾肾功能不全患者宜功能不全患者宜功能不全患者宜功能不全患者宜选选用短效胰用短效胰用短效胰用短效胰岛岛素素素素l l控制血控制血控制血控制血压压目目目目标标：130/80mmHg33mg/dlmg/dl的的的的肾肾病患者病患者病患者病患者应应用用用用RASRAS抑制抑制抑制抑制剂剂l l透析治透析治透析治透析治疗疗和移植和移植和移植和移植GFRGFR降至降至降至降至15201520ml/minml/min或血清肌或血清肌或血清肌或血清肌酐酐水平水平水平水平超超超超过过5mg/dL5mg/dL时应积时应积极极极极准准准准备备透析治透析治透析治透析治疗疗糖尿病糖尿病视网膜病网膜病变DMDM患者失明的主要原因患者失明的主要原因患者失明的主要原因患者失明的主要原因与病程呈正相关：与病程呈正相关：与病程呈正相关：与病程呈正相关：1010年病程者年病程者年病程者年病程者 50%50%2020年病程者年病程者年病程者年病程者 80%80%90%90%慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变临临床床表表现现视网膜病网膜病变的分型的分型非增殖（背景）性病变非增殖（背景）性病变 病变病变病变病变局限局限局限局限在视网膜内在视网膜内在视网膜内在视网膜内增殖性病变增殖性病变 病变穿过视网膜进入玻璃体病变穿过视网膜进入玻璃体病变穿过视网膜进入玻璃体病变穿过视网膜进入玻璃体 期：期：期：期：微血管瘤，小出血点微血管瘤，小出血点微血管瘤，小出血点微血管瘤，小出血点 期：期：期：期：黄白色硬性渗出，出血黄白色硬性渗出，出血黄白色硬性渗出，出血黄白色硬性渗出，出血 期：期：期：期：白色软性渗出，出血斑白色软性渗出，出血斑白色软性渗出，出血斑白色软性渗出，出血斑 期：期：期：期：新生血管，玻璃体出血新生血管，玻璃体出血新生血管，玻璃体出血新生血管，玻璃体出血 期：期：期：期：纤维增生纤维增生纤维增生纤维增生 期：期：期：期：视网膜脱离视网膜脱离视网膜脱离视网膜脱离视网膜病网膜病变的分期的分期的分期的分期慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变临临床床表表现现糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变l l成成成成人人人人新新新新发发失失失失明明明明的的的的最最最最常常常常见见病病病病因因因因l l确确确确诊诊后后后后应应尽尽尽尽快快快快进进行行行行首首首首次次次次眼眼眼眼底底底底检检查查和和和和全全全全面面面面的的的的眼眼眼眼科科科科检检查查l l随随随随访访频频率率率率无无无无糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病视视网网网网膜膜膜膜病病病病变变患患患患者者者者1 12 2年年年年一一一一次次次次轻轻度度度度病病病病变变患患患患者者者者每每每每年年年年1 1次次次次重重重重度度度度病病病病变变患患患患者者者者3 36 6月月月月1 1次次次次慢性并发症 神经病变神经病变糖尿病周围神经病变（最多见）糖尿病周围神经病变（最多见）糖尿病周围神经病变（最多见）糖尿病周围神经病变（最多见）diabetic peripheral neuropathydiabetic peripheral neuropathy，DPNDPN特点：特点：特点：特点：呈呈呈呈对对称性分布，下肢称性分布，下肢称性分布，下肢称性分布，下肢较较上肢上肢上肢上肢严严重，由重，由重，由重，由远远端向近端端向近端端向近端端向近端 发发展，展，展，展，进进展展展展缓缓慢。慢。慢。慢。