透析液与临床意义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,透析液成分及临床意义,田先宝,1,.,透析液,2,.,透析液是什么？,透析液科技名词定义,中文名称：透析液,英文名称：,dialysate,定义：,(1),可以通过透析膜的溶液。,(2),通过半透膜去除小于膜所截留阈,值的分子而得到的溶液。,（,本内容由全国科学技术名词审定委员会审定公布）,3,.,透析液的定义,透析液 是一类含有多种离子和非离子物质、具有一定的渗透压、可以通过透析膜的溶液。,4,.,透析液用来干什么？,透析液 是一类含有多种离子和非离子物质的溶液，具有一定的渗透压，供直肠、腹腔或体外透析用，,(1),排除体内代谢废物,(,如尿素,);,(2),排除体内毒物或过量的药物,;,(3),调节体液的水,-,电解质平衡等作用，一般用于肾功能衰竭或中毒患者。,5,.,透析液处方有什么要求？,透析液处方的基本要求：,电解质的组成和浓度与正常血浆相近,;,渗透压一般不低于血浆渗透压,（,280320mmol/L,）,;,可据病情适当地调整，如,K,+,、,Ca,2+,、葡萄糖等。,6,.,理想的透析液,1,、从生理学考虑,2,、从细菌学考虑,3,、从毒性考虑,7,.,理想的透析液,1,、从生理学考虑,能维护恒定的溶质清除率和超滤作用,;,补充患者缺乏的物质,(,如钙离子、氨基酸,);,供给营养物质而不增加代谢并发症,;,渗透性物质吸收极少或不吸收,;,能纠正酸中毒,;,pH,为生理性。,8,.,理想的透析液,2,、从细菌学考虑：,无致热原、无菌,;,能抑制细菌和真菌的生长,;,不损害人体的防御机制。,9,.,理想的透析液,3,、从毒性考虑：,不含有对人体有害的物质,;,不含毒性微量元素,(,如铝、铜、铬,);,无毒性渗透物质,;,在储存过程中，化学性或渗透性物质不产,生毒性分解产物,;,对透析膜无不良影响。,目前实际上使用的透析液离上述目标还有相当大的距离。,10,.,透析液成分,及临床意义,11,.,正常人体离子分布,离子,(mmol/l),血浆,组织间液,细胞内液,钠,钾,钙,镁,合计,143,4,2.5,1.0,150.5,144,4,1.25,0.75,150,10,155,0.001,15,180,氯,碳酸氢根,磷酸根,硫酸根,有机酸,蛋白质,合计,103,27,1,0.5,5,16,152.5,114,30,1,0.5,5,-,150.5,2,10,50,10,0,63,135,渗透压,(mosmol/kg),290,290,290,12,.,标准碳酸透析液处方,成分,透析液浓度,(mmol/l),正常血浆浓度,(mmol/l),钠,135-145,136-145,钾,0-4.0,3.5-5.0,钙,0-1.75,2.2-2.6,镁,0.25-1.0,0.8-1.2,氯,98-124,98-106,醋酸根,2-10,0.1,碳酸氢根,30-40,21-28,葡萄糖,0-11,4.2-6.4,pH,7.1-7.3,7.35-7.45,13,.,钠离子,14,.,钠离子是细胞外液中主要的阳离子,并且与,其对应的阴离子,-,氯和碳酸氢根维持细胞外,液,90%,的渗透压，同时决定了细胞外液的容,积和紧张性。,正常血浆钠浓度在,136-145mmol/l,之间。,低于或高于这个范围称为低钠血症或高钠,血症。,15,.,细胞外液钠浓度变化引起渗透压改变,使细胞内液和细胞外液的水分重新分布。,（每,1mmol/l,的血浆氯化钠变化，可引起,1.8mosm/l,血浆渗透压改变）,高血钠,:,水从细胞内液流向细胞外液,细胞内液的容积下降。,低血钠,:,水从细胞外液流向细胞内液,细胞内液的容积增加。