医院质量管理组织.doc

关于调整医院质量管理
组织及各专业委员会成员通知
各科室：
为了加强医院质量管理，认真贯彻执行各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，经研究决定调整我院质量管理组织及各专业委员会成员。质量管理组织各专业委员会组成及职责如下：
1、医疗质量管理委员会
2、药事管理及药物治疗委员会
3、医疗感染管理委员会
4、护理质量管理委员会
5、输血质量管理委员会
6、病案管理委员会
7、医院安全委员会

医疗质量管理委员会

为了加强医院质量管理，认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整医疗质量管理委员会成员，组成及职责如下：
一、组 成：
主任委员：院 长
副主任委员：业务院长
委 员：医务科主任 院感科主任 护理部主任
药剂科主任 检验科主任 功能科主任
临床科室主任
秘 书：医务科干事
二、职 责：
1、负责全院医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量等工作。
2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一观念。
3、制定医院质量管理目标方案、管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。
4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理及质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。
5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感质量检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门质量管理工作。
7、负责调查分析医院发生医疗、护理缺陷原因，判定缺陷性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故鉴定工作。
8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。
9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。
10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任领导下负责开展委员会日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议记录和会议文件保管。

药事管理及药物治疗学委员会

为贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理规定》，促进临床科学、合理用药，对药品质量进行管理，进行药品不良反应监测，不断提高我院药事管理水平和服务质量，由于医院人员变动，调整药事管理及药物治疗学委员会成员，组成及职责如下：
一、组 成：
主任委员：业务院长
副主任委员: 药剂科主任 医务科主任
委 员：院感科主任 护理部主任
临床及医技科室主任及护士长
秘 书：药剂科主任
二、职 责：
1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。
2、制定医院药品处方集和基本用药供应目录。
3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则制定及实施，监测、评估临床药物使用情况，提出干预改进措施，指导合理用药。
4、分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询指导。
5、建立药品遴选制度，审核临床科室申请新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜。
6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品临床使用及规范化管理。
7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
8、定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。
9、负责对全院使用药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量严重事件，提出及药事管理有关奖惩建议。
10、负责对全院用药中发生不良反应进行监测、登记、存档，上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。
11、对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定本院合理用药指导原则，监督、检查、分析本院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。
12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品临床使用及规范化管理情况，及时研究存在问题及隐患，提出改进及完善管理意见。
13、加强抗菌药临床应用监督管理，实行抗菌药分级管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价管理。
14、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下阶段工作，审核新药报批材料。遇特殊情况可由三名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议，应在三分之二以上委员出席情况下召开。会议决议应经参加会议半数以上有投票权委员同意方可通过、颁行。
15、药剂科是药事管理及药物治疗学委员会执行机构，负责准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报，落实药事管理及药物治疗学委员会决议。

医院感染管理委员会

为贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院内感染规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工作人员和人民群众健康，加强医院感染管理工作，由于医院人员变动，调整医院感染管理委员会成员，组成及职责如下：
一、组 成：
主任委员：业务院长
副主任委员：院感科主任
委 员：医务科主任 护理部主任 临床科室主任护士长
药剂科主任 检验科主任 功能科主任
秘 书：院感科干事
二、职 责：
1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
　　2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院建筑设计、重点科室建设基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
　　3、研究并确定医院医院感染管理工作计划，并对计划实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检查和指导；
4、研究确定医院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中责任。
5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。
　　6、为医院清洁、消毒灭菌及隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病医院感染控制工作提供指。
　　7、对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作；对医务人员有关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导。
8、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时控制预案。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
9、参及抗菌药物临床应用管理工作，根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物指导意见。
10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。
11、每季度召开1次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面问题。

护理质量委员会

为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗护理安全，加强护理质量核心管理，落实护理管理各项规章制度，确保医院护理质量稳定及持续改进，由于医院人员变动，调整医院护理质量管理委员会成员，组成及职责如下：
一、组 成：
主任委员：业务院长
副主任委员: 护理部主任
委 员：各临床护士长
秘 书：护理部干事
二、职 责：
1、在院长领导下，负责医院护理质量管理，确立医院护理质量管理方针和工作计划。
2、对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行达标措施，定期检查、考核及评价。
3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格指导和监测。每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题；
4、每月1次，开展护理质量检查活动；负责督促各级护理质控组对全院各科室护理工作进行护理质量检查，落实各项护理核心制度和护理常规。
5、每月组织1次全院护理差错事故分析讨论会。对护理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。
6、定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完善相关管理制度。根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量监控和护理人员培训。
7、每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基
本技能；每年至少1次，开展护士礼仪、护理技能，以及质量管理知识培训。
8、每季度召开1次护理质量管理委员会会议，对护理质量问题进行分析和研究；定期组织护理专家及管理人员对全院发生护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见及防范措施。
9、年终总结医院护理质量中存在问题，作出修订计划，以不断提高医院护理质量。
10、学习国内外先进护理管理经验，组织好医院护理科研工作。

