降尿酸治疗新选择.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,降尿酸治疗新选择,定义,痛风是人体内嘌呤类物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即痛风。,2,高尿酸血症,尿酸排泄减少,嘌呤代谢紊乱 使尿酸产生过多,尿酸盐晶体沉积,痛风,痛风的发病特点,痛风可发生于任何年龄，以,40,岁以上中年人居多,男女之比为,20,：,1,40,岁,+,中老年男性（,95%,）,女性绝经期后,家族史,疼痛,时间,痛风的诊断,无症状高尿酸血症,无痛间歇期,疼痛间歇期,急性痛风发作,痛风的演进,结晶沉积,慢性炎症,痛风发作的持续时间和严重程度可以不同,痛风间歇期慢性疼痛可能持续,间歇期结晶沉积和慢性炎症可能持续,Edwards NL.Gout.A.Clinical features.In:Klippel JH,Stone JH,Crofford LJ,White PH,eds.,Primer on the Rheumatic Diseases.13th ed.New York,NY:Springer Science+Business Media,LLC;2008:241-249.,痛风的演进过程：间歇期结晶沉积与慢性炎症持续存在,痛风的临床表现,痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病,约,25,的痛风患者死于心脏和血管意外,无症状高尿酸血症期,急性痛风性关节炎,发作间歇期,痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）,痛风肾病,痛风发病机制,尿酸生成过多,尿酸排泄障碍,外源性嘌呤,内源性嘌呤,肾衰,肾小管,尿酸,加入血清尿酸,无症状高尿酸血症期,很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平增高，但无症状,尿酸在血清中的溶解度为,7mg/dl,尿酸水平越高，痛风发作的危险越大,有些病人痛风发作时血尿酸水平却,“,正常,”,还有病人虽然血尿酸水平很高，但从未发作过痛风,约,5%-12%,高尿酸血症病人出现痛风症状,尿酸水平,（,mg/dl,）,痛风发病率,（,%,）,9.0,7.0-8.9,7.08.9,0.5&0.37,7.0,0.1,血尿酸水平与痛风发病率的关系,最常见的首发症状,痛风第一次发作通常在,40,岁左右,诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等,急性痛风性关节炎,急性痛风性关节炎,典型发病特点,部位,60%-70,（,90%,）首发于第一趾跖关节,反复发作逐渐影响多个关节,大关节受累时可有关节积液,急性痛风发作特点,起病急骤，通常出现在夜间或清晨,常在几小时内达到顶峰,受累关节红肿热痛、功能障碍和活动受限,疼痛剧烈者可似刀割，无法忍受,缓解后局部皮肤脱屑,第一趾跖关节：最易受累部位,跗跖关节,足跟,踝关节,膝关节,肘关节,腕关节,指关节,急性痛风性关节炎,常发痛风的关节,痛风发作通常会持续数天,大多自限性，可自行缓解,多数病人以后再次反复发作,急性痛风性关节炎,发作持续时间,急性发作处理原则,尽最大可能、快速、高效控制发作,药物越早治疗效果越好,正在进行的降尿酸治疗不应中断,加强患者健康教育，开始自我治疗,降尿酸治疗才有望,“,根治,”,痛风,不用药物等待其自限以及局部外用,NSAIDs,不足取,在发作,24,小时内开始，秋水仙碱初始治疗应争取在,36,小时以内,即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗,指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效,最为重要的是明确痛风发作的根本原因是体内尿酸过多,治疗,糖皮质激素,秋水仙碱,NSAIDs,急性发作的治疗,选择,NSAIDs,无需考虑哪一种更有效,-FDA,批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他,NSAIDs,都有效,关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（,7-10d,）,-,如大剂量塞来昔布（开始,800mg,，第,1,天再加,400mg,，接下来,400 mg,，每日,2,次，持续,1,周）,依托考昔有循证医学证据,初始一次剂量,1.2 