构建强制医疗责任保险制度的初步探索.doc

构建强制医疗责任保险制度的初步探索

构建强制医疗责任保险制度的初步探索

一、医疗责任保险的含义及其内容
（一）医疗责任保险的发展渊源及含义
随着社会经济的发展，人们日益意识到保险带来的好处。保险通过赔付被保险人的经济损失，帮助个人或者机构在保险合同规定范围内的风险事故发生时避免经济损害。当然，保险的作用不仅仅是经济补偿，其最基本的作用是转移风险，投保人通过购买保险，将风险转移给保险人，解除投保人的后顾之忧。因此保险是消化损失和规避风险的制度。
西方保险界认为，保险业的发展可以划分为三个大的发展阶段：第一阶段是传统的海上保险和火灾保险（后来扩展到一切财产保险）；第二阶段是人寿保险；第三阶段是责任保险。责任保险作为一种保险业务，最早产生于英国，在1880年英国颁布了《雇主责任法》 ，当年即有专门的雇主责任保险公司成立，承保雇主在经营过程中因过错致使雇员受到人身伤害或财产损失时应负的法律赔偿责任。1889年美国也出现了自己的雇主责任保险公司。随着商品经济的发展，人们的交易活动急剧增加，法律制度不断健全，人们的索赔意识不断增强，各种民事赔偿事故层出不穷，终于使责任保险在20世纪70年代以后的工业化国家得到了全面的、迅速的发展。
　根据业务内容的不同，责任保险可以分为公众责任保险、产品责任保险、雇主责任保险、职业责任保险和第三者责任保险五类业务，其中每一类业务又由若干具体的险种构成。职业责任保险又称作是专家责任保险，而所谓专家责任是指提供专门技能或知识服务的人员（如律师、医生、注册会计师、评估师等），因其服务的疏忽或过失致人损害而应当承担的民事责任[①] 邹海林： 《责任保险论》， 法律出版社1999年版，第106页。
[①]。专家责任保险以专家以其所从事的服务对其当事人或第三人应当承担的民事赔偿责任为保险标的。医疗责任保险即是职业责任保险的一种。
所谓医疗责任保险又称为医疗职业责任保险或医疗职业保险，是按照权利义务对等的原则，由保险公司向被保险人收取一定的保险费，同时由保险公司承担医疗机构及其医务人员在从事及其资格相符的诊疗护理活动中，因过失造成患者人身损害而依法应承担的民事赔偿责任。该险种既可由医生个人投保，也可由医疗机构投保。
　医疗责任保险，既及医疗活动的本质属性有着密切关联，同时还和当下医疗环境有着紧密依存。伴随社会经济的发展、信息的飞速广范围的传播，人们的法律意识的逐渐觉醒，医患关系从原本仅限于医疗机构及患者之间的法律关系，延伸至社会生活方方面面的法律关系。及此同时,医患矛盾也由最初的医疗纠纷转而聚焦于医疗事故发生后所引发的法律责任追究及经济赔偿问题之上。
(二)医疗责任保险及医疗保险的区别
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移，即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。
尽管医疗责任保险及医疗保险都及医务人员的医疗活动有密切关系，但两者却有着本质的区别。
（1）医疗责任保险承保的是被保险人的损害赔偿责任，属于职业责任保险范畴。医疗保险承保的是被保险人的身体和健康，属于人身保险范畴。
（2）医疗责任保险的风险责任是被保险人的医务人员工作中的失职或过失行为。医疗保险的风险责任则主要取决于被保险人的年龄及投保前的身体健康状况。
（3）医疗责任保险必须由医院等各种医疗机构集体投保（个体诊所只能投保个人医疗责任保险），以在投保单位任职的工作人员为保障对象。医疗保险允许任何自然人投保，保障的也是被保险人自己。
（4）医疗责任保险的赔偿须经受害方向被保险方索赔并通过医疗机构才能获得赔偿金，保险人的赔款实质上是对被保险人利益损失的相应补偿；医疗保险的赔偿却由被保险人直接索赔并归其所有。
二、医疗责任保险的作用及其现状
  （一）医疗责任保险的现实作用及其意义
医疗行业属于高风险范畴，同时基于各地区经济发展条件的不同，各地的医疗基础设施和医务人员的水平也是参差不齐，误诊误治是客观存在。医疗责任保险通过保险杠杆的作用及其风险转嫁机制，实现医疗保险承担的社会化。一方面可以及时转嫁医疗机构及其医护人员的从业风险，由保险公司承担相应的赔偿问题，不仅能够使患者获得及时充足的赔偿， 避免医疗机构遭受重大的经济损失，保持经营的稳定和营业秩序的正常；另一方面，可以解除医疗人员的后顾之忧，安心于医疗技术的学习创新，促进医疗卫生事业的发展进步。所以医疗责任保险的推出，受益的不仅是医疗机构，还有患者及医务人员。其意义主要在于：
（１）保护医务人员的利益
