ERCP的术中配合和术后的护理.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,ERCP术前准备和术后护理,肝胆外科 杨秋喜,重要内容,掌握ERCP的概念,熟悉ERCP的适应症,掌握ERCP的术前准备,理解ERCP的操作措施,掌握ERCP术后并发症的观测及护理,ERCP 的概念,内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是将电子十二指肠镜插入至十二指肠降段,通过内窥镜活检孔道,将造影导管自十二指肠乳头口处插入,并经该导管逆行注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前临床上诊断和治疗胆总管结石、阻塞性黄疸等胰胆管疾病的金原则。,ERCP的适应症,1.胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫；2.不明原因的阻塞性黄疸；3.复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺肿瘤；4.胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常；5.胆胰手术、外伤后胆瘘、胰瘘、狭窄；6.胆囊切除、胆管手术后症状复发，奥狄氏括约肌功能紊乱；7.十二指肠乳头、壶腹部肿瘤；8.某些肝脏疾病,。,病人准备1,右手建立一条静脉通道,病人准备2,术前常规用咪唑安定、654-2针、度冷丁,病人准备3,指导患者禁食8小时，禁水4小时,病人准备4,指导患者体位训练：俯卧位，头偏向右侧。,器械准备,1,内镜选择,诊断性,活检孔道3.2 mm,治疗性,活检孔道4.2 mm,器械准备2,附件选择,造影导管（有标志）,引导钢丝,乳头切开刀（拉式、针状）,气囊导管,ERCP操作环节一,病人体位：左侧卧位俯卧位,ERCP操作环节二,细心通过贲门,ERCP操作环节三,仔细检查胃各部分,ERCP操作环节四,通过幽门进入十二指肠球部,ERCP操作环节五,内镜顺钟向转位拉直内镜十二指肠降段,ERCP操作环节六,内镜拉直,门齿60 cm标志,X线显示倒“7”字形,ERCP操作环节七,沿胆管、胰管走行，“轨道”调整位置，插管,不倡导浅插管（共同管）、两管同步显影,ERCP操作环节八,选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管,ERCP操作环节九,选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管,胆管造影困难怎么办,？,措施,乳头切开刀造影调整方向,胆管造影困难怎么办,？,措施,导丝引导下插管胆管末端狭小,胆管造影困难怎么办,？,措施,针状切开刀precut 乳头部结石嵌顿,胆管造影困难怎么办,？,措施,乳头切开刀乳头部结石嵌顿,对的判断取石的可行性,最佳适应症,胆总管结石1.5 cm,圆形、单个,胆管扩张明显,不需用碎石器（BML）,可试取的结石,2.5 cm,圆形、单个,胆管扩张明显,需用碎石器（BML）,取石有困难,肝内外胆管多发结石,结石 2.5 cm,方形、锥形、硬币状结石,胆管下端狭窄或形长锥形,切开或扩张乳头括约肌,浅插入,轻拉弓,短距离、逐渐切,防止“拉链式”操作,EPT,乳头切开大小,据胆管扩张、结石大小、形状而定,不超过乳头上方缠头皱壁,轻易通过刀弓,乳头部嵌顿结石,拉式刀直接切开,针状刀,precut,乳头括约肌气囊扩张,成形气囊,适应于：结石10 mm,胆管下端无狭窄,取石操作,10 mm结石,网,篮,取石操作,15 mm结石,BML（碎石器）,网篮取石,取石操作,网篮取石,发生嵌顿,体外碎石器碎石,取石操作,气囊导管取残碎石,气囊阻塞造影,判断与否取净,取石操作,分次取石,应ENBD,取石失败,应ENBD,（有结石残留）,急性胆管炎,穿孔,急性胰腺炎,出血,造影剂反应,术后低血糖,腹泻,术后并发症,急性胰腺炎的观测与护理,术后急性胰腺炎是最常见的并发症，常发生在造影术后 24h 以内，少数患者可发生重症胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注药压力过高，或因乳头开口狭窄，或因胆石嵌顿胰腹部所致，重要体现患者突发左上腹剧痛、疼痛呈持续性加重，一般解痉镇痛药难以缓和，并伴有恶心呕吐、体温升高，但无寒颤，血、尿淀粉升高，不小于 500 索氏单位。,急性胰腺炎的观测与护理,处理：禁食、胃肠减压、生长抑素泵入、抗炎、肠外营养支持等。,出血的观测与护理,多发生 于 EST 术后，最 多见 于 术 后 24 h 内，往往由于创面渗血所致，但术后 48 72 h 仍有少数患者可发生。体现为呕血或黑便，严重者可发生血压下降、心率增快、面色苍白、出冷汗等低血容量性休克。发生原因一般为切开过大、过深、炎症或切口及乳头部血管变异等。,出血的观测与护理,处理：,术中出血较多时可局部喷撒凝血酶或在出血点周围注射110000肾上腺素高渗盐水。,术后迟发性出血应视病情予以禁食、补充血容量及内镜下止血治疗。,穿孔的观测与护理,穿孔为 ERCP 最严重的并发症，与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、采用针状刀切开太快及切开方向不佳等有关。体现持续性腹痛，可伴皮下气肿，因胆总管部分位于腹膜后，故腹部体征也许不明显。,护理:(1)术后要仔细观测腹部体征，尤其是迟发性穿孔;(2)禁食水，胃肠减压，抗感染治疗。小穿孔可保守治疗，一般不须手术。,急性胆管炎的观测与护理,急性胆管炎也是 ERCP 后常见并发症之一，严重者会导致败血症，处理不及时常可危及生命。引起急性胆管炎的最重要原因是器械污染、胆管梗阻或引流不畅。临床症状为患者忽然出现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征，白细胞增高。,急性胆管炎的观测与护理,护理:(1)亲密观测生命体征及腹部体征，重点观测 有无发热状况;,(2)及时精确使用抗生素，予以补液、解痉治疗;,(3)有鼻胆管者应妥善固定引流管，防止扭曲、受压、堵塞。保证引流畅通，观测引流液的颜色、性状、量，并做好记录;,(4)观测面色、皮肤、巩膜黄疸消退状况，监测白细胞计数;,(5)必要时做好术前准备，急诊手术。,造影剂反应的观测与护理,造影剂反应体现为皮疹、全身皮肤瘙痒、心跳快、脉速、呼吸急促等，按变态反应进行处理。,术后低血糖的观测与护理,术后低血糖尤其是胆胰腺疾病合并糖尿病病人ERCP 2 20h 术后更易出现。低血糖反应分两类，即交感神通过度兴奋和中枢神经系统功能紊乱症状。前者体现为出汗、心慌、饥饿感、烦躁等;后者包括头晕、头痛、精神症状反应甚至昏迷。,术后低血糖护理,护理时床旁备含糖溶液或水果糖，病人有低血糖症状可立即口服。症状较轻者，可进食水果糖或喝糖水，缓和症状;症状严重或意识不清者，静脉推注 50%葡萄糖40 50mL，如数分钟后仍未缓和可反复 1 次。术后常规抽血查血淀粉酶时，可同步监测血糖。遵医嘱合理安排输液次序，先补糖后补盐。,腹泻的观测与护理,泛影葡胺流入胃肠道会引起反射性腹泻，体现为术后排黄绿色水样便 3 5 次，护理中要亲密观测患者排便状况，如大便的颜色、量、次数、性质以及水、电解质平衡状况，注意肛周皮肤的清洁，合适补充液体，必要时使用缓泻剂治疗。,谢谢,谢 谢！,放映结束 感谢各位批评指导！,让我们共同进步,