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第六章 神经阻滞麻醉
第六章 神经阻滞麻醉
将局部麻醉药注入神经丛、神经干周围，暂时阻断其向中枢和外周传导冲动的功能，从而产生局部区域感觉、运动功能的消失，称为神经阻滞麻醉。
第一节 颈丛神经阻滞麻醉
一 适应证与禁忌证
1 适应证
颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术；甲状舌骨屡等皮肤与皮下浅表手术；颈部椎板减压。
2 禁忌证
呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿与不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。
二 解剖
颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4（Cl-4）脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，形成一系列的环。浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩与胸上部，犹如披肩样范围。
三 操作步骤
（一）穿刺点定位
1 深丛 C2穿刺点在乳突下约1.5 cm、向后约 1cm处；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点；C3穿刺点在C2-4连线的中点。
2 浅丛 在C4穿刺点。
（二）操作程序 根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。
1 三点法颈前阻滞法：传统的颈深丛阻滞法。患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。用记号笔标记C2、C3、C4；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2一3 Cm即可触与颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜，左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、 后注意轻轻回抽，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞。浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹（将胸锁乳突肌提起便于操作）分别向头端与尾端各注人局麻药4一5ml，单侧总量不超过10ml。
2 改良一点法颈丛阻滞法：选C4一点深丛加浅丛阻滞。
（三） 局麻药
0．25％布比卡因、0．375％罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。1％利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与0．25％布比卡因或0．375％罗呱卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。
四、意外与并发症
（一）全脊麻
是最严重的并发症，系局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室内扩散，导致颈脊神经广泛阻滞。
1 症状
注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心跳骤停。
2 处理
立即面罩加压供氧或紧急气管插管，人工通气；循环支持，补液、血管活性药物的使用。
3 预防
进针切勿太深，注药前、中、后应回抽注射器，注意有无脑脊液回流；注药时应密切观察意识变化和监测生命体征。
（二）局麻药中毒
最主要的原因为局麻药误注入颈动脉或椎动脉未与时发现，血液中局麻药浓度骤然升高所致；其次为注药速度太快或局麻药的剂量和浓度超过临床使用范围，导致吸收后出现症状。
1 症状
立即出现以抽搐或惊厥、意识消失、呼吸困难、血压下降等中枢神经系统、呼吸系统、循环系统的主要急性症状，严重者可发生心脏骤停。
2 处理
⑴ 立即停止局麻药物的应用；
⑵ 面罩加压供氧；
⑶ 抗惊厥：硫喷妥钠、安定等静脉给药直至惊厥停止；若惊厥仍然不能控制，可使用快速短效肌松剂如唬拍酞胆碱60～80 mg静脉注射，然后完成气管插管；
