慢性肾衰竭-.ppt

慢性肾衰竭,CRF-P,524,主要内容,定义,流行病学,病因,危险因素,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,预防与治疗,主要内容,定义,流行病学,病因,危险因素,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,预防与治疗,慢性肾脏病,（,Chronic Kidney Disease,，,CKD,）,NKF,K/DOQI,慢性肾脏病临床指南实践,的诊断标准：,（,1,）肾脏损伤（血、尿成分异常，病理损伤或影像学检查异常）,3,个月，有或无肾小球滤过率的异常。,（,2,）,GFR,60ml/min/1.73,3,个月。,具有以上两条的任何一条者，就能诊断为,CKD,。,单纯,GFR,轻度下降（,60,89ml/min,）而无肾损害其他表现者，不能认为存在,CKD,。,慢性肾脏病的分期,分期,特征,GFR,(ml/min),防治目标、措施,1,GFR,正常或升高,90,诊断和治疗，保护肾功能,2,GFR,轻度下降,60,89,评估病情，延缓,CKD,进展，减少,CVD,患病危险,3,a,GFR,轻到中度下降,4559,延缓,CKD,进展，评估和治疗并发症,3b,GFR中到重度下降,3044,4,GFR,严重下降,15,29,综合治疗，透析前准备,5,ESRD,15,替代治疗（尿毒症）,NKF-K/D,IGO工作组,20,10,各种慢性肾脏病的晚期表现,GFR下降至失代偿后出现的各种临床表现的综合征，又称,尿毒症,。,CKD4-5期,慢性肾衰竭,（,CRF,）,主要内容,定义,流行病学,病因,危险因素,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,预防与治疗,慢性肾脏病的流行病学分析,发病率高,:,美国,NHANES 1999,2004,年调查结果：美国成人,CKD,患病率,13,，较,1988,1994,年的,10,上升,30,。2011年达15.1%。,-,Coresh J,，,selvin E,，,Stevens LA,，,et al,Prevention of Chronic Kidney,Disease in the United States,JAMA,，,2007,，,298:2038-2047,国内调查：我国成人,CKD,患病率为,10.8,。,-Zhang L,，,Wang F,，,Wang L,，,et al,Prevalence of chronic kidney disease in China,：,a cross-sectional surveyJ,Lancet,，,2012,，,379,（,9818,）：,815-22.,病程进展快,:,美国肾脏数据登记系统（,USRDS,）数据显示，,1988,2002,年终末期肾病的年发病率由,39.4/,百万,上升至,98.3/,百万人口；近,10,年以每年,4.1%,的百分比上升。,全球,CRF,进行透析人数（,1990,2000,年）由,42.6,万,增至,106.5,万人，,2010,年达到,200,余万人。,-,Campbell RC,Ruggenenti P,Remuzzi G,：,Halting the progression of chronic nephropathy,J Am Soc Nephrol,，,2002,，,13(Suppl 13):S190-S195,-,Lysaght MJ,Maintenance dialysis population dynamics,：,current trends and long-term implications,J Am Soc Nephrol,，,2002,，,13(Suppl 1):S 37-S 40,医疗费用高,:,美国透析支出：,80,年代,2000,亿美元,90,年代约,4500,亿美元,2010,年达到万余亿美元；,知晓率低：,北方：北京社区,CKD,(,40,岁,),知晓率为,8.3,南方：广州市区,CKD,(,20,岁,),知晓率为,9.7,-,北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究,J,中华肾脏病杂志，,2006,，,22(2):67-71,-,广州市城区普通人群中慢性肾脏病的流行病学研究,J,中华肾脏病杂志，,2007,，,23(3):147-151,透析和移植,“隐匿性”,CKD,ESRD,冰山一角,CKD,患者在增加,人口老龄化,代谢性疾病,心血管疾病,主要内容,定义,流行病学,病因,危险因素,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,预防与治疗,病 