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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT,文档演模板,Office,PPT,07 六月 2025,教材38D讲义,課程內容,基本定義,如何尋找根本原因,8個步驟的具體講解,正確決策及解決問題方案的選擇,案例分析與情境模擬,基本定義-重要名詞理解,首先先分清楚什麼是:,不合格處理,矯正措施,預防措施,什麼是臨時措施,什麼是長期措施,先把這些名詞分清楚,。這,將有助於我們對後續的說明喔,重要名詞理解,為消除,已發現,的不合格所採取的措施,(就是要消除異常品),。,註:,不合格處理可以與矯正措施一同採取,也可以分開採取。,不合格處理可以是:修理、重工或降級等。,不合格處理,(Nonconforming disposition),什麼是不合格處理,不合格處理的對象,是,產品,並非原因。,另,所謂的重工,指的是回到原製程上再做處理。修理則是OFF-LINE的作法,。,重要名詞理解,為消除,已發現,的不合格或其他不期望情況的原因所採取的措施。,註:,採取矯正措施是為了防止再發生,而採取預防措施為了防止發生。,不合格處理和矯正措施是有區別的。,【不合格處理針對產品;矯正措施針對的是原因】,矯正措施(,corrective action),什麼是矯正措施,實施矯正措施已經在做事後彌補了實施矯正措施,就是為了避免問題再發。,另,矯正措施,針對的是原因,目的就是要防止再發生,。,重要名詞理解,為消除潛在不合格或其他潛在不期望情況的原因所採取的措施。,註:,採取預防措施是為了防止發生,而採取矯正措施是為了防止再發生。,預防措施(,preventive action),什麼是預防措施,實施預防措施是針對事前預防也就是要,防止不合格事情發生 或 消除可能的不合格。,在ISO1994年版裡,8.5.3就提出預防措施的名詞,EX.做FMEA或SPC等等,。,重要名詞理解,為了,不讓問題不再擴大,而採取的措施。,常採取的動作為,全檢,隔離,換貨,臨時措施或遏制措施,(Containment action),報廢,降級,什麼是臨時措施,【與不合格品對應】,實施臨時措施的對象是產品。也就是針對產品做立即處理。,實施臨時措施的目的:不讓問題繼續擴大。,也就是說,臨時措施是針對異常所下的對策。,重要名詞理解,為了問題不再發生所採取的措施。,一般必須進行根本原因分析才可以採取長期措施。,常見的永久對策有:,防錯,人員訓練,更換原材料等等。,長期措施,什麼是長期措施(永久對策),實施長期措施的對象是原因。也就是為了找根本原因而採行的。,越緊急,臨時措施,長期效果,長期措施,預防措施,事前,矯正措,施,事後,案例練習一,案例中的哪一項屬於:,不合格品處理,矯正措施,預防措施,臨時措施,長期措施,問題模式,問題,後果,原因1,原因2,原因3,解決問題的觀點,臨時措施(遏制措施),長期措施(矯正措施),問題,後果,原因1,原因2,原因3,用意在於避免問題繼續擴大,根本原因的重要性,短期措施,消除問題,及後果,長期措施,消除問題,原因,只能治標,(可能再發),可以治本,(不會再發),問題的構成 冰山,現象 (可感覺、可量測),問題 緊急處置,現在,過去,Why,一次因,(近因),治標對策,(暫時),N次因,(遠因),治本對策,(永久),Why,Why,Why,緊急/臨時作法,長期原因,鑑別根本原因的方法,WHY,問題,WHY,中間原因,WHY,中間原因,WHY,中間原因,WHY,根本原因,TOYOTA,5-WHY,案例練習二,若您是A公司的主管,對於兩次造成產品混料問題非常重視,又發生與貨運公司責任上的爭議,造成大家的困擾.,請以5個why就案例中的問題進行原因的探究?,原因的類型,問題,後果,原因,為什麼,會發生,為什麼,沒查到,原因,為什麼,沒查到,問題,對策的種類,問題,後果,原因,為什麼,會發生,為什麼,沒查到,原因,為什麼,沒查到,問題,不讓它,發生,檢查出,發生予,以修正,檢查,不讓,流出,要以經濟角度考慮手段,企業常用的解決問題手法,目前在大部份廠商都認同8D的手法,因為其解決問題的邏輯是比較正確的。,所以本次課程在有關針對廠內的一些不合格的事項,而且影響比較重要,可以採用8D手法。,在ISO 9001與ISO/TS 16949的8.5.2 矯正措施當中,也有提到此項的要求。