常见肿瘤单病种限价临床路径修改版.doc

常见肿瘤单病种限价临床路径修改版
常见肿瘤单病种限价临床路径

（2015年版）

南通市肿瘤医院

2015年5月

193 / 201
序 言
临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式及治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
单病种限价是指医疗机构对住院病人提供医疗服务过程中，以病种为单位向患者收取费用，病人须支付的治疗费用如果超出了限价，多出部分由医疗机构承担。常见肿瘤临床路径及单病种限价的有机结合能规范医疗行为、提高医疗质量、降低患者费用、提升医院效益，进而提高患者满意度。
窗体底端
本书根据卫生部临床路径制定，汇编了肿瘤科常见疾病的临床路径。具体内容涉及胃癌临床路径、原发性肺癌临床路径、食管癌临床路径等，涵盖了手术、化疗、放疗等不同方式，希望能在医疗实践中给各位同仁带来帮助。

南通市肿瘤医院
2015年5月

目 录

一、胃癌临床路径········································1
(一)胃癌手术治疗临床路径·····························1
(二)胃癌化疗临床路径·································7
(三)胃癌放射治疗临床路径·····························12
二、原发性肺癌临床路径·································18
(一)原发性肺癌手术治疗临床路径·······················18
(二)原发性肺癌化疗临床路径···························23
(三)原发性肺癌放射治疗临床路径·······················30
三、食管癌临床路径·····································35
(一)食管癌手术治疗临床路径···························35
(二)食管癌化疗临床路径·······························41
(三)食管癌放射治疗临床路径···························47
四、结肠癌临床路径·····································52
(一)结肠癌根治性切除手术临床路径·····················52
(二)结肠癌化疗临床路径·······························59
五、直肠癌临床路径·····································65
(一)直肠癌手术治疗临床路径···························65
1.直肠癌低位前切除手术临床路径·····················65
2.直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径·················72
(二)直肠癌化疗临床路径······························80
(三)直肠癌放射治疗临床路径····························87
六、乳腺癌临床路径········································93
(一)乳腺癌改良根治术临床路径··························93
(二)乳腺癌化疗临床路径································98
(三)乳腺癌术后放射治疗临床路径························104
七、宫颈癌临床路径·······································110
八、弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径···························115
九、下咽癌临床路径······································122
十、甲状腺肿瘤临床路径··································127
十一、肾盂癌临床路径····································131
十二、子宫平滑肌瘤临床路径·······························137
十三、子宫腺肌病临床路径································142

胃癌临床路径
一、胃癌手术治疗临床路径
1.1胃癌根治手术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10:C16）。
2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。
3.肿瘤分期为T1-4aN0-3M0（根据AJCC第7版）。
（二）诊断依据。
根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜及超声胃镜（必要时）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行术前临床分期。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2012年）等。
1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。
2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。
（四）标准住院日为12-14天
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血试验；
（2）血大生化、凝血功能、肿瘤标志物、感染性疾病筛查；
（3）胃镜、腹部CT平扫+增强及盆腔MRI。
（4）心电图、胸部X线检查或胸部CT;
（5）病理学活组织检查及诊断。
2.根据患者病情可选择的检查：
（1）血型、交叉配血；血脂；
（2）年龄＞70岁检查肺功能、动脉血气分析；
（3）根据患者病情必要时行钡餐造影、超声内镜检查等鉴别诊断。
3. 签署手术及其他相关同意书。
（七）预防性抗菌药物选择及使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择及使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素。
（八）手术日为入院第4-6天（检查齐全可提前）。
1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全麻。
2.手术耗材：根据患者病情，可能使用吻合器和闭合器（肠道重建用）。
3.术中用药：麻醉常规用药，腹腔化疗、腹腔热灌注化疗相关耗材及药物。
4.术中病理：冰冻（必要时），腹腔灌洗液细胞学检查（必要时）。
5.输血：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复8-10天。
1.术后病理：病理学检查及诊断包括：
（1）切片诊断（分类、分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况、神经纤维受侵情况）；
（2）免疫组化指标，包括诊断、治疗、预后相关指标，如HER2、CK等。
2.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。
3.术后抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择及使用时间。
（十）出院标准。
1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液。
2.患者恢复经口进流食，无需肠外营养支持，满足日常能量和营养素供给。
3.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
2.胃癌根治术中，胃的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为根治性远端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除术、胃部分切除。
3.营养不良、贫血或幽门梗阻者术前准备阶段可延长7天。
（十二）费用标准（单病种限价）：
1.南通市（含通州区、启东市、海门市）城镇职工：
胃癌根治术（普通）36750元（其中手术麻醉费8000元）
胃癌根治术（内镜下）36750元（其中手术麻醉费9000元）
2.农村居民（如东县、海门市、如皋市、海安县、通州区）：
胃癌根治术（普通）35000元
胃癌根治术（内镜下）35000元
3、启东市农村居民实行总额控制：手术+化疗+放疗不超过70000元

