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第21章急性左心力衰竭杨艳敏
第十八章 急性心力衰竭

引言

急性心力衰竭〈AHF〉是临床医生面临的最常见的心脏急症之一。许多国家随着人口老龄化及急性心肌梗死患者存活率的升高，慢性心衰患者的数量快速增长1，同时也增加了心功能失代偿的患者的数量。AHF 60-70％是由冠心病所致2-4，尤其是在老年人。在年轻患者，AHF的原因更多见于扩张性心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心脏病、心肌炎等。
AHF患者预后不良。急性心肌梗死伴有严重心力衰竭患者死亡率非常高，12个月的死亡率30％5。据报道：急性肺水肿院内死亡率为12％，1年死亡率40％6。
AHF一直没有公认的指南，直至2005年初欧洲心脏病学会才公布了第一个指南。

一、 急性心力衰竭的临床表现
AHF是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史，均可发生。心功能异常可能是收缩功能异常，亦可为舒张功能异常，还可以是心律失常或心脏前负荷和后负荷失调。它通常是致命的，需要紧急治疗。
急性心力衰竭可以在既往没有心功能异常者首次发病，也可以是慢性心力衰竭（CHF）的急性失代偿。
急性心力衰竭的病人可以出现以下几种不同的临床表现:
1.急性失代偿的心衰(首发或慢性心力衰竭急性失代偿)伴有急性心衰的症状和体征，病情较轻，没有达到心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。
2.高血压性急性心力衰竭。有心衰的症状和体征，伴血压升高和相对较好的左室功能，胸部影像学检查有相应的急性肺水肿的征象。l
3.肺水肿(胸片证实)，伴严重呼吸困难，肺部啰音和端坐呼吸。给予氧疗前，血氧饱和度通常<90%。
4.心源性休克，是指纠正前负荷后，心力衰竭导致组织低灌注的临床综合征，对此尚没有明确的血流动力学参数的标准。这可以解释流行病学和临床研究结果存在的差异。但心源性休克的特征通常是血压下降(收缩压<9OmmHg或平均动脉压下降>30mmHg和（或）少尿[<0.5ml/(kg·h)]，脉率>60bpm，伴或不伴器官淤血的表现。从低心排综合征到心源性休克是一个连续的过程。
5.高心排性心衰的特征是高心输出量，通常伴有心率增快（由心律失常、甲状腺毒症、贫血、Paget's病、医源性或其他机制引起），四肢温暖，肺淤血，感染性休克时还可能出现低血压。
6.右心衰的特征是低心排出量，伴颈静脉压升高，肝大和低血压。
还有一些其它分级方法，Kiliip分级是依据临床表现和胸部X线的结果。Forrester分级依据临床表现和血流动力学指标。这些分级法适用于急性心肌梗死后AHF，最适用于首次发作的急性心力衰竭。临床危重度的分类法适用于心肌病患者，它主要依据临床发现，最适用于慢性失代偿性心衰。

二、 急性心力衰竭的诊断
急性心力衰竭(AHF)的诊断主要依据症状和临床表现，同时辅以相应的实验室检查，例如ECG、胸片、生化标志物、多普勒超声心动图等(图1)。

图1AHF的诊断

在急性心衰病人，需要系统地评估外周循环、静脉充盈、肢端体温。
在心衰失代偿时，右心室充盈压通常可通过中心静脉压评估。AHF时中心静脉压升高应谨慎分析，因为在静脉顺应性下降合并右室顺应性下降时，即便右室充盈压很低也会出现中心静脉压的升高。
左室充盈压可通过肺部听诊评估，肺部存在湿啰音常提示左室充盈压升高。进一步的确诊、严重程度的分级及随后可出现的肺淤血、胸腔积液应进行胸片检查。
另外，在紧急情况下，左室充盈压的临床评估常被迅速变化的临床征象所误导。应进行心脏的触诊和听诊，了解有无室性和房性奔马律(S3，S4)。心音的性质、房性或室性奔马律、心脏杂音对于诊断和临床评估都很重要。发现局部脉搏消失及颈部和腹部血管杂音对于判断动脉粥样硬化的程度是很重要的，尤其是在老年病人。

三、实验室检查及辅助检查
1.心电图(ECG)
