医院感染管理考核标准临床科室.doc

医院感染管理考核标准临床科室
仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期： 科室： （全院各科室）10分 检查人： 总得分：
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
人
员
管
理
1．工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。
2．严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。
3．增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防，防止扩散。
4．掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。
5．加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规定处理并上报。
5
1、实地查看
2、提问相关知识
3、查看洗手情况
1、着装不符-1分
2、违反无菌操作1例-1-3分
3、手卫生不严1例-2分
4、提问回答不全1项-1-2分

科
室
管
理
1．科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。
2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实《医院感染标准操作规程》。
3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时.
4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训。
5.对陪住、探视者的卫生宣教。
6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。
5
1．核实小组成员，提问工作职责
2．查看管理制度、质控记录
3．查看相关记录
4．现场提问相关知识

1．小组成员更换无备案-1分
2．无管理制度-2分
3．登记、记录不全各-1分
4．回答不完善1人扣1分

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期： 科室： （临床科室） 检查人： 总得分
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
感
染
病
例
监
测
1．各类报表填写项目齐全，发现医院感染散发病例时不隐瞒、不漏报，并于24小时内填写医院感染报告卡报感染管理办公室。
2.对暴发、流行病例及时报告，发生3例同种同源医院感染病例时及时采取有效控制措施。
3．规定每月5号前将感染病例汇总表及感染病例调查表报感染管理办公室，科内做好登记。
2.5
1、检查报表
2、查看住院病历
1、各种调查表缓报一天-1分
2、检查不到位一人-1分
3．漏报医院感染病历1例-5分
4.有暴发流行，不及时报告不得分

治
疗
室
.
换
药
室

1．各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。
2．无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等无过期，使用及存放符合要求。
3．各项操作所用物品按一人、一带、一针、一用、一更换，不得连续重复使用。
4．无菌物品应一人、一用、一灭菌。灭菌包装物一用一清洗，保持清洁，无血迹、污迹、破损，一次性包装物不得重复使用，包装内外有化学指示卡、指示胶带及消毒日期，无菌物品包及棉棒、棉球等打开后24小时内使用，注明开启日期及时间。
5.各种溶媒使用时注明开启时间，超过24小时不得使用；抽出的药液超过2小时不得使用。
6．一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。
7．碘酊、酒精密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，注明开瓶日期及时间.
8．治疗车及换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置正确。
9.治疗车、换药车、进入病室时车上应配有快速手消毒剂。手消毒剂启用后有效期7天，标明启用日期时间，按要求洗手或卫生手消毒。
10．血压计、体温表有清洁消毒处置记录。
11．所有医疗器械在检修前应该消毒或灭菌处理。
12．拖把抹布分室使用并有标记，用后消毒、冲洗、悬挂晾干。
13．紫外线灯常规监测：包括灯管使用时间、累计照射时间、擦拭时间、使用人签名，每两周用酒精棉球擦拭一遍，如有灰尘油污及时擦拭。
2.5
1．查看医务人员无菌操作
2．监测消毒剂浓度
3．查看无菌物品、一次性物品使用及用后处理情况
4、查看治疗车使用及手消毒设备及各项处置记录
5. 查看有无私自购货情况
6、实地查看手卫生落实情况
1．违反操作规程-1-3分
2．消毒剂浓度不符合要求-2分
3．一项做不到扣1-3分
4.一项做不到扣1-5分
5.一项不符合要求-0.5-2分
6.一次性医疗用品复用-2-5分

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期： 科室： （临床科室） 检查人： 总得分
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
医
疗
废
物