,16,.,Fluid Shifts Caused by Dialysate Sodium,Intracellular volume,Extracellular volume,Dialyzer,Normal state,Destabilizing effect,Stabilizing effect,isonatremic dialysate,plasma sodium,concentration stable,plasma sodium,concentration stable,hypernatremic dialysate,plasma sodium concentration,increasing,plasma sodium concentration,increasing,hyponatremic dialysate,plasma sodium,concentration decreasing,plasma sodium,concentration decreasing,sodium,water,17,.,透析病人的水,-,钠平衡,身体累积的大部分钠可以通过对流与累积的,水分一同被清除（超滤）。,单纯的超滤液是,等渗，每一升超滤液可清除钠,140mmol,左右,.,血浆与透析液的钠浓度,(,钠的活动度,),梯度决,定了钠弥散。同时弥散受液体组成成分、,pH,、,温度和膜表面蛋白浓度的限制。,透析液中活动钠的浓度是总浓度的,97%,，,血浆中的活性钠浓度与总浓度相当。,18,.,透析病人的水,-,钠平衡,理论上,：,透析液钠浓度略高于血浆（大约,3%,）可避免钠的,相互扩散，但是由于诸多外来因素（超滤速度、,钠活动梯度、血浆蛋白浓度、,pH,）的影响。,实际应用中,：,透析液的钠浓度略低于血浆浓度，可以保证透析,的钠平衡,。,19,.,钠透析时低,，超滤将增加细胞外液水分丢失，引,发的低容量血症可影响透析病人心血管的稳定性。,血浆钠如果降低,7mmol/l,，开始有渗透压失衡,的症状（恶心、呕吐和头疼）及,EEG,改变。,透析液钠浓度范围,110-125mmol/l,产生的失衡,综合征（精神错乱、癫痫发作、麻木和昏迷）,可能有生命危险。,20,.,高钠透析时,，水分从细胞内液转移到细胞外液，使,血浆再充盈补偿由于超滤引起的细胞外液水分丢失。,高钠透析可以维持透析当中心血管的稳定，,降低或避免透析失衡综合征的发生。,高钠透析的慢性综合症是病人的钠潴留，引,起病人口渴、透析间体重增加、高,EC,容量、,高血压等。,21,.,血浆与透析液钠浓度不一致的临床反应,透前血浆钠,mmol/l,钠梯度,透析液钠,mmol/l,变化结果,可能的临床症状,146,负,140,血浆钠,IC,容量,EC,容量,血浆再充盈速度,低血压,头疼,肌肉痉挛,呕心 呕吐,140,零,140,血浆钠,IC,容量,EC,容量,血浆再充盈速度,（低血压）,132,正,140,血浆钠,IC,容量,EC,容量,血浆再充盈速度,高血压,口渴,透析间期体重增加水分过多,22,.,获得理想钠平衡所需的透析液钠浓度,1.,通过弥散钠离子进出血液及通过对流钠从血,中排出，及在随后的第二次透析结束后血浆钠,浓度不变,.,2.,在透析间期积累的水分被全部清除，病人达到,干体重,.,理想的透析液浓度是使病人获得稳定的钠平衡,23,.,透析液钠浓度的个体化,个体化透析液的钠浓度选择要结合每个病人透前,血浆钠浓度和实际临床经验。,要控制病人的液体潴留（干体重）、结合血压的,监测、透析间期体重的增加情况和透前、透后血,浆钠水平的周期性控制。,要限制病人的水、盐摄入！,24,.,获得最佳透析液钠浓度的技术限制,1,火焰光度计与离子电极法检测血液和透析液的钠浓度有一定的差别：,火焰法测定样品每个单位体积的总钠浓度。,离子电极法测定总,离子,化钠浓度（所以它能提供一个正确的钠活动度）。,要将电极法和火焰法测定的结果相比较，并通过,实际经验,对电极法测定的结果进行较正。,不论是火焰法还是电极法只能总体地，相对正确地评定血浆和透析液的钠浓度。