输血质量管理委员会

根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等要求，加强对血液和血制品管理，加强临床输血工作管理，提高输血工作质量，确保临床输血安全、及时，由于医院人员变动，调整医院输血质量管理委员会成员，组成及职责如下：
一、组 成：
主任委员：业务院长
副主任委员：检验科主任
委 员：医务科主任 院感科主任 护理部主任
临床科室主任
秘 书：检验科主任
二、职 责：
1、根据临床用血有关法律、法规负责制定临床安全用血管理制度、指导意见和措施，对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。
2、负责宣传和贯彻《献血法》，宣传献血意义，普及献血科学知识，开展预防和控制经血液途径传播疾病教育。
3、负责审批临床用血计划，指导临床科室科学合理用血、提倡成分输血，不得浪费和滥用血液，评估临床输血治疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因。
4、组织分析、评估临床特殊输血或不合理输血病例，组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。
5、经常督促检查输血科日常业务工作，协调输血科及相关科室有关工作事宜。促进输血新技术推广和运用。
6、每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班进行培训学习。
7、每季度组织召开一次医院输血质量委员会工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在问题制订整改方案，及时整改。
8、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。

病案管理委员会

为贯彻落实国家《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生法律法规，规范医院管理，加强医院病案管理，提高病案书写质量，不断提高医疗质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整病案管理委员会成员，组成及职责如下：
一、组 成：
主任委员：业务院长
副主任委员：医务科主任
委 员：临床科室主任 护理部主任 药剂科主任
检验科主任 功能科主任
秘 书：病案管理员
二、职 责：
1、依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写规范和病案管理制度，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评定细则并落实，经常进行督促检查。
2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况汇报。
3、制定病案书写标准，根据国际疾病ICD编码确定疾病诊断和手术名称统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写规范化、标准化。
4、组织各种形式病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量。
5、每周进行1次业务查房，检查科室运行病历，发现问题，及时提出整改意见并落实。每月1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在问题进行归纳、总结，并及时反馈，提出整改意见并落实，使病历书写质量得到持续改进。
6、审定各种病历医用表格内容式样，并监督实施。
7、组织病案质量有关知识学习和培训，强化医护人员质量意识，确保病案甲级率在90%以上，杜绝丙级病案。
8、委员会每个季度召开一次会议，会议由主任委员主持，分析、讨论、通报病案质量，了解病案完成情况，总结讲评有关病案质量及管理情况，参观和经验交流等。
8、闭会期间，委员会秘书负责执行病案管理委员会各项决议。可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。

医院安全委员会

为了深入贯彻《安全生产法》等法律法规，全面落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，建立医院安全生产管理长效机制，使医院步入自主管理，自我约束良好状态，由于医院人员变动，调整医院安全委员会，组成及职责如下：
一、组 成：
主任委员：院 长
副主任委员：业务院长
委 员：医务科主任 护理部主任 院办主任
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秘 书：院办主任
二、职 责：
1、贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府以及省卫生厅关于安全生产方针政策，负责研究部署、指导协调全院各科室安全生产工作。
2、负责制定医院安全生产目标，工作计划，分析全院安全生产形势，研究、协调和解决安全生产工作中重大问题。把安全工作列入医疗、科研、生产管理内容
3、建立健全安全保卫工作制度和安全操作常规，建立健全医院各种及安全有关规章制度，明确各级各类人员职责，并督促其落实。组织实施医疗、科研、生产安全保卫责任制和岗位责任制。
4、研究提出医院安全生产工作重大方针政策和主要措施。组织发生重特大生产安全事故应急救援工作和组织事故调查处理工作。
5、加强法律法规、医患沟通技巧、消防安全知识培训，强化员工法律意识和自我保护意识，督促检查上级部门颁发医疗、科研、生产等安全法规落实情况。
6、组织安全检查，消除不安全隐患，不断改善安全条件，完善安全工作设施。组织全院安全生产大检查和专项检查，对财务、药剂、设备等重点部门安全检查工作，重大节日前，要组织安全检查，消除安全隐患。
7、督促保卫科、医务科、总务科等职能部门做好安全保卫、医疗安全、生产安全管理工作。
8、对安全工作做出优异成绩科室和个人进行奖励，对造成安全事故责任者进行处理。
9、每半年召开一次医院安全委员会全体会议。安委会主任认为必要时可随时召开全体会议。通报医院安全生产情况，会议形成纪要，印发医院有关科室。
10、承办安委会召开会议和重要活动，督促、检查安委会会议决定事项贯彻落实情况。
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