急性心衰时ECG多有异常改变。ECG可以辨别节律，可以帮助确定AHF的病因及了解心室的负荷情况。这在急性冠脉综合征中尤为重要。ECG还可了解左右心室/心房的劳损情况、有无心包炎以及既往存在的病变如左右心室的肥大或扩张型心肌病。心律失常时应分析12导联心电图，同时应进行连续的ECG监测。
2.胸片及影像学检查
对于所有AHF的病人，胸片和其他影像学检查宜尽早完成，以便及时评估已经存在的肺部和心脏病变(心脏的大小及形状)及肺淤血的程度。它不但可以用于明确诊断，还可用于了解随后的治疗效果。胸片还可用作左心衰的鉴别诊断，除外肺部炎症或感染性疾病。胸部CT或辅以对比血管造影和同位素扫描可以明确的判断肺部疾病和诊断大的肺栓塞。CT、经食管超声心动图可用于诊断主动脉夹层。
3.实验室检查
AHF时应进行一些实验室检查。动脉血气分析可以评估氧合情况(氧分压P02)、通气情况(二氧化碳分压PC02)、酸碱平衡(pH)和碱缺失，在所有严重AHF患者应进行此项检查。脉搏血氧测定及潮气末C02测定等无创性检测方法可以替代动脉血气分析(证据等级C)，但不适于低心输出量及血管收缩性休克状态。静脉血氧饱和度(如颈静脉内)的测定对于评价全身的氧供需平衡很有价值。
血浆B型利钠钛是在心室室壁张力增加和容量负荷过重时由心室释放的，现在已用于急诊室呼吸困难的病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指标。有认为NT-proBNP300pg/ml和BNPl00pg/ml可作为诊断的分界线，但在老年人群中尚缺乏完善的研究资料。但是，BNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断已经明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP可以预测预后。BNP的具体作用尚未完全阐明。
4.超声心动图
超声心动图对于评价基础心脏病变及及AHF相关的心脏结构和功能改变是极其重要的，同时对急性冠脉综合征也有重要的评估价值。
多普勒超声心动图应用于评估左右心室的局部或全心功能改变、瓣膜结构和功能、心包病变、急性心肌梗死的机械性并发症和比较少见的占位性病变。通过多普勒超声心动图测定主动脉或肺动脉的血流时速曲线可以估测心输出量。多普勒超声心动图还可估计肺动脉压力(三尖瓣反流射速)，同时可监测左室前负荷。在急性心衰时，超声心动图及右心导管的检测值并不完全相符。
5.其他检查
在涉及及冠状动脉相关的病变如不稳定性心绞痛或心肌梗死时，血管造影是非常重要的，现已明确血运重建能够改善预后。

四、 急性心力衰竭病人的监护
急性心力衰竭病人应在进入急诊室后就尽快地开始监护，同时给予相应的诊断性检查以明确基础病因。每个病人的监护类型和程度的要求有很大不同，取决于心脏失代偿的严重程度和最初对治疗的反应。也应考虑当地的具体情况。
1． 无创性监护：
在所有的危重病人，必须监测的项目有：血压、体温、心率、呼吸、心电图。有些实验室检查应重复做，例如电解质、肌酐、血糖及有关感染和代谢障碍的指标。必须纠正低钾或高钾血症。这些都可通过现代自动化仪器较容易且精确的检测。如果病人情况恶化，这些指标的监测频率也应增加。
在急性失代偿阶段ECG的监测是必需的(监测心律失常和ST段变化)，尤其是心肌缺血或心律失常是导致急性心衰的主要原因时。
开始治疗时维持正常的血压很重要，其后也应定时测量(例如每5min测量一次)，直到血管活性药、利尿剂、正性肌力药剂量稳定时。在并无强烈的血管收缩和不伴有极快心率时，无创性自动袖带血压测量是可靠的。
脉搏血氧计是测量动脉氧及血红蛋白结合饱和度的无创性装置（SaO2）。通常从联合血氧计测得的SaO2的误差在2%之内，除非患者处于心源性休克状态。在那些给予吸氧治疗（吸人氧浓度大于空气）的病情不稳定的病人中，应进行脉搏血氧计的持续监测。
心输出量和前负荷可应用多普勒超声的方法监测。选择上述何种监测方式几乎均无证据可依循，但只要了解各种监护设备的局限性并正确地应用相应的资料，选择什么方法也就显得无关紧要。
2.有创性监测..