,25,.,获得最佳透析液钠浓度的技术限制,实际钠浓度与商品标签上的浓度存在差别，对,于制造商而言，,97.5%-102.5%,之间的偏差 是允,许的，折算为钠浓度为,136.5-143.5mmol/l,之间,（钠浓度为,140mmol/l,）,由于透析机比例稀释单位的误差引起透析液 钠浓,度的判断错误是,2%,（,3mmol/l,）,26,.,选择质量可靠的透析浓缩液,定期校正透析机浓度设定和,浓度显示,怎样减少治疗的副作用？,27,.,钾离子,28,.,健康人体的钾含量大约为,30005000mmol/l,(50mmol/,每公斤体重,),，,2%,位于细胞外液，,98%,位于细胞内液,。正常血浆钾的浓度范围是,3.5-5.0mmol/l,。可以通过血浆钾的浓度反映体内钾的总浓度。但是在特殊情况下，比如：酸中毒、碱中毒或及其它因素影响钾的内部平衡，细胞内,-,外钾的平衡将会改变。,29,.,透析病人的钾平衡,在肾功能正常的情况下，每天所吸收钾的,90%,（大约,34,克，,75100mmol,）通过尿液排出，其余通过大便排出。,大部分的尿毒症病人由于没有残余肾功能，只能通过透析将多余的钾清除。另外,尿毒症病人可增加摄入钾的胃肠道（主要是结肠排泄）排泄（由,10%,增加到,3040%,）。,30,.,透析病人的钾平衡,通常情况下尿毒症病人血浆钾的浓度是,增高的，但是也有病人钾浓度正常或降低。,持续营养缺乏的衰弱老年病人和缺乏肌肉,的病人特别容易发生低钾，这种病人在开始,透析一年以后总钾量低于正常的,20%,。,透析中过度的钾清除也可以引起体内总钾,量的下降。,31,.,透析病人的钾平衡,代谢性酸中毒能改变细胞内外钾的分布，引起,血浆钾浓度升高。,胃出血的病人由于胃对钾的吸收增加，可引起,高血钾。,组织损伤、禁食、高代谢、便秘和结肠切除、,输 血、超强度运动均可使血钾升高。,呕吐，腹泻和限制钾摄入能够降低透前钾水平。,32,.,影响钾清除的因素,延长透析时间、大面积透析器、高血液和,透析液流量、单向透析系统（避免透 析当,中透析液钾浓度的升高）都有利于 钾的清,除。,透析液钾浓度的选择、瘘的再循环、透 析,器内留有气泡和透析器的部分凝结对透析,中钾清除有影响。,33,.,影响钾清除的因素,胰岛素可诱导细胞内液对钾的吸收，使钾的清除降低。血浆中葡萄糖的水平决定了胰岛素的浓度，研究发现：,相对于含有,2,克葡萄糖的透析液，使用无糖透析液钾离子的清除可增加,24%,。,相对于透前禁食的病人，吃饭后透析的病人钾离子的清除下降。,34,.,影响钾清除的因素,发生酸中毒时，钾离子移出细胞，氢离子进入。在透析过程中，透析液中的碳酸氢根进入血液对酸中毒进行纠正，使血液的,pH,值升高，促使钾离子进入细胞交换细胞中氢离子。,酸中毒每,0.1pH,值增加血浆钾离子浓度大约,0.7mmol/l,碱中毒每,0.1pH,值降低血浆钾离子浓度大约,0.3mmol/l,35,.,影响钾清除的因素,不论透析液中包含醋酸根或碳酸氢根，钾的清除,值是一样的，与,pH,值无关。,静脉给予碳酸氢钠可以暂时降低血浆钾。因此，,尿毒症病人静脉给予碳酸氢钠可用于紧急情况下,等待透析之前的高钾治疗。,36,.,获得理想透后钾浓度的透析液钾浓度,决大部分稳定的透析病人，透析液中钾离子浓度为,2mmol/l,（或,2.5 mmol/l,）,是比较理想的，既能清除,体内多余的钾，又能避免透后低钾（小于,3.3mmol/l,）,和严重的透前高钾（大于,6.0mmol/l,）,严重的透前高钾（大于,7.0mmol/l,）和低钾（小于,4.0 mmol/l,）的病人,透析的全部或部分过程使 用无,钾和,4.0 mmol/l,钾浓度的透析液。,要避免使用改变细胞内液和细胞外液浓度梯度的药,物和含钾的药物，如果需要，要小心使用。,37,.,影响透析液最佳钾浓度的技术限制,实际透析液中钾的浓度与计算值之间大约有,5%,（,95%-105%,）的偏差；透析机稀释比例 系统的偏差,是,2%,；钾的计量错误有,0.05%,。,不正确的取血技术引起溶血使钾从红细胞中 释放，,可人为使钾的测量值升高，在治疗高 钾病人时要,考虑这些因素。