1.2胃癌根治术临床路径表单
适用对象：第一诊断胃癌（ICD-10：C16）
行胃癌根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.9）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3或4天
（手术准备日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 完善检查
□ 上级医师查房及初步术前评估
□ 初步确定手术方式和日期
□ 上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案
□ 根据检查结果进行术前分期，判断手术切除的可能性
□ 完成必要的会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 术前讨论，确定手术方案
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□ 麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 外科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食：根据患者情况
临时医嘱：
□ 血、尿、大便常规+隐血、血型
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物
□ 胸片、胸部CT（可选）、心电图
□ 胃镜、腹部及盆腔CT平扫+增强
□ 病理或会诊病理
□ 钡餐造影（可选）
长期医嘱：
□ 外科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食：根据患者情况
□ 患者既往疾病基础用药
临时医嘱：
□ 术前营养支持（营养不良或幽门梗阻者）
□ 纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱（酌情）
□ 必要时行配血、肺功能、超声心动图、超声内镜检查
长期医嘱：
□ 同前
临时医嘱：
□ 术前医嘱：
□ 拟明日在连续硬膜外或全麻下行◎胃部分切除术◎胃大部切除术◎胃癌根治术
□ 术前禁食水12小时
□ 手术区域皮肤准备
□ 肠道准备（口服药物或灌肠）
□ 抗菌药物皮试
□ 备血（必要时）
□ 其他特殊医嘱
主
要
护
理
工
作
□ 入院宣教
□ 入院护理评估
□ 实施相应级别护理及饮食护理
□ 告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查
□ 晨起空腹留取化验
□ 实施相应级别护理及饮食护理
□ 告知特殊检查注意事项
□ 指导并协助患者进行检查
□ 相关治疗配合及用药指导
□ 心理疏导
□ 手术前皮肤准备、交叉配血、抗菌药物皮试
□ 手术前肠道准备
□ 手术前物品准备
□ 手术前心理疏导及手术相关知识的指导
□ 告知患者术前禁食水12小时
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4或5天
（手术日）
住院第5或6天
（术后第1天）
住院第6或7天
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 进行术中分期，根据分期决定手术范围
□ 确定有无手术、麻醉并发症
□ 向患者及家属交代术中情况及术后注意事项
□ 术者完成手术记录
□ 上级医师查房
□ 完成术后病程记录和上级医师查房记录
□ 上级医师查房，对手术及手术伤口进行评估
□ 完成病历书写
□ 注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状
□ 观察胃肠功能恢复情况
□ 注意观察生命体征
□ 根据情况决定是否需要复查化验检查
□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估
□ 完成病历书写
□ 注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状
□ 注意观察生命体征
□ 根据情况决定是否需要复查
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 外科手术术后护理常规
□ 一级护理
□ 心电监护、SpO2监护
□ 禁食水
□ 胃肠减压接袋记量
□ 腹腔引流接袋记量
□ 尿管接袋记量
□ 记出入量
临时医嘱：
□ 手术后半卧位
□ 心电、SpO2监护
□ 持续吸氧
□ 酌情制酸
□ 止痛、补液
□ 抗菌药物
长期医嘱：
□ 同前
临时医嘱：
□ 心电监护、SpO2监护
□ 持续吸氧
□ 复查血常规、电解质、血糖，根据结果决定是否需要输血，调整电解质、血糖等
□ 换药
□ 止痛、补液
□ 抗菌药物
□ 改善呼吸功能，祛痰，雾化
长期医嘱：
□ 同前
□ 饮食：禁食或流食
临时医嘱：
□ 测HR、BP
□ 持续吸氧
□ 补液
□ 抗菌药物
o 改善呼吸功能，祛痰，雾化
主要
护理
工作
□ 晨起完成术前常规准备
□ 术前置胃管、营养管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物
□ 全麻复苏物品准备
□ 及医生进行术后患者交接
□ 书写重症护理记录
□ 各种管道的观察及护理
□ 观察患者病情变化
□ 准确记录出入量
□ 各种管道的观察及护理
□ 观察患者病情变化
□ 书写重症护理记录
□ 准确记录出入量
□ 协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生
□ 用药及相关治疗指导