⑴动脉置管 置入动脉导管的指征是因血流动力学不稳定需要连续监测动脉血压或需进行多次动脉血气分析。
⑵.中心静脉置管 中心静脉置管联通了中心静脉循环，所以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉压力（CVP）及静脉氧饱和度(Sv02)（上腔静脉或右心房处），后者用以评估氧的运输情况
在分析右房压力时应谨慎，避免过分注重右房压力，因为右房压力几乎及左房压力无关，因此也及AHF时的左室充盈压无关。CVP也会受到重度三尖瓣关闭不全及呼气末正压通气（PEEP）的影响。
⑶肺动脉导管 肺动脉导管(PAC)是一种漂浮导管，用于测量上腔静脉（SVC）、右房、右室、肺动脉压力、肺毛细血管楔压以及心输出量。现代导管能够半连续性地测量心输出量以及混合静脉血氧饱和度、右室舒张末容积和射血分数。
虽然置入肺动脉导管用于急性左心衰的诊断通常不是必需的，但对于伴发有复杂心肺疾病的病人，它可以用来鉴别是心源性机制还是非心源性机制。对于二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、高气道压或左室僵硬（如左室肥厚、糖尿病、纤维化、使用正性肌力药、肥胖、缺血）的病人，肺毛细血管楔压并不能真实反映左室舒张末压。
对于急性心梗病人，使用PAC的许多回顾性研究显示使用PAC能增加死亡率。最近研究发现，PAC本身对病人并无伤害，而是由于导管的不当操作（有时采用了不恰当的方式）而对病人不利。
建议PAC用于对传统治疗未产生预期疗效的血流动力学不稳定的患者，以及合并有淤血和低灌注的病人。在这些情况下，置入肺动脉导管以保证左室最恰当的液体负荷量，并指导血管活性药物和正性肌力药的使用。由于在使用导管的过程中并发症增加了，因此仅在需要获得特殊数据时(关于病人的体液状态)才插管，一旦没有必要(例如，当利尿剂和血管扩张剂已取得最适剂量)就立即撤除导管。

五、急性心力衰竭的治疗;
1. 治疗目标
急诊处理目标:改善症状，稳定血流动力学状况。有时单纯的血流动力学指标的改善可能起误导作用，因而要求同时改善患者的临床症状(呼吸困难和/或乏力等)。这些短期的治疗应该对长期预后有利，这就要求避免或控制心肌的进一步损害。
另一治疗客观目标是减轻心衰时的临床体征。减轻体重，或(和)加强利尿对于治疗AHF病人的淤血和少尿是有利的。同样，改善血氧饱和度、肝肾功能及维持血浆电解质平衡也是治疗目标。血浆BNP浓度可以反映血流动力学状态，BNP浓度下降提示病情改善。
有效的治疗可以改善预后，提示预后改善的指标包括静脉持续扩血管药物应用时间的缩短，住院时间的缩短，再次入院率的下降以及需再次入院治疗的间期延长。治疗的主要目标还包括住院期间和远期死亡率的下降。
2.一般处理
感染：进行性AHF患者易并发感染，通常是呼吸道和泌尿道感染、败血症或院内格兰氏阳性菌感染。C反应蛋白(CRP)升高和一般情况下降可能是感染的唯一征象，一般没有发热。必需认真控制感染和保证皮肤的完整性。建议常规进行血培养，一旦结果确定，应迅速使用抗生素。
糖尿病：AHF伴有代谢异常，常有高血糖。此时应停止常规降糖药的使用，而使用短效胰岛素，根据反复测量血糖结果来控制血糖。正常的血糖水平有助于糖尿病危重患者的存活。
分解代谢状态：AHF过程中常出现能量缺乏和负氮平衡。这及肠道吸收减少导致热量摄入减少有关。应进行监测保证能量和氮平衡。血浆白蛋白浓度以及氮平衡可能有助于监测代谢状态。
肾功能衰竭：急性心力衰竭和肾功能衰竭经常同时相关。两者可以相互促进、加剧影响彼此的预后。必需严密地监测肾功能。对于这些病人，在选择合理治疗措施时应主要考虑保存肾功能。
3.氧疗和通气支持
⑴急性心力衰竭氧疗的基本原理：为了保证组织的最大氧供，将SaO2维持在95%～98%水平是很重要的，这样可以防止终端脏器功能障碍以及多器官功能衰竭。
首先应证实有开放的气道，然后增加Fi02。在这些措施无法提高氧供时才使用气管插管。