,38,.,钙离子,39,.,细胞外液钙的存在形式,钙以三种形式存在于细胞外液：,蛋白结合钙、复合钙和离子钙。,血浆,总,钙浓度是,2.2-2.6mmol/l,在一定的,pH,下，大约,40%,与蛋白结合,（主要是白蛋白）,5-10%,与小的阴离子,（乳酸、磷酸和碳酸）,结合形成复合钙,50-55%,以离子钙形式存在,。,离子,钙在血浆中的浓度是,1.1-1.4mmol/l,40,.,透析对病人钙平衡的影响,透析病人需要补充钙和活性维生素,D,，同时,血液透析是影响透析病人钙平衡的主要因素。透析液的钙浓度决定血浆钙浓度。,使用,1.75mmol/l,钙浓度的透析液,，,透前血浆钙是,2.27mmol/l,，病人的钙累积,21.9mmol/l,（,879,毫克）,。,使用,1.25mmol/l,钙浓度的透析液,，,没有钙的转 移发生,。,使用,0.75mmol/l,钙浓度的透析液,，,有,5.8mmol/l,的钙丢失。,41,.,高,-,低透析液钙浓度的急性和长期影响,低钙透析液（,1.25mmol/l,）高钙透析液（,1.75 mol/l,）,急性影响,血压,血压,左心室收缩能力,左心室收缩能力,心肌收缩,心肌收缩,心率,心率,室早,室早,正肾上腺素水平,正肾上腺素水,PTH,分泌（短暂的）,左心室舒张功能,左心室舒张功能,长期影响,最终的负钙平衡（当透析液钙浓度 转移性组织钙化和动脉粥样,1.25 mmol/l),引发骨密度下降 硬化,斑块和,心脏瓣膜钙化由高,血钙诱导，同时引起高血磷,PTH,分泌,骨转化,两者共同发展为肾性骨病,42,.,理想的透析液钙浓度,透析液钙浓度选择分三个阶段：,1,在血液透析的初期，透析液的钙浓度更接近于正常血浆可扩散的钙浓度（,1.1-1.4mmol/l,）。,2,认识到低血钙可引起高甲旁抗和肾性骨营养不良后，增加了透析液钙的浓度（,1.75mmol/l,）。,3,现在，钙作为磷结合剂替代铝化合物被广泛使用（,90%,的病人）。为避免高血钙将透析液钙浓度从,1.75mmol/l,降到,1.5-1.25mmol/l,，甚至更低。,43,.,44,.,获得合适钙平衡对透析液钙浓度的要求,理想的透析液钙浓度是让病人达到零或微量的正钙平衡，即透前最高总血浆钙的浓度在,2.4,和,2.5mmol/l,（,1.25mmol/l,和,1.30mmol/l,的离子钙）。,透析液钙浓度的选择要区别于不同的病人。处方量要基于透前,-,透后血浆钙和磷的常规测定结果和常规,iPTH,浓度计算,要保持钙,-,磷乘积小于,55,，以降低转移性组织钙化的危险。,45,.,获得合适钙平衡对透析液钙浓度的要求,透析液的钙浓度的选择要考虑个人的钙平衡，磷的,水平，高甲旁亢的程度和对医疗方案的依从。特别,是对于使用低钙透析液（,1.25mmol/l,）治疗的病人,非常重要，要通过透析间期肠道钙和活性维生素,D,的吸收来补偿扩散和对流钙的丢失。,中等钙浓度透析液（,1.5mmol/l,）可以被很多病人,接受。,一些病人仍然使用传统的,1.75mmol/l,钙浓度的透析,液治疗。,46,.,镁离子,47,.,镁在人体的很多生理功能上扮演角色,。,健康成人每天的镁吸收与粪便和尿的排泄是平衡的。正常血浆镁浓度在,0.8-1.2mmol/l,之间。因为镁是细胞内离子，改变血浆镁的浓度仅仅部分反映身体里总镁的变化。,48,.,透析病人的镁平衡,尿毒症病人因为尿排泄镁减少，使血浆镁水平趋于升高,引起镁积累。服用含镁的药物及胃肠道对镁的吸收（主要是绿色蔬菜、大豆、坚果、谷物和巧克力）也影响血浆镁的水平。,49,.,血液透析对透析病人镁平衡的影响,对于透析病人，透析的作用是镁的清除。决定于扩散，超滤和透析器的性能以及血液和透析液的流量。可以通过使用高浓度的镁（,0.75mmol/l,），使血浆镁浓度保持；低浓度镁,(0.25mmol/l,和,0 mmol/l),，使血浆镁水平的下降。