因,原发性,肾脏疾病,继发性,肾脏疾病,遗传,性肾病,任何能破坏肾脏正常结构和功能者，均能引起,CKD,发生,CRF,的病因,肿瘤（,MM,）,肾小球肾炎,过敏性疾病,（过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病,（痛风）,自身免疫性疾病,(SLE,血管炎等,),高血压,梗阻性肾病,全身感染性疾病,（乙肝）,慢性肾盂肾炎,我国常见病因顺序：,原发性肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压性肾病,多囊肾,梗阻性肾病,国外常见病因顺序：,糖尿病肾病,高血压性肾病,肾小球肾炎,多囊肾,主要内容,定义,流行病学,病因,危险因素,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,预防与治疗,慢性肾衰竭进展的危险因素,1,、,慢性肾衰竭渐进性发展的危险,高血压、高血糖、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积。,慢性肾衰竭进展的危险因素,2,、慢性肾衰竭急性加重的危险因素,累及肾脏的疾病复发或加重；,（原发、继发）,有效血容量不足；,（低血压、出血、休克等）,肾脏局部血供急剧减少；,（肾动脉狭窄应用,ACER,、,ARB,）,严重高血压；,肾毒性药物；,泌尿道梗阻；,其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。,主要内容,定义,流行病学,病因,危险因素,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,预防与治疗,发病机制,CRF,进展的机制,肾小球高滤过学说,肾小管高代谢学说,肾组织上皮细胞转分化（,EMT,）,某些细胞因子、生长因子的作用,其他,尿毒症症状的机制,肾脏排泄和代谢功能下降,尿毒症毒素的作用,肾脏内分泌功能障碍,持续炎症状态,营养素的缺乏,20,世纪,80,年代由,Brenner,提出,5/6,肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象,“,三高学说,”,高滤过,肾小球滤过率增高,高灌注,血浆流量增高,高压力,毛细血管跨膜压增高,肾小球,高滤过,是促使肾功能恶化的重要原因,肾小球高滤过学说,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,高滤过、高灌注,肾功能衰竭,发病机制1.健存肾单位高滤过,系膜细胞,和基质显著增生,内皮细胞,损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成,肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤,肾小管间质,肾小球,硬化,肾小球,“,三高,”,肾小球,“,三高,”,的结果,健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态,耗氧量，氧自由基产生,，肾小管细胞产生,Fe,2,、代酸,肾小管损害、肾间质炎症及纤维化,2.,肾小管高代谢学说,肾小管,上皮细胞,肾小球,上皮细胞,（如包曼囊上皮细胞或足突细胞）,肾间质,成纤细胞,3.,肾组织上皮细胞转分化（,EMT,）,肌成纤维细胞,（如,-SMA,）,TGF-,炎症因子,肾小球硬化,肾间质纤维化,某些生长因子，如,TGF-,白细胞介素,-1,（,IL-1,）,单个核细胞趋化蛋白,-l,（,MCP-1,）,血管紧张素,（,Ang,）,内皮素,-1,（,ET-1,）,4.,某些细胞因子、生长因子的作用,肾小球硬化,肾小管,-,间质纤维化,细胞外基质（,EMC,）,5.,其他：矫枉失衡学说,肾功能不全,尿磷排出,血磷 血钙,甲状旁腺功能亢进（分泌,PTH,）,肾性骨病,、尿路结石、神经肌肉应激性反应降低,尿蛋白在肾小管,-,间质损害中的作用：,尿蛋白对肾小球,系膜细胞,的毒性作用；,尿蛋白对,近端小管细胞,的直接毒性作用；,尿蛋白可以改变,肾小管细胞,生物活性；,一些,特殊蛋白质,引起的肾损害；,尿蛋白对,肾小球代谢,的影响。,蛋白尿学说,（,proteinuria hypothesis,）,肾脏排泄和代谢功能下降,水、电解质、酸碱平衡失调，出现高血压、高血钾、代酸等,尿毒症毒素的毒性作用,（氮代谢产物、多肽类、矿物质）,小分子含氮物质,（肌酐、尿素、尿酸等，,500,道尔顿,）,中分子毒性物质,（激素等,PTH,，,500-5000,道尔顿,）,大分子毒性物质,（胰高血糖素等，,5000,道尔顿,）,尿毒症症状的机制,肾脏内分泌功能障碍,骨化三醇（,1,25,(,OH,),2,VitD,3,）、促红细胞生成素（,EPO,）缺乏；,RAS,激活与肾性高血压；胰岛素、胰高血糖素代谢失调可引起糖耐量异常。