内科学常见病的诊断.docx

内科学常见病的诊断
内科学
一、 呼吸系统疾病
1、 急性上呼吸道感染
临床表现
普通感冒 急性病毒性咽炎和喉炎 急性疱疹性咽峡炎
急性咽结膜炎 急性咽扁桃体炎
实验室检查
病毒性感染，白细胞计数正常或偏低（≤（4~10）×10^9/L），伴淋巴细胞比例升高（＞20%~40%）。
治疗
对症治疗，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防止继发细菌感染。
2、 急性气管—支气管炎
临床表现
起病急，可有发热。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶有血痰。咳嗽、咳痰可延续2~3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。
实验室检查
由细菌感染引起着，可伴白细胞和中性粒细胞比升高，血沉加快。痰培养可发现致病菌。X线胸片大多为肺纹理增强。
治疗
止咳、化痰。发生支气管痉挛时，可用平喘类（氨茶碱、肾上腺素）。发热用解热镇痛药（阿司匹林、布洛芬）。
有细菌感染时，可用青霉素（阿莫西林）或头孢类（头孢呋辛、头孢克圬）
3、 肺炎
临床表现
咳嗽、咳痰、呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴有胸痛。肺炎范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。可有胸腔积液。
治疗
抗感染：青霉素类、第一代头孢，重症肺炎用广谱抗生素，足量用药，联合用药。
4、 支气管扩张
临床表现
慢性咳嗽、大量脓痰。反复咳血，同一肺段反复感染，迁延不愈。慢性中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血。
实验室检查
支气管造影，CT检查。
治疗
控制感染：抗生素。清除气道分泌物，化痰药物，吸氧，雾化吸入。
5、 肺结核
临床表现
咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸空难、发热，多为午后潮热。可有乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。
实验室检查
胸部X线，痰结核分歧杆菌检查，结核菌素实验
治疗
治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。
抗结核（异烟肼、利福平）
6、 慢性支气管炎
临床表现
缓慢起病，病程长，反复急性发作且病情加重。咳嗽、咳痰伴有喘息。急性发作期有干湿罗音。
诊断标准
每年发病持续三个月，连续两年以上，病排除其他慢性气道疾病。
治疗
控制感染、止咳祛痰平喘。
二、 循环系统疾病
1、 心力衰竭
慢性心力衰竭
临床表现
左心衰：肺淤血、心排出量降低。
右心衰：体静脉淤血。
全心衰：右心衰继发于左心衰。

慢性左心衰竭
慢性右心衰竭
临床特点
以肺循环淤血和心排出量降低为主
体静脉淤血为主
主要表现
呼吸困难：早期
劳力性呼吸困难：最早出现
端坐呼吸、急性肺水肿：多见
胸水：部分患者可出现
体静脉淤血症状
胃肠道：恶心呕吐、腹胀、食欲不振
肝脏：淤血性肿大、肝区痛
肾脏：少尿、尿素氮增高
胸水、腹水
咳嗽咳痰
白色浆液性泡沫痰
不明显
心脏
左心室扩大，可合并二尖瓣关闭不全，心尖部可闻及收缩期杂音
右心室扩大，可合并三尖瓣关闭不全，三尖瓣区可闻及收缩期杂音
肺部
双肺湿罗音
无
其他表现
乏力、疲倦、头晕、心慌（心排出量不足）、少尿
颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性
治疗
利尿剂：氢氯噻嗪。β受体阻滞剂：美托洛尔。正性肌力药：洋地黄类。
急性心力衰竭
临床表现
突发严重呼吸困难，呼吸频率达每分钟30~40次，强迫坐位、面色苍白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，嗑粉红色泡沫样痰（肺水肿）。极重者因脑缺氧而神志模糊，发病开始时有一过性血压升高，如不缓解，血压可持续下降至休克。听诊两肺湿罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，有奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
鉴别诊断
急性呼吸困难于支气管哮喘相鉴别
及肺水肿并存的心源性休克及其他原因所致的休克相鉴别
治疗
尽快缓解缺氧和呼吸困难。使患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流，吸氧，吗啡，快速利尿，血管扩张剂，正性肌力药，洋地黄类药物，机械辅助治疗。
2、 心律失常
窦性心动过速
诊断标准
成人窦性心律的频率超过100次/分，为窦性心动过速。
窦性心动过缓
诊断标准
成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐。
3、 心肌梗死
临床表现
疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭
鉴别诊断
心绞痛
主动脉夹层
急性肺动脉拴塞
急腹症
急性心包炎
治疗
尽早住院，解除疼痛（吗啡、杜冷丁）。介入治疗，溶血栓。消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭。
三、 消化系统疾病
1、 急性胃炎
临床表现
上腹痛、恶心、呕吐、食欲缺乏。急性感染或食物中毒引起的急性胃炎，常同时合并肠炎，多表现为上腹痛、恶心、呕吐和食欲缺乏伴腹泻，可出现脱水甚至低血压。腐蚀性胃炎常出现上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热。