早期：肢端感早期：肢端感早期：肢端感早期：肢端感觉觉异常异常异常异常（麻木、灼（麻木、灼（麻木、灼（麻木、灼热热、针针刺、刺、刺、刺、蚁蚁行等，行等，行等，行等，夜夜夜夜间间和寒冷季和寒冷季和寒冷季和寒冷季节节加重）可伴痛加重）可伴痛加重）可伴痛加重）可伴痛觉过觉过敏，腱反射亢敏，腱反射亢敏，腱反射亢敏，腱反射亢进进 后期：肢痛后期：肢痛后期：肢痛后期：肢痛，触，触，触，触觉觉和温度和温度和温度和温度觉觉降低，震降低，震降低，震降低，震动觉动觉减弱，反射减弱，反射减弱，反射减弱，反射 减弱或消失，肌力及肌减弱或消失，肌力及肌减弱或消失，肌力及肌减弱或消失，肌力及肌张张力减弱，力减弱，力减弱，力减弱，严严重者可重者可重者可重者可发发生肌生肌生肌生肌 萎萎萎萎缩缩或或或或瘫痪瘫痪临临床床表表现现糖糖尿尿病病神神经经病病变变l l缺乏缺乏缺乏缺乏统统一的一的一的一的诊诊断断断断标标准和准和准和准和检测检测方法，其患病率方法，其患病率方法，其患病率方法，其患病率在在在在10%96%10%96%l l至少每年至少每年至少每年至少每年筛查筛查一次糖尿病周一次糖尿病周一次糖尿病周一次糖尿病周围围神神神神经经病病病病变变l l对对于糖尿病程于糖尿病程于糖尿病程于糖尿病程较长较长，或合并有眼底病，或合并有眼底病，或合并有眼底病，或合并有眼底病变变、肾肾病等微血管并病等微血管并病等微血管并病等微血管并发发症的患者，症的患者，症的患者，症的患者，应该应该每隔每隔每隔每隔3636个个个个月月月月进进行复行复行复行复查查远远端端对对称称性性多多发发性性神神经经病病变变的的诊诊断断分分层层治治疗疗l l对对因因因因治治治治疗疗血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制神神神神经经修修修修复复复复：甲甲甲甲钴钴胺胺胺胺、生生生生长长因因因因子子子子等等等等抗抗抗抗氧氧氧氧化化化化应应激激激激：硫硫硫硫辛辛辛辛酸酸酸酸等等等等改改改改善善善善微微微微循循循循环环改改改改善善善善代代代代谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱：醛醛糖糖糖糖还还原原原原酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂依依依依帕帕帕帕司司司司他他他他等等等等l l对对症症症症治治治治疗疗：缓缓解解解解疼疼疼疼痛痛痛痛症症症症状状状状自主神经病变自主神经病变(较常见）较常见）l l可累及多个系可累及多个系可累及多个系可累及多个系统统。l l主要表主要表主要表主要表现现：瞳孔改瞳孔改瞳孔改瞳孔改变变：不：不：不：不规则缩规则缩小，光反射消失小，光反射消失小，光反射消失小，光反射消失 排汗异常：多汗，少汗排汗异常：多汗，少汗排汗异常：多汗，少汗排汗异常：多汗，少汗 胃胃胃胃肠肠道：胃排空延道：胃排空延道：胃排空延道：胃排空延迟迟（胃（胃（胃（胃轻瘫轻瘫），呕吐，腹泻，便秘），呕吐，腹泻，便秘），呕吐，腹泻，便秘），呕吐，腹泻，便秘 心血管：直立性低血心血管：直立性低血心血管：直立性低血心血管：直立性低血压压，心，心，心，心动过动过速速速速 泌尿生殖系泌尿生殖系泌尿生殖系泌尿生殖系统统：尿潴留，尿失禁，阳痿：尿潴留，尿失禁，阳痿：尿潴留，尿失禁，阳痿：尿潴留，尿失禁，阳痿中枢神经病变中枢神经病变 ：以动眼神经麻痹常见。以动眼神经麻痹常见。以动眼神经麻痹常见。以动眼神经麻痹常见。临临床床表表现现慢性并发症 神经病变神经病变慢性并发症 糖尿病足糖尿病足l l糖尿病足糖尿病足(Diabetic foot,DF)l l部位：踝及踝关节以下部位：踝及踝关节以下部位：踝及踝关节以下部位：踝及踝关节以下l l常合并感染，可继发化脓性骨髓炎常合并感染，可继发化脓性骨髓炎常合并感染，可继发化脓性骨髓炎常合并感染，可继发化脓性骨髓炎临临床床表表现现慢性并发症 糖尿病足糖尿病足末梢神末梢神经病变经病变下肢动下肢动脉供血脉供血不足不足细细 菌菌 感感染等染等足部疼痛足部疼痛皮肤溃疡皮肤溃疡肢端坏疽等肢端坏疽等临临床床表表现现慢性并发症 糖尿病足糖尿病足临临床床表表现现慢性并发症 糖尿病足糖尿病足临临床床表表现现糖糖尿尿病病足足病病l l糖尿病患者下肢截肢的相糖尿病患者下肢截肢的相糖尿病患者下肢截肢的相糖尿病患者下肢截肢的相对对危危危危险险性是非糖尿病患者性是非糖尿病患者性是非糖尿病患者性是非糖尿病患者的的的的4040倍倍倍倍l