麻醉科质量安全管理和持续改进评价标准.doc

麻醉科质量安全管理和持续改进评价标准
麻醉科质量安全管理及持续改进评价标准
麻醉科, 质量, 评价, 改进, 管理
项目

分值

基本要求

缺陷内容

扣分

得分

依

法

执

业

规

范

行

医

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1、专业技术人员具备相应岗位的任职资格, 不得超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；国外医务人员短期行医需经地市级卫生行政部门审批；区内、外异地行医的医务人员要办理有关执业变更。
①发现1位人员不具备执业资格扣5分
②超过本注册范围执业，每人扣3分
③区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业变更的扣3分（会诊除外）

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2、医务人员对《执业医师法》等相关法律法规知晓
①抽查5位医务人员了解其对《执业医师法》等相关法律法规知晓情况, 1人答不对扣2分

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3、积极引进新技术新业务，建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。
①缺“新技术新业务准入管理制度”扣5分
②缺“新开展有创操作报批制度”扣5分
③未开展新技术新业务工作培训扣2分
④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程扣2分
⑤缺乏代表科室技术水平的能力的项目扣2分
⑤无科室工作统计资料扣2分

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4、建立科室质量考核评价标准和评价方法。科主任负责质量管理及持续改进工作，落实“医疗质量管理及持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月要对本科医疗管理工作质量进行检查并在科内讲评分析评价,全员参及质量及持续改进的全过程，体现全面质量管理及持续改进。
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性扣2分
②缺科室质量管理小组及制度扣4分
③缺科室质量控制标准扣4分
④缺定期进行质量评价的记录扣1分/次
⑤科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣2分
⑥未建立工作考核标准和评价方法各扣4分
⑦未落实质控计划和措施扣3分
⑧科室对医疗质量情况进行讲评分析每少1次扣2分
⑨各级医师对质量管理内容不了解扣1分/人

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5、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。
①缺麻醉师资质管理评价制度扣5分
②未建立麻醉医师资质管理评价组织扣5分
③缺麻醉医师资质管理评价记录扣5分

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6、依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，制定麻醉科的规章制度，诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作
①缺诊疗常规和操作规范扣5分
②未落实诊疗常规和操作规范扣5分
③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录扣5分

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7、有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施
①缺合理使用麻醉药品的规范扣5分
②无合理使用药品的督查记录及处理措施扣5分

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8、有完备的麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉及术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。有健全的管理制度。
①缺麻醉设备操作规程扣5分
②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格扣1分
③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分
手术药品和器材储备不足扣5分
无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种扣2分；抢救药品及器材完好率＜100%扣2分。询问护士5人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣2分。

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9、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成
①缺麻醉方案确定过程或实施流程扣5分
②缺麻醉工程师分级管理制度扣5分
③未落实麻醉方案确定过程或实施流程扣5分
④未落实麻醉医师分级管理制度扣5分
⑤改变麻醉方案未按规定进行扣5分

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11、重要制度健全：具有会诊制度：病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实
①重要制度不健全，每缺一项扣10分
②工作中有违规表现，发现一人次扣2分
③工作人员对科室重要制度内容不解扣2分/人

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12、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，对麻醉方式应进行认真讨论并做好记录。决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机及麻醉方法。及患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者
①未进行术前麻醉查房扣5分
②未签订手术麻醉同意书扣5分
③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案扣5分
④麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认扣5分
⑤缺术前麻醉访视记录扣5分
⑥未执行术前查对制度扣5分

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13、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具有医师资格的医师负责谈话，落实查对制度
①术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测扣5分
②缺术中麻醉记录及效果评定记录扣5分
③术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字扣5分
④未落实查对制度扣5分

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14、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录
①缺苏醒判断标准扣5分
②未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态扣5分
③未按规定时限查看患者扣5分
④未向责任护士交待术后注意事项扣5分
⑤缺术后随访记录扣5分

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11、对麻醉、精神性药品按国家有关规定进行管理及储存，做到“三专”管理（专人、 专柜 、专册、 专用处方管理）有严格的使用管理规范及程序。

①麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理及储存扣5分

②药品管理制度及程序未得到切实执行,或发现变质、过期药品扣5分

“三基”“三严”培训，提高医务人员业务水平

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16、制定全员培训计划，“三基”“三严”质量培训规划、制度并实施。对员工进行心肺复苏、“五机”“八包”等急救及操作培训，做到知识不断更新，做到知晓掌握。落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。
①抽查科室培训讲稿或相关记录，缺人员培训计划、无培训管理制度扣1分
②缺培训记录
③抽查考核不合格，每人次扣0.5分

医

疗

安

全

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17、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》的内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医教科，并登记、讨论。
①科室人员对《条例》内容不了解扣2分/人
②缺科室组织学习《条例》计划及记录扣2分
③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序扣5分/人
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”扣5分
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序扣2分/人
⑥未建立医疗差错及事故登记本扣5分
⑦医疗差错或事故后未及时报告医教科，每漏报一次扣2分。
⑧未登记、讨论发生的差错事故扣2分/例

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18、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
①科室人员对“异常医疗请示报告制度”不了解扣2分/人
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣2分。

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19、建立健全突发公共卫生事件应急处理预案，组建应急医疗救治队伍，有科室 “人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
①缺人员紧急替代制度扣5分
②替代人员不明确或联系通讯工具不畅通扣5分/人
③有工作人员出现脱岗扣5分/人次

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20、建立落实“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”要求熟练掌握、反应迅速。对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医教科。
①缺“危重患者管理制度”扣5分
②缺科室处理急危重症患者应急预案扣5分
③科室人员对处理急危重症患者应急预案不熟悉扣3分/人
④未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章扣5分
⑤对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理扣3分
⑥科室对危重患者难以处置时未及时上报医教科，每漏报一次扣2分。

备注:总分300分，240分合格。
年

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