输血质量管理与持续改进培训课件.doc

输血质量管理与持续改进培训课件
（二十）输血质量管理及持续改进
编号
评审内容
检查要点
检查方法
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输血管理机构设施设备配置符合要求，人员结构合理
(1) 人员结构合格，人员数量符合《浙江省医疗机构临床用血管理考核细则》规定要求。输血科主任应具有本科以上学历、5年以上本专业工作经验或专科学历、10年以上本专业工作经验
查阅相关档案和材料
评分标准：0分：均不符合；1分：人员结构、数量不符合；2分：科主任资历不符；3分：全部符合
(2) 房屋布局、设施和仪器设备应符合规定要求。房屋设置远离污染源，靠近手术室或病区
现场查看
评分标准：0分：均不符合；1分：房屋布局、设施和仪器设备有一样及多样不符合；2分：房屋布局、设施和仪器设备符合，未远离污染源或靠近手术室；3分：全部符合
(3) 要求清洁区、半污染区、污染区布局合理，标示清晰。
现场查看
评分标准：0分：均不符合；1分：清洁区、半污染区、污染区布局不合理，但标志清晰；2分：清洁区、半污染区、污染区布局合理，标示无或不清晰；3分：全部符合
* (4) 遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程，建立临床输血反应处理制度和应急用血预案
查阅相关制度和记录，并现场查看
评分标准：0分：均不符合；1分：未遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程，但建立临床输血反应处理制度和应急用血预案；2分：遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程，但未建立临床输血反应处理制度和应急用血预案或不完善的；3分：全部符合
(5) 输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核
查阅相关人员的培训记录；现场测试：10人以上抽2人，10人以下抽1人
评分标准：0分：均不符合；1分：现场抽查考核理想，但没有相关培训和考核记录的；2分：有培训和考核记录，但现场抽查不理想的；3分：全部符合，现场抽查考核理想
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制订合理的用血计划，确保抢救和急诊用血且保证合理用血
(1)具备为临床提供 24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。及指定供血单位签订供血协议
查阅供血协议和相关工作记录
评分标准：0分：没有签订供血协议的；1分：全年四次以上（含四次）：不能满足临床工作需要的；2分：全年两次以下（含两次）不能满足临床工作需要的；3分：全部符合
(2)医院输血科血库备血不得零库存
查看现场
评分标准：0分：没有库存；3分：有库存
(3)根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，按周、月、年度向供血机构报用血计划
现场查看周、月、年的用血计划报表
评分标准：0分：均不符合；1分：制订合理的用血计划和安全储血量，未按周、月、年度向供血机构报用血计划；2分：未制订合理的用血计划和安全储血量，但按周、月、年度向供血机构报用血计划；3分：全部符合
* (4)严格掌握并执行输血适应症，定期评价及分析用血趋势
抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月
评分标准：0分：40%以下抽查病历符合要求的；1分：40%—60%抽查病历符合要求的；2分：60%—80%抽查病历符合要求的；3分：80%以上抽查病历符合要求的
(5)使用血液保护技术，积极开展自体输血
现场查阅记录并计算自体输血所占比例
评分标准：0分：未开展不得分；1分：开展自体输血种类不齐，占临床用血总量3%以下；2分：开展三种自体输血占临床用血总量3%—5%；3分：开展三种自体输血占临床用血总量5%以上
* (6)开展对临床医师输血知识的教育及培训话动，促进临床合理用血，每年至少1次，并记录
查看培训记录、培训教材
评分标准：0分：为开展活动不得分；1分：有记录，无教材；2分：有教材，无记录，但实际进行的；3分：全部符合
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严格执行输血技术操作规范，输血质量全程监控
(1)利用计算机血液管理系统，实施质量监测及信息反馈
现场查看
评分标准：0分：没有血液管理系统的；3分：全部符合
(2)严格执行输血技术操作规程
查看输血记录和相关制度
评分标准：0分：查到三处含以上未按要求的；1分：查到两处未按要求的；2分：查到一处未按要求的；3分：全部符合
* (3)有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度及流程。
查阅相关制度、流程、监控记录和输血效果评价
评分标准：0分：均不符合；1分：发现有一例没有监控记录的；2分：有监控制度和流程无效果评价的；3分：全部符合
* (4)有控制输血感染的方案，开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录
查阅相关制度和记录
评分标准：0分：实际发生输血感染病例；1分：制度不全的又没有工作记录的，且没有发生输血感染病例；2分：未执行工作记录的且没有发生输血感染病例；3分：全部符合且没有发生输血感染病例
(5)有报废血液处理的制度及流程并记录
查看现场、查阅制度及记录
评分标准：0分：均没有的；1分：有制度及流程没记录的；2分：有制度及记录没有流程的；3分：全部符合
* (6)受血者输血前经血液传播病原体的检查达100％，对输血感染者进行调查及处理，记录符合规定
查输血病历：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月
