凝血机制-止血药.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,凝血机制监测与止血药物,凝血机制监测,止血药物应用,1,2,凝血,抗凝,血管壁,血小板,凝血系统,纤溶系统,正常出凝血状态,TEXT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,血管损伤,血小板激活,（粘附 聚集 释放）,血管收缩,血管内皮下组织,凝血系统激活,血小板止血栓,纤维蛋白网形成,初期止血,二期止血,血管壁的作用,血管受损,血管收缩,止血,血液粘稠,止血,内皮细胞,PLT,黏附聚集,止血,TXA,2,5-HT,释放,暴露内皮下胶原 激活,内源性凝血,止血,TF,释出,外源性凝血,止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,TEXT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,血小板的作用,血管受损,vWF,血小板黏附,PLT,聚集,(,),Fg,PLT,释放,(5-HT ADP),血管 加速,(,）加速,a,使纤维蛋白,收缩 聚集 形成 网收缩,一期止血缺陷,皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见,压迫止血有效，,止血后不易复发,创伤后即刻出血，持续时间较长,输血或输血制品效果差,一期止血缺陷特征,常用筛选试验,CRP,毛细血管抵抗力试验,血小板计数,出血时间,血块收缩试验,PLT,BT,CRT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,IIa,Ca,2+,VIII VIIIa III,Plt-,PF,3,Ca,2+,IIa Xa,V Va,Ca,2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3,（磷脂）,凝血酶原,(II),凝血酶,(IIa),纤维蛋白原,(I),可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWK K,XII,XIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（,III,）,XI XIa,IIa,、,IXa,XIIa,、,K,IX,IXa,VIIa,VII,XIII,XIIIa,参加因子,：,X Xa,VIII,、,IX,、,XI,、,XII V,、,X,、,II,、,I III,、,VII,Ca,2+,、,PF,3,Ca,2+,IIa,HMWK,PK,K,凝血酶原复合物生成阶段,凝血酶生成阶段,纤维蛋白生成阶段,血管破裂胶原暴露,XII,XI,IX,X,VIII,VII,V,III,II,I,Ca,2+,XIIa,XIa,IXa,Xa,X,Ca,2+,Ca,2+,IIa,Ia,交联纤维蛋白,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIII,XIIIa,正常凝血过程（简化）,12,11,9 8,3 7,10 5,2,1,内,外,正常凝血过程（简化）,纤维蛋白原,凝血酶原,组织因子,钙离子,易变因子,不存在,稳定因子,抗血友病因子,Christmas,因子,Stuart-Power,因子,血浆凝血活酶前加速素,Hegeman,因子,XIII,纤维蛋白稳定因子,PK,激肽释放酶原,HMWK,高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共,14,个，按罗马字命名的有,12,个，以及高分子量激肽原,(HMWK),，激肽释放酶原,(PK),大多数由肝脏产生，其中,II,、,VII,、,IX,、,X,合成依赖于,Vitk,，,称,Vitk,依赖因子,除,TF,外，都存在于血浆；,除,FIV,（,Ca2+,）外，均为蛋白质。