mg,或,1.0mg,1,小时后单次附加,0.6mg,或,0.5mg,12,小时后继续使用（最大,0.5mg,，每日,3,次）,强调服药,12,小时后，因此时血浆秋水仙碱药物浓度已显著下降,疗程,7-10,天,可采用口服、肌注、静脉或关节内注射,方法,1,：口服泼尼松开始,0.5mg/kg,，用,5-10,天，停药,方法,2,：开始,0.5mg/kg,，用,2-5,天，在,7-10,天内逐渐减量并停药,急性发作的治疗,-,单药治疗,14,轻中度疼痛,（,VAS,评分,=7,分）,多个（,=4,个）小关节,1-2,个大关节,联合治疗,口服秋水仙碱,+NSAIDs,口服秋水仙碱,+,糖皮质激素,关节内注射糖皮质激素,+,口服秋水仙碱,/NSAIDs/,糖皮质激素,NSAIDs+,糖皮质激素,NO,急性发作的新药治疗,IL-1,阻断剂,TNF-,阻断剂,ACTH,类似物,适于,NSAIDs,、秋水仙碱或激素无效的难治性急性痛风或者有使用,NSAIDs,和秋水仙碱的禁忌,阿那白滞素,1,(Anakinra),重组、非糖基化的人,IL-1R,拮抗剂，,2009,年批准上市,安全有效，应用,24h,内,67%,的痛风患者症状缓解，治疗,5,天后,72.5%,患者症状缓解,用法：,100mg,皮下注射，每天一次，连用,3,天。,目前无痛风适应症,康纳单抗,2,，,3,（,canakinumab,）,全人源化抗,IL-1,单克隆抗体，,2009,年上市,康纳单抗,50mg,预防痛风急性发作效果优于秋水仙碱每日,0.5mg,康纳单抗,150mg,快速改善疼痛，降低了再次复发率,用法：,150mg,皮下注射，目前无痛风适应症,不仅阻断,IL-1,通路，同时与,IL-1,结合,具有良好的耐受性,1.Ghosh P,etal.Arthritis Care Res(Hoboken).2013;65(8):1381-4.2.Schlesinger N,et al.Ann Rheum Dis.2011;70(7):1264-71,3.Lyseng-Williamson KA.BioDrugs.2013;27(4):401-6.4.Terkeltaub RA,et al.Arthritis Res Ther.2013;15(1):R25.,急性发作的新药治疗,-IL-1,阻断剂,利纳西普,4,（,rilonacept,）,1.Tausche AK,et al.Ann Rheum Dis.2004;63(10):1351-2.2.LaDuca JR,et al.Dermatol Clin.2001;19(4):617-35.,3.Perez-Ruiz F,et al.Joint Bone Spine.2013;80(3):236-7.,阻断,TNF-,1,，,2,抗,TNF,疗法治疗痛风，可减少中性粒细胞聚集和炎性损伤，缓解关节炎症状,对于严重的多发性急性痛风发作，并且应用秋水仙碱、,NSAIDs,及糖皮质激素无效者可用,TNF-,拮抗剂依那西普皮下注射,ACTH,类似物,ACTH,类似物可以用来治疗急性痛风,3,推荐禁食的多关节受累的患者，皮下注射,ACTH 25-40IU,但皮下注射,ATCH,未获得指南一致同意,急性发作的新药治疗,痛风发作间歇期,6,个月,2,年（,510,年）,此期通常无明显症状，仅表现为血尿酸水平增高,痛风发作间歇期,特点,如间歇期不降低血尿酸浓度至,5-6mg/dl,，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。,间隔时间,患者百分数,1,年,62%,1-2,年,16%,2-5,年,11%,5-10,年,6%,10,年内无发作,5%,第一次发作与二次发作的间隔,痛风石形成（慢性痛风性关节炎）,如果痛风不进行治疗，将会失去行动能力,现在大多数病人因早期的诊断和治疗而幸免于此,多关节受累，发作频繁，间歇期缩短，疼痛日见加剧,对软骨、骨和周围组织造成破坏,长期或经常关节痛,约半数病人在发病中会形成一种坚硬如石的结节，称为痛风石（黄白色赘生物，又名痛风结节）,关节周围、耳轮,是本期最常见的特征性改变,是尿酸盐结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生,关节畸形：炎症反复发作，尿酸盐在关节内沉积造成。,痛风石形成,特点,痛风石,部位,好发于耳轮,其次手指，足趾等关节,严重病人可出现骨质破坏和畸形,间歇期和慢性期的治疗,苯溴马隆（,benzbromarone,）,促尿酸排泄药：抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄，用于尿酸排泄减少型，对别嘌醇过敏或疗效不佳者。