透析当中镁的清除决定于透前血浆镁的水平和透析液镁的浓度。,50,.,理想的透析液镁浓度,因为高血镁对骨软化的影响，尿毒症病人血浆镁,水平应当达到正常的标准。通常透析液镁浓度范,围在,0.25mmol/l-0.75mmol/l,可以达到要求。,低镁（,0.25mmol/l,）或无镁透析液被用于口服镁,作为磷结合剂治疗的病人，可以避免镁积累。对,于肌肉痉挛的病人，要小心使用无镁透析液。因,为在短时高效透析中，可引起更严重的痉挛。,51,.,氯离子,52,.,人体内大约,85%,的氯（,33mmol/,每公斤体重）位,于细胞外液，是细胞外液主要的阴离子。,正常血浆氯浓度在,98-106mmol/l,之间,它的主要任,务是保持细胞内,-,外液的电中性。,氯的代谢与钠代谢有很密切的联系：氯与钠以氯,化钠的形式一同被吸收，在正常的肾脏被一同排,泄，或者通过蒸发、腹泻和呕吐被一同排除。,53,.,缓冲液,54,.,2025/6/9 周一,55,.,为保持人体稳定的内环境，系统,pH,值应,保持在,7.35-7.45,的小范围内。整个有机体对,于,pH,值的改变非常敏感。人类只有在血液,pH,值,6.8-7.8,之间生存。血液,pH,值低于,7.37,被认为是,酸中毒，高于,7.43,是碱中毒，超过,7.2-7.6,的范,围将有生命危险。,56,.,人体的一些生理活动需要一个稳定的酸,-,碱内环境，肾脏和肺作为排泄和呼吸器官参与调整活动。在肾脏衰竭的情况下，身体的酸碱平衡被打乱。肾脏没有能力排泄多余的不挥发酸，恢复身体自身的缓冲液（碳酸氢盐等），继而发生代谢性酸中毒。,透析治疗的一个重要目标就是通过在透析液中选择合适浓度的缓冲液达到改善病人的酸碱状态，纠正病人的酸中毒。,57,.,正常人体的酸碱参数范围,酸碱参数,正常值（范围）,H,+,浓度,(,动脉血,),pH,值,(,动脉血,),p,O,2,(,动脉血,),p,CO,2,(,动脉血,),碳酸氢盐,(,动脉血,),碳酸氢盐,(,静脉血,),CO,2,(,静脉血,),40.0,（,37-43,）,nmol/l,7.40,（,7.37-7.43,）,95.0,（,90-100,）,mmHg,40.0,（,37-43,）,mmHg,24.0,（,22-26,）,mmol/l,27.0,（,25-29,）,mmol/l,28,（,26-30,）,mmol/l,58,.,碳酸氢盐缓冲液公式,CO,2,+H,2,O HCO,3,-,+H,+,+Na+,1.2mmol/l 24mmol/l,pH,7.4,59,.,在碳酸氢盐缓冲液中加入,酸,H,+,+HCO,3,-,H,2,CO,3,CO,2,+,H,2,O,肺,将,酸,加入到碳酸氢盐缓冲系统中，碳酸氢根和氢离子发生反应，形成碳酸，而后分解为二氧化碳和水。二氧化碳浓度上升，刺激位于主动脉弓和颈动脉的化学受体，使肺的换气增加，将二氧化碳从血液中排出。,60,.,在碳酸氢盐缓冲液中加入,碱,OH,-,+H,2,CO,3,HCO,3,-,+,H,2,O,肾脏,CO,2,+H,2,O,将,碱,加入到碳酸氢盐缓冲液系统中，与碳酸反应，形成碳酸氢盐。在这个反应中碳酸被使用，要通过消耗二氧化碳和水再生。使血液中二氧化碳浓度降低，一定程度的换气被禁止。过量的碳酸氢盐由肾脏排出。,61,.,血液,pH,值、碳酸氢根和二氧化碳浓度之间的关系,表示动脉血酸碱的参数是：氢离子（,H,+,）,二氧化碳分压,(,p,aCO,2,),，相应的碳酸氢根浓度应用,Henderson Hasselbalch,公式由这些值计算得出。由于动脉氢离子浓度、碳酸氢根和二氧化碳浓度的内在联系，可以从已知的两个参数计算出未知的一个参数：,pH,=,6.1 +log,HCO3,-,/0.03,p,aCO2,从公式中可以看出：,pH,与碳酸氢根值成正比，与二氧化碳成反比。碳酸氢根离子浓度增加，,pH,值升高。二氧化碳分压升高，,pH,值降低。