□ 各种管道的观察及护理
□ 观察患者病情变化
□ 书写护理记录
□ 准确记录出入量
□ 协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生
□ 用药及相关治疗指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第7或8天
（术后第3日）
住院第7或8-9、10或11天
（术后第4-7、8、9或10日）
住院第12、13或14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房，进行术后恢复及伤口评估
□ 完成常规病历书写
□ 根据腹腔引流液情况，拔除部分引流管
□ 根据胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管
□ 注意观察生命体征
□ 根据情况决定是否需要复查化验等
□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估
□ 完成常规病历书写
□ 根据腹腔引流液情况，拔除全部引流管
□ 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等

□ 上级医师查房，进行手术后评估，明确是否出院
□ 根据术后病理进行最终病理分期，制定进一步治疗计划
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期，告知化疗方案
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 饮食：禁食或流食
□ 腹腔引流接袋记量
□ 记出入量
□ 根据肠道功能恢复情况，拔除胃管者，停胃肠减压
□ 拔尿管，停尿管接袋记量
临时医嘱：
□ 测HR、BP
□ 肠内营养
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 饮食：禁食或流食或半流食
□ 记出入量
临时医嘱：
□ 必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖
□ 换药
□ 拔引流管，根据肠道功能恢复情况，拔除胃管者，停胃肠减压
□ 逐渐减少肠外营养，直至完全停止
出院医嘱：
□ 门诊随诊
临时医嘱：
□ 复查血常规，肝功能，肿瘤标志物

主
要
护
理
工
作
□ 做好饮食指导
□ 拔除胃管后的观察
□ 各种管道的观察及护理
□ 观察患者病情变化
□ 书写护理记录
□ 准确记录出入量
□ 协助患者活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生
□ 肠内营养液灌注后的观察
□ 心理及生活护理
□ 做好饮食指导
□ 各种管道的观察及护理
□ 定时观察患者病情变化
□ 书写一般护理记录
□ 准确记录出入量
□ 鼓励患者下床活动，并逐步增加活动量
□ 肠内营养液灌注后的观察
□ 心理及生活护理
□ 告知拆线及拔管后相关注意事项
□ 对即将出院的患者进行出院指导