,在企業資源有限的前題下,不會所有異常都啟動8D,只有在嚴重異常時,才啟動8D。,企業內部使用8D的時機,可界定在SOP中,。,8D方法,8D:所謂8D方法(eight disciplines),又稱團隊導向問題解決步驟,為福特公司處理問題的方法,亦適用於製程能力指數低於其應有值時有關問題的解決。,面對問題不可以各自,為政,自我本位主義否則,將無法有效解決問題。,面對問題應群策群力,相互提攜、互相幫助如此才能徹底解決,問題。,何謂8D,何謂8D,並不是要求每一件發生的問題都必須採取8D方法,一般是針對重複發生,一直沒有解決的問題上,例如重大良率損失,或客戶要求回覆的客戶抱怨上。,改善活動QC story中的”問題解決型”與”課題達成型”均可採用8D步驟。,8D並非只用在異常發生處理上:,(1)問題解決型:欲提出矯正措施。,(2)課題達成型:欲提出預防措施。(其非因 不符合 而起,也非 臨時措施)。,8D步驟,瞭解問題,1、成立小組,2,、,清楚,描述問題,3,、,執行和確認,臨時措施,5、決定及,驗證矯正措施,6、執行永久,矯正措施,7、避免再發生,8、恭賀小組,4,、,確認並驗證,根本原因,8D的順序可能不同嗎?,D1與D2可能會相反,但,其他步驟切勿相反。,描述問題出在哪裡,分析原因,採取措施,執行,D1:運用團隊導向,約請具備產品及製程知識、能支配時間、且擁有職權及技能之人士,組成一小組解決所見問題及採行矯正措施.此一小組應指定一位小組領導人員。,由誰來擔任小組領導人員?,1,D2:陳述問題,將所遭遇之外界/內部客戶之問題,儘可能以計量方式,確認該問題之人,事,時,地,為何,如何,及多少(即所謂5W,2H)。,2,何謂5W2H,Who:鑑別那一個客戶在抱怨,What:適當以及精確的鑑別問題,When:從什麼時候問題開始發生,Where:什麼地方發生問題,Why:鑑別已知的解釋,【確實知道原因再寫】,How:在什麼的模式或狀態這問題會發生,How many:量化問題的程度,【量化可反應出問題的嚴重程度】,2,案例練習三,根據A公司規定,發生客戶抱怨必須使用8D的方法進行問題的分析與解決.,若您是8D小組的召集人,請用5W2H陳述所發生的問題。,D3:執行並驗證應採用之臨時措施,定義並執行應先採行之臨時對策,以管制外界/內部客戶問題發生之效應不致擴大,直到永久對策之執行,並驗證所採臨時對策之效果。,臨時措施的必要性(When need?Or Must),?,3,臨時措施需要界定:,(1)必要的時機 (2)必要的範圍,。,全檢?,臨時措施(遏制措施),3,有哪一些典型的臨時措施?,CMMT的規範:臨時措施必須在24小時之內,臨時措施的對象,臨時措施(遏制措施),長期措施(矯正措施),問題,後果,原因1,原因2,原因3,消除,問題,消除,後果,3,案例練習四,若A公司沒有立即採取臨時措施,請問會有什麼影響?,A公司應該還要採取什麼臨時措施呢?,D4:確認並驗證根本原因,確認並驗證根本原因:對問題何以發生,列出一切可能形成原因,再分別針對每一可能原因予以測試,俾查出及驗證真正之根因,然後找出消除該項根因之各項改正措施。,4,可以採用的QC手法為何?,找到可以下對策的原因,root,根本原因,追根究柢,問題點,原因解,析,找出原因,掌握現狀,。,。,。,。,。,。,。,。,。,散佈圖,直方圖,柏拉圖,特性,特性要因圖,推移圖,X-b,R,管制圖,A,B,C,D,E,1 2 3 4 5,查檢表,手法:,層別,相關,時間的變化,實驗,註:層別法可活用於,改善的所有步驟上,常用的QC手法,4,建立和評審所有的,過程流程,考慮所,有的變異來源,針對有問題和沒有,問題的範圍定義其,關鍵的差異,應用特性要因圖來,瞭解所有的可能原因,要求完成分析,的期限,列出所有可能的原因,分析最有可能是根,本原因的可能原因,決定需要什麼樣的資,料以鑑別可能的原因,為一根本原因,是否這些資料顯示,可能的原因為根本,原因,鑑別可能選擇的解,決方案,收集適當的資料資訊,、分析資料,分析資料,小批量的試驗可能,的解決方案,問題層次是否降低,問題是否消除,4,在此,是可以以一個小型試驗的方式,來驗證我們找出來的,究竟是不是根本原因,案例練習五,以新舊QC七大手法為例,哪些手法可以使用在原因分析?,品管七大手法,舊品管七大手法:,查檢表收集、整理資料;,柏拉圖,確定主導因素;,散佈圖展示變數