   目前大众越来越多地关注医疗质量，医疗纠纷等问题，由于医疗服务的特殊性，社会舆论倾向于相对“弱者”的患者是可以理解的。也正因为如此，当纠纷发生时，医务人员的权利往往也会受到忽视和侵犯，患者家属殴打医务人员、打砸医疗机构的事情时有发生。如果建立一整套完善的医疗责任保险制度，就能相对客观、公正、公开地处理医疗纠纷问题。避免了医务人员被误解和利益被侵犯的现象。
（２）保护患者的利益
一方面，如果有健全的保险制度，当医疗事故发生后，则能最大限度地使患者得到赔偿，保障了患方的利益。另一方面，由于医疗诊治的过程中，有许多不确定因素。如果医务人员为了自我保护而选择对自己最安全的保守治疗方案，甚至是不治疗，反而对患方不利。
（3）符合社会利益
    目前我国大多数医疗机构属国有非赢利性质，其本身就面临着资金困难、医疗人员缺少的问题，随着社会上愈演愈烈的医患纠纷，不仅高额的赔偿费用更使其雪上加霜，而且“医闹”的现象的牵扯到大量的医务人员的精力，如果医疗机构因医疗事故赔偿而导致医疗质量的下降，对其所服务的社区居民的健康服务则有巨大的影响，不利整体社会利益。
    在西方国家，医疗责任保险是职业责任保险中最重要的业务来源，它几乎已及医生的职业责任融为一体，即没有医疗责任保险，医院或医生就不敢开业。如在西方发达国家的责任保险市场上就有医疗事故责任保险、医师业务责任保险、药剂师责任保险、内科医生责任保险、外科医生及牙科医生责任保险、护士及护理员责任保险、理疗师责任保险、美容院业务过失责任保险等众多及医务人员职业有关的险种，由于服务广泛，险种众多，医疗责任保险已独成体系，在法律制度健全和索赔意识高昂的国家有着广阔的市场，其中又以实行绝对责任原则的美国更为普及化，赔偿额也极高。医疗责任保险的发展成了各国保险业尤其是责任保险业发展及其社会保障制度、民事法律制度完善程度的重要标志
（二）医疗责任保险现实中面临的问题
2007年7月3日,卫生部、国家中医药管理局和中国保监会三部委联合下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，指出要充分发挥医疗责任保险在化解医疗风险，保障医患双方合法权益，构建和谐医患关系等方面的作用。
但在现实中医疗责任保险并没有取得足够的发展，自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院普遍对其反应冷淡，投保的积极性不高；保险公司也不愿意承保如此集中的风险，患者在发生医疗纠纷后也往往没有意识选择保险公司索赔，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。
医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。　
三、构建强制医疗责任保险的基本措施
（一）构建强制医疗责任保险的现实性意义
医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。其具体表现如下：
　　1、强制投保是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要
　　尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。医疗机构赔偿能力的不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这迫切需要通过一定的保险制度予以解决。在发生医疗事故后部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。
　　基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要改变自愿投保的发展模式，通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。
　　2、发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要
　　由于缺乏有效的风险分散机制，医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着损害赔偿范围的扩大及赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力进一步加剧，所以应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即将集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。
