乙肝指南.ppt

*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,乙肝指南,年修改版要点,流行病学部分,增加2006年全国乙肝血清流行病学调查结果,预防部分,乙肝疫苗接种对象：增加15岁已下儿童补种,无应答者处理：增加60 g乙肝疫苗接种,增加入学和就业体检不检测HBV标志物；乙肝疫苗免疫前可以不筛查HBV标志物,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会。中国病毒病杂志，,1:9-23,人群,HBsAg,流行率下降,HBV,传播方式,HBV,是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）母婴及性接触传播,14,。,血和血制品传播：由于对献血员实施严格的,HBsAg,筛查，经输血或血液制品引起的,HBV,感染已较少发生。,经破损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,1:9-23,母婴传播：主要发生在围生,(,产,),期，多为在分娩时接触,HBV,阳性母亲的血液和体液传播,(,),，随着乙肝疫苗或和,HBIG,联合应用，母婴传播已大为减少,18,。,性接触传播：与,HBV,阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染,HBV,的危险性增高,(,),。,其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播,(,),。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,1:9-23,HBV,传播方式,HBV,不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作,(,包括共用计算机等办公用品,),、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染,HBV,。,经吸血昆虫,(,蚊、臭虫等,),传播未被证实,19,。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,1:9-23,HBV,传播方式,乙肝预防措施包括,乙型肝炎疫苗预防,切断传播途径,意外暴露,HBV,后预防,对患者和携带者的管理,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,1:9-23,10-99为低应答，占23.,J Viral Hepat 2007;14:147-152.,非活动或低（非）复制期,新生儿HBV疫苗接种完全免费,中国病毒病杂志,1:9-23,中国病毒病杂志,1:9-23,对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗。,HBV 基因型对疾病进展的影响,HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币,HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币,Floreani A,et al.,国家食品药品监督管理局药品注册批件.,Gut ;57:84-90,“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果37,38(II-3)”,对240例基线ALT正常的HBeAg阳性的患者,生产单位,疫苗名称,(,种类,),剂型,国内,大连汉信,重组乙肝苗（汉逊酵母）,10,g/0.5ml/,支,天坛生物,重组乙肝苗（酿酒酵母）,5,g/0.5ml/,支,10,g/1.0ml/,支,华药金坦,重组乙肝苗（,CHO,）,10,g/0.5ml/,支,20,g/1.0ml/,支,深圳康泰,重组乙肝苗（酿酒酵母）,10,g/0.5ml/,支,5,g/0.5ml/,支,60,g/1.0ml/,支,北京华尔盾,重组乙肝苗（,CHO,）,10,g/,支,20,g/,支,进口,益可欣,重组乙肝苗（汉逊酵母）,10,g/0.5ml/,支,20,g/ml,葛兰素史克,重组乙肝苗（酿酒酵母）,10,g/0.5ml/,支,20,g/1.0ml/,支,现有的国产及进口基因重组乙肝疫苗,新生儿,HBV,疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费,HBV,疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约,10,元人民币,新生儿,HBV,疫苗接种完全免费,乙肝疫苗是预防,HBV,感染的最有效方法,全国,15,岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案,：对全国,15,岁以下人群补种乙肝疫苗,中国成人乙肝免疫应 用技术指南,编写工作在北京启动,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是,新生儿,，其次为,婴幼儿,，,15,岁以下未免疫人群,和,高危人群,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,1:9-23,乙型肝炎疫苗的接种对象,“,对于,HBsAg,阳性母亲的新生儿，应在出生后,24h,内尽早,(,最好在出生后,12h,内,),注射乙型肝炎免疫球蛋白,(HBIG),，剂量应,100 IU,，同时在不同部位接种,10,g,重组酵母或,20,g,中国仓鼠卵母细胞,(CHO),乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果,37,38,(,II-3,),”,新生儿乙型肝炎疫苗免疫,“,对,HBsAg,阴性母亲的新生儿可用,5,g,重组酵母或,10,g CHO,乙型肝炎疫苗免疫”,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,1:9-23,“,对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为,5,g,或,10,g,重组酵母或,10,g CHO,乙型肝炎疫苗；对成人建议接种,20,g,重组酵母或,20,g CHO,乙型肝炎疫苗。”