,62,.,碳酸氢盐透析液中的醋酸根,在碳酸氢盐透析中，病人的酸中毒被扩散到血液中的碳酸氢根纠正。碳酸氢盐透析液中通常包含少量的酸（,2-7mmol/l,醋酸），目的是调整透析液的,pH,值和保持碳酸氢盐透析液的稳定，防止二氧化碳跑掉。,63,.,碳酸氢盐的透析治疗,假如病人透前碳酸氢盐浓度是,20mmol/l,，透析液的碳酸氢盐浓度是,35mmol/l,。透析开始后通过透析液和血液之间的浓度梯度，碳酸氢盐扩散进入血液。因为不需要代谢转化，血浆中碳酸氢根浓度主要决定于透析液的碳酸氢根浓度和心功能。透析中碳酸氢根流入逐渐增加的同时,pH,值上升，,p,a,CO,2,趋于保持稳定或略有上升。在透析结束时，由于血浆碳酸氢根浓度增加和碳酸氢盐透析时的换气增加，可发生中度的碱中毒。,64,.,酸碱平衡的计算,透前血液碳酸氢盐浓度,(mmol/l),碳酸氢盐增加（,mmol/,每次）,酸碱平衡,=,碱增加,-,碱需求（,mmol/,每次）,16,18,20,22,24,360,315,270,225,180,+120,+75,+30,-15,-60,（每次透析碳酸氢盐需要,240mmol/l,。透前碳酸氢盐浓度低，透析中有很高的增加。反之亦然。透前碳酸氢盐浓度低的病人，碱的增加过高，将增加下次透析前的碳酸氢盐浓度。相对应的，透前碳酸氢盐浓度高的病人，氢离子的平衡是负值，可引起下次透前碳酸氢盐浓度的降低。）,65,.,碳酸氢盐透析的优点,碳酸氢盐缓冲液的最大优点是它的生理性。它,能够从透析液中被迅速吸收，没有打扰平衡过,程的代谢活动。,酸中毒能够被完全纠正，不需要,p,a,CO,2,的下降。,能够对由于液体排除而发生的血管适当收缩和,心功能产生反应，从而使循环稳定。,病人有很好的耐受性，甚至是由心血管而引发,的低血压病人。,66,.,理想缓冲液浓度,单纯的血液,pH,值并不是酸,-,碱平衡充分纠正的标记，因为对于不充分纠正的呼吸补偿能够使,pH,值达标。可靠的标记是：,确认透前血浆碳酸氢根浓度在,22mmol/l,左右，透后在,28mmol/l,左右。透后的,p,aCO,2,应当保持在,40mmHg,的正常范围内,67,.,葡萄糖,68,.,葡萄糖连续释放到血浆中，提供葡萄糖依赖性器官（大脑）和细胞（红血球）生存所需要的能量。健康人体血浆葡萄糖的含量是,0.76-1.15,克,/,升,。肝脏是健康人体葡萄糖产生的主要器官，同时，肾脏也扮演着重要角色：,单纯肾脏葡萄糖的产生占整个系统葡萄糖产生的,25%,。,69,.,尿毒症病人葡萄糖的体内平衡,慢性肾脏衰竭的病人不仅肾脏丧失了葡萄糖产生，,同时对与葡萄糖内平衡有关的特殊激素的清除也,下降。健康肾脏每天大约处理,7,个单位的胰岛素，,而,ESRD,病人只有,2.2,单位。,尿毒症病人的相关疾病和一些处方药物的使用也,可引起低血糖。,70,.,透析对葡萄糖体内平衡的影响,透析液的葡萄糖浓度低于血浆浓度时，葡萄糖,将从血液中扩散到透析液。,在无糖透析中（,GFD,），大约,14,克至,31,克的葡,萄糖被排出。,在透析液中加入,2,克,/,升的葡萄糖，在透析中大,约有,15-30,克的葡萄糖到病人体内。,71,.,糖尿病病人,:,由于胰岛素代谢下降，患糖尿病的透析病人比非糖,尿病病人更容易发生低血糖。,由于食物摄入和吸收的下降，在使用口服抗糖尿病,药物后也能使透析病人产生低血糖。,专家建议,:,葡萄糖应该长期加入到糖尿病透析 病人,的透析液中，浓度是,1-2,克,/,升。,72,.,营养不良和虚弱病人,:,透析是分解代谢过程，在透析这一天是负氮平衡，,能量的消耗增加。,透析病人普遍有营养不良和虚弱的问题，尤其是,老年病人占整个透析病人的比例在升高，更容易,发生营养不良。为了保证身体的营养储存，充足,的能量摄入是非常重要的。,如果在透析液中补充,2,克,/,升（,11mmol/l,）的,葡萄糖即能够实现这一要求：使身体达到正氮平衡，,并且每次透析可增加热量,330-400kcal,。