二甲中医院急诊科医疗质量考核标准.doc

二甲中医院急诊科医疗质量考核标准
急诊科医疗质量考核标准（2015年上半年）
总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日
考核指标
考核要点
评分细则
分值
扣分
得分

规
章
制
度
15分
1、首诊负责制度
严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应与时作出相应处理。
根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，一次扣1分。
3

2、会诊制度
1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。
参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。
1

2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。
未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次扣0.5分。
1

3、危重患者抢救制度
按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。
抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，一份扣1分。
2

4、查对制度
医师开医嘱、处方与护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。
未严格执行查对制度，发现一次扣1分。
2

5、医师值班、交接班制度
科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。
根据排班表与考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程与要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程与要求的，每项扣0.5分。
3

6、新技术准入制度
开展新技术、新项目按规定申报、审批。
发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。
1

7、健全科室其他管理、工作制度、岗位职责（具体参照“120”目标管理考核细则），并落实。
科室管理、工作制度以与岗位职责不齐全，每项扣1分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣1分。
2

质量控制15分
1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。
无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善每项扣0.5分。
2

2、合理检查，DR检查阳性率＞50%，CT检查阳性率＞60%。
根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检查阳性率每降低5%，扣1分。
2

3、合理用药，药占比符合医院相关规定。
根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。
3

4、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。
根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。
3

5、中药指标达到医院相关规定。
根据药剂科统计资料，每超过或降低1%扣0.5分。
2

6、抢救成功率≥80%。
科室计算，医院复核，每降低1%，扣1分。
2

7、门（急）诊诊断与出院诊断符合率≥95%。
查信息科统计资料，每降低5%扣0.5分。
1

医
疗
文
书
17
分

病历
1、按规定书写门（急）诊病历、留观病历。急危重病、疑难病、打架斗殴以与门诊使用麻醉药品的病人必须必须书写门诊病历并填写“专用卡”。留观时间≤72小时。
分别抽查3份院前急救病历和留观病历，书写有缺陷，每份扣0.5分；如有因未书写门（急）诊病历、留观病历引起医疗纠纷的，此项不得分。留观时间超时，每份扣1分。
3

2、落实三级医师查房制度，并记录在病历中。
抽查2份留观病历，未体现三级医师查房，每份扣1分。
2

3、落实疑难病例讨论制度，凡遇疑难病例、诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重的均应组织讨论。
未开展疑难病例讨论，不得分。讨论内容未在病历中体现，每份扣1分。
2

4、死亡病例讨论制度，死亡患者必须按规定进行死亡病例讨论，并记录在病历中。
根据死亡病例讨论记录本，抽查2份死亡患者的病历，未按规定开展讨论，每例扣1分。
2

5、落实抗菌药物临床应用相关规定。
可在上述留观病历中同时检查，发现使用抗菌药物不符合规定，每份扣0.5分。
1

处方
1、中药处方格式与书写符合《中药处方格式与书写规范》的要求。
抽查10张中药饮片处方，处方格式与书写不符合要求，每张扣0.5分。
3

2、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
抽查10张中成药处方，无病名诊断、症候诊断，每张扣0.5分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原则），每张扣0.5分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣0.5分。
2

门诊日志
按要求书写门诊日志，完整率100%，登记率100%。
查门诊日志登记本，登记有缺陷每项扣0.5分；根据门诊处方倒查登记率，随机抽取10张门诊处方发现一例未登记扣0.5分，扣完为止。
2

急救管理
23分
1、突发事件急救：科室有各种应对突发事件紧急救援预案。接到指令5分钟内出发，相关人员10分钟内到位。
无突发事件急救预案扣2分，未在规定时间内出诊，一次扣1分/人次。
4

2、“120”出诊：接到指令4分钟内出发。
未在规定时间内出诊一次扣1分。
4

3、救护车管理符合规定。急救设施设备定期维护、检修，完好率100%，药品齐备，班班清点交接，与时补充，随时处于备用状态。
急救车排班表无二线值班车扣2分；无救护车日常保养记录与大假前保养记录，扣2分；救护车设备、药品不齐备，扣1分；发现过期药品，扣1分；药品交接不清，一次扣1分；救护车不整洁，扣1分；如因人为原因导致耽误急诊急救的，一次扣5分。
10

4、抢救室管理符合规定。抢救室保持清洁、干燥，抢救设备、药品齐全，设备设施定期保养、维护，药品班班清点、交接，保持备用状态。
抢救室不整洁，扣1分；无抢救设备保养记录，扣1分；抢救设备故障未与时维修，每种扣1分；抢救药品不齐备或发现过期药品，扣1分；交接不清，一次扣1分。
5

中医药特色
5分
1、制定并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，提高急诊中医药使用率。
未制定中医、中西医结合急诊诊疗常规不得分，未与时修订，每种扣0.5分，抽查留观病历5份，缺少中医内容，1份扣0.5分。
3

2、按要求开展中医特色服务项目。
根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2项开展情况，未开展，每项扣1分。
2

医疗安全
11分
2、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。
查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.5—1.5分。对危急值未积极处理的，一次扣1分。
3

3、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，与时上报相关职能科室。
抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未与时处理并记录的，一次扣1分，未与时上报相关职能科室，一次扣1分。
3

4、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应与时上报医务科，同时配合医务科调查。
科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣1—5分。
5

人员培训
10分
1、科内业务学习每月不少于2次，每次参加人员比例大于80%，积极开展急救知识与技能培训，有培训计划、培训资料并记录。科室人员具备急救能力。
查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。未开展急救知识与技能培训，扣2分；抽查两名医护人员，不能熟练操作心肺复苏技能，每人扣1分。
5

2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。
科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。
3

3、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。
查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。
2

4、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核）
查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣1分。
0

科研创新0分
每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。
无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院2015年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。
0

劳动纪律2分
坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。
脱岗、迟到、早退发现一次扣0.5分，旷工、遛岗一次扣1分。发现一次着装不整扣0.5分，直到扣完。
2

其他资料2分
传染性疾病报告登记本、科主任月报表（下月10号之前报）等。平时检查资料情况。
每少一种登记本扣1分，登记有缺陷每项扣0.5分。科主任月报表漏报或延期不报一次扣1分。平时检查未积极整改，1次扣1分。
2

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