尽管凭直觉采用氧疗，但很少有证据显示增加氧供量能改善预后。研究显示氧量过高可能导致冠脉血流量减少、心输出量减少、血压增高和收缩性血管阻力增高，而且病死率有增高的趋势。因而对于无证据显示有低氧血症患者，采用高浓度给氧目前还有争议。
但是对于AHF伴有低氧血症患者，提高给氧浓度元疑是正确的。
⑵无气管插管的通气支持(无创性通气)：通气支持有两种方法，CPAP(持续气道正压通气)或无创性正压机械通气(NIPPV)。NIPPV是一种无需气管插管的机械通气方法。
①基本原理:使用CPAP能够使肺复张，也可增加功能性残气量。提高肺顺应性，降低横膈活动幅度，减少膈肌运动，这样能够减少呼吸做功，由此减少机体代谢需求量。NIPPV是一种需要呼吸机的更高级的技术。在呼吸支持中加入PEEP形成CPAP模式 (也就是双水平正压通气，BiPAP)。这种通气模式其生理益处和CPAP一样，而且它还包括通气支持，能进一步减少呼吸做功和全身代谢需求。
②在左心衰时使用CPAP和NIPPV的证据：对最初的三个试验的系统回顾提示：及单纯的标准化治疗相比，CPAP能够减少插管的需要量，降低住院的死亡率。但目前还缺乏关于CPAP潜在有害性的研究。
目前已有3个关于急性心源性肺水肿使用NIPPV的随机控制试验。结果显示NIPPV能减少气管插管的需要，但并不表示它能够降低死亡率和改善远期功能。
③结论：急性肺水肿时采用CPAP和NIPPV能显著减少气管插管机械通气的需要。
⑶急性心力衰竭时气管插管机械通气：有创性机械通气(气管插管)不应该用于能通过给氧、CPAP或NIPPV恢复的低氧血症，而用于由AHF所致的呼吸肌疲劳。后者是使用气管插管机械通气的最常见的原因。呼吸肌疲劳可以通过呼吸频率下降、高碳酸血症以及神志不清来诊断。
有创性机械通气仅仅用于AHF对扩管剂、给氧、和(或)CPAP或NIPPV无反应时。另一需要马上使用有创机械通气的情况是继发于ST段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿。
4.药物治疗
⑴AHF时吗啡及其类似物的使用：吗啡一般用于严重AHF的早期阶段，特别是病人不安和呼吸困难时。吗啡能够使静脉扩张，也能使动脉轻度扩张，并降低心率。多数研究中，一旦建立静脉通道，立即注射吗啡3mg，必要时还可以重复应用一次。
⑵AHF治疗中血管扩张剂的使用：对大多数AHF患者，如果表现有低灌注时仍可维持正常的血压，又有少尿及淤血体征，血管扩张剂常作为一线药，它可以用来开放外周循环，降低前负荷。
①硝酸盐：急性左心衰时，硝酸盐在不减少每搏量和增加心肌氧耗的情况下能减少肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征的病人。低剂量时，它仅仅扩张静脉，但随着剂量的增加，它也能引起动脉包括冠脉的扩张。在使用合适剂量时，硝酸盐能平衡循环中静脉和动脉的扩张，由此可以降低左室前负荷和后负荷，而不影响周围组织灌注。它对心输出量的影响在于它对前负荷和后负荷的预处理，以及心脏对压力感受器诱导的交感张力升高的反应。
AHF时最初给硝酸盐通常是口服，但静脉给药也可以很好的耐受。在AHF的两个随机试验证实了静脉给予硝酸盐联合呋塞米的有效性，同时也表明，静脉滴注最高血流动力学可耐受剂量的硝酸盐加低剂量的呋塞米，优于单独使用高剂量的利尿药。
其中有一个随机试验验证了联合静脉注射呋塞米和硝酸异山梨酯，结果表明静脉高剂量的使用硝酸异山梨酯对控制严重肺水肿比呋塞米更有效。
硝酸盐的缺点主要是很快发生耐受性，特别是静脉使用过高剂量时，使它的有效期限制在16～24小时。使用的U形曲线表明低剂量和过高剂量疗效均不满意。硝酸盐的使用剂量应取得最佳的扩管效应，由此增加心脏指数(CI)，降低肺动脉楔压。不当的扩管可导致血压显著下降，血流动力学不稳定。
