手足口病诊疗指南2018年版.docx

?手足口病诊疗指南〔2021年版〕?

一、诊断标准
结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。
〔一〕 临床诊断病例
1.流行病学史 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。
2.临床表现 符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，局部病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。
〔二〕 确诊病例
在临床诊断病例根底上，具有以下之一者即可确诊。
1.肠道病毒〔CV-A16、EV-A71等〕特异性核酸检查阳性。
2.别离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。
3.急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。
4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。
二、鉴别诊断
〔一〕其他儿童出疹性疾病
手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进展鉴别。
〔二〕其他病毒所致脑炎或脑膜炎
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应当结合流行病学史并尽快留取标本，进展肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。
〔三〕脊髓灰质炎
重症病例合并急性缓和性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现缓和性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
〔四〕肺炎
重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。
三、重症病例的早期识别
重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止开展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素，以下指标提示患儿可能开展为重症病例危重型：
1.持续高热 体温大于39℃，常规退热效果不佳；
2.神经系统表现 出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；
3.呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分；
4.循环功能障碍 心率增快〔＞160次/分〕、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长〔＞2秒〕；
5.外周血白细胞计数升高 外周血白细胞计数≥15×109/L，除外其他感染因素；
6.血糖升高 出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；
7.血乳酸升高 出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。
四、治疗
〔一〕一般治疗
普通病例门诊治疗。注意隔离，防止穿插感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。
℃者，采用物理降温〔温水擦浴、使用退热贴等〕或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5～10mg/〔kg·次〕；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/〔kg·次)；两次用药的最短间隔时间为6小时。
保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.1～0.3mg/〔kg·次)，体重＜40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重＞40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5mg/〔kg·次)，最大剂量不超过10mg/次，注射速度1～2mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。
〔二〕病因治疗
目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，假设使用利巴韦林应关注其不良反响和生殖毒性。
不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。
〔三〕液体疗法
重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量60～80ml/〔kg·d〕〔脱水剂不计算在内〕，建议匀速给予，即2.5～3.3ml/〔kg·h〕，注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水5～10ml/〔kg·次〕进展液体复苏，15～30分钟内输入，此后酌情补液，防止短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液〔如白蛋白或血浆〕输注。
有条件的医疗机构可依据中心静脉压〔CVP〕、动脉血压〔ABP〕等指导补液。
〔四〕降颅压
常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25～1.0g/〔kg·次〕，每4～8小时1次，20～30min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2～4小时1次。
严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水〔3%氯化钠〕。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2mg/kg静脉注射。
〔五〕血管活性药物
第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量50～75μμg/〔kg·min〕起始，逐步调整剂量，最大可达1μg/〔kg·min〕，一般不超过72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下〔具体血压值见表1〕，可用酚妥拉明1～20μg/〔kg·min〕，或硝普钠0.5～5μg/〔kg·min〕，由小剂量开场逐渐增加剂量，直至调整至适宜剂量，期间密切监测血压等生命体征。
第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺5～20μg/〔kg·min〕、去甲肾上腺素0.05～2μg/〔kg·min〕、肾上腺素0.05～2μg/〔kg·min〕或多巴酚丁胺2.5～20μg/〔kg·min〕等，从低剂量开场，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。
以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20μg/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦负荷剂量6～12μμg/〔kg·min〕。
〔六〕静脉丙种球蛋白
第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/〔kg·d〕，连用2天。
〔七〕糖皮质激素
有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙1～2mg/〔kg·d〕，或氢化可的松3～5mg/〔kg·d〕，或地塞米松0.2～0.5mg/〔kg·d〕，一般疗程3～5天。
〔八〕机械通气
1．机械通气指征 出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：
〔1〕呼吸急促、减慢或节律改变；
〔2〕气道分泌物呈淡红色或血性；
〔3〕短期内肺部出现湿性啰音；
〔4〕胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；
〔5〕脉搏血氧饱和度〔SpO2〕或动脉血氧分压〔PaO2〕下降；
〔6〕面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；
〔7〕频繁抽搐或昏迷。
2．机械通气模式 常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气〔HFV〕。
3．机械通气参数调节目标 维持动脉血氧分压〔PaO2〕在60～80mmHg以上，动脉血氧饱和度〔SaO2〕92%～97%，控制肺水肿和肺出血。
对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初调参数表〔见表2〕进展调节。
假设肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，以保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。
4．机械通气管理
〔1〕镇痛与镇静：气管插管前需要进展充分的镇静、镇痛处理。药物包括：咪达唑仑静脉泵注，0.1～0.3mg/〔kg·h〕；芬太尼静脉注射，1～2μg/kg，注射时间＞60秒；芬太尼静脉维持泵注：l～4μg/〔kg·h〕。
〔2〕机械通气过程中防止频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。
5．撤机指征
〔1〕自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；
〔2〕氧合指数〔PaO2/FiO2〕≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O时，开场做撤机评估；
〔3〕血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；
〔4〕意识状态好转；
〔5〕循环稳定。
〔九〕其他
〔十〕恢复期治疗
〔十一〕中医辨证论治
手足口病属于中医“瘟疫、温热夹湿〞等范畴，传变特点具有“卫气营血〞的规律，根据病症，分期辨证论治。
五、预防
〔一〕一般预防措施
保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进展清洁消毒。防止儿童与患手足口病儿童密切接触。
〔二〕接种疫苗
EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，根底免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。
〔三〕加强医院感染控制
医疗机构应当积极做好医院感染预防和控制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊，应当有专门诊室〔台〕接诊手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯〔溴〕消毒剂等进展消毒，75%乙醇和5%来苏对肠道病毒无效。