1．医疗废物严格进行分类、分装，标示清晰，医疗废物及生活垃圾严禁混放。
2．医疗废物包装物及锐器收集盒应贴有标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运，日产日清，严格交接流程，有交接登记，实行双签字。运送医疗废物车辆不得混装其它物品。
3．按规定的时间和路线将医疗废物送至暂存处，做好记录，运送过程中不得丢弃、遗撒及渗漏。
4．运送医疗废物车辆不得混装其它物品，车辆使用完毕，立即清洁、消毒。
5．严禁买卖、转让医疗废物。
6．生活垃圾用黑塑料袋盛装，外贴标签，项目齐全，袋内不得混入医疗废物，按规定时间送往生活垃圾站，不得随意丢弃。
2.5
现场查看各类医院废弃物分类收集、运送、处置、记录是否符合要求

1．一项做不到-1分
2．转让、买卖医疗废物不得分

病
房
管
理

1．病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。
2．病人安置原则为：感染病人及非感染病人分别安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
3、多重耐药菌感染病人，护士站一览牌、病历夹、病人床尾均放醒目的接触隔离标志，床尾挂手消剂，做好交接班，落实各项防控措施。
3．病人被服清洁。每周更换1-2次，枕心、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。
4．禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣服。
5．病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理，有记录。
6．对传染病人及用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施，衣物应先消毒或灭菌再洗涤或焚烧，有记录。根据其传播途径在病人床尾、一览牌、病历夹上放置相应的隔离标志。
7．连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、每周更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟（或交消毒供应中心集中处理），干燥保存。
8．接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如体温表、压脉带、面罩等用后应达高水平消毒（含有效氯 500mg/L消毒液浸泡30分）。
9．氧气湿化液、雾化吸入等必须用无菌水。
10、一次性用品严禁重复使用。
11．使用中消毒剂化学监测：根据消毒、灭菌的性能监测，含氯消毒剂每日监测，有效浓度符合要求。

2.5
1．现场询问及查看
2．了解病人及洗衣房
3．查看各类记录及报告
4．测试消毒液浓度
5．检查有无医院感染病例
6.特殊感染病人隔离措施

1．一项不符合要求-1分
2．消毒液浓度不符合要求-2分
3.隔离措施不到位-2分

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期： 科室： （全院各科室）10分 检查人： 总得分：
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
人
员
管
理
1．工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。
2．严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。
3．增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防，防止扩散。
4．掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。
5．加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规定处理并上报。
5
1、实地查看
2、提问相关知识
3、查看洗手情况
1、着装不符-1分
2、违反无菌操作1例-1-3分
3、手卫生不严1例-2分
4、提问回答不全1项-1-2分

科
室
管
理
1．科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。
2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实《医院感染标准操作规程》。
3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时.
4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训。
5.对陪住、探视者的卫生宣教。
6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。
5
1．核实小组成员，提问工作职责
2．查看管理制度、质控记录
3．查看相关记录
4．现场提问相关知识

1．小组成员更换无备案-1分
2．无管理制度-2分
3．登记、记录不全各-1分
4．回答不完善1人扣1分

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期 科室： （临床科室） 检查人： 总得分
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
感
染
病
例
监
测
1．各类报表填写项目齐全，发现医院感染散发病例时不隐瞒、不漏报，并于24小时内填写医院感染报告卡报感染管理办公室。
2.对暴发、流行病例及时报告，发生3例同种同源医院感染病例时及时采取有效控制措施。
3．规定每月5号前将感染病例汇总表及感染病例调查表报感染管理办公室，科内做好登记。
2.5
1、检查报表
2、查看住院病历
1、各种调查表缓报一天-1分
2、检查不到位一人-1分
3．漏报医院感染病历1例-5分
4.有暴发流行，不及时报告不得分