硝酸甘油可以口服或吸人。静脉给予硝酸盐(硝酸甘油从20μg/min增加到200μg/min或硝酸异山梨酯1～10mg/h)的量应极为小心，密切监测血压，静脉滴注的剂量应防止血压下降。对于主动脉狭窄的病人，虽然在复杂情况下使用硝酸盐会有所帮助，但应特别谨慎。如果收缩压降至90～l00mmHg以下，硝酸盐应减量，如果血压降得更多，则长时间停止使用。从临床实践观点看，应使平均动脉血压降低l0mmHg。
②硝普纳：对于严重心衰病人和原有后负荷增加的病人(如高血压心衰或二尖瓣反流)，推荐使用硝普纳(SNP)(从0.3μg /(kg·min)滴注，可逐渐加量至5μg /(kg·min)。
SNP应该小心滴注，通常需要动脉血压监测，密切监护。长期使用时其代谢
产物(硫代氟化物和氟化物)会产生毒性反应，特别是在严重肝肾功能衰竭的病人应避免使用。AHF时SNP的使用尚缺乏对照试验，而且在AMI时使用，其结果也有争议。SNP应该缓慢减量以避免反跳反应。在急性冠脉综合征所致的心衰病人，硝酸盐的使用要优于SNP，因为SNP可能引起‘冠脉窃血综合征’。
③Nesiritide：这是一类新的血管扩张剂肽类，近期被用以治疗AHF。它是人脑型利纳肽(BNP)的重组体，是一种内源性激素物质。它能够扩张静脉、动脉、冠状动脉，由此降低前负荷和后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量。
慢性心衰患者全身输注Nesiritide对血流动力学产生有益的作用，可以增加纳排泄，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统。它和静脉使用硝酸甘油相比，能更有效地促进血流动力学，并且副作用更少，是否改善预后不详。它可能引起低血压，部分病人可能对它无反应。
④钙拮抗剂:在AHF治疗中不推荐使用钙拮抗剂。地尔硫草、维拉帕米和二氢吡啶类应视为禁忌。
⑶急性心力衰竭时血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂的使用
①适应证:ACE抑制剂并不适用于早期稳定的AHF患者。但是，因为AHF和心梗的病人处于高风险，ACE抑制剂在早期使用也有一定作用。但关于病人的选择及开始用药时间仍有争论。
②作用效应和机制：ACE抑制剂对血流动力学的影响主要在于它能减少血管紧张素Ⅱ(AⅡ)的形成，增加缓激肽的水平，而缓激肽能降低全身外周血管阻力，并且增加尿钠的排泄。它的短期效应主要是降低AⅡ和醛固酮，增加血管紧张素Ⅰ和血浆肾素活性。
至今还没有ACE抑制剂用于AHF有效治疗的研究。对心梗后心衰患者使用ACE抑制剂的研究着重于它的长期影响。最近一项荟萃分析观察30天内的死亡率，发现ACE制剂组较之安慰剂组相对危险降低7%。这项试验选择高风险患者，发现ACE抑制剂能较明显地降低死亡率。
③实际应用：AHF早期应该避免静脉使用ACE抑制剂。ACE抑制剂的最初剂量应较低，发病48小时内监测血压和肾功能，在早期情况稳定后才可逐渐加量。治疗的期限从开始至少持续6周。
在心输出量处于边缘状况时，ACE抑制剂应谨慎使用，因为它可以明显降低肾小球滤过率。当联合使用非甾体抗炎药，以及出现双侧肾动脉狭窄时，不能耐受ACE抑制剂的风险增加。
⑷利尿剂
①适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体滞留的情况是应用利尿剂的指征。利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
②作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩张血管效应，在使用早期（5～30min)它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。如果快速静脉注射大剂量(>lmg/kg)时，就有反射性血管收缩的可能。它及慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内减少神经内分泌系统的激活。特别是在急性冠脉综合征的病入，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