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

二、胃癌化疗临床路径
2.1胃癌辅助化疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：Z51.1伴Z85.002）。
2.辅助化疗：胃癌根治术后患者。
（二）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：Z51.1伴Z85.002胃癌疾病编码。
2.原发灶根治术后、术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者或术后病理分期为II期及以上者。无远处转移或准备入院检查排除远处转移。
3.不合并需要特殊处理的合并症，如消化道大出血、梗阻、腹水等。
4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（三）标准住院日为5-9天。
（四）明确诊断及入院常规检查需 1-3天。
1.基线及每3月复查时检查项目：CEA、胸片或胸部CT、腹部或/及盆腔超声或增强CT/MRI、颈部及锁骨上淋巴结超声。
2.每周期化疗前检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血试验；
（2）血大生化、凝血功能、肿瘤标志物；
（3）心电图。
3.根据情况可选择的检查项目：
（1）每年复查胃镜；
（3）必需检查的项目提示肿瘤有复发时，可进行相关部位CT或MRI；
（4）ECT、PET/CT；
（5）合并其他疾病相关检查。
（五）化疗前准备。
1.体格检查、体能状况评分。
2.排除化疗禁忌。
3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。
（六）药物选择
药物
给药剂量mg/(m2)
及给药途径
给药时间(天)
及周期间隔
替吉奥
40 Bid po
d1-14 q3w
卡培他滨
1000 Bid po
d1-14 q3w
5-FU
425-750 civ 24h
800-1200civ 22h
d1-5 q3w
d1-2 q2w
顺铂
60-80　 iv drip
d1或分2-3d q3w
奥沙利铂
130 iv drip
85 iv drip
d1 q3w
d1 q2w
紫杉醇
150-175 iv drip
d1或分次为d1,d8 q3w
多西紫杉醇
60-75 iv drip
d1 q3w
表阿霉素
50-60 iv
d1 q3w
醛氢叶酸
20-200 iv
d1-2 q2w
（七）治疗方案
依据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》等。
1.推荐使用两药联合方案，Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。
2.术前化疗有效者推荐沿用术前方案或其改良方案。
3.方案包括：5-FU+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、卡培他滨+顺铂、FOLFOX、替吉奥、卡培他滨。
（八）化疗后必须复查的检查项目。
1.血常规：化疗周期建议每周复查2次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
2.肝肾功能：每化疗周期至少复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
（九）化疗中及化疗后治疗。
化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。
（十）出院标准。
1.病人一般情况良好，生命体征平稳正常。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.治疗前、中、后有感染、出血、梗阻及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。
3.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、心脏毒性等。
4.高龄患者根据个体化情况具体实施。
5.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。
6.其他患者方面的原因等。
（十二）费用标准（单病种限价）：
1.南通市（含通州区、启东市、海门市）城镇职工：15000元
2.农村居民（如东县、海门市、如皋市、海安县、通州区）：15000元
3、启东市农村居民实行总额控制：手术+化疗+放疗不超过70000元

2.2胃癌辅助化疗临床路径表单
适用对象：第一诊断胃癌（ICD-10：Z51.1伴Z85.002）行辅助化疗
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-9天
时间
住院第1-2天
住院第2-5天
住院第5-8天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 完善检查
□ 交代病情
□ 上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案
□ 完成化疗前准备
□ 根据体检、影像学检查、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写
□ 签署化疗知情同意书、自费用品协议书
□ 向患者及家属交待化疗注意 事项
□ 化疗
□ 住院医师完成病程记录
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及
化疗后注意事项

重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 肿瘤内科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食：根据患者情况
临时医嘱：
□ 胃镜、胸片或胸部CT、腹盆腔超声或增强CT、颈部及锁骨上淋巴结超声
每周期化疗前检查项目：
□ 血常规、尿常规、大便常规+隐血
□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA
□ 心电图
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
n 补液治疗（水化、碱化）
n 其他医嘱（化疗期间一级护理）
临时医嘱：
□ 化疗
□ 重要脏器保护
□ 止吐
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
n 补液治疗（水化、碱化）
n 其他医嘱（化疗期间一级护理）
临时医嘱：
□ 化疗
□ 复查血常规、肝肾功能
□ 重要脏器保护
□ 止吐、止泻
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 入院介绍
□ 入院评估
□ 指导患者进行相关辅助检查
□ 化疗前准备
□ 宣教
□ 心理护理
□ 观察患者病情变化
□ 定时巡视病房
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第6-9天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明等书写
□ 向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法
重
点
医
嘱
出院医嘱：
□ 出院带药