,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,1:9-23,新生儿乙型肝炎疫苗免疫,研究者,接种,人数,年龄,(,岁,),保护率,(%),GMT(mIU/mL),20g*,10g,20g*,10g,Crovari,83,19.9,96.0,93.3,1 098,1 013,Dahl-Hanse,139,2162,100.0,100.0,2 943,729,Renzulli,241,2050,98.3,93.1,15 018,1 110,Treadwell,392,3970,91.0,85.0,840,340,Poovorawan,320,1822,97.9,97.1,4 774,2 705,Chiaramonte,507,1640,99.6,99.2,22 601,3 569,20g,与,10g,乙型肝炎疫苗接种,成人后免疫效果比较,*Engerix-B HBV,疫苗,血和血制品传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。,HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。,Lok AS,et al.,9104cps/ml,中国病毒病杂志,1:9-23,HBV DNA(IU/mL),中度或严重炎症、肝纤维化,Lok AS,et al.,*根据性别，年龄，饮酒和吸烟的嗜好,中国病毒病杂志,1:9-23,Chu CM,Liaw YF.,Chen CJ et al.,*Engerix-B HBV疫苗,0001 vs ALT 2 x 10,5,大多,10,7-8,2x 10,5,-2 x 10,9,60%ALT 5 x ULN,的患者随访,18,个月获得自发,HBeAg,清除,随访,(,月,),x,1 x ULN,1-1.5 x ULN,1.5-2.5 x ULN,2.5-5.0 x ULN,5.0-10.0 x ULN,10.0-25.0 x ULN,25.0 x ULN,x,x,自发,HBeAg,清除,(%),0,3,6,9,12,15,18,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,-10,x,x,x,Liaw YF,et al.J Gastroenterol Hepatol,1997;12:S346-S353,肝硬化,例数,%/,年,Liaw YF et al.Hepatology,1988;8:493-496;,Liaw YF et al.,Liver Int.,2005;25:472-89,Hsu et al.Hepatology,2002;35:1522-1527;,HBeAg(+),1,509 3,(+),(+),2,134,6.8,(+),(-),2,74,6.8,HBeAg,血清转换,3,269,21,状态,例数,随访,(,年,),免疫清除期,-,非活动（低复制）期,HBeAg,清除和转换降低了肝硬化发生的几率,慢性乙型肝炎肝硬化,代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断,代偿性肝硬化,CTP,A,生化学或,肝细胞合成功能障碍,血液学检查,脾功能亢进,影像学,门静脉高压症,组织学,肝硬化,失代偿性肝硬化,CTP,B,、,C,生化学,肝细胞合成功能障碍,或血液学检查,脾功能亢进,影像学,门静脉高压症,组织学,肝硬化,并发症,食管胃底静脉曲张出血,肝性脑病、,腹水等严重并发症,代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期,40,岁以后发生的,HBeAg,血清学转换仍有较高的肝硬化化发生率,Chu CM,et al.J Viral Hepat 2007;14:147-152.,对,240,例基线,ALT,正常的,HBeAg,阳性的患者,HBeAg,血清学转换的自然过程的长期研究,Yuen MF,et al.Gut.2005;54:1610-1614,慢性,HBV,感染中严重的炎症活动,促进了疾病的发展,3233,例香港 慢性,HBV,感染者，随访,29,月,肝硬化相关并发症,:,腹水，自发性细菌性腹膜炎,食道静脉曲张 出血,HCC,*,P,.0001 vs ALT 0.5 x ULN.,P,.05,vs ALT 1 to 2 x ULN*,ALT 2 to 6 x ULN*,ALT 0.5-1.0 x ULN*,ALT 6 x ULN,ALT 0.5 x ULN,低复制期部分感染者,HBsAg,阴转,随访初始年龄,(,岁,),例数,随访人年,HBAg,阴转人数,HBsAg,阴转率,(,年,),2 x ULN),4%,逆转为,HBeAg,阳性,Hsu