③实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。在人院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。噻嗪类和螺内酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
④利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为在尚未达到治疗目标(缓解水肿)时，利尿剂效应已经减弱或消失。出现利尿剂抵抗往往预后很差。虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。许多因素可引起利尿剂抵抗。已发现有一些治疗措施可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。详见表1。
表1 利尿剂抵抗原因及治疗对策
利尿剂抵抗原因
利尿剂抵抗治疗对策
血管内容量丢失
限制钠水的摄入，保持电介质稳定
神经内分泌激活
补足血容量
容量丢失后钠的再摄取
增加利尿剂的剂量或给药频度
远端肾单位肥大
使用静脉给药，如快速静注（比口服有效），或静脉滴注（比高剂量的快速静注更有效）
肾小管分泌减少
利尿剂联用
肾灌注减少
将利尿剂和多巴胺或多巴酚丁胺联用
肠道功能损害影响口服利尿剂吸收
减少ACE抑制剂剂量或使用很低剂量的ACE抑制剂
药物和饮食不配和（摄入高钠）
超滤或血液透析

⑤副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。它们包括：神经内分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧张素-酶固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。过度利尿可过分降低静脉压、肺动脉楔压以及舒张期灌注，由此导致每搏量和心输出量下降，特别见于严重心衰和以舒张功能不全为主的心衰或缺血所致的右室功能障碍。
⑸β受体阻滞剂.
①适应证和基本原理：目前尚无应用β受体阻滞剂治疗AHF，改善症状的研究。相反，在AHF时是禁止使用β受体阻滞剂的。急性心梗后早期肺部啰音超过基底部的患者，以及低血压患者均被排除在应用β受体阻滞剂的临床试验之外。急性心梗患者没有明显心衰或低血压，使用β受体阻滞剂能限制心梗范围，减少致命性心律失常，并缓解疼痛。
当患者出现缺血性胸痛对鸦片制剂无效、反复发生缺血、高血压、心动过速或心律失常时，可考虑静脉使用β受体阻滞剂。在Gothenburg美托洛尔研究中，急性心梗后早期静脉使用美托洛尔或安慰剂，接着口服治疗3个月。美托洛尔组发展为心衰的患者明显减少。如果病人有肺底部啰音的肺淤血征象，联合使用呋塞米，美托洛尔治疗可产生更好的疗效，降低死亡率和并发症。
②实际应用：当病人伴有明显急性心衰，肺部啰音超过基底部时，应慎用β受体阻滞剂。对出现进行性心肌缺血和心动过速的病人，可以考虑静脉使用美托洛尔。
但是，对急性心肌梗死伴发急性心衰患者，病情稳定后，应早期使用β受体阻滞剂。对于慢性心衰患者，在急性发作稳定后(通常4天后〉，应早期使用β受体阻滞剂。
在大规模临床试验中，比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔的初始剂量很小，然后逐渐缓慢增加到目标剂量。应个体化增加剂量。β受体阻滞剂可能过度降低血压，减慢心率。一般原则是，在服用β受体阻滞剂的患者由于心衰加重而住院，除非必须用正性肌力药物维持，否则应继续服用β受体阻滞剂。但如果疑为β受体阻滞剂剂量过大(如有心动过缓和低血压)时，可减量继续用药。
⑹正性肌力药.