主要
护理
工作
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导，重点出院后用药方法
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

三、 胃癌放射治疗临床路径
3.1胃癌放射治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），符合以下情形：
1.无法切除的局部晚期胃癌；
2.手术困难的局部晚期胃癌推荐术前放化疗；
3.D1术后或局部复发高危患者,应推荐术后放化疗；
4.或符合姑息性放疗指征，无放疗禁忌。
（二）诊断依据。
根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及肝脏转移，肿瘤局部脏器浸润；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
（三）放射治疗方案的选择。
根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、《肿瘤放射治疗学（第四版）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.术前化放疗：T2以上或者N+的局部进展期病灶，术前放化疗可能降低分期提高手术切除率。
2.不能耐受手术治疗，或者虽然能耐受手术但病灶不可切除的病例，可以选择放化同步治疗。
3.术后放射治疗：术后病理分期为T3、T4或者区域淋巴结阳性的，需要放疗+氟尿嘧啶或紫杉类为基础的增敏剂行同步放化治疗。肿瘤有镜下或肉眼残留的，术后亦应行同步放化疗。
4.局部复发的病例，可以考虑放疗或者放化疗。
5.为减轻症状，病变相对局限时，可以考虑局部姑息性放疗。
（四）临床路径标准住院日为≤45-60天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002胃癌疾病编码。
2.无放疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）放疗前准备项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪便常规加粪便隐血；
（2）肝功能、肾功能、肿瘤标志物；
（3）胃镜或超声胃镜检查；
（4）上消化道气钡双重造影；
（5）腹部增强CT扫描；
（6）胸部X线平片；
（7）锁骨上和盆腔B超。
2.根据患者情况可选检查项目：
（1）肺功能、超声心动图；
（2）凝血功能；
（3）ECT扫描；
（4）临床需要的其他检查项目。
（七）放射治疗方案。
1.靶区确定：可以通过腹部CT、内镜超声、内镜等技术确定原发肿瘤和淋巴结区。术后患者照射范围应包括瘤床、吻合口和部分残胃，可以通过术中留置标记物确定瘤床、吻合口/残端位置。根据肿瘤位置不同，照射范围和淋巴结引流区亦不相同：胃近1/3或贲门食管交界肿瘤，应包括原发肿瘤及食管下段3-5cm、左半膈肌和邻近胰体，高危淋巴结区包括临近食管周围、胃周、胰腺上、腹腔干区、脾动脉和脾门淋巴结区；胃中1/3肿瘤或胃体癌，靶区应包括原发肿瘤及胰体部，淋巴结区应包括临近的胃周、胰腺上、腹腔干区和脾门、肝门以及十二指肠淋巴结区；远端1/3肿瘤，如果累及胃-十二指肠结合部，照射野应包括原发肿瘤及胰头、十二指肠第一段和第二段，淋巴结区包括胃周、胰腺上、腹腔干、肝门、胰十二指肠淋巴结，术后病例应该包括十二指肠残端3-5cm，高危淋巴结区相同。制定治疗计划时，还应考虑胃充盈变化和呼吸运动的影响。
2.推荐使用CT模拟定位和三维适形放疗技术，有条件的医院可考虑使用调强放疗技术。如使用二维照射技术，应设计遮挡保护正常组织，减轻毒性反应。
3.治疗剂量：45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，单次1.8Gy常规分割，必要时局部可加量到55-60 Gy。同步化放疗同期给予氟尿嘧啶类或紫衫类为基础的增敏剂。
4.正常组织保护：采用三维适形放疗技术，正常组织的剂量限制为：肝脏V30<60%，肾脏至少一侧肾脏其2/3<20Gy，脊髓<45Gy，1/3心脏<50Gy,尽量降低左心室剂量。
（八）治疗中的检查和治疗。
1.每周体格检查1次。
2.每周复查血常规，必要时复查肝肾功能。注意血清铁、钙，尤其术后患者，必要时给予维生素B12治疗。
3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗，如镇吐、抑酸和止泻药物，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。
4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。
5.监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足，则应考虑给予肠内(首选)或肠外营养支持治疗，必要时可以考虑留置十二指肠营养管进行管饲。对于同期放化疗的患者，治疗中和治疗后早期恢复，营养支持更加重要。
（九）治疗后复查。
1.血常规、肝肾功能。
2.胸部及上腹CT。
3.肿瘤标志物。
（十）出院标准。
1.完成全部放射治疗计划。
2.无严重毒性反应需要住院处理。
3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。
（十一）参考费用标准。
1.南通市（含通州区、启东市、海门市）城镇职工：20000元
2.农村居民（如东县、海门市、如皋市、海安县、通州区）：20000元
3、启东市农村居民实行总额控制：手术+化疗+放疗不超过70000元