,营养素的缺乏,必需氨基酸、水溶性维生素（如,B,族等）、微量元素（如铁、锌、硒等）、,L-,肉碱等。,主要内容,定义,流行病学,病因,危险因素,发病机制,临床表现,诊断,鉴别诊断,预防与治疗,残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状,肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现,透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重,早期，往往仅表现为,基础疾病,的症状（,SCr,）,临床表现,水、电解质及酸碱代谢紊乱,物质代谢紊乱,心血管系统表现,呼吸系统症状,消化系统症状,血液系统表现,神经肌肉系统症状,皮肤表现,内分泌功能紊乱,骨骼病变,免疫系统紊乱,1,钾平衡失调,(GFR,降至,20-25,ml/min,或更低,),高血钾,：排钾能力下降,高钾可致严重心律失常，并可出现心脏骤停。,2,钠、水平衡失调,既易,水钠潴留,，又易,失水失钠,（低血容量）,CRF,的重要特点,引起体重增加、高血压、水肿、心力衰竭；或低血压、脱水。,一、水、电解质和酸碱平衡失调,P,波消失,T,波高尖,正常,QRS,波增宽,QRS-ST-T,波融合,室颤或心脏停搏,3、代谢性酸中毒,25ml/min,肾小管酸中毒,肾小管泌H,+,障碍,或重吸收HCO,3,-,下降,25ml/min，,尿毒症性酸中毒,GFR,酸性代谢产物增多,AG-正常 高氯性代酸,AG-增高 高氯或正常氯性代酸,表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降。,肠道,饮食摄入磷,1200mg/,日,粪便排出,400mg,由,消化液进入肠道,100mg/,日,肠道吸收,900mg/,日,骨化软组织,磷池,（细胞外液）,肾脏,尿排出,800mg/,日,形成,破坏,4,钙磷代谢紊乱（GFR20ml/min）,高磷：肾小管排磷减少。,低钙：活性,VitD,3,合成障碍、高磷、代酸、摄入不足等。,后果：继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病。,低钙血症,和,高磷血症,：为尿毒症的特征性电解质紊乱。,调节钙磷代谢激素的主要作用环节,1,25（OH）,2,D,3,25（OH）D,3,1,-羟化酶,PTH,肠吸收,1,25（OH）,2,D,3,血钙升高,血磷降低,PTH,钙吸收,磷排泄,PTH,PTH,骨溶解,骨吸收,PTH、,1,25（OH）,2,D,3,协同,蛋白质,代谢紊乱,蛋白质分解增多，合成、摄入减少,血清白蛋白下降、必需氨基酸下降,负氮平衡。,糖,代谢异常,糖耐量减低（多见）和低血糖症。,血脂,代谢紊乱,高脂血症,(,甘油三酯,、HDL,）,血液透析不能清除脂类，过早发生动脉硬化。,维生素,代谢紊乱,（维生素,B,6,及叶酸,）,水溶性维生素缺乏、脂溶性维生素增加。,二、物质代谢紊乱,高尿酸血症,肾脏清除减少,体温调节紊乱,基础代谢率常下降，体温常低于正常人约,1,，体温与,SCr,升高呈负相关。,CRF,患者若体温大于,37.5,以上，提示存在严重感染，需要积极治疗。,二、物质代谢紊乱,1,、,高血压,和,左室肥厚,：,80,患者,原因：,水钠潴留,（容量依赖型）。,肾素增高,（肾素依赖型）。,舒血管因子缺乏。,高血压,引起动脉硬化，左心室扩大、心力衰竭，并加重肾损害。,贫血和血透内瘘,加重左室负荷和心室肥大,三、心血管系统表现,2,、,心力衰竭,（,65-70,）,主要与,水钠潴留,、,高血压,及,尿毒症心肌病,有关。,是常见的死亡原因之一。,三、心血管系统表现,3,、,血管钙化,和,动脉粥样硬化,原因：,由高脂血症、高血压、糖尿病所致。,与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、,钙磷代谢异常,、炎症反应等,由于高磷、高钙血症导致钙分布异常,血管保护性蛋白（如胎球蛋白,A,）缺乏,三、心血管系统表现,血管,钙化,4,、,心包积液,和,心包炎,心包积液原因,尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症,、心力衰竭、感染等。,心包炎分为：,1.,尿毒症性；,2.,透析相关性。,表现：胸痛、心包摩擦音，严重者,心包填塞,。