,正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血因子,12,11,9 8,3 7,10 5,2,1,内,外,4,4,4,正常凝血过程（简化）,内源性凝血,外源性凝血,新概念的凝血认为两者凝血过程是沿着,同一个过程,进行的,起始相 扩增相 传播相,因子是关键的始动因子,内外源两者之间相互交叉,凝血机制,凝,血,机制,新概念,1 血管内皮细胞粘膜下组织（,TF,因子）暴露,B2B,B2C,B2M,2,TF,因子和,a,或结合，后者转化为,a,3 TF-a,复合物激活、因子,4,a,与,a,在细胞表面结合,新概念凝血过程：,1、,起始相,5 a-a,复合物将少量凝血酶原转化为凝血酶,B2B,B2C,B2M,6 小量凝血酶激活,F,、,、,、血小板和,因子,7.,激活的血小板结合,Fa,、,a,、,a,新概念凝血过程：,2,、扩增,相,8 Fa/Fa,复合物在激活的血小板表面激活,F,B2B,B2C,B2M,9 Fa/Fa,将大量的凝血酶原转化为凝血酶,10,“,凝血暴发,”,；后者导致稳定纤维蛋白块的形成,新概念凝血过程：,3,、传播,相,二期止血缺陷,深部组织和关节、肌肉或内脏出血为主,压迫止血效果欠佳,创口延迟性出血难止，持续时间较长,输血制品有效，但易复发,二期止血缺陷特征,常用筛选试验,APTT,活化部分凝血酶时间,纤维蛋白原含量,凝血酶原时间,凝血酶时间,Fg,PT,TT,APTT,是反映,内源性,凝血途径中,VIII、IX、XI、XII,因子水平的实验，,APTT,只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,白陶土（接触因子激活剂）,部分凝血活酶（脑磷脂）,Ca,2+,凝固时间,血浆,APTT,临床意义,APTT,延长,缩短,、,、,和,因子缺乏,APTT,、,、,V,、,X,缺乏,继发纤溶、凝血因子抑制物,血液呈高凝状态,DIC,早期,血栓性疾病,APTT,的临床意义,凝血酶原时间,PT,反映外源性凝血途径中,、,II、V、VII、X,因子水平的实验。,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含,TF,）,Ca,2+,PT,临床意义,PT,延长,缩短,I,、,II、V、VII、X,因子,缺乏,PT,DIC,后期凝血因子消耗,口服抗凝药,DIC,早起高凝状态,血栓性疾病,口服避孕药,PT,的临床意义,凝血酶时间,TT,反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：,16-18,秒，以超过正常对照,3,秒以上为有病理意义,TT,延长,血浆纤维蛋白原水平,低下，如低,(,无,),纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。,(FIB,减少时,TT,延长,),，异常抗凝物质增多。,TT,缩短,较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义,Title,用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用,TT,作为监护指标，以控制在正常值的,2-5,倍为宜,。,TT,临床意义,血浆纤维蛋白原测定,Fg,减少：,1,先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性,Fg,减少、原发纤溶,2,DIC,晚期（消耗过多）,3,严重肝病,增高：,1,高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等,2,生理性：部分正常老人，妊娠晚期,参考值：,2-4g/L,TEXT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,纤溶过程,纤溶酶,纤溶酶原,激活物,纤溶酶原,抑制物,凝血因子,其他蛋白,纤维蛋白,+,-,纤溶酶原,降解,降解,降解,纤溶酶原激活物,t-PA,SK,u-PA,UK,纤,溶,酶,原,激,活,物,组织型纤溶酶原激活物,尿激酶型纤溶酶原激活物,链激酶,尿激酶,葡萄球菌激酶,内源性,外源性,e-Marketing,E-CRM,e-Marketplace,SCM,氨甲环酸,抑肽酶,氨基己酸,氨甲苯酸,纤溶酶原,纤溶酶原抑制物（,PAI,）,纤溶酶的作用,血浆蛋白,补体,纤溶酶原,纤溶酶原激活物,GPb,GPb/a,各种,质蛋白质,纤维蛋白原,纤维蛋白,、,、,、,、,、,纤维蛋白原和纤维蛋白,各种凝血因子,（,、,、,、,、,、,）,血浆蛋白和补体,多种肽链,:,纤溶酶原、,纤溶酶原激活物,GPb,、,GPb/a,纤维连接蛋白、凝血酶,敏感蛋白等基质蛋白,纤溶酶,降,解,FDP,D-D,纤溶亢进的特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血,以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位,血凝块易溶解，对抗纤溶药有效,多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）,纤溶亢进,优球蛋白溶解时间（,ELT,）,1,D-,二聚体测定（,DD,）,纤维蛋白（原）降解产物测定（,FDPs,）,常用筛选试验,纤溶亢进,纤维蛋白降解产物（,FDP）,参考范围：,5mg/L,FDP,标志纤溶亢进，但不能鉴别,原发性和继发性纤溶亢进,可作为血栓形成的观察指标,D-,二聚体测定,D-,二聚体,50，为固态血栓形成的速度。