治
疗
室
.
换
药
室

1．各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。
2．无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等无过期，使用及存放符合要求。
3．各项操作所用物品按一人、一带、一针、一用、一更换，不得连续重复使用。
4．无菌物品应一人、一用、一灭菌。灭菌包装物一用一清洗，保持清洁，无血迹、污迹、破损，一次性包装物不得重复使用，包装内外有化学指示卡、指示胶带及消毒日期，无菌物品包及棉棒、棉球等打开后24小时内使用，注明开启日期及时间。
5.各种溶媒使用时注明开启时间，超过24小时不得使用；抽出的药液超过2小时不得使用。
6．一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。
7．碘酊、酒精密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，注明开瓶日期及时间.
8．治疗车及换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置正确。
9.治疗车、换药车、进入病室时车上应配有快速手消毒剂。手消毒剂启用后有效期7天，标明启用日期时间，按要求洗手或卫生手消毒。
10．血压计、体温表有清洁消毒处置记录。
11．所有医疗器械在检修前应该消毒或灭菌处理。
12．拖把抹布分室使用并有标记，用后消毒、冲洗、悬挂晾干。
13．紫外线灯常规监测：包括灯管使用时间、累计照射时间、擦拭时间、使用人签名，每两周用酒精棉球擦拭一遍，如有灰尘油污及时擦拭。
2.5
1．查看医务人员无菌操作
2．监测消毒剂浓度
3．查看无菌物品、一次性物品使用及用后处理情况
4、查看治疗车使用及手消毒设备及各项处置记录
5. 查看有无私自购货情况
6、实地查看手卫生落实情况
1．违反操作规程-1-3分
2．消毒剂浓度不符合要求-2分
3．一项做不到扣1-3分
4.一项做不到扣1-5分
5.一项不符合要求-0.5-2分
6.一次性医疗用品复用-2-5分

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期： 科室： （临床科室） 检查人: 总得分
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
医
疗
废
物

1．医疗废物严格进行分类、分装，标示清晰，医疗废物及生活垃圾严禁混放。
2．医疗废物包装物及锐器收集盒应贴有标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运，日产日清，严格交接流程，有交接登记，实行双签字。运送医疗废物车辆不得混装其它物品。
3．按规定的时间和路线将医疗废物送至暂存处，做好记录，运送过程中不得丢弃、遗撒及渗漏。
4．运送医疗废物车辆不得混装其它物品，车辆使用完毕，立即清洁、消毒。
5．严禁买卖、转让医疗废物。
6．生活垃圾用黑塑料袋盛装，外贴标签，项目齐全，袋内不得混入医疗废物，按规定时间送往生活垃圾站，不得随意丢弃。
2.5
现场查看各类医院废弃物分类收集、运送、处置、记录是否符合要求

1．一项做不到-1分
2．转让、买卖医疗废物不得分

病
房
管
理

1．病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。
2．病人安置原则为：感染病人及非感染病人分别安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
3、多重耐药菌感染病人，护士站一览牌、病历夹、病人床尾均放醒目的接触隔离标志，床尾挂手消剂，做好交接班，落实各项防控措施。
3．病人被服清洁。每周更换1-2次，枕心、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。
4．禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣服。
5．病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理，有记录。
6．对传染病人及用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施，衣物应先消毒或灭菌再洗涤或焚烧，有记录。根据其传播途径在病人床尾、一览牌、病历夹上放置相应的隔离标志。
7．连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、每周更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟（或交消毒供应中心集中处理），干燥保存。
8．接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如体温表、压脉带、面罩等用后应达高水平消毒（含有效氯 500mg/L消毒液浸泡30分）。
9．氧气湿化液、雾化吸入等必须用无菌水。
10、一次性用品严禁重复使用。
11．使用中消毒剂化学监测：根据消毒、灭菌的性能监测，含氯消毒剂每日监测，有效浓度符合要求。

2.5
1．现场询问及查看
2．了解病人及洗衣房
3．查看各类记录及报告
4．测试消毒液浓度
5．检查有无医院感染病例
6.特殊感染病人隔离措施

1．一项不符合要求-1分
2．消毒液浓度不符合要求-2分
3.隔离措施不到位-2分

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期： 科室： （全院各科室）10分 检查人： 总得分：
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
人
员
管
理
1．工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。
2．严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。
3．增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防，防止扩散。
4．掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。
5．加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规定处理并上报。
5
1、实地查看
2、提问相关知识
3、查看洗手情况
1、着装不符-1分
2、违反无菌操作1例-1-3分
3、手卫生不严1例-2分
4、提问回答不全1项-1-2分