,73,.,营养不良和虚弱病人,:,在透析液中加入超过血浆浓度的葡萄糖，葡萄糖,扩散进入到血浆后被氧化，补充体内其它营养物,质氧化所提供的能量，特别是脂肪酸。,在透析液中补充高浓度的葡萄糖（,4.5,克,/,公斤），,有少量的氨基酸效果，特别是营养不良的病人。,74,.,在透析液中加入葡萄糖可以明显地降低透析当中,和透后病人的头疼。,使用,GFD,的病人比使用,GD,（,2,或,4,克,/,升）的病,人透后无力的现象更严重。,加入与病人血浆浓度相近的葡萄糖，对于急性肾,衰使用呼吸机的病人，可以避免呼吸商数的下 降，在碳酸透析液中加入,2-2.5,克,/,升的葡萄糖，可以,保持慢性透析病人的呼吸商数。,75,.,透析液中加入葡萄糖对动脉葡萄糖水平和胰岛素的影响,76,.,透析液中加入葡萄糖的优缺点,:,优点：,1.,能防止透析当中葡萄糖丢失。,2.,降低低血糖的危险，特别是糖尿病和服用各种药物的病人。,3.,提供能量。,防止,/,降低透析当中营养储存的损耗（脂肪酸，氨基酸），对抗营养不良。,5.,降低透析头痛的发生。,6,降低透后无力的发生。,7.,防止在透析中使用呼吸机时呼吸商数下降。,缺点：,1.,增加液体碳酸浓缩液的细菌生长。,2.,如果透析液中钾浓度没有因此降低，则透析中钾的清除下降,77,.,理想的透析液葡萄糖浓度,通常情况下，,糖尿病病人加入,1-2,克,/,升,、,服用非选择,-,阻断剂的病人,1-1.5,克,/,升,、,2,克,/,升用于改善能量平衡,，,与透前血浆葡萄糖浓度相当的浓度（,0.8-1.2,克,/,升）用于呼吸商数的保持,。,2,克,/,升可有效地降低头疼，,4,克,/,升用于透后的无力。,总体上，,2,克,/,升,对于大部分情况都是合适的。,高血糖的病人和严重的高血钾病人可用无糖透析液。,78,.,透析液理化性质,79,.,透析液流量,:,理想的透析液流量应该是血流量的两倍，既,200-400ml/min,的血流量对应,400-800ml/min,的透析液流量,根据临床实践和对清除率的研究,透析液流量,通常设定为,500ml/min,增加透析液流量能部分增加溶质的清除率,但,是高流量透析对一部分病人有潜在的危险：,引起失衡综合征，特别是老年病人，糖尿病,病人，酸中毒和尿素水平高的病人和儿童。,80,.,透析液电导度和,pH:,电导度,=13.9-14.9,(mS/cm),对应钠浓度,=135-145(mEq/l),经常校正透析机的电导度控制和显示,pH=7.1-7.3,碳酸氢根,=28-42,(mEq/l),定期测定透析液的,pH,值和碳酸氢根,81,.,100,80,60,40,20,0,百分比,(%),pH,0 2 4 6 8 10 12 14,碳酸氢根,H,2,CO,3,-,碳酸根,CO,3,2-,pH,对碳酸氢盐缓冲液系统影响,在,pH 7,，碳酸氢盐缓冲液系统中有,80%,是碳酸氢根，,在,pH 7.3,，碳酸氢根开始分解为碳酸根和氢离子，,在,pH 10,，碳酸氢盐缓冲液系统中有,25%,是碳酸根,，,碳酸,H,2,CO,3,CO,2,+H,2,O,82,.,为了使病人在透析当中感觉舒适和保持热量,平衡，透析器入口处的温度通常保持在,36.5-38,之间,透析机的保护系统与透析液回路的温度监测,计连接，使进入透析器的透析液温度保持在,34.5-40,之间,透析液温度,:,83,.,使病人血液温度升高，引起血管舒张，如果没,有适当的心功能补偿（增加心率和心肌功能），,可影响透析当中病人血压,（,38.5-40,）可引起病人的不适和发烧，引发心,动过速、过度换气、恶心和呕吐,（,50,）可发生严重的溶血,高温透析液对病人的影响,84,.,使用低温透析液可以降低透析病人血液温度，,从而改善病人心功能和血管反应性,由于病人个体对温度的耐受不同，低温透析液,可以引起一些病人发冷、寒战、颤抖。,低体温的病人当使用,37,透析液透析时，可引,起血管舒张，使血压下降,低温透析液对病人的影响,85,.,透析浓缩液,86,.,透析浓缩液,透析浓缩液有液体和干粉两种。