麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡.doc

麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡
麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡

行政审批事项名称及性质：医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》审批（行政许可）
许可依据：《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）
许可范围：无
审批环节：审查---受理—办结
申请材料：
1、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表；
2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（审核原件，留复印件）；
3、《医疗机构基本情况表》；
4、医疗机构关于成立“药事管理委员会”的文件；
5、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的任命及委托文件，本人身份证、职称证、执业证原件和复印件 ；
6、获得《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样表；
7、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度；
8、《麻醉药品和第一类精神药品》专用处方留样及药品购置、交接、保管、储存、使用等工作表册留样。

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）

申请单位：（盖章）

医疗机构代码：口口口口口口口口口口口
口口口口口口口口口口口

主管部门：（盖章）

申请时间： 年 月 日

医疗机构基本情况
医疗机构名称

医疗机构代码

床位数

地 址

邮政编码

电话号码

平均日门诊量

医疗
机构
负责
人
姓名

医疗管理部门负责人
姓名

药学部门负责人
姓名

签名

签名

签名

印签

印签

印签

药学部门负责人于 年 月毕业于
职称

采
购
人
员
姓名

身份证号码：

签名

印签

医疗
机构
公章

年 月 日

《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
医疗机构名称

医疗机构代码

地 址

电 话

邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量:
医疗机构（公章）
年 月 日
药品管理负责人签章
主管部门（公章）

年 月 日
医疗机构法定代表人（负责人）
签章
审查意见

审查人： 年 月 日

审核意见

审核人： 年 月 日

审批意见

审批人： （公章）
年 月 日
法制机构审核

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数

获得《麻醉药品和第一类精神药品》
处方权执业医师名录
医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）
姓 名
性别
职 称
科 室
执业范围
执业证书编号

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