该值减小见于低纤维蛋白原和血小板减少,MA=,最大振幅，5070,mm；,反映纤维蛋白血栓的绝对强度。它直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。血小板的质或量异常都会影响,MA。,A60=MA,后波幅后60,min，,测量血栓的溶解或退缩。,CLI（,血栓溶解指数）=,A60/MA*100%，,反应由于血栓溶解导致血凝块完整性的消失。,不同凝血状态下的图形,TE,G,正常,抗凝剂或血友病,血小板抑制剂,纤溶亢进,高凝状态,DIC1,DIC2,凝血机制监测,止血药物应用,1,2,止血药的分类：依据作用位点,血管收缩,血小板聚集,启动凝血,出血减慢,血小板血栓,二期止血栓,血管 血小板 凝血 纤溶,抑制纤溶,止血栓溶解减慢,常用止血药分类,止血药物,作用于血管壁,作用于血小板,作用于凝血过程,抗纤维蛋白溶解,中成药,局部止血药,1,、作用于血管的药物,70%,静滴,静注,止血敏,肌注,酚磺乙胺（止血敏,),：,预防和治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血,降低毛细血管通透性,减少血液渗出,促血小板释放活性物质,增加血小板的数量,肺,肝,肺心病,冠心病,子宫,高血压,赖氨,加压素,去氨,加压素,人工合成,加压素,心衰,肺血管,食道,胃底,催产素,加压素,子宫平滑肌,垂体后叶素：,预由猪、羊、牛等动物的脑垂体中提取，含催产素和抗利尿激素（加压素）,1,、作用于血管的药物,2.,作用于血小板的药物,PLT,血小板,血小板,PLT,血小板,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,1010,9,/L,输,快速输注,足量应用,PLT,5010,9,/L,不输,血小板,输血小板后的峰值决定其效果缓慢输入的效果较差,PLT,酚磺乙胺（止血敏）,血小板悬液,糖皮质激素,3,、作用于凝血过程的药物,冷沉淀,人纤维蛋白原,Vit K,凝血酶原,复合物,血凝酶,FFP,、,、,、,合成,梗阻性黄疸,低于,0.8-1.0 g/L,者,则输,高于,1.5 g/L,不必输,巴西矛头蝮蛇巴曲酶,磷脂依赖性,因子激活物（）,一般首次给药,1-2 g,每,2 g,纤维蛋白原可提高,0.5 g/L,含凝血因子,、,、,、,激活凝血酶原生成凝血酶,a,Ca2+,磷脂,a,凝血酶原,凝血酶,Ca2+,磷脂,纤维蛋白原,难溶性纤维蛋白,a,矛头蝮蛇巴曲酶,FXA,磷脂,在血管破损处形成红色血栓达到止血,8,血凝酶（巴曲亭、立芷雪）作用,纤维蛋白,单体,纤维蛋白,单体,脱,A,肽,脱,B,肽,可溶性纤维蛋白,多聚体,在正常的血管系统中由于没有磷脂的暴露，所以不会发挥作用，没有形成血栓的风险,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,不单纯提高白蛋白,华法林抗凝治疗的紧急拮抗,FFP,的输注指征为血浆中凝血因子不足,不单纯补充血容量,足够的剂量,APTT,和,PT,延长时（,1.5,倍的对照值）创面广泛渗血,输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量,患者自身血容量）,TEXT,基因重组,Fa,t,大剂量,rFa,直接激活因子并可产生,“,凝血暴发,”,有足够的,纤维蛋白原,有一定数量的,血小板,且血小板功能正常,体温正常,无酸中毒,重组活化凝血因子,（,rFa,）,4,、作用于纤溶过程的药物,氨基己酸,抑肽酶,氨甲苯酸,肾上腺,脑、肺,甲状腺,抑制纤维蛋白溶酶原转化为纤溶酶,氨甲环酸,子宫,抗纤溶药物,抑肽酶,SFDA,禁用,牛肺、腮腺,胰腺提取,抑制胰蛋白酶,抑制系统炎症,Supplier,抑肽酶,拮抗,纤溶酶,保护,血小板,严重,过敏反应,5,、其他止血药物,其他止血药,吸收性,明胶海绵,氧化,纤维素,醛基,纤维素,纤维,蛋白胶,云南白药,THANK YOU,