科
室
管
理
1．科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。
2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实《医院感染标准操作规程》。
3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时.
4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训。
5.对陪住、探视者的卫生宣教。
6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。
5
1．核实小组成员，提问工作职责
2．查看管理制度、质控记录
3．查看相关记录
4．现场提问相关知识

1．小组成员更换无备案-1分
2．无管理制度-2分
3．登记、记录不全各-1分
4．回答不完善1人扣1分

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期： 科室 （临床科室） 检查人： 总得分
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
感
染
病
例
监
测
1．各类报表填写项目齐全，发现医院感染散发病例时不隐瞒、不漏报，并于24小时内填写医院感染报告卡报感染管理办公室。
2.对暴发、流行病例及时报告，发生3例同种同源医院感染病例时及时采取有效控制措施。
3．规定每月5号前将感染病例汇总表及感染病例调查表报感染管理办公室，科内做好登记。
2.5
1、检查报表
2、查看住院病历
1、各种调查表缓报一天-1分
2、检查不到位一人-1分
3．漏报医院感染病历1例-5分
4.有暴发流行，不及时报告不得分

治
疗
室
.
换
药
室

1．各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。
2．无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等无过期，使用及存放符合要求。
3．各项操作所用物品按一人、一带、一针、一用、一更换，不得连续重复使用。
4．无菌物品应一人、一用、一灭菌。灭菌包装物一用一清洗，保持清洁，无血迹、污迹、破损，一次性包装物不得重复使用，包装内外有化学指示卡、指示胶带及消毒日期，无菌物品包及棉棒、棉球等打开后24小时内使用，注明开启日期及时间。
5.各种溶媒使用时注明开启时间，超过24小时不得使用；抽出的药液超过2小时不得使用。
6．一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。
7．碘酊、酒精密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，注明开瓶日期及时间.
8．治疗车及换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置正确。
9.治疗车、换药车、进入病室时车上应配有快速手消毒剂。手消毒剂启用后有效期7天，标明启用日期时间，按要求洗手或卫生手消毒。
10．血压计、体温表有清洁消毒处置记录。
11．所有医疗器械在检修前应该消毒或灭菌处理。
12．拖把抹布分室使用并有标记，用后消毒、冲洗、悬挂晾干。
13．紫外线灯常规监测：包括灯管使用时间、累计照射时间、擦拭时间、使用人签名，每两周用酒精棉球擦拭一遍，如有灰尘油污及时擦拭。
2.5
1．查看医务人员无菌操作
2．监测消毒剂浓度
3．查看无菌物品、一次性物品使用及用后处理情况
4、查看治疗车使用及手消毒设备及各项处置记录
5. 查看有无私自购货情况
6、实地查看手卫生落实情况
1．违反操作规程-1-3分
2．消毒剂浓度不符合要求-2分
3．一项做不到扣1-3分
4.一项做不到扣1-5分
5.一项不符合要求-0.5-2分
6.一次性医疗用品复用-2-5分

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期： 科室： （临床科室） 检查人： 总得分
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
医
疗
废
物

1．医疗废物严格进行分类、分装，标示清晰，医疗废物及生活垃圾严禁混放。
2．医疗废物包装物及锐器收集盒应贴有标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运，日产日清，严格交接流程，有交接登记，实行双签字。运送医疗废物车辆不得混装其它物品。
3．按规定的时间和路线将医疗废物送至暂存处，做好记录，运送过程中不得丢弃、遗撒及渗漏。
4．运送医疗废物车辆不得混装其它物品，车辆使用完毕，立即清洁、消毒。
5．严禁买卖、转让医疗废物。
6．生活垃圾用黑塑料袋盛装，外贴标签，项目齐全，袋内不得混入医疗废物，按规定时间送往生活垃圾站，不得随意丢弃。
2.5
现场查看各类医院废弃物分类收集、运送、处置、记录是否符合要求

