脑AVM治疗策略的选择.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,脑AVM治疗策略的选择,“逻辑起点”错了,，再,缜密的“逻辑环节”也会导致“错误,”,的,推论与结果,！,（,摘自：辩证逻辑）,复旦大学附属华山医院 神经外科,冷冰 高超,背景：,选择这一命题的原因？,AVM治疗方案的制定涉及太多因素，难有统一标准；,文献结果差异较大；,大规,模临床试验数据少；,“逻辑起点”的依,据：,未,破裂AVM是否需积极干预治疗,?,Lancet.2014 Feb 15;383(9917):614-21.,Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations(ARUBA):a multicentre,non-blinded,randomised trial.,Mohr JP,Parides MK,Stapf C,et al.,背,景：,未破裂脑动静脉畸形进行,预防性根治,的临床获益仍存在,争议,。,ARUBA,是一项随机试验，旨在比较这些患者接受单一药物治疗或药物联合介,入,治,疗，对死亡和症状性脑卒中风险的影响。,方,法,：,九,个国家共,39,个临床中,心，,18,岁以上,未,破裂脑动静脉畸形成年患,者，被,随机,分配,至,1.,药,物联,合,外科干预,治,疗组,（外科干预治,疗包,括：神,经外科手术、血管栓塞术或,立,体,定向,放射治,疗，可单用或联用,）；,2.,药,物治疗组（如果有需要，则针对神经症状给予药物,）。,*患,者、临床医师和研究者均清楚治疗分组。主要研究结局为出现死亡或症状性脑卒中复合终点的时间；主要分析方法为意向治疗分析。,ARUBA,未破裂的,脑,AVM,的,药物治疗联合或不联,合外科干预治,疗,：,一,项多中心、非双盲、随机试验,结果,：,2007,年,4,月,4,日起启动随机分组；在,2013,年,4,月,15,日,，由,于药物治疗存在明显的优势，本实验的随机分组被停止,。,此,时共有,223,名患者获得转归数据（平均随访,33.3,个月），其,中外科干预治,疗有,114,人，药物治疗组则由,109,人,。,死亡和卒中：药,物治疗组共有,11,人（,10.1%,），,而外科干预治,疗组则有,35,人（,30.7%,）。,单,一药物治疗组的死亡或卒中风险明显低,于外科干预治,疗组（比值比,0.27,）。,ARUBA,试验表明，在,33,个月的随访期间，单一药物治疗在预防未破裂脑动静脉畸形患者死亡或中风的效果方面，优于药物联,合外科干预治,疗。该试验仍处于观察阶段，以确定在额外,5,年的随访中，该差异是否持续。,ARUBA,#,ARUBA试验的价值？,唯一的前瞻性试验研究,局限性：,A、未破裂无症状,B、病例分层不佳,C、无标准化治疗方案,D、5年随访时间太短（研究者会继续随访到10年）,E、病例选择偏倚,#,病例选择偏倚,现,代临床医,学的“基础”,循,证医学（,RCT,研究,）,脑,AVM,的指导基础（逻辑起点和依据）,ARUBA,出现问题了！,怎么办？,华山医院神经外科脑,AVM,资料,（2010年,2014年）：,一般资料：,433例患者；年龄5,67岁，平均32岁；,男性288名，女性145名，男/女比例约2:1；,临,床症,状：,癫痫发作：144例（,33.25%,）；颅内出血：204例（,47.11%,）；,神经功能障碍：67例（,15.47%,）；头痛/头晕：118例（,27.25%,）；,体检发现：24例（,5.54%,）；,防止颅内出血或再次出血无疑是治疗的主要目的！,医学的目的（外科）：,挽救生命！,活着！,保,护功能！,生活质量！,提,高生活“,愉悦感,”！,减少痛苦！,Natural history,The annual risk of hemorrhage for,all,intracerebral AVMs is between,2%and 4%pery ear.,ARUBA conrms a low spontaneous rupture rate of,2,.,2%per year(95%CI 0,.,9,4,.,5).,For AVMs that have ruptured,the annual risk of rerupture increases in the,first year after initial hemorrhage,to between,6%and 8%,but after the first year,the risk reapproaches that of the prehemorrhagic risk profile.（即：,2%4%,每年）,The morbidity related to hemorrhage is variable,but some reports find it to be as high as,80%,.,Mortality rates associated with these hemorrhages are not as high but are still significant,ranging from,10%to 30%,。,高龄是AVM破裂的独立危险因素，60岁老年人9年累计出血风险,超过90%,1,.Crawford PM,West CR,Chadwick DW,Shaw MD.Arteriovenous malformations of the brain:natural history in unoperated patients.,J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986,;49:1 10.,2.,Stapf C,Mast H,Sciacca RR,Choi JH,Khaw AV,Connolly ES,et al:Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation.,Neurology 2006,;66:1350 1355.,人生是一个完整的过程，在老龄化的今天，,脑,AVM,仍然需要积极的治疗！,目前脑,AVM,的治疗方法：,药,物治疗；,介入治,疗；,手,术治疗；,放,射治疗；,多种方法联合治疗（目前临床多用）；,什么样的脑,AVM,需要治疗？时机？,脑AVM出血的高危因素,.,Natural history of cerebral arteriovenous malformations:,a meta-analysis,.Gross BA,Du R.,J Neurosurg.2013;118(2):437-43.,.,华山医院建议：,影像学（,DSA,）出血因素,动脉瘤：,（,1,）供血动脉；（,2,）畸形团内；（,3,）远隔部位（有出血风险者）；,畸形,团：,幼稚型和深部；,引流静脉：流出道不畅！,（,1,）静脉球的出现；（,2,）深部引流；（,3,）散在（多支）引流；,*,特殊情况,Special consideration must be given to AVMs that are associated,with intranidal or extranidal,aneurysms,or arteriovenous fistulas,(AVFs).,在“精准医学”逐渐替代“循证医学”的“大数据”的今天，“基因学”脑,AVM,的分型，可能是解开脑,AVM,治疗与否与时机的“钥匙”！,临床分级方法的进展,Lawton et al in 2010 introduced another classification scheme that accounts for additional parameters that are likely to affect outcomes of AVM surgery:,patient age,hemorrhagic presentation,nidal diffuseness,and deep perforating arterial supply,.,Level of MMP-9 and IL-6 is also associated with the natural history and treatment efficency of AVMs.,In addition to understanding the natural history of untreated AVMs,the neurosurgeon must understand the,natural history of AVMs treated with other modalities.,未来发展方向,1、更加详尽的临床分级，结合解剖特点、血管构筑、血流动力学以及细胞因子、基因学等因素；,2、神经影像学的发展；,3、自然病程及危险因素的进一步明确；,4、治疗方法的革新,5、设计合理的前瞻性对照研究,谢谢！,