肾功能异常影响其疗效。慎用于尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者，急性尿酸性肾病禁用。用药数周内应碱化尿液并保持尿量,初始剂量,25mg/d,，渐增至,50-100mg,每日,1,次,可用于轻、中度肾功能不全，不良反应较少，包括胃肠道症状如腹泻、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒性作用,氯沙坦 阻断尿酸重吸收的阴离子交换途径，从而阻断尿酸在近曲小管的重吸收比例达,40,，促进尿酸排泄增加，对伴有高尿酸血症的高血压患者的治疗具有重要的作用。,非诺贝特 临床上常用的调脂药物，它可以促进尿酸排泄和降低血尿酸，可用于伴有高尿酸血症的高脂血症（甘油三酯）患者的治疗。,间歇期和慢性期的治疗,尿酸酶,人体内缺乏尿酸氧化酶，不能将嘌呤代谢产生的尿酸氧化分解为极易溶于水的尿囊素随尿排出体外。,目前主要有重组黄曲霉菌氧化酶、聚乙二醇,(PEG),化重组尿酸氧化酶。具有快速、强大的降尿酸作用，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风、有痛风石并可能逐渐溶解的患者。,间歇期和慢性期的治疗,间歇期和慢性期的治疗,尿酸酶因降尿酸作用快，易诱发痛风急性发作，这类药具抗原性，易引起超敏反应和耐药。,Savient,制药公司开发的生物制剂普瑞凯希（,pegloticase,Krystexxa,）是一种聚乙二醇化重组尿酸酶降尿酸药物，美国,FDA,已受理该药的新药申请。,给药途径为静脉注射，有效剂量为每,2,周静脉注射,8mg,，最常见的不良反应为输液反应。,间歇期和慢性期的治疗,药用炭（爱西特）：是一种微颗粒化的活性炭，口服后可通过吸附肠道内的非蛋白氮及尿酸，从肠道排出，药物不吸收入血，对肝肾无毒性，安全性好，可辅助用于肾功能不全者；,IL-1,受体抑制剂：,IL-1,受体抑制剂是一类新的抗急性痛风的药物；,IL-6,受体抑制剂：,IL-6,受体抑制剂是一类新的抗急性炎症的生物制剂。,高尿酸血症与痛风的关系,尿酸排泄不良,高尿酸血症,男性血尿酸超过,416,mol/L,（,7.0mg/dl,）,女性血尿酸超过,357,mol/L,（,6.0mg/dl,）,嘌呤代谢紊乱，,过度生成尿酸,尿酸盐结晶形成,尿酸盐微晶释放,炎症级联反应,痛风发作,痛风可并发肾脏病变，重者可出现肾功能受损、关节破坏，也常伴发代谢综合征如高血压、高血脂、糖尿病、以及心血管疾病,高尿酸血症是痛风发病的最重要生化基础,30,高尿酸血症的潜在风险,*Multifarious Articles,高尿酸,糖尿病,一项持续,10,年针对,4536,例患者的研究发现，,25%,的糖尿病是由于高尿酸导致,代谢综合征,72.9%,的男性,HUA,患者同时具有一个以上代谢综合征因素，支持将,HUA,纳入代谢综合征,(P,0.05),高血压,Framingham,研究表明，血尿酸,(SUA),每增加,77,mol/L,，发生高血压的危险比为,1.17(P=0.02),脑卒中,HUA,是脑卒中独立危险因素，并加重患者预后不良,冠心病,HUA,是冠心病的独立危险因素，加重冠心病不良预后,心肌梗死,HUA,是心梗的风险因素，,SUA 381mol/L,，患者死亡率风险比为,1.87(P65,岁老年患者的疗效优于别嘌醇,43,43,a,P,0.001,相对于别嘌醇组,b,P,0.001,相对于非布司他,40mg,组,c,p 0.027,相对于别嘌醇组。,6,个月的随机、双盲、对照研究，入选的,2269,例受试者，三组分别每天给药非布司他,80 mg,或非布司他,40 mg,或别嘌醇,200/300mg,一次，例数比为,1,：,1,：,1,。结果表明：在,374,例老年患者中，非布司他,80 mg,或,40 mg,的疗效均优于别嘌醇组。,13.Jackson RL,et al.,BMC Geriatr.2012 Mar 21;12:11.,非布司他对肝肾功能影响较小，对于有痛风石患者 长期服用，可有效溶解痛风石,44,膝关节双能,CT,图,A:,横向,B:,径向,绿色部分为痛风石,2025/6/5 周四,别嘌呤醇不能耐受痛风患者首选,轻中度肾功能不良患者首选,降尿酸疗效优于别嘌呤醇的治疗选择,2025/6/5 周四,45,2025/6/5 周四,谢 谢,2025/6/5 周四,46,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it 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