,每种均由两部分组成：,A,浓缩液和,B,浓缩液。,A,液是“,a,cid concentrate for bicarbonate,，,它含有少量的醋酸,(,或无醋酸,),pH,值,3-4,。,B,液是“,b,asic bicarbonate concentrate”,，,含有碳酸氢钠,pH,值为,7.7-7.9,。,87,.,透析浓缩液,浓缩液因为不同品牌透析机配比系统设计不同,有两种组成成分,:,一种是,A,液包含所有的电解质（除碳酸氢盐,以外）和葡萄糖。,另一种是,A,液中的一部分氯化钠（通常,20%,）,放在,B,液中。这种浓缩液是为电导度控制比,例系统设计的，因为,B,液有较高的电导度容,易进行浓缩液和水的混合。,88,.,费森尤斯透析液配方,单位,:mmol/L,成分,A,液,B,液,Na,+,103,35,K,+,2.0-2.5,Ca,2+,1.25-1.75,Mg,2+,0.5-0.75,Cl,-,109,CH,3,COO,-,3.0,HCO,3,-,35,89,.,金宝透析液配方,单位,:mmol/L,成分,A,液,B,液,Na,+,75,65,K,+,2.0-2.5,Ca,2+,1.25-1.75,Mg,2+,0.5-0.75,Cl,-,78,30,CH,3,COO,-,4.0,HCO,3,-,35,90,.,液体浓缩液,优点是随时可以使用,不需要溶解,浓度稳定。,缺点是浓缩液的体积和重量大，增加运输费,用，占用大量的储藏空间，有一定数量的浪,费。有细菌污染的危险和由于,CO,2,跑掉而产,生的安全期限制。,91,.,液体浓缩液,92,.,透析粉,优点是干粉浓缩液的体积小和重量轻，降低运输,成本、储存空间和浪费。相对于液体,B,液，干粉,B,液有另外的重要优点：细菌繁殖被限制，稳定的,理化性质，可以长时间的储存，产品的安全期长,（大约,3,年）,缺点是需要在机器上另外新购置在线干粉溶解装,置，或,需要,另外的配液捅,溶解后才能使用。,93,.,透析粉,94,.,浓缩液可以每台透析机单独使用，或者透析室,使用集中供液系统。两种供液方式同时使用也,很普遍，例如，液体,A,液使用集中供液，,B,液,使用桶式单独供液,干粉可以由透析机在线溶解为液体浓缩液。也,可以统一溶解后集中送到透析机，或分成小桶,再送到透析机,集中供液系统分为集中供浓缩液和集中供透析液,95,.,国产集中供液机,(,供浓缩液,),96,.,国产集中供液机,(,供浓缩液,),97,.,进口集中供液机,(,供浓缩液,),98,.,进口集中供液机,(,供浓缩液,),99,.,集中供液机（供透析液）,100,.,透析液的配制要求,101,.,使用合适的浓缩液,浓缩液是按照特定的处方比例浓缩的,费森尤斯：,A,：,B,：水,1,：,1.225,：,32.775,日机装：,A,：,B,：水,1,：,1.26,：,32.74,透析机要根据提供的透析液处方进行校正,不要轻易更换不同处方的透析液,102,.,根据病人的病情需要提供个体化的透析液,钙离子浓度：,1.25-1.75,（,mEq/l,）,钾离子浓度：,0-4.0,（,mEq/l,）,缓冲液：有醋酸或无醋酸,根据病人的情况设定不同的透析机浓度,钠离子浓度：,135-145,（,mEq/l,）,透析液个体化,103,.,严格控制配制透析液的反渗水水质,（细菌,200CFU/ml,内毒素,2 EU/ml,）,注意液体浓缩液的存放时间,浓缩液,B,液现用现配，剩余液体必须倒掉,浓缩液桶和集中供液管道定期冲洗和消毒,104,.,谢谢大家！,105,.,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,106,.,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,107,.,2025/6/9 周一,108,.,