　 但现实情况是，虽然经过多年的推广，但仍有不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解，有不少医院缺乏风险防范意识对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，有不少医院只顾眼前利益，对短期内的成本压力而拒绝投保。因此在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。
　　　3、发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革及发展的需要。
　　当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分担并非一个孤立的社会现象，而是卫生体制改革的重要组成部分，其及医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损及医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。
（二）强制医疗责任保险制度的具体构想
　1、强制医疗责任保险的发展模式
　　综合国内外医疗责任保险的发展状况及推进模式，强制医疗责任保险可以采取两种发展模式，即行政推动模式和立法主导模式。前者是行政机关通过行政权力强制要求医疗机构购买医疗责任保险，从而以行政力量强行推动医疗责任保险的发展。后者是以立法的形式，在法律中明确医疗机构和医生的投保义务，规定医生在执业过程中必须购买医疗责任保险，从而使医疗责任保险成为法定保险。
　　行政推动模式能够发挥行政机关的组织和动员能力，利用行业主管部门的权威推动医疗责任保险的发展。但以行政强制手段推行的医疗责任保险使医疗责任保险的需求建立在行政干预的基础上，而非医院的内在自发行为，由于缺乏医院的认同将导致医疗责任保险欠缺持续发展动力性。一旦行政干预不足，医院投保将出现反弹，医疗责任保险必将面临大的波动甚至是倒退。同时，在行政职能由直接干预市场向间接宏观调控转变的时代背景下，以行政力量干预医疗责任保险市场的发展违背了行政权力的行使范围及宗旨，也容易导致行政机关及医院关系的尖锐。因此，强制医疗责任保险的推行并不适合采用行政推动模式。
从性质上看，强制医疗责任保险具有一定的社会公益性，发挥着弥补受害患者损失、减轻医疗机构赔偿压力和分散医疗风险以及防范医疗纠纷的重要作用，因而具有准社会保险性质。可见，强制医疗责任保险虽然并不是严格意义上的社会保险，也不是社会保障制度的组成部分，但在一定程度上却发挥着社会保障机制的作用。而各国对于这种具有社会保障或准社会保障性质的保险一般采取立法方式将之确立为法定保险，通过国家法律的规定强制实施。同时，通过立法推动强制医疗责任保险的发展有利于发挥法律的权威性、强制性，将购买医疗责任保险作为医疗机构的法定义务，促使医疗机构积极投保，并进而使投保行为转变为内在自发行为，从而避免行政推动模式下可能出现的弊端。
2、拓宽医疗责任保险经费来源的渠道
医疗责任保险经费需要多方筹备，一方面政府可要求医疗机构每年按一定的比例上交一定数额的收入，医疗责任保险的保险费应纳入医疗机构的成本；另一方面政府须投入一定资金的补助。由以上两种资金来源建立起无过失医疗责任保险，从而平衡医院及患者的关系，这也有利于和谐社会的构建。作为医疗机构、医务工作者则应按一定的比例购买过失医疗责任保险，达到分散风险的目的。
3、建立独立且中立的第三方医疗纠纷调解鉴定机构
医疗事故导致纠纷升级的一个重要因素就是欠缺一个独立且中立的医疗事故鉴定机构。由各医疗机构及卫生行政部门的人员组成的医疗事故鉴定机构，裁判员及球员同出一门备受指责，在出现医疗纠纷后很多患者既不信赖鉴定机构也不信赖法院。在保险业发展程度较高的发达国家，至少有一个医疗责任鉴定委员会，其任务就是从医学角度来判断医疗机构或医务工作者是否有过错。因此当务之急应探索研究成立独立的医疗鉴定机构。
这个独立的医疗鉴定机构的产生机制可以由，可以建立专家数据库，不仅有医疗专家，还应广泛吸收法律等各方面人士参及。患者可以在发生纠纷时随机选择专家，按照回避制度有利害关系的医疗机构不得参及鉴定。鉴定机构是一个保证各方合法权益的仲裁机构，为医患双方和保险公司提供调解医疗纠纷的服务，协调医患双方的矛盾，合理认定医疗事故，为保险公司的保险赔付提供事实依据。该机构应行使独立调查权、独立定损权，客观和真实是其开展工作的基本准则，使其具有中立性和公信力。

安徽来安县法院 高尚文

9 / 9