实验室检查
胃镜。腐蚀性胃炎禁忌行胃镜检查。
治疗
抑制胃酸，保护胃黏膜。如有上消化道出血，按照上消化道出血治疗原则采取综合措施进行治疗。
2、 消化性溃疡
临床表现
上腹痛，有些患者可无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。慢性病程，病史可达数年至数十年。周期性大作，发作有季节性，躲在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过度疲劳而诱发。发作时上腹痛呈节律性，空腹痛（餐后2~4小时或午夜痛），腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解。
鉴别诊断
有典型溃疡样上腹痛症状者不一定是消化性溃疡，消化性溃疡患者可无症状或症状不典型。胃镜和X线钡餐可确诊。
治疗
抑制胃酸、保护胃黏膜、根除幽门螺杆菌、防止溃疡复发，NSAIDs（非甾体类消炎药）溃疡治疗
3、 肝硬化
临床表现
全身症状：消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯黝暗无光泽（肝性面容特征性表现），可有不规则迪特、浮肿。
消化道症状：食欲不振甚至厌食，进食后上腹饱胀不适，恶心呕吐，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。
出血：可有牙龈、鼻腔出血，皮肤紫癜，女性月经过多等。
内分泌：男性可有性功能减退、男性乳房发育，女性可发生闭经、不孕。糖尿病发病率增加。严重肝功能减退易出现低血糖。
门静脉高压：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。
鉴别诊断
及引起肝大、腹水、昏迷和上消化道出血的其他疾病鉴别。
治疗
一般治疗：休息、饮食、支持疗法。
药物治疗：抗纤维化治疗（秋水仙碱）。中医活血化瘀类药物治疗。
门静脉高压症的手术治疗。
4、 肝性脑病（肝昏迷）
临床表现
一期（前驱期）：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神失常，可有扑翼样震颤。
二期（昏迷前期）：是谁、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。腱反射亢进、肌张力增高，踝阵挛、巴彬斯基征阳性，有扑翼样震颤。
三期（昏睡期）：昏睡，但能唤醒。神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征阳性。
四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。
诊断依据
肝性脑病和（或）广泛mentioned侧支循环形成的基础。
出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤。
有肝性脑病的诱因。
反应肝功能的血生化指标明显异常及血氨增高。
脑电图异常
治疗
纠正电解质和酸碱平衡紊乱
止血和清除肠道积血
预防和控制感染
限制蛋白质饮食
减少肠内氨源性毒物的生成及吸收：口服抗生素，益生菌制剂
促进体内氨的代谢
肝移植
5、 急性胰腺炎
临床表现
腹痛：突然起病，程度轻重不一，可谓钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠道解痉药缓解，进食可加剧。恶心、呕吐及腹胀。发热。低血压或休克。水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱。
诊断依据
典型的临床症状和实验室检查即可做出诊断。轻症的患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时又血清淀粉酶（800~1800U/L）或尿淀粉酶（1000~1200U/L）显著升高。重症除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准，还具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和器官衰竭。
鉴别诊断
及其他急腹症相鉴别。
治疗
禁食、胃肠减压，必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压。静脉输液，维持水电解质和酸碱平衡。抑酸治疗。
四、 泌尿系统疾病
1、 急性肾小球肾炎
临床表现
血尿，可伴有轻、中度蛋白尿。水中，晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。80%的患者可出现一过性轻、中度高血压。肾功能异常患者起病早期可有尿量减少（400~700ml/天），少数患者甚至少尿（＜400ml/天）。
诊断依据
起病初期C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常，对诊断本病意义很大。
2、 原发性肾病综合征
临床表现
大量蛋白尿（≥3.5g/24小时）
低蛋白血症（≤30g/L）
水肿：全身性、体位性、凹陷性，程度不一。
高脂（胆固醇、甘油三酯、磷脂）血症
诊断依据
有以上临床表现，高度水肿。除外继发性肾病综合征和遗传性疾病。
鉴别诊断
过敏性紫癜肾炎
系统性红斑狼疮肾炎
乙肝病毒相关性肾炎
糖尿病肾病
肾淀粉样变性
骨髓瘤性肾病
3、 急性肾衰竭
临床表现
起始期：此期患者尚未发生明显的肾实质损伤，起始期的长短依病因和程度的不同而不同，通常为数小时到数天，此时肾病常为可逆性，但随着肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率突然下降，可出现容量过多，并出现电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征，则进入持续期。