评分标准：0分：90%以下的抽查病历符合要求的；1分：90%-95%的抽查病历符合要求的；2分：95%-99%的抽查病历符合要求的；3分：100%以上抽查病历符合要求的
* (7)有输血不良反应及其处理预案及点评制度，实施记录及时、规范。输血不良反应反馈率 100%
查阅相关制度、输血不良反应回报单、查看现场实施记录
评分标准：0分：查到三份含以上不合要求的；1分：查到两份不合要求的；2分：查到一份不合要求的；3分：全部符合
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输血治疗的知情告知及记录
(1) 向受血方充分说明使用血及血制品的必要性、风险及利弊，并签署输血知情治疗同意书，输血治疗知情同意书签署率100％。
查输血病历，有否签署输血知情治疗同意书：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月；现场询问输血病人四人
评分标准：0分：发现两份病历以上或询问两名输血病人以上不达标的；1分：发现两份病历或询问两名输血病人不达标的；2分：发现一份病历或询问一名输血病人不达标的；3分：抽查病历100%符合，现场抽查输血病人符合要求的
(2) 无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血按有关规定执行
查相关制度和记录
评分标准：0分：有制度无记录及检查发现两次以上未按有关规定的；1分：有制度无记录；2分：检查发现一次未按规定执行的；3分：全部符合
(3)《输血治疗知情同意书》应进入病历保存
查输血病历，有否签署输血知情治疗同意书：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月
评分标准：0分：抽查三份及以上不合要求的；1分：抽查两份不合要求的；2分：抽查一份不合要求的；3分：100%抽查病历符合
(4) 输血前评估指征或检测指标明确
查相关制度和及第（3）条所查病历相对应的输血申请单
评分标准：0分：抽查三份及以上不合要求的；1分：抽查两份不合要求的；2分：抽查一份不合要求的；3分：100%抽查病历符合
* (5) 输血治疗病程记录完整详细，包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容
抽查病历：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月，查看输血开始时间、15分钟、结束时间的输血记录
评分标准：0分：抽查发现三份及以上不符合；1分：抽查发现两份不符合；2分：抽查发现一份不符合；3分：全部符合
(6) 手术输血，手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出入血量要完整一致
查看手术室相关记录、抽查手术输血现病历2-5份
评分标准：0分：抽查发现三份及以上不符合；1分：抽查发现两份不符合；2分：抽查发现一份不符合；3分：全部符合
* (7) 定期对临床医师进行合理用血的评价，其结果用于个人业绩及用血权限的认定
查阅相关制度和实施记录
评分标准：0分：抽查发现三人及以上不符合；1分：抽查发现两人不符合；2分：抽查发现一人不符合；3分：全部符合
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履行用血报批手续；做好血液入库、贮存、发放和运输管理。
(1) 有输血申请登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度。血液的出入库记录完整率100%。供、受血者血型复查率100%。血液有效期内使用率100%
查阅制度、现场查看
评分标准：0分：一个100%要求都不符合的；1分：符合1个100%要求；2分：符合2个100%要求的；3分：全部符合
(2) 临床用血超过 2000毫升履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续
查阅相关制度和实施记录、抽查2000毫升以上输血现病历2-5份
评分标准：0分：抽查发现三份及以上不符合；1分：抽查发现两份不符合；2分：抽查发现一份不符合；3分：全部符合
* (3)严格执行血液发放、领取、运输、交接制度
查阅制度和记录；并现场查看
评分标准：0分：有制度和记录，现场查看有三人及以上不符合的；1分：有制度和记录，现场查看有两人不符合的；2分：有制度和记录，现场查看有一人不符合的；3分：全部符合
* (4) 严格执行输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存完好
查阅制度和记录；并现场查看
评分标准：0分：有制度和记录，现场查看有三人及以上不符合的；1分：有制度和记录，现场查看有两人不符合的；2分：有制度和记录，现场查看有一人不符合的；3分：全部符合
(5) 血液发出后，受血者和献血血标本于2-6℃保存至少 7天
现场查看，查一周所有标本
评分标准：0分：发现三例及以上不合要求；1分：发现两例不合要求；2分：发现一例不合要求；3分：全部符合
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开展室内质控，参加室间评价
* (1) 开展室内质量控制，有记录、分析并持续改进
查阅相关制度和实施记录
评分标准：0分：未开展工作的；1分：仅进行室内质量控制未做好其他工作的；2分：有室内质量控制和记录、分析但未进行改进的；3分：全部符合
* (2) 按规定参加室间质控，成绩合格。对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施
查阅相关制度和实施记录
评分标准：0分：未按规定参加室间质控；1分：按规定参加室间质控，不合格项目有一项以上未采取纠正措施的；2分：按规定参加室间质控，不合格项目有一项未采取纠正措施的；3分：全部符合