⑷循环支持：补液、血管活性药物的应用。
3 预防
注药时应回抽注射器，注意有无血液回流；严格掌握局麻药的浓度和剂量；控制注药速度。
（三）霍纳（Horther）综合征
系颈交感神经节被阻滞所致，出现同侧头、面、颈部血管扩张。
1 症状
同侧眼睑下垂、瞳孔缩小，眼球结膜充血、鼻塞、面部潮红、无汗。
2 预防处理
一般无须特殊处理，局麻药物作用消失后上述症状即消失；准确的定位可以减少此并发症的发生。
（四）喉返神经阻滞
主要表现为声音嘶哑或失音，其主要原因是穿刺进针过深、导致喉返神经阻滞。
（五）膈神经阻滞
膈神经主要由颈4脊神经前支组成与部分颈3、颈5脊神经小分支组成。深丛阻滞易被累与。临床表现为呼吸困难与胸闷，一般通过面罩给氧既可缓解。主要是因为腹式呼吸受限，但因胸式呼吸代偿性增强，基本可以维持每分通气量；若施行双侧阻滞，则会出现严重的呼吸困难。临床强调一般避免双侧颈深丛阻滞。
（六）心动过速、血压升高
局麻药注至椎动脉旁，使其血管弹性降低，反射性引起颈动脉窦压力感受器兴奋，导致血压升高。心动过速是由于迷走神经被阻滞、交感神经相对兴奋所致。所以颈神经丛阻滞局麻药中一般不加肾上腺素。
五 注意事项
（1） 麻醉前准备好麻醉机、急救药品，以备与时使用；开放静脉通道；实施各项无创监测如血压、心电、呼吸、脉搏氧饱和度等。
（2） 对于巨大甲状腺肿瘤、气管移位和／或气管狭窄或上呼吸道不能保证通畅者，绝对禁止选择颈丛阻滞。对甲亢尚未控制者，禁选择颈丛阻滞麻醉。

第二节 臂丛神经阻滞麻醉
一 适应证与禁忌证
上肢与肩关节手术。对精神高度紧张，不合作或不愿使用该麻醉者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行，年龄过大者，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。
二 解剖
臂丛神经是由C5－8与Tl脊神经前支组成，偶有C4、T2脊神经分支加入其中。这些分支组合成上、中、下3个神经干，穿过前斜角肌、中斜角肌肌间沟间隙，向下通过第一肋骨中点，再经过腋窝顶部进入腋窝；在腋窝部这些分支又重新组合为3个神经束，分别支配肩关节、上臂的外侧、前臂和手部的感觉与运动。因颈部前中斜角肌间隙（肌间沟部）、第一肋骨中点（锁骨上部）和腋窝部臂丛神经密集、定位标志清楚，操作方便、比较容易掌握，故临床常选择这些部位作为臂丛神经阻滞的穿刺部位。
三 操作常规
1 麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。
2 准备麻醉机、氧气、气管插管用具与急救药品。
3 开放静脉通道，监测 BP、HR、SpO2。
四 常用的臂丛神经阻滞方法
（一）前、中斜角肌间隙径路（肌间沟法）臂丛阻滞术
肌间沟法臂丛神经阻滞术为临床最常用的方法，尤其适合于肘部以上部位的手术和肩关节脱位手法复位等。
1 穿刺点定位
患者平卧、头偏向对侧略后仰，充分显示颈部。从环状软骨向外侧画一横线至胸锁乳突肌的锁骨头肌腹，在其后方就是前斜角肌肌腹，在其外方为中斜角肌腹。两斜角肌之间有一个三角形的间隙，其位置基本上与颈外静脉并列，故穿刺点紧靠近颈外静脉的外侧缘。
2 穿刺操作
左手示指固定穿刺点皮肤，右手持7＃穿刺针头垂直于皮肤进针，取略向脚侧针尖方向继续进针。当有筋膜脱空感，患者主诉上臂、手指有异感，说明穿刺针头已进人前、中斜角肌间隙。回吸注射器内无血液、脑脊液回流，即可注人局麻药20－25 ml。
3 并发症
（1） 误入蛛网膜下腔、硬膜外腔：主要原因是进针过深所致，一般进针不应超过3cm，否则应重新定位。注药前应常规回抽注射器，观察有无液体回流。注药时、后要加强对患者意识、呼吸、循环的观察与监测。
（2） 气胸：针尖方向过深过下，刺破胸膜顶部所致。患者诉胸闷，严重者可出现呼吸困难，X线检查可确诊。一般情况下肺压缩＜20％，不需特殊处理，进一步观察，吸氧，可自然恢复。若肺压缩＞20％并有明显症状，应行胸腔闭式引流。
（3） 霍纳综合征、喉返神经阻滞、膈神经阻滞等原因、症状和处理同颈丛神经阻滞。
（二） 腋路径路臂丛神经阻滞术
适合于腕与手部的手术，尤其适合于腕部尺侧正中神经减压、手和指的手术。
1 定位与操作
患者仰卧位，患侧肩脚下垫一薄枕，患肢外展外旋900，前臂屈曲、手掌心向上枕于头旁。在腋窝顶部先摸到腋动脉搏动后，左手示指固定腋动脉，右手持7＃针头沿腋动脉上方刺人，有筋膜脱空感，针头固定且随动脉搏动而摆动，即可证实穿刺针头进入腋鞘内。左手指固定针头，右手持注射器与穿刺针连接，回吸无血液即可注入局麻药30～40 ml。有的病人桡神经阻滞效果差。