之間的線性關係;,魚骨圖尋找引發結果的原因;,層別法,從不同角度層面發現問題;,管制圖識別波動的來源;,直方圖展示製程的分配情況;,新品管七大手法,關聯圖理清複雜因素間的關係;,系統圖系統地,尋求實現目標的手段;,親和圖從雜亂的語言資料中汲取資訊;,矩陣圖多角度考察存在的問題;,PDPC法預測設計中可能出現的障礙和結果;,箭條圖合理制定進度計畫;,矩陣資料解析法多變數轉化少變數資料分析;,案例練習六,若您正採取8D方法,請問針對案例中產品混料的問題,可能有哪一些根本原因?,D5:提供對策及驗證對策的正確性,驗證對策的正確性:針對真正的原因,大家群策群力,腦力激盪針對真正的根因提出矯正措施,每一矯正措施最好有其他選擇方案,運用生產前試驗方案,用計量方式驗證何項矯正措施可以解決客戶之問題,而不致引發不良之副作用.必要時,並應進行一項風險評估(FMEA),以確認是否需採補救措施。,5,D5需搭配D4來做,先提原因,再找出合適的矯正措施,驗證根本原因,完成所需要以及,所提供的矯正措施,腦力激蕩其他,可選擇的矯正措施,選擇最佳方案,考慮選擇方案所涉,及的風險,前後驗證矯正措施,消除根本原因,FMEA,提供對策及驗證對策,討論:驗證的方法?,5,小型/少量來試驗看看,對策的方向,為什麼,會發生,為什麼,沒查到,為什麼,沒查到,會流出,不讓它,發生,檢查出,發生予,以修正,檢查,不讓,流出,要以經濟角度考慮手段,問題,後果,原因,5,D6:執行永久對策,執行永久對策:辨認並執行永久性最佳效果之矯正措施,並應注意持續實施管制,以確定根因已經消除.待步入生產階段,應即監視矯正措施之長期效果;並於必要時採行補救措施。,驗證永久對策有效後,可以停止臨時措施。,6,D6需對應D5來做,完成永久對策之後,臨時措施就可以停止了,我們怎麼知道這個永久對策是不是可以解決根本因素,要立即變更公司內部的SOP嗎?,不是的,我們應該要先發出臨時變更通知進行試驗,確認後,再改變正式文件,選定矯正措施,建立矯正措施,執行計畫,審核改版的,設計FMEA,審核改版的,過程FMEA,修正衡量指標以及,對現行的品質管制,模式進行工程變更,鑑別設計或生產過程中的主要、安全、,關鍵特性,開發或修正管制計畫以及過程表格以監控製造過程,利用三十天的計量值數據(如SPC或推移圖)來進行確認,經由推移圖和初次的測量來停止臨時措施,執行永久對策,討論:確認的方法?,6,改善確認-柱狀圖範例,改善前,目標,改善後,組立工時,5,10,15,20,min.,改善前,目標,改善後,產量,15,30,45,60,Kpcs/wk.,6,以圖表方式呈現,比較容易一目瞭然,改善確認-柏拉圖範例,不良數,50,100,150,200,包裝,電測,插件,外包,SMT,其他,250,300,100%,87%,不良數,50,150,100,包裝,電測,插件,外包,SMT,其他,200,230,100%,87%,改善成果,23%,改善前,改善後,6,改善確認-趨勢圖範例,2.0%,1.5,1.0%,0.5,3/1,3/5,3/10,3/15,3/20,3/25,FQC不良率,改善前,改善後,6,永久措施的過程想法,process,Y,x,x,x,x,x,我們修改了x(原因)來期望可以將y做好。,所以對x,y都要有一些衡量,才能確認效果好不好,6,X是原因,y是結果 永久措施可以下在x(原因),也可以下在y(結果),D7:防止問題再度發生,防止問題再度發生:著手進行管理制度,作業系統,作業實務,及作業程式等項之修改,以防同一問題及類似問題之再度發生。,7,這是預防措施還是矯正措施?,D7是一個標準化的動作前提是,需要有D6的數字來佐證,到底是做的是 矯正措施 或是 預防措施?,(1)問題解決型的8D:做的是矯正措施;(2)課題達成型的8D:做的是預防措施,通知所有人員解決的方案,完成如何管制作業過程,的流程,針對避免再發生進行,必須的各項變更,標準化新的執行方式,防止問題再度發生,7,與現有系統的關聯性?,在做CONTROL PLAN時,要注意其與現有系統的關連性為何,案例練習七,A公司是否採取了防止再發的措施?,您有什麼建議呢?,D8:恭賀小組成員,恭賀小組的每一成員:問題解決完成,應對小組成員之努力予以肯定.,8,用意在於:激勵效果,對所有積極參與的小組成員,進行適當的承認,對小組的效益進行溝通和文件化,恭賀小組成員,8,注意事項,上述各項步驟,不一定必須完全依序進行,各步驟之順序可因個別問題而異.