① 临床适应证：外周低灌注9低血压、肾功能下降)伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和扩血管剂无效时，应使用正性肌力药物。
使用正性肌力药有潜在的危害性，因为它能增加耗氧量、钙负荷，所以应谨慎使用。
对于失代偿的慢性心衰患者，其症状、临床过程和预后很大程度上取决于血流动力学。所以，改善血流动力学参数成为治疗的一个目的。在这种情况下，正性肌力药可能有效，甚至挽救生命。但它改善血流动力学参数的益处，部分被它增加心律失常的危险抵消了。而且在某些病例，由于过度增加能量消耗引起心肌缺血和心衰的慢性进展。但正性肌力药的利弊比率，不同的药并不相同。对于那些兴奋β1受体的药物，可以增加心肌细胞胞内钙的浓度，可能有更高的危险性。有关正性肌力药用于急性心衰治疗的对照试验研究较少，特别对预后的远期效应的评估更少。
②多巴胺：小剂量<2μg/(kg.min)的多巴胺仅作用于外周多巴胺受体，直接或间接降低外周阻力。在此剂量下，对于肾脏低灌注和肾功能衰竭的患者，它能增加肾血流量、肾小球滤过率、利尿和增加钠的排泄，并增强对利尿剂的反应。
大剂量>2μg/(kg.min)的多巴胺直接或间接刺激β受体，增加心肌的收缩力和心输出量。当剂量>5μg/(kg.min)时，它作用于α受体，增加外周血管阻力。此!时，虽然它对低血压患者很有效，但它对AHF患者可能有害，因为它增加左室后负荷，增加肺动脉压和肺阻力。
多巴胺可以作为正性肌力药(>2μg/(kg.min))用于AHF伴有低血压的患者。当静脉滴注低剂量≤2～3μg/(kg·min))时，它可以使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量。但如果无反应，则应停止使用。
③多巴酚丁胺：多巴酚丁胺的主要作用在于，通过刺激β1受体和β2受体产生剂量依赖性的正性变时、正性变力作用，并反射性地降低交感张力和血管阻力，其最终结果依个体而不同。小剂量时，多巴酚丁胺能产生轻度的血管扩张反应，通过降低后负荷而增加射血量。大剂量时，它可以引起血管收缩。心率通常呈剂量依赖性增加，但增加的程度弱于其他儿茶酚胺类药物。但在房颤的病人，心率可能增加到难以预料的水平，因为它可以加速房室传导。全身收缩压通常轻度增加，但也可能不变或降低。心衰患者静脉滴注多巴酚丁胺后，观察到尿量增多，这可能是它提高心输出量而增加肾血流量的结果。
多巴酚丁胺用于外周低灌注(低血压，肾功能下降)伴或不伴有淤血或肺水肿、使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时。
多巴酚丁胺常用来增加心输出量。它的起始静脉滴注速度为2～3μg/(kg·min)，可以逐渐增加到20μg /(kg·min)。无需负荷量。静脉滴注速度根据症状、尿量反应或血流动力学监测结果来调整。它的血流动力学作用和剂量呈正比，在静脉滴注停止后，它的清除也很快。
在接受β受体阻滞剂美托洛尔治疗的患者，需要增加多巴酚丁胺的剂量，才能恢复它的正性肌力作用。
单从血流动力学看，多巴酚丁胺的正性肌力作用增加了磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)作用。PDEI和多巴酚丁胺的联合使用能产生比单一用药更强的正性肌力作用。
长时间的持续静脉滴注多巴酚丁胺(24～48小时以上)会出现耐药，部分血流动力学效应消失。长时间应用应逐渐减量。
静脉滴注多巴酚丁胺常伴有心律失常发生率的增加，可来源于心室和心房。这种影响呈剂量依赖性，可能比使用PDEI时更明显。在使用利尿剂时应及时补钾。心动过速时使用多巴酚丁胺要慎重，多巴酚丁胺静脉滴注可以促发冠心病患者的胸痛。现在还没有关于AHF患者使用多巴酚丁胺的对照试验，一些试验显示它增加不利的心血管事件。
④磷酸二酯酶抑制剂：米力农和依诺西蒙是两种临床上使用的Ⅲ型磷酸二酶酶抑制剂（PDEIs）。在AHF时，它们能产生明显的正性肌力、松弛性以及外周扩管效应，由此增加心输出量和搏出量，同时伴随有肺动脉压、肺楔压的下降，全身和肺血管阻力下降。它在血流动力学方面，介于纯粹的扩管剂(如硝普纳)和正性肌力药(如多巴酚丁胺)之间。因为它们的作用部位远离β受体，所以在使用β受体阻滞剂的同时，PDEIs仍能够保留其效应。