,特征：血性心包积液,三、心血管系统表现,呼吸困难、血压下降、心率增快,透析相关性,心包炎,定义,：维持性透析,2,周后,发生的心包炎。,病因,：血透中使用,肝素；,中分子毒素,（如,2-,微球蛋白等）；,病毒,感染。,尿毒症性,心包炎,定义,：透析前或维持性透析,2,周内,发生的心包炎。,病因,：,水负荷过度,是较重要的发病机理；,低蛋白血症,是辅因。,代谢性酸中毒时,气短、气促,呼吸深而长,肺水肿,。,尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎，及肺钙化等。,尿毒症肺水肿：,肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，,X,线上表现为,“,蝴蝶翼,”,症。,肺钙化：,常为,继发性甲旁亢,引起的转移性钙化（异位钙化）在肺部的表现。,四、呼吸系统表现,尿毒症肺水肿,正常胸片,腹胀、恶心呕吐、腹泻,五、消化系统表现,胃肠道症状是,CRF,最早、最常见的症状,厌食（食欲不振最早）,恶心、呕吐、腹胀,舌、口腔溃疡,口腔有氨臭味,上消化道出血等,原因：与尿毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。,1,、贫血：,尿毒症必有症状,正细胞正色素性贫血,肾性贫血原因,：,促红细胞生成素,（,EPO,）产生减少；,摄入减少、,铁和叶酸,缺乏、蛋白质缺乏等；,出血倾向、血透失血、频繁抽血化验等；,红细胞生存时间缩短；,毒素对骨髓的抑制；,毒素抑制,EPO,的活性。,凝血功能障碍、血小板功能降低,六、血液系统表现,2,、出血倾向：,出血时间延长,血小板第,因子活力下,降,血小板功能异常；凝血因子,缺乏,内源性凝血途径障碍。,透析可纠正出血倾向。,3,、白细胞异常,中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱。,易感染，透析后可改善。,六、血液系统表现,1,、,精神症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中；,性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等；,严重者出现精神异常（,癫痫发作,）。,2,、,神经、肌肉系统症状,神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐；,晚期：周围神经病变,（“,不宁腿综合症,”）,与中分子物质潴留有关,七、神经肌肉系统症状,由肾脏,合成,的激素,减少,；由肾脏,降解,的激素,增多,1,、血浆,肾素,升高,RAAS,激活；,2,、血浆,1,25,(,OH,),2,D,3,降低；,3、血浆,EPO,降低；,4,、,胰岛素,、,甲状旁腺激素,等作用延长；,5,、下丘脑,-,垂体内分泌功能紊乱。,八、内分泌功能紊乱,CKD-,矿物质,和,骨异常,（,CKD-MBD,）：矿物质异常、骨病、血管钙化等。,肾性骨营养不良,：高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病，以,高转化性,骨病最多见。,九、骨骼病变,高磷血症,低钙血症,PTH,分泌,骨质营养不良,酸中毒,CRF,骨骼脱钙,1,25-(OH),2,-D,3,肠钙吸收,胶原蛋白合成,九、骨骼病变,病名,病因,表现,X-ray,易患部位,纤维囊性骨炎（,高转化性,）,PTH,增加,破骨细胞,，骨转化率增高；骨胶原纤维破坏，代之以,纤维组织,纤维囊性骨炎的表现,末端指骨,肋骨,骨再生不良,（,低转化性,）,PTH,降低,成骨细胞,，导致骨质减少,骨质疏松症的表现,脊柱、骨盆、股骨,肾性骨软化症（,低转化性,）,骨化三醇不足,，铝中毒,血钙低,，,骨转化率低,，未钙化骨组织过分堆积，甲状旁腺轻度增生,骨软化症的表现,脊柱,骨盆,肾性骨硬化症,发生机制未明,骨皮质增厚、骨小梁增多变粗互相融合,骨硬化的特殊,X,线征象,腰椎,肾性骨营养不良,透析相关性淀粉样变骨病只发生于透析多年后，由于微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致,肾性骨营养不良,骨硬化症,骨软化症,骨质疏松,主要内容,定义,流行病学,病因,危险因素,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,预防与治疗,.,血常规：,红细胞、,血红蛋白,减少等。,.,尿液检查：,蛋白尿；尿比重、尿渗透压降低。,.肾功能检查：,血肌酐,、尿素氮升高；肾小球滤过率（,GFR,）下降。