2 常用局麻药
（1）l％利多卡因40 ml＋肾上腺素0.1 mg，用于较短时间的手术。
（2）1％利多卡因＋0.25％布比卡因或0.375％罗呱卡因混合液30 ml，用于较长时间的手术。
3．意外与并发症
局麻药中毒：最主要的原因系局麻药误注人血管或局麻药剂量、浓度过大血药浓度急剧升高，以中枢神经系统、呼吸与循环系统的急性表现为主要症状，如惊厥、呼吸困难、心率增快、血压升高，继而意识消失、呼吸停止、血压下降，最严重者循环、呼吸骤停。注药时应反复会抽。按照局麻药中毒反应处理。
（三） 锁骨上径路臂丛神经阻滞术
适合于上臂、前臂与肘部的手术，尤其适合于前臂与肘部的手术。
1 定位与操作
患者取平卧位，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，患侧肩尽量下垂，在锁骨中点上方1－1.5 cm处做一皮丘；注射器连接7＃穿刺针头经皮丘向内、向后、向下刺人，进针1一2cm可达第一肋骨面，紧贴肋骨面寻找到异感，经回抽无回血即可注药20一25ml。
2 意外与并发症
（1） 气胸
发生率高达1％，造成气胸的原因多在寻找第一肋骨时，穿刺针进人过深刺破胸膜所致。在穿刺的过程中，若遇咳嗽或有疼痛向腋部传导，则有可能刺破胸膜，应注意判断和细心观察，若出现呼吸困难、脉搏氧饱和度下降应与时面罩加压供氧等处理。
（2） 血胸
误入锁骨下动脉，比较少见，若注射器回吸有血液，可将穿刺针退出少许，再探，出现异感往往能获成功。
（3）膈神经、喉返神经麻痹症状，原因与处理见肌间沟臂丛神经阻滞术。
第三节 腰丛骶丛神经阻滞术
支配下肢的神经主要来自腰神经丛和大部分的骶神经丛，腰神经丛主要由胸12神经（T12）前支的一部分，腰脊神经1～3（LI～3）前支和腰脊神经4（L4）前支的一部分组成。腰丛有5根主要分支：骼腹下神经（LI）、骼腹股沟神经（LI）、股神经（L2～4）、闭孔神经（L2～4）与股外侧皮神经（L2～3）。本节主要介绍腰、骶神经丛阻滞的操作程序和临床应用的注意问题。
一 适应证与禁忌证
1 适应证
部分老年、高龄患者以与全身状况低下的患者实行下肢手术，不适宜选择全身麻醉与椎管内麻醉者。腰、骶神经丛阻滞主要用于下肢的疼痛治疗
2 禁忌证
严重的凝血功能障碍，穿刺点周围或全身感染，神经疾病，患者拒绝使用此麻醉方法者。
二 腰神经丛阻滞术
（一） 解剖
腰神经丛中的3根主要分支股神经、闭孔神经与股外侧皮神经支配下肢感觉和运动，它们都包裹在腰大肌后内方的筋膜间隙中，局麻药注人腰大肌间隙，便可阻滞腰丛的神经。腰肌间隙的前壁是腰大肌，后壁是第1一5腰椎横突、横突间肌与横突韧带，内侧是第1一5腰椎体，外侧为起自全部腰椎横突上的腰大肌纤维与腰方肌。在此间隙处注人局麻药可以阻滞腰神经丛的传导，称为腰肌间隙腰丛阻滞法。包裹腰丛的筋膜，再随股神经下行，延伸到腹股沟韧带以下，构成股鞘；其内侧壁为腰筋膜，后外侧壁为骼筋膜，前壁为横筋膜。在此间隙处将局麻药注人股鞘，也能阻滞腰丛神经的传导，称为腹股沟腰丛阻滞法。
（二） 腰肌间隙腰丛阻滞法 最好在外周神经刺激仪指导下实施。
1 定位 两侧骼嵴连线的中点向尾侧3cm处，再平行骼棘连线向阻滞侧旁开5 cm处做局麻皮丘。
2 操作步骤
（1） 患者取屈膝收腹侧卧位，把阻滞侧的腿放在上面。
（2） 22＃穿刺针（长约10cm）经皮丘垂直进针，直达腰4横突，然后针干向尾部倾斜、针尖滑过横突上缘，再垂直进针0.5 cm，待有明显脱空感时，即进人腰大肌间隙。
（3） 回吸注射器无血液，即可注人局麻药1％利多卡因试验量5ml，观察5min若无误人血管或椎管内征象，将局麻药0.375％罗呱卡因30 ml一次注人。
（三） 腰丛的腹股沟阻滞法
（1） 患者仰卧，两腿稍稍分开，阻滞侧的足部放松、转向外侧。
（2） 将股动脉外侧1.5 cm、腹股沟韧带下方2一3 cm处定为穿刺部位。
（3） 右手持22＃穿刺针、向头端方向进针，和皮肤成30角；进针大约2一4cm深度有落了空感，即说明到位，注人局麻药0.2％罗呱卡因20ml，注药前一定要回吸，谨防误人股动脉或股静脉。
三 骶神经丛阻滞术
可用于踝关节与膝以下的手术，内踝处应补充隐神经阻滞
（一） 解剖