Ⅲ型PDEIs用于低灌注伴或不伴有淤血，使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时应用。
当病人在使用β受体阻滞剂时，和〈或〉对多巴酚丁胺没有足够的反应时，Ⅲ型PDEIs可能优于多巴酚丁胺。
由其过度的外周扩管效应可引起的低血压，静脉推注较静脉滴注时更常见。
有关PDEI治疗对AHF患者的远期疗效目前数据尚不充分，但人们已提高了对其安全性的重视，特别是在缺血性心脏病心衰患者。
⑤Levosimendon（左西孟坦） ：是一种全新的药物。主要的作用机制为：促使收缩蛋白对Ga2+敏感，产生正性肌力作用；促使平滑肌K+通道开放，产生外周扩管作用。一些数据表明Levosimendon也有磷酸二酶酶抑制剂的作用。Levosimendon的乙酰化代谢产物，仍然具有药理活性，半衰期约80小时，停药后作用可持续48小时。
使用Levosimendon通常先给一负荷量12～24μg/kg，缓慢静脉注射，时间不少于10min，然后再继续以0.05～0.1μg/(kg·min)的速度滴注。它的血流动力学效应呈剂量依赖性，静脉滴注速度最大可以提高到0.2μg/(kg·min)。
由左室收缩功能下降所致的急性失代偿性心衰患者，使用Levosimendon静脉滴注，能够剂量依赖性的增加心输出量、每搏量，降低肺楔压和全身及肺血管阻力，轻度升高心率，降低血压。在比较Levosimendon和多巴酚丁胺的随机对照试验中，已显示Levosimendon能改善呼吸困难和疲劳等症状，并产生很好的结果。不同于多巴酚丁胺的是，当联合使用β受体阻滞剂时，Levosimendon的血流动力学效应不会减弱，甚至会更强。
在大剂量使用Levosimendon静脉滴注时，可能会出现心动过速、低血压，对收缩压低于85mmHg的患者不推荐使用。在及其他安慰剂或多巴酚丁胺比较的对照试验中显示：Levosimendon并没有增加恶性心律失常的发生率。
⑥肾上腺素：肾上腺素属于儿茶酚胺类，它对β1、β2和α受体都有很高的亲和力。肾上腺素通常用于多巴酚丁胺无效而且血压又很低时，以0.05～0.5μg/(kg·min)的速度滴注。建议通过PAC直接监测动脉血压和血流动力学效应。
⑦洋地黄：洋地黄抑制心肌Na+/K+ATP酶，因此增加Ca2+/Na+交换从而产生正性肌力作用。心衰时，β肾上腺素能刺激引起的正性肌力效应下降，并且正性肌力-频率的关系受损。及β肾上腺素能受体激动剂不同，洋地黄在心衰时的正性肌力作用不受影响，且肌力-频率关系也部分保存。在慢性心力衰竭，洋地黄减轻症状并改善临床状态，因此减少因心衰而住院的危险，但对心衰患者生存率没有影响。在急性心力衰竭，洋地黄轻度增加心输出量并降低充盈压。对于那些急性失代偿多次发作的严重心力衰竭患者，洋地黄能有效减少其复发。患者治疗获益的预测因子是急性心衰发作时出现第三心音、左室明显扩大和颈静脉怒张。
然而，AIRE研究亚组分析表明洋地黄对急性心肌梗死伴心衰患者具有不利的作用。而且，急性心肌梗死后接受洋地黄治疗的患者其肌酸激酶的增加更加显著。此外，使用洋地黄类药常预示威胁生命心律失常事件的发生。因此在伴随急性心肌梗死的急性心力衰竭，不推荐给予具有正性肌力作用的洋地黄。
在急性心力衰竭，对心动过速如心房颤动诱发的心力衰竭，若其他药如β阻滞剂不能有效地控制心率，是使用洋地黄的一个指征。在急性心力衰竭时，严格控制快速心律失常的心率能缓解心力衰竭的症状。洋地黄的禁忌证包括心动过缓，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，颈动脉窦过敏综合征，预激综合征，肥厚梗阻型心肌病，低钾血症和高钙血症。

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杨艳敏
2006-6-7
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