持续期：患者可出现少尿（<400ml/天），部分甚至无尿（<100ml/天）。但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml/天以上，随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症的临床表现。①消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。②呼吸系统：除感染的并发症外，因容量负荷过多，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。③心血管系统：包括高血压、心律失常、低血压、心肌病变、充血性心力衰竭的表现等。④神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。⑤血液系统：可表现为轻中度贫血，并可有出血倾向。⑥水、电解质和酸碱平衡紊乱：可表现为：代谢性酸中毒，高钾血症，此外还可有低钙、高磷血症。⑦感染，常见的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位。
恢复期：肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常，尿量呈进行性增加，少尿或无尿患者尿量进入500ml/天即进入恢复期。部分患者出现多尿，每日尿量超过2500ml/天，通常持续1～3周，继而再恢复正常。
诊断依据
一般是基于血肌酐的绝对或相对值的变化诊断。
鉴别诊断
及肾前性少尿、肾后性尿路梗阻及肾性急性肾衰竭鉴别。
治疗
补液治疗，透析治疗，抗生素抗感染。
五、 血液系统疾病
1、 缺铁性贫血
临床表现
贫血的一般表现（头昏、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆减退、注意力不集中等）
组织缺铁表现：发育迟缓、体力下降、智商低、易兴奋、注意力不集中、烦躁易怒、异食癖，吞咽困难。
缺铁原发病表现：消化性溃疡、肿瘤或痔疮，女性月经过多。
体征：皮肤黏膜苍白，毛发干燥，指甲扁平、失光泽、易碎裂。
实验室检查
血象：红细胞染色浅淡，中心染色区扩大、网织红细胞正常或轻度增多。
骨髓象：红系增生活跃。
生化：血清铁降低，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度降低。
治疗
补充铁剂
2、 再生障碍性贫血
临床表现
重型：起病急，进展迅速，贫血进行性加重，出血补位广泛，皮肤感染、肺部感染多见，严重发生败血症。
非重型：贫血（首要表现）、感染、出血较轻。感染以呼吸道多见。
实验室检查
血象：全血细胞减少，网织红细胞明显降低。
骨髓象：骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。
诊断依据
严重贫血，伴有出血、感染和发热，脾不大，结合血象、骨髓象。
鉴别诊断
除外其他全血细胞减少的疾病
治疗
纠正贫血，控制出血，控制感染，护肝治疗。
大剂量雄激素。
免疫抑制剂。
造血干细胞移植（年龄＜40岁）
3、 急性白血病
临床表现
贫血的一般表现（头昏、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆减退、注意力不集中等）
发热，出血，器官和组织侵润。
实验室检查
血象：白细胞增多，血小板减少，晚期血小板极度减少。
治疗
紧急处理高白细胞血症。
防止感染
成分数学
防治高尿酸血症肾病
维持营养
化疗
4、 过敏性紫癜
临床表现
发病前1~2周有全身不适、低热、乏力及上感前驱症状。
皮肤紫癜（局限于四肢，成批反复发作，对称分布）。
腹型：恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血，阵发性绞痛。
关节型：关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍，大关节，游走性、反复发作、不留畸形。
肾型：肾损害多发生于紫癜出现后一周，多在3~4周恢复。
诊断依据
发病前1~3周有低热、咽痛、全身乏力或上感病史。
典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛或血尿。
鉴别诊断
及其他原因所致的血管炎及紫癜相鉴别。
六、 内分泌及代谢系统疾病
1、 甲状腺功能亢进症
临床表现
胃肠活动增强，出现便次增多，体重减少。怕热出汗,个别患者出现低热。心悸、心动过速，失眠，对周围事物敏感，情绪波动，甚至焦虑。
甲亢患者长期没有得到合适治疗，会引起消瘦和甲亢性心脏病。患者消瘦常常容易患急性传染病感染致残或死亡。甲亢性心脏病引起心脏扩大，心律失常、心房纤颤和心力衰竭，患者丧失劳动力，甚至死亡。
诊断依据
高代谢症状和体征，甲状腺肿大。血清TT4（45~155nmol/L）、FT4（10~31pmol/L）增高，TSH（0.3-5.0mIU/L）减低。
治疗
抗甲状腺药物
手术治疗
2、 糖尿病
临床表现
1型糖尿病：变化大，典型的三多一少症状或者昏迷。
2型糖尿病：常在40岁以后起病，发病缓慢，无症状或症状轻。常同时伴有多种并发症（肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐量异常）
实验室检查
尿糖测定
血糖测定和OGTT
糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白
胰岛素释放实验
C肽释放实验
诊断依据
空腹血糖≥7.0mmol/L，和（或）餐后两小时血糖≥11.1 mmol/L即可确诊。
治疗
健康教育
饮食控制
体育锻炼
自我血糖监测
口服药物治疗
胰岛素注射治疗

16 / 16