骶神经丛主要由腰骶干（L4的其余部分和L5的前支合成）和骶尾神经（S1～3）前支组成。重要分支有：臀上神经、臀下神经、阴部神经和坐骨神经，支配下肢与会阴区。坐骨神经是身体最粗大的神经，自梨状肌下孔出骨盆以后，在臀大肌的深面，经股骨大转子和坐骨结节之间下降到大腿后面。此处的坐骨神经位于梨状肌和上孔肌之间，容易定位，局麻药在此可沿肌间隙扩散，达到阻滞骶神经丛的目的。
（二） 侧卧位骶丛阻滞法
1 定位
患者侧卧位、阻滞侧向上，另一条腿伸开；上面的腿髋关节约弯30-400，膝关节约900。由股骨大转子和骼后上棘作一连线，在连线的中点向内侧作一垂直线，此垂直线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点即为穿刺点,作局麻皮丘。
2 操作步骤
取长8一10cm的22＃穿刺针，在穿刺点垂直皮肤进针直至出现异感即到位，若未出现异感而触与骼骨后壁，针可以偏向内侧再穿刺，直达坐骨切迹，出现异感后稍稍退针，注人局麻药15～20ml。
（三） 平卧位骶丛阻滞法
此方法适用于不能侧卧位的患者。
1 定位
患者平卧，髓关节、膝关节均屈曲，足跟尽可能靠近臀部成。若有助手协助摆放体位，髓关节、膝关节均屈曲应在90度以上。在股骨大转子与坐骨结节之间画一连线，连线的中点即为穿刺点。
2 操作步骤
取长8一10 cm的22＃穿刺针，经穿刺点垂直于皮肤进针（针干方向与床平行），针向头端方向偏内侧，直到出现异感，注人局麻药液15一20ml。
四 腰骶丛神经联合阻滞法
既腰肌间隙腰丛阻滞联合骶丛神经阻滞的方法
适用用于髋部以下的下肢手术，特别适合于膝部的复杂手术或使用腹股沟处上止血带的手术。操作方法见前。
第四节 神经刺激仪定位下的神经阻滞术
传统的依赖病人“异感”进行经定位阻滞需要一定的临床经验；即使操作者经验丰富，有时也难以保证阻滞的精确定位和效果确切。神经刺激器定位技术的使用使得神经阻滞术有了客观指标，提高了神经阻滞的准确性和阻滞效果。下面介绍神经刺激器与使用方法。
一 器具介绍
1 外周神经刺激器：可以发出频率1或2Hz的电流，强度变化范围为0~5mA。设置电流强度变化的目的主要有二：(1)在阻滞不同神经时，由于神经粗细不一，可选择不同起始电流强度。(2)通过减小变化电流强度，可获知穿刺针定位情况；起始电流强度下神经支配相应肌群出现运动时，减小电流如仍有肌群活动，说明定位较好；反之，说明穿刺针离神经仍有一定距离。一般认为在电流减小到0.2-0.3mA时如仍有相应肌群活动，即可给药。
2 刺激针：神经阻滞穿刺针根据其长度分为25mm、50mm、100mm和150mm四个型号，不同部位的神经阻滞可依据其穿刺深度选择不同型号穿刺针。可同时与神经刺激器和注射器连接，以便于在定位明确时即刻给药。除针尖斜面外，针体通过特殊材料包裹成绝缘体，以避免针体对穿刺径路上组织不必要的电流刺激。
二 操作步骤
1 测试神经刺激器的性能。
2 安置皮肤电极，保证接触良好。
3 消毒刺激，作皮丘。将含局麻药的注射器接上阻滞针的注射管，用局麻药充满管腔。接地导线接上皮肤电极，连好电线形成一个回路。
4 打开刺激器，调好脉宽、脉冲频率和刺激电流。
5 穿透皮肤、将穿刺针置入皮下组织。
6 朝着神经置入刺激针，直至目标区域开始出现起始电流强度下神经支配相应肌群出现收缩，减小电流到0.2-0.3mA如仍有肌群活动，说明定位较好。回抽无血，即可注人局麻药3-5ml。
7 在注人局麻药液3-5ml后，将刺激电流调回1.0mA，若定位不准确，刺激电流稍增加强的肌肉收缩就会重新出现。注药过程中，应反复回抽。
三 神经刺激器用于外周神经阻滞技术
在使用神经刺激器行神经阻滞技术，其患者体位、穿刺点定位、麻醉药用量与适应证与传统的神经阻滞相同，其特殊之处在于可精确定位拟阻滞神经。以下以坐骨神经阻滞为例介绍神经刺激器的使用。
近端坐骨神经阻滞 (posterior lumbar plexus block)
(1) 病人体位:侧卧位,患侧下肢在上并屈膝成90度置于另一条下肢上。
(2) 麻醉用品:100mm穿刺针,局麻药一次用量在15-30ml之间。
(3) 穿刺点确定:找出股骨大转子最高点和髂后上棘、骶裂孔,前者分别和后两者作连线;在股骨大转子和髂后上棘连线的中点作垂直线,与骶裂孔线的交叉点即为穿刺点。
(4) 阻滞实施:神经刺激器电流定于2mA,在穿刺点垂直进针,一旦出现足的跖屈或背屈,说明已接近坐骨神经,此时将电流降至0.2-0.3mA,如仍有收缩,回抽无血后即可将局麻药注入。
（陈亚利）
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