例如某一問題於提出報告,並組成小組之時,負責之領班或作業員可能早已採取臨時措施。,8D方法的格式?,8D產品問題改善手法實例,6/7/2025,0.瞭解問題,2006年,11月4日客戶“ABC廠”投訴,在其包裝線對“ALT-5檢測器”進行包裝時,使用公司的MHT機用膜時一拉就斷裂,並發現使用的機用膜埠破裂。,造成ALT-5檢測器包裝工作進度延誤,要求派人處理。,1.成立小組,生管課、銷售課、庫管課、品保課,賈正羽、莊衛年、趙曉明、許麗麗,責屬單位:,責屬,人員,:,按問題涉及範圍確定小組成員:,2.問題描述,何時:2006年11月4日;,何人:ABC廠品保部;,何地:ABC廠包裝生產線;,何事:包裝ALT-5檢測器;,如何:使用的20MHT機用膜一拉就斷;,為什麼:機用膜卷埠破損;,多少:20卷中目前發現6卷有問題。,3.執行和確認臨時措施,品保課立即派員到ABC廠挑選全部20MHT機用膜,對其他規格的薄膜進行檢查。(許麗麗 完成日期2006/11/05),對挑選出的破損20MHT機用膜運回公司,按數補給ABC廠。(許麗麗 完成日期2006/11/05),對現有生產、貯存、出貨的20MHT機用膜進行全數檢驗。(許麗麗 2006/11/0507),經確認後,沒有不良品再流出的可能,不會再擴大損失。,對往後繼續生產的產品呢?,4.鑑別根本原因並鑑別可能方案,鑑別可能原因(特性要因圖),選擇最有可能的原因(柏拉圖),確定是否是根本原因,還可以採用什麼方法分析要因呢?,4.1 特性要因分析,速度設定多快,端,面,受,傷,人,機,料,環,法,庫房濕度大,產品堆放高度過高,包裝方式不合理,作業粗心,對作業工藝不熟,貯存架間隙小,PE強度不穩定,您有什麼建議與發現呢?,4.2確定選擇最有可能的原因,項目,埠破損數(卷),頻率(%),累計頻率(%),A。產品堆放高度過高,12,52.17,52.17,B。包裝方式不合理,4,17.39,69.56,C。作業粗心,2,8.69,78.25,D。庫房濕度大,1,4.34,82.59,E。速度設定多快,1,4.34,86.93,F。貯存架間隙小,1,4.34,91.27,G。PE強度不穩定,1,4.34,95.61,H。對作業工藝不熟,1,4.34,100,總計,23,100,不良情況統計表,4.2確定選擇最有可能的原因,%,0,5,10,15,20,0,100,50,25,75,A,B,C,D,E,F,G,H,破損數,卷,52.17,69.56,86.93,4.3 確定根本原因並鑑別可能的方案,透過小組根據特性要因分析,驗證統計確定:,產品堆放高度過高,包裝方式不合理是導致產品埠受損根本原因。,如何知道這些就是根因呢?,5.決定及驗證矯正措施,5.1決定採用矯正措施,修改搬運、貯存作業方法,將原來搬運和堆放高度3層改為2層,減少重力。,改變包裝作業方法,每卷產品用托盤運裝,包裝箱內部增加緩衝材,以減少碰撞衝力。,如何知道要採取這些行動呢?,5.2驗證矯正措施(小批量驗證),小組採用同一規格20MHT機用膜產品按照三項措施各100卷進行小批量驗證:,措施,投入成本,埠破損數(卷),改變搬運、貯存作業方法,將原來搬運和堆放高度3層改為2層.,合理利用空間,0,改變包裝作業方法,每卷產品用托盤運裝,每卷多投入100元托盤費用,2,包裝箱內部增加緩衝材,每卷多投入10元緩衝材費用,0,透過小批量驗證,小組一致決定採用以下措施進行永久改善:,修改搬運、貯存作業方法,將原來搬運和堆放高度3層改為2層,減少重力。,包裝箱內部增加緩衝材,以減少碰撞衝力。,5.2驗證矯正措施(小批量驗證),如何知道要選擇這些方案呢?,6.執行永久矯正措施,透過小批量驗證,小組一致決定採用以下措施進行永久改善:,修改搬運、貯存作業方法,將原來搬運和堆放高度3層改為2層,減少重力。,包裝箱內部增加緩衝材,以減少碰撞衝力。,經長期30天的追蹤是否有改善,累計執行了10000卷,其中只有一卷有壓傷,所以不良率自10%降為0.01%,所以是有效的永久措施。,7:防止問題再度發生,為鞏固所採用的各項矯正措施能夠防止同類形問題再度發生,小組將各項措施進行標準化與宣導:,1.文件標準化,修改”搬運、貯存作業標準書”.,2.對庫管課員工進行標準的訓練宣導.,
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