1．一项做不到-1分
2．转让、买卖医疗废物不得分

病
房
管
理

1．病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。
2．病人安置原则为：感染病人及非感染病人分别安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
3、多重耐药菌感染病人，护士站一览牌、病历夹、病人床尾均放醒目的接触隔离标志，床尾挂手消剂，做好交接班，落实各项防控措施。
3．病人被服清洁。每周更换1-2次，枕心、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。
4．禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣服。
5．病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理，有记录。
6．对传染病人及用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施，衣物应先消毒或灭菌再洗涤或焚烧，有记录。根据其传播途径在病人床尾、一览牌、病历夹上放置相应的隔离标志。
7．连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、每周更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟（或交消毒供应中心集中处理），干燥保存。
8．接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如体温表、压脉带、面罩等用后应达高水平消毒（含有效氯 500mg/L消毒液浸泡30分）。
9．氧气湿化液、雾化吸入等必须用无菌水。
10、一次性用品严禁重复使用。
11．使用中消毒剂化学监测：根据消毒、灭菌的性能监测，含氯消毒剂每日监测，有效浓度符合要求。

2.5
1．现场询问及查看
2．了解病人及洗衣房
3．查看各类记录及报告
4．测试消毒液浓度
5．检查有无医院感染病例
6.特殊感染病人隔离措施

1．一项不符合要求-1分
2．消毒液浓度不符合要求-2分
3.隔离措施不到位-2分

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期： 科室： （全院各科室）10分 检查人： 总得分：
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
人
员
管
理
1．工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。
2．严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。
3．增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防，防止扩散。
4．掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。
5．加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规定处理并上报。
5
1、实地查看
2、提问相关知识
3、查看洗手情况
1、着装不符-1分
2、违反无菌操作1例-1-3分
3、手卫生不严1例-2分
4、提问回答不全1项-1-2分

科
室
管
理
1．科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。
2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实《医院感染标准操作规程》。
3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时.
4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训。
5.对陪住、探视者的卫生宣教。
6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。
5
1．核实小组成员，提问工作职责
2．查看管理制度、质控记录
3．查看相关记录
4．现场提问相关知识

1．小组成员更换无备案-1分
2．无管理制度-2分
3．登记、记录不全各-1分
4．回答不完善1人扣1分

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期： 科室： （临床科室） 检查人： 总得分
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
感
染
病
例
监
测
1．各类报表填写项目齐全，发现医院感染散发病例时不隐瞒、不漏报，并于24小时内填写医院感染报告卡报感染管理办公室。
2.对暴发、流行病例及时报告，发生3例同种同源医院感染病例时及时采取有效控制措施。
3．规定每月5号前将感染病例汇总表及感染病例调查表报感染管理办公室，科内做好登记。
2.5
1、检查报表
2、查看住院病历
1、各种调查表缓报一天-1分
2、检查不到位一人-1分
3．漏报医院感染病历1例-5分
4.有暴发流行，不及时报告不得分