YS,et al.Hepatology.2002;35:1522-1527.,自发性,HBeAg,清除,(N=283),HBV DNA,(IU/mL),2 x 10,5,大多,10,7-8,2 x 10,5,-2 x 10,9,40,岁,男性,家族史,临床,肝硬化,HCV,共感染,病毒因素,HBV DNA,高载量,HBeAg,阳性,基因型,C,其他,嗜酒,肥胖,糖尿病,McClune AC,et al.Clin Liver Dis.;14:461-476.,HBV DNA,高载量是肝硬化发生的重要相关因素,Chen CJ et al JAMA 2006;295:65,Iloeje U et al Gastroenterology 2006,130:678-686,1.010,6,cps/ml,1.0-9.910,5,cps/ml,1.0-9.910,4,cps/ml,300-9.910,3,cps/ml,300cps/ml,HBV DNA,载量 促进,HCC,的发生,血清,HBV DNA(copies/mL),感染者数,随访人年,发生,HCC,数,发生率,(,/,100,000),调整,HR,*,(95%CI),300(LOQ),873,10,154,11,108,1.0,3009.9x10,3,1161,13,518,15,111,1.1(0.52.3),1.09.9x10,4,643,7404,22,297,2.3(1.14.9),1.09.9x10,5,349,3845,37,962,6.6(3.3-13.1),1.0 x10,6,627,6858,79,1152,6.1(2.9-12.7),*,根据性别，年龄，饮酒和吸烟的嗜好,P 2 x 10,5,大多,10,7-8,2 x 10,5,-2 x 10,9,2 x 10,3,2 x 10,3,-2 x 10,7,HBeAg,阳性,阳性,阴性,阴性,ALT,正常,增高或者波动,正常,增高或者波动,慢性,HBV,感染的自然史,免疫耐受期,免疫清除期,非活动或低（非）复制期,再活动期,肝组织学,无明显异常,或轻度炎症纤维化,中度或严重炎症、纤维化快速进展,无炎症或仅有轻度炎症,中度或严重炎症、肝纤维化,临床诊断,慢性,HBV,携带者,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎,乙型肝炎肝硬化,非活动性,HBsAg,携带者,HBeAg,阴性,慢性乙型肝炎,乙型肝炎肝硬化,肝硬化发生,很少,2-4%/,年,很少,2-3%/,年,HBsAg,阴转,无,无,1-2%/,年,无,Lok AS,et al.Hepatology.;50:661-662,Liaw YF,Liver International,29(s1):100-1-7,抗病毒治疗,抗病毒治疗,监测,监测,Abbott RealTime HBV,10,2,10,4,10,3,10,5,10,6,10,7,10,8,10,10,10,9,10,1,HBV DNA(IU/mL),HBV Digene Hybrid-Capture I,HBV Digene Hybrid-Capture II,Ultra-Sensitive Digene Hybrid-Capture II,Amplicor HBV Monitor,Cobas Amplicor HBV Monitor,Cobas Taqman 48 HBV,HBV PCR Kit,TMA Assay LLQ 5 IU mL,HBV DNA,监测的比较,HBV,基因型对疾病进展的影响,基因型,C,与基因型,B,比，更易发生肝硬化、,HCC,基因型,B,与基因型,C,相比，常在更年轻患者出现,HBeAg,血清学转换,基因型,A,和,B,聚乙二醇干扰素,-,治疗后的应答和,HBeAg,阴转分别高于基因型,D,和,C,Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2006;4:936-962.,HBV,基因型检测,线性探针反向杂交法,（,INNO-LiPA,）,*,基因型特异性引物,PCR,限制性片段长度多态性分析法,（,RFLP,）,基因序列测定法。,*已获得国家,SFDA,批准,根据,HBV,感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性,HBV,感染分为：,（一）慢性乙型肝炎,1,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎,2,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎,（二）乙型肝炎肝硬化,1,代偿期肝硬化,一般属,Child-Pugh A,级。,2,失代偿期肝硬化,一般属,Child-Pugh B,、,C,级。,亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期,（三）携带者,1,慢性,HBV,携带者,2,非活动性,HBsAg,携带者,（四）隐匿性慢性乙型肝炎 血清,HBsAg,阴性，但血清和（或）肝组织中,HBV DNA,阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。,慢性乙型肝炎的临床诊断,总 结,我国,HBsAg,流行率已经显著下降，达到中流行区,乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施,慢性,HBV,感染有不同的表现形式,免疫清除期和再活动期是治疗的适应证,免疫耐受期及低复制期应监测,谢谢观看！,