,.,其他：,血尿酸,增高；血电解质（,钾、钙、磷,）紊乱，,总二氧化碳,下降；,血清白蛋白,水平降低。,.,影像学检查：,B,超或,X,线平片示,双肾缩小,。肾图（,ECT,）示肾功能明显降低。,正常肾脏大体标本,尿毒症肾脏大体标本,正常肾脏病理切片,尿毒症肾脏病理切片,主要内容,定义,流行病学,病因,危险因素,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,预防与治疗,临床表现,肾,功能减退（,GFR,降低,）,双肾缩小,诊断要点,明确肾衰竭的,诊断,GFR,降低,分析,CRF,的,程度,参照,CKD,分期标准,诊断,CRF,的,原发疾病,寻找肾功能的,恶化因素,确定有无,并发症,常见的急性并发症有：心力衰竭、心律失常、高钾、代酸、尿毒症脑病、感染、大出血等；,慢性并发症有：肾性贫血、肾性骨病、周围神经炎、继发性淀粉样变性等。,诊断流程,支持慢性肾衰竭的临床线索,病史大于3个月,；,B,超,双肾体积缩小,；,伴,贫血,、,高磷、低钙、,iPTH,升高,、代酸等；,不明原因的长期高血压,或肾性骨病等。,主要内容,定义,流行病学,病因,危险因素,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗,与预防,治 疗,一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：,对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止慢性肾功能衰竭的发生，称为,初级预防,。,对轻、中度肾功能衰竭及时进行治疗，延缓、停止或逆转肾功能衰竭的进展，防止尿毒症的发生，称为,二级预防。,CKD,的发生、发展以及干预模式,正常,人群,危险性,增加,损伤,GFR,肾衰竭,CKD,死亡,并发症,CKD,危险因素的筛查,减少,CKD,危险因素，,CKD,的筛查,诊断和治疗，治疗并发症，减慢进展,估计进展，,治疗并发症，准备替代治疗,透析或肾移植替代治疗,图,1,慢性肾脏病发生和发展以及干预治疗模式,NKF-K/DOQI,工作组慢性肾脏病及透析的临床实践指南,2003,10,治疗应包括四个方面,治疗,基础疾病,和使肾功能,恶化的因素,延缓,慢性肾衰措施,并发症,治疗,肾脏,替代,治疗,慢性肾脏病,-,慢性肾衰竭的治疗目标,项 目,目 标,血压,CKD 1,4,期（,GFR,15 ml,/,min,）,130,/,80mmHg,CKD 5,期（,GFR,15 ml,/,min,）,140,/,90mmHg,血糖（糖尿病患者，,mmol,/,L,）,空腹,5.0,7.2,，睡前,6.1,8.3,HbA1C,（糖尿病患者）,7%,蛋白尿,0.5 g,/,24h,GFR,下降速度,4ml,/(,minyear,),Scr,升高速度,50umol,/(,Lyear,),应在慢肾衰的,早期,进行,包括：,饮食治疗,必需氨基酸,控制全身性和,/,或肾小球内高压力,二、延缓慢性肾衰竭的发展,1,、饮食治疗,限制蛋白质：,CKD1-2期：,0.8,g,kg,.d；CKD3期-CKD5期非透析：,0.6,g,kg,.d，可配合复方,酮酸,。,以优质蛋白为主：如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。,低蛋白饮食作用：,减少蛋白尿排泄，,延缓,CKD,进展,；改善蛋白质代谢，,减轻氮质血症,；改善,代谢性酸中毒,；减轻,胰岛素抵抗,，改善糖代谢；提高脂酶活性，改善,脂代谢,；降低高血,磷,，改善低血,钙,，减轻继发性甲状旁腺功能亢进。,其他饮食指导,钠,的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐（,钠,3g/,天,）。,钾,的摄入：尿量每日超过1,L,，无需限制钾。,低磷,饮食，每日不超过600,mg,。,饮,水,：有少尿、水肿、心力衰竭者，严格限水（,量出为入,）。但尿量1000,ml,又无水肿者，则不宜限制水的摄入。,2,、必需氨基酸的应用,EAA,适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。,作用：,它与氨基,（,NH2,）,生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况,（,改善氮质血症，变废为宝,）；由于,-KA制剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发性甲旁亢也有一定疗效。,3,、控制全身性和（或）肾小球内高压力,降压首选,ACE,I,或,ARB,类,药物,。