l基本基本基本基本发发病因素是神病因素是神病因素是神病因素是神经经病病病病变变、血管病、血管病、血管病、血管病变变和感染和感染和感染和感染l l筛查筛查感感感感觉觉缺失缺失缺失缺失检查检查：10g10g的尼的尼的尼的尼龙丝检查龙丝检查、128Hz128Hz的音的音的音的音叉叉叉叉检查检查震震震震动觉动觉、凉、凉、凉、凉热热感感感感觉检查觉检查下肢下肢下肢下肢动动脉病脉病脉病脉病变变的的的的检查检查：触触触触诊诊足背足背足背足背动动脉和脉和脉和脉和胫胫后后后后动动脉脉脉脉的搏的搏的搏的搏动动，超声超声超声超声检查检查踝踝踝踝动动脉与肱脉与肱脉与肱脉与肱动动脉的比脉的比脉的比脉的比值值l l糖尿病足病治糖尿病足病治糖尿病足病治糖尿病足病治疗疗困困困困难难，但，但，但，但预预防防防防则则比比比比较较有效有效有效有效 糖尿病并发症的流行病学糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,24:447-451.中中国国城城市市医医院院糖糖尿尿病病截截肢肢的的临临床床特特点点l l2 20 01 10 0年年年年3 39 9家家家家医医医医院院院院共共共共有有有有1 16 68 84 4例例例例患患患患者者者者截截截截肢肢肢肢l l糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病足足足足截截截截肢肢肢肢者者者者4 47 75 5例例例例(2 28 8.2 2),占占占占非非非非创创伤伤性性性性截截截截肢肢肢肢的的的的3 39 9.5 5(4 47 75 5/1 12 20 04 4)l l4 47 75 5例例例例糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病截截截截肢肢肢肢患患患患者者者者男男男男性性性性6 65 5.9 9,平平平平均均均均年年年年龄龄6 66 6岁岁,平平平平均均均均糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病病病病病程程程程1 13 30 0个个个个月月月月l l糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病截截截截肢肢肢肢患患患患者者者者合合合合并并并并神神神神经经病病病病变变者者者者为为5 50 0.1 1、下下下下肢肢肢肢动动脉脉脉脉病病病病变变7 74 4.8 8、肾肾病病病病2 28 8.4 4、视视网网网网膜膜膜膜病病病病变变2 25 5.9 9王爱红，许樟荣，纪立农.中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析 中华医学杂志 2012；92（4）：224-227.l l白内障白内障白内障白内障l l视视网膜黄斑病网膜黄斑病网膜黄斑病网膜黄斑病l l青光眼青光眼青光眼青光眼l l屈光改屈光改屈光改屈光改变变（近（近（近（近视视或或或或远视远视）l l虹膜睫状体病虹膜睫状体病虹膜睫状体病虹膜睫状体病变变l l皮肤病皮肤病皮肤病皮肤病变变（脂肪瘤）（脂肪瘤）（脂肪瘤）（脂肪瘤）慢性并发症 其他病变其他病变临临床床表表现现尿糖尿糖测定定l l间间接反映血糖水平接反映血糖水平接反映血糖水平接反映血糖水平l l只是提示只是提示只是提示只是提示血糖血糖血糖血糖10mmol/L10mmol/L，超超超超过肾过肾糖糖糖糖阈阈l l尿糖阴性不能排除糖尿病可能尿糖阴性不能排除糖尿病可能尿糖阴性不能排除糖尿病可能尿糖阴性不能排除糖尿病可能 尿糖测定实实验验室室检检查查 血糖测定既是既是既是既是诊诊断糖尿病的主要依据断糖尿病的主要依据断糖尿病的主要依据断糖尿病的主要依据又是判断病情和控制的主要指又是判断病情和控制的主要指又是判断病情和控制的主要指又是判断病情和控制的主要指标标l l测测定方法：定方法：定方法：定方法：葡萄糖氧化葡萄糖氧化葡萄糖氧化葡萄糖氧化酶酶法法法法l l标标 