治
疗
室
.
换
药
室

1．各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。
2．无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等无过期，使用及存放符合要求。
3．各项操作所用物品按一人、一带、一针、一用、一更换，不得连续重复使用。
4．无菌物品应一人、一用、一灭菌。灭菌包装物一用一清洗，保持清洁，无血迹、污迹、破损，一次性包装物不得重复使用，包装内外有化学指示卡、指示胶带及消毒日期，无菌物品包及棉棒、棉球等打开后24小时内使用，注明开启日期及时间。
5.各种溶媒使用时注明开启时间，超过24小时不得使用；抽出的药液超过2小时不得使用。
6．一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。
7．碘酊、酒精密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，注明开瓶日期及时间.
8．治疗车及换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置正确。
9.治疗车、换药车、进入病室时车上应配有快速手消毒剂。手消毒剂启用后有效期7天，标明启用日期时间，按要求洗手或卫生手消毒。
10．血压计、体温表有清洁消毒处置记录。
11．所有医疗器械在检修前应该消毒或灭菌处理。
12．拖把抹布分室使用并有标记，用后消毒、冲洗、悬挂晾干。
13．紫外线灯常规监测：包括灯管使用时间、累计照射时间、擦拭时间、使用人签名，每两周用酒精棉球擦拭一遍，如有灰尘油污及时擦拭。
2.5
1．查看医务人员无菌操作
2．监测消毒剂浓度
3．查看无菌物品、一次性物品使用及用后处理情况
4、查看治疗车使用及手消毒设备及各项处置记录
5. 查看有无私自购货情况
6、实地查看手卫生落实情况
1．违反操作规程-1-3分
2．消毒剂浓度不符合要求-2分
3．一项做不到扣1-3分
4.一项做不到扣1-5分
5.一项不符合要求-0.5-2分
6.一次性医疗用品复用-2-5分

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期： 科室： （临床科室） 检查人： 总得分
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
医
疗
废
物

1．医疗废物严格进行分类、分装，标示清晰，医疗废物及生活垃圾严禁混放。
2．医疗废物包装物及锐器收集盒应贴有标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运，日产日清，严格交接流程，有交接登记，实行双签字。运送医疗废物车辆不得混装其它物品。
3．按规定的时间和路线将医疗废物送至暂存处，做好记录，运送过程中不得丢弃、遗撒及渗漏。
4．运送医疗废物车辆不得混装其它物品，车辆使用完毕，立即清洁、消毒。
5．严禁买卖、转让医疗废物。
6．生活垃圾用黑塑料袋盛装，外贴标签，项目齐全，袋内不得混入医疗废物，按规定时间送往生活垃圾站，不得随意丢弃。
2.5
现场查看各类医院废弃物分类收集、运送、处置、记录是否符合要求

1．一项做不到-1分
2．转让、买卖医疗废物不得分

病
房
管
理

1．病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。
2．病人安置原则为：感染病人及非感染病人分别安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
3、多重耐药菌感染病人，护士站一览牌、病历夹、病人床尾均放醒目的接触隔离标志，床尾挂手消剂，做好交接班，落实各项防控措施。
3．病人被服清洁。每周更换1-2次，枕心、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。
4．禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣服。
5．病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理，有记录。
6．对传染病人及用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施，衣物应先消毒或灭菌再洗涤或焚烧，有记录。根据其传播途径在病人床尾、一览牌、病历夹上放置相应的隔离标志。
7．连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、每周更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟（或交消毒供应中心集中处理），干燥保存。
8．接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如体温表、压脉带、面罩等用后应达高水平消毒（含有效氯 500mg/L消毒液浸泡30分）。
9．氧气湿化液、雾化吸入等必须用无菌水。
10、一次性用品严禁重复使用。
11．使用中消毒剂化学监测：根据消毒、灭菌的性能监测，含氯消毒剂每日监测，有效浓度符合要求。

2.5
1．现场询问及查看
2．了解病人及洗衣房
3．查看各类记录及报告
4．测试消毒液浓度
5．检查有无医院感染病例
6.特殊感染病人隔离措施

1．一项不符合要求-1分
2．消毒液浓度不符合要求-2分
3.隔离措施不到位-2分

仪陇宏济医院医院感染管理考核标准
检查日期： 科室：门急诊 （全院各科室）10分 检查人： 总得分：
项目
考核标准
分值
检查方法
评分细则
扣分原因
得分
人
员
管
理
1．工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。
2．严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。
3．增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防，防止扩散。
4．掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。
5．加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规定处理并上报。
5
1、实地查看
2、提问相关知识
3、查看洗手情况
1、着装不符-1分
2、违反无菌操作1例-1-3分
3、手卫生不严1例-2分
4、提问回答不全1项-1-2分

科
室
管
理
1．科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。
2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实《医院感染标准操作规程》。
3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时.
4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理