3.2胃癌放疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），术前/术后同步放化疗，无法切除肿瘤放化同步治疗，姑息性放疗。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤49 天
日期
住院第1天
住院第2-3天
住院第3-7天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 交待病情
□ 书写病历
□ 开具检查化验申请
□

□ 上级医师查房和评估
□ 完成放疗前准备
□ 根据病理结果影像资料等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写
□ 初步确定放射治疗靶区和剂量
□ 签署放疗知情同意书、自费用品协议书(如有必要)、向患者及家属交待放疗注意事项
□ 放疗定位，可普通模拟剂定位，推荐CT定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT
□ 医生勾画靶区
□ 物理师完成计划制定
□ 医生评估并确认计划
□ 模拟机及加速器计划确认和核对
□ 住院医师完成必要病程记录
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及放疗注意事项

重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 放疗科 级护理常规
□ 饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、便常规
□ 肝功能、肾功能、肿瘤标志物
□ 胃镜或超声胃镜检查
□ 上消化道气钡双重造影
□ 腹部增强CT扫描
□ 胸部X线平片
□ 锁骨上和盆腔B超
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 抗菌药物（必要时）
□ 其他医嘱

临时医嘱：
□ 其它特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 入院介绍
□ 入院评估
□ 指导患者进行相关辅助检查
□ 放疗前准备
□ 放疗前宣教（正常组织保护等）
□ 心理护理
□ 观察患者病情变化
□ 定时巡视病房
病情
变异
记录
□有，原因：
1．
2．
□有，原因：
1．
2．
□有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师
签名

日期
住院第8-44天
（放疗过程）
住院第45-49天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 放疗开始
□ 上级医师查房，注意病情变化
□ 住院医师完成常规病历书写
□ 注意记录患者放疗后正常组织的不良反应的发生日期和程度
□ 上级医师查房，对放疗区域不良反应等进行评估，明确是否能出院
□ 住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案
□ 完善出院前检查
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 抗菌药物（必要时）
□ 营养支持治疗
□ 其他医嘱

临时医嘱：
□ 同步化疗
□ 正常组织放疗保护剂
□ 针对放疗急性反应的对症处理药物
□ 复查影像学检查
□ 调整治疗计划/重新定位
□ 其它特殊医嘱

长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 抗菌药物（必要时）
□ 其他医嘱，可包括内分泌治疗

临时医嘱：
□ 血常规、肝肾功能
□ 胸部上腹CT检查
□ 肿瘤标志物
□ 出院医嘱
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 定时巡视病房
□ 指导患者放疗结束后注意事项
□ 出院指导
□ 协助办理出院手续
病情
变异
记录
□有，原因：
1．
2．
□有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师
签名

原发性肺癌临床路径
一、原发性肺癌手术临床路径
1.1原发性肺癌手术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
1.第一诊断为原发性肺癌（ICD-10：C34/D02.2）。
2.临床分期（UICC 2009）为I期、II期、和可完全性切除的IIIA期非小细胞肺癌。
3.临床分期（UICC 2009）为T1-2N0 M0的小细胞肺癌。
4.行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)。
（二）诊断依据。
根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准