本：本：本：本：静脉血静脉血静脉血静脉血浆浆或血清，外周毛或血清，外周毛或血清，外周毛或血清，外周毛细细血管全血血管全血血管全血血管全血 通常，血通常，血通常，血通常，血浆浆和血清和血清和血清和血清测测定定定定值较值较全血全血全血全血测测定定定定值值高高高高101015%15%左右左右左右左右l l正常空腹血糖：正常空腹血糖：正常空腹血糖：正常空腹血糖：3.9 3.9 6.0mmol/L6.0mmol/L实实验验室室检检查查是是是是诊诊断糖尿病的确断糖尿病的确断糖尿病的确断糖尿病的确诊试验诊试验，广泛，广泛，广泛，广泛应应用于用于用于用于临临床床床床实实践中践中践中践中准准准准 备备：试验试验前前前前 3 3 天每日天每日天每日天每日进进食碳水化合物食碳水化合物食碳水化合物食碳水化合物 200 g200 g 禁食禁食禁食禁食8-10 8-10 小小小小时时无水葡萄糖：无水葡萄糖：无水葡萄糖：无水葡萄糖：成人成人成人成人 75 g 75 g，儿童，儿童，儿童，儿童 1.75 g/Kg1.75 g/Kg方方方方 法：法：法：法：将将将将75 g 75 g 葡萄糖溶于葡萄糖溶于葡萄糖溶于葡萄糖溶于250250300ml300ml中，中，中，中，5 5分分分分钟钟内内内内饮饮完，完，完，完，分分分分别别于服糖前和服第一口糖后于服糖前和服第一口糖后于服糖前和服第一口糖后于服糖前和服第一口糖后3030、6060、120120、180180分分分分钟钟 在前臂采血在前臂采血在前臂采血在前臂采血测测血糖血糖血糖血糖 口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）糖耐量试验糖耐量试验实实验验室室检检查查OGTTOGTT的适的适的适的适应应症：症：症：症：无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；无糖尿病症状，有一无糖尿病症状，有一无糖尿病症状，有一无糖尿病症状，有一过过性或持性或持性或持性或持续续性糖尿；性糖尿；性糖尿；性糖尿；无糖尿病症状，但有明无糖尿病症状，但有明无糖尿病症状，但有明无糖尿病症状，但有明显显糖尿病家族史；糖尿病家族史；糖尿病家族史；糖尿病家族史；有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊够诊断断断断标标准；准；准；准；妊娠期、甲状腺功能亢妊娠期、甲状腺功能亢妊娠期、甲状腺功能亢妊娠期、甲状腺功能亢进进、肝病、感染，出、肝病、感染，出、肝病、感染，出、肝病、感染，出现现糖糖糖糖尿者；尿者；尿者；尿者；分娩巨大胎儿的分娩巨大胎儿的分娩巨大胎儿的分娩巨大胎儿的妇妇女或有巨大胎儿史的个体；女或有巨大胎儿史的个体；女或有巨大胎儿史的个体；女或有巨大胎儿史的个体；不明原因的不明原因的不明原因的不明原因的肾肾病或病或病或病或视视网膜病。网膜病。网膜病。网膜病。糖耐量试验糖耐量试验实实验验室室检检查查对对于血糖偏高易于血糖偏高易于血糖偏高易于血糖偏高易发发生生生生酮酮症症症症或者无法耐受葡萄糖的患者行或者无法耐受葡萄糖的患者行或者无法耐受葡萄糖的患者行或者无法耐受葡萄糖的患者行馒头馒头餐餐餐餐试验试验1515分分分分钟钟内完成内完成内完成内完成进进食食食食100g100g面粉制作的面粉制作的面粉制作的面粉制作的馒头馒头方方方方 法：法：法：法：分分分分别别于服于服于服于服馒头馒头前和服第一口前和服第一口前和服第一口前和服第一口馒头馒头后后后后3030、6060、120120、180180分分分分钟钟 在前臂采血在前臂采血在前臂采血在前臂采血测测血糖血糖血糖血糖 馒头餐糖耐量试验馒头餐糖耐量试验馒头餐糖耐量试验馒头餐糖耐量试验糖耐量试验糖耐量试验实实验验室室检检查查口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量试验试验相相相相较馒头较馒头餐更准切些餐更准切些餐更准切些餐更准切些馒头馒头餐所用的餐所用的餐所用的餐所用的馒头馒头不能做到像糖粉那不能做到像糖粉那不