社区获得性肺炎(基地201563).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎CAP,community-acquired pneumonia,肺炎的分类：,1.,解剖分类：大叶性、小叶性、间质性,2.,病因分类：感染性、非感染性（理化因素、过敏）,3.,患病环境分类：,社区获得性肺炎、,医院,获,得性肺炎,概述,社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,概述,CAP,是威胁人类健康的常见感染性疾病之一,其致病原的组成和耐药性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。,在中国每年因,CAP,死亡的约,12,.,5,万人，占,CAP,患者的,5,%,。,虽然抗生素广泛应用，新的抗生素不断问世，但是,CAP,的病死率并无明显下降，仍是感染性疾病死亡的首要原因。,CAP,曾被称为,“,人类死亡的船长,”,。,因此，,CAP,仍然是临床需要重视的呼吸系统疾病。,男，30岁,发热5天，咳嗽3天,体温最高38.5，畏寒，咽痛，咳嗽 咳痰,查体：,T：36.2，双肺音粗，未及干湿罗音,院前,03.30,第1天,04.01,第2天,04.02,第5天,04.05,WBC,6.9,3.6,N%,55.2,51,CRP,13.2,PCT,0.05,肺炎支原体,1:320,胸片,右肺中叶肺炎,右肺中叶肺炎,胸CT,右肺中叶、下叶炎症,治疗,可乐必妥2天,可乐必妥,3.30,4.5,问 题,1.如果病人要求在门诊治疗，你认为是否可以？,2.如你是主管医师，你怎样来选择抗生素用药？,3.如何确定何时可以出院？,社区获得性肺炎的诊断,1.,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛,2.,发热,3.,肺实变体征和（或）湿性啰音,4.WBC10*109/L,或,7mmol/L）,3、R-respiratory rate呼吸频率（30次/分）,4、B-blood pressure低血压（收缩压65岁）,CURB-65,评分系统,每一项达到标准得,1,分,2,分以上需要住院治疗,3,分以上需要入住,ICU,得分 死亡率,%,0 0.7,1 2.1,2 9.2,3 14.5,4 40,5 57,PSI,评分系统,PSI,评分系统,包括居住地、合并症、体格检查、实验室检查等指标,PSI,评分系统,指标,得分,指标,得分,护理之家居住,10,体温,125,次,/min,10,肝病,20,脉搏,125,次,/min,10,充血性心力衰竭,10,PH7.35,30,肾脏病,10,BUN30mg/dL(1mmol/L),20,脑血管疾病,10,Na+130mmol/L,20,神志改变,20,Glu250mg/d(14mmol/L),10,呼吸,30,次,/min,20,PaO260mmHg,10,收缩,90mmHg,20,胸腔积液,10,PSI,评分系统,当分值小于等于,90,时，病人可以在社区或门诊治疗,分值大于等于,91,时，说明病情严重，必须住院治疗。,得分,分级,死亡率,%,130,5,26.7,重症社区获得性肺炎,IDSA/ATS 2007,主要标准,需要进行有创机械通气,感染性休克，需要应用血管活性药物,次要标准,呼吸频率,30,次,/,分,低氧血症：,PaO2/FiO2250mmHg,多肺叶浸润,意识模糊,/,定向力障碍,血尿素氮（,BUN,）,7.1mmol/L,WBC4*109/L,血小板计数,100*109/L,低体温（核心体温,30,次,/,分,3.PaO260mmHg,或,PaO2/FiO2300,，需要机械通气,4.,动脉收缩压,90mmHg,5.,并发脓毒症休克,6.X,线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院,48h,内病变扩大,50%,7.,少尿：尿量,20ml/h,或,65,岁,存在以下基础疾病或相关因素之一：,A12,存在下列异常体征之一：,A6,存在以下实验室和影像学异常之一：,A7,CAP,住院治疗标准,基础疾病或相关因素：,A12,1.,慢性阻塞性肺病,2.,糖尿病,3.,慢性心、肾功能不全,4.,恶性实体肿瘤和血液病,5.AIDS,6.,吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素,7.,近,1,年内曾因,CAP,住院,8.,精神状态异常,9.,脾切除术后,10.,器官移植术后,11.,慢性酗酒或营养不良,12.,长期应用免疫抑制剂,CAP,住院治疗标准,异常体征：,A6,1.,呼吸频率,30,次,/,分,2.,脉搏,120,次,/,分,3.,收缩压,90mmHg,4.,体温,20*109/L或4*109，或中性粒细胞计数106umol/L或尿素氮7.1mmol/L；,血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30；,血浆白蛋白25%,）的地区，如果病人没有基础疾病，可考虑用,2.,推荐的药物。,CAP,的经验性抗生素选择推荐,住院（普通病房）治疗,呼吸奎诺酮类,（强烈推荐，证据等级,I,）,内酰胺类,+,大环内酯类,（强烈推荐，证据等级,I,）,CAP,的经验性抗生素选择推荐,注意事项,以上推荐需根据当地社区获得性肺炎的病原学流行和耐药情况进行调整；,左氧氟沙星每日推荐的剂量,750mg,在我国尚未获得批准，国内有每日,500mg,的剂量可用。,CAP,的经验性抗生素选择推荐,住院（,ICU,）治疗,A.,-内酰胺类药物,（头孢噻肟、头孢曲松、氨比西林/舒巴坦）,联合阿奇霉素,（强烈推荐，证据等级II,）（或氟喹诺酮）,（强烈推荐，证据等级I）；青霉素过敏者，推荐呼吸奎诺酮+氨曲南,B.假单胞菌属感染：使用抗肺炎链球菌，抗,假单胞菌活性的-内酰胺类药物,（哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或者美罗培南）,联合环丙沙星或左氧氟沙星,或者上述,-内酰胺类药物+氨基糖甙类/阿奇霉素,或者上述,-内酰胺类药物+氨基糖甙类/抗肺炎球菌的氟喹诺酮类,C.对CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺。,小 结,确定致病菌的种类是决定选择抗生素的前提。,细菌培养和药敏试验结果是最常用的确定致病菌种类的方法，但其需要较长培养时间、培养阳性率低下等缺陷限制了其使用，因此,经验性选择抗生素,对于临床医师来说非常重要。,抗生素选择的经验来自于对病原体（微生物）、抗生素药物及感染性疾病的深刻认识（加强基础知识学习）,来自于局部地区最新的循证医学的证据（注意了解知识进展）,也来自于自己大量的临床实践（定期总结自己经验）。,小 结,抗生素治疗无效的常见原因,1.药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药,2.特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等,3.出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，如免疫抑制,4.非感染性疾病误诊为感染性疾病,5.药物热,谢谢,!,