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。,在血肌酐,265mol,者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用。,检测血压，定期复查,血钾,。,三、并发症的治疗,1,、钠、水平衡,无水肿者：低盐,水肿患者：限制钠盐和水摄入,2,、纠正代谢性酸中毒,口服碳酸氢钠片,1.0,，,tid,CO,2,CP,13.5mmol/L,，,5%SB 0.5ml/kg,，静滴,3,、纠正钙、磷代谢紊乱,低钙、高磷：低磷饮食和碳酸钙片：,1.0-2.0,，,tid,，,p.o.,餐中服用,高钙、高磷：低磷饮食和碳酸镧或司维拉姆,活性,VitD,3,：口服促进钙吸收,（一）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,4,、高钾血症,当血清钾离子浓度大于,6.5mmol/L,，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括：,呋塞米,60-200mg,，静滴,5%SB 100ml,，静滴,10%,葡萄糖酸钙,20ml,，静推,50%,葡萄糖,50-100ml+RI,6-12U,，静推,降钾树脂：口服或灌肠,血液透析,1,、控制血压,大多为,容量依赖性,，纠正水、钠潴留。,降压药物的使用：,ACEI,ARB,钙通道阻滞剂（,CCB,）,-,受体阻滞剂（,BB,）,（二）心血管系统并发症的治疗,2,、心力衰竭治疗,基础：降压、纠正贫血和酸中毒、维持水电平衡；,限止水、钠摄入；,强心，利尿，扩血管；透析超滤。,3,、高脂血症的治疗,他汀类（舒降之、来适可）,贝特类（力平之）,-ADR,肌痛、肌炎和横纹肌溶解,4,、心包炎治疗,提高胶体渗透压；加强血液透析（无肝素透析）,急作心包穿刺或心包切开引流（急性心包填塞征）,（,1,）重组人,促红细胞生成素,（,rHuEPO,，简称,EPO,）,（,2,）补充,造血原料,（铁剂、叶酸等）,（,3,）可多次少量,输血,（,Hb,60g/L,）,（三）肾性贫血的治疗,1,、控制高,血磷,限止摄入、磷结合剂、碳酸镧、增加清除,2,、补充,钙剂,3,、,活性,VitD,3,（补充,骨化三醇,）,4,、,甲状旁腺切除术,（,parathyroidectomy),5,、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂）,6,、肾脏移植,（四）肾性骨营养不良的治疗,（五）感染,抗生素的选择和应用原则,选择肾毒性最小的药物,剂量根据,GFR,调整,（六）精神和神经肌肉症状,充分透析,肾移植,周围神经病变可显著改善。,骨化三醇,、,EPO,、,左卡尼汀,可改善部分患者肌病症状。,不宁腿综合症,：,多巴受体激动剂,-,普拉克索,、罗匹尼罗、苯二氮卓类,-,氯硝安定,；阿片类,-,可待因、美沙酮、,曲马多,等。,1,、血液净化,（,血透,）：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能，药物治疗无效便应选用。,四、肾脏替代治疗,血液透析原理,2,、腹膜透析,：通过大网膜上毛细血管网与透析液,之间溶质交换实现废物与水的清除。,原理：,弥散,和,超滤,3,、肾移植,成功移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复。,移植肾,1,年存活率,85,，,5,年,60,。,抗排异治疗,男，,30,岁，进行性乏力伴纳差,2,年，胸闷气促,3,天。,2,年前因乏力查尿常规蛋白,3+,，肾功能,BUN 18.5 mmol/L,，,Scr 359.4mol/L,，未进行正规治疗。,查体：,T 36.5,，,P 100,次,/,分，,R 32,次,/,分，,BP 190/100 mmHg,，有氨臭味、皮肤表面可见尿素霜；粘膜苍白，贫血貌；呼吸深大，双肺闻及湿啰音；双下肢中度凹陷性水肿。,病 例,实验室检查：,BUN 42.5 mmol/L,，,Scr 806mol/L,、,eGFR 8.5 ml/min,；血红蛋白,80 g/L,；血钙,1.95 mmol/L,、血磷,2.14 mmol/L,，血钾,6.8 mmol/L,；血,PH 7.28,、,TCO2 12.2mmol/L,；尿蛋白,2+,；,B,超示双肾体积缩小；胸片示心衰、肺淤血。,结合上述病例请思考：,1,、为什么该患者诊断为慢性肾脏病（或慢性肾衰竭）？,2,、慢性肾脏病、急性左心衰之间有什么关系？,3,、慢性肾脏病,5,期与肾性贫血、肾性高血压、高钾血症、代谢性酸中毒之间有什么关系？,4,、如何对该病人进行治疗？,Thank you,