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妇科肿瘤病理学新进展
复旦大学附属妇产科医院 周先荣
一， 感谢中国妇产科网和葛兰素公司邀请我来给大家谈一谈关于妇产科病理学方面的在近年来的一些进步。妇产科病理学在近年来在许多领域里面都取得了一些长足的进步，那么对我们广大临床大夫来讲，那么我们需要知道这些改变为妇产科临床所带来的这些改变在临床上的一个用途。
二， 在我们即将到来的60年大庆的时候，我们可以看到实际上大家如果能够回头看，在我们整个60年的过程中，我们这个社会发生了一个翻天覆地的改变，就像我们每个学科一样，妇产科病理学它从过去传统的病理学到我们今天，病理学它已经不是一个过去传统意义上的病理学所能做到的那些东西，我们现在在病理学的诊断方面几乎可以应用到现代分子生物学改变的许多的手段，为我们的诊断来做帮助，那么因此我们今天对于疾病的了解和对于疾病的认识，那么远远不是我们今天在这里所只用一点点的时间谈一些进展，所能够所涵盖的。
三， 我们今天所谈的这些事情就像海边捡贝壳的小姑娘，那么我们只能在这些众多美丽的贝壳当中捡那么两个，因此我今天在这里主要和大家谈两个方面的问题。
四， 第一个方面谈HPV给我们带来了什么，第二个方面谈病理学给妇产科带来了什么。
五， HPV给我们带来了什么，这个事情我们国家从八十年代末期以后，随着我们改革开放，HPV的感染率数量是大幅度的增加，一个非常明显的事情就是HPV感染增加以后，一方面在感染性的病变，第二方面特别是在一些肿瘤性的病变，那么导致宫颈病变的数量大幅度的增加。
六， 除了一个数量的增加以外，它还会对宫颈癌这个构成，比方说它腺癌的增加以与宫颈癌病人的年轻化，出现了一个大量年轻化的倾向，那么我们所能见到的一些宫颈癌年龄最小的只有十八九岁，所以这个宫颈癌的数量大幅度的增加，就造成了我们一个严重的社会问题，HPV感染以后，从整个治病的过程来讲，病毒感染细胞以后，转换为一个CIN，一直到变为一个浸润性癌，这个过程是需要时间的，在我们传统的一些认识当中，HPV感染以后变成CIN,到发展为一个浸润癌，我们说大致时间所需要8~9年，或者10年，这个时间是指的CIN的平均发病率的年龄，和浸润癌的平均发病年龄的一个差别，它并不真正的表达一个病毒感染以后需要发展为一个浸润癌发展的时间，所以在这个下面，我给了三个箭头，分别表示从病毒感染以后，变成一个CIN，和病毒感染以后，变成一个原位癌，以与直到变成一个浸润癌的大概的时间范围，我们从最后看这个浸润癌来看，它最短的时间其实需要一年就够了，所以不需要8~9年或者8~10年那么漫长的一个时间，因此对于我们来讲，HPV感染以后，给我们整个社会所带来的问题是非常严重的。
七， 从宫颈病变检查的程序来讲，在全球范围里面，不论是在我们国内，还是在欧美的任何其他地方，宫颈癌的一个检查，它是遵循了一个基本的称为叫做三级检查的方法，我这里所列举的大家所看到的三个不许，那么这是美国他们做的一个宫颈癌的一个比较旧的筛查程序，那么在最上面那一部分，是宫颈的上皮内病变，以与到后面阴道镜，以与到这个地方，最后来进行一个活检，和病理学的检查，它这三个部分都是反应了宫颈病变的一个三级检查的一个基本的原则。
八， 那么在我们国家现在所存在的一个严重问题就在于我们没有能够很好的遵循这样一个原则，我记得今年三月底还是四月份初在广州开细胞学会议的时候，我们遇到一位美国的同行，他说在他们的一个中心里面，他们一年所遇到的子宫颈癌、子宫颈的浸润癌也就是五例，我们许多的医生不知道，我们有些医院可能一天就能开掉五个宫颈癌，我们大夫都说自己很忙，那么这个忙我们从工作量的角度来看，确实很忙，但是如果从一个全社会的意义来看，这种忙是没有价值的，因为只反映了一个问题，我们的宫颈癌的筛查做的非常的不好，我们不应该有这么多的浸润性宫颈癌，那么问题出在哪里？就出在我们没有能够很好的坚持和很好的去做这个宫颈癌的筛查。在前两个礼拜，在北京开了一个由卫生部牵头叫做关于在国家层面上面要对女性的乳腺癌和宫颈癌来进行一个全面的筛查，应该说这是一个非常重要的事情，也是一个非常好的事情，从我们国家层面上来讲，我们可能从来没做过这样的事情，在我们上海地区，那么其实我们在上海地区，包括国内一些经济相对比较好的地区，从建国以后，其实就已经开展了这样的一些事情，以上海地区为例，上海地区在七十年代末期的时候，它的宫颈癌的发病率是十万分之三点七，那么到了03年左右就变成了4.8，明显看到宫颈癌数量在上升，那么从七十年代到八十年代末期，宫颈癌的一个大量的下降，非常明显是得益于对于整个地区的妇女来进行一个宫颈癌的普查。现在我们大家看到的是，我们在05、06、07年这三年里面，所做的一个宫颈脱落细胞学检查的情况，因为我知道我们这个会在网上直播，那么因此有些比较敏感的资料，那么我就不方便拿到网上来，因为有些资料在网上不光我们自己的医院可以看，那么我们全国的网友甚至我们一些国外的朋友都可以看到我这些资料，为什么呢？我们的有些资料有点不好见人，或者说不好看，为什么呢？我只拿了这样一个简单的表来看，从宫颈病变的筛查程序来讲，我们以07年为例，我们一共做了十三万多的细胞学检查，那么这里面，我们普通巴氏涂片的阳性率比例大概是在0.2%~0.3%这个范围，以与细胞学的阳性比例大概在4.5%~4.6%这个范围，就是说在07年这一年当中，我们所检测到的异常阳性细胞的数量，也就是不足千人，可是你看看我们的阴道镜、我们的活检和我们的锥切做的数量是多少，做个数量是巨大的，所以按照我们，无论是我们国家，或者从全球来说，我们以一个细胞学检查的程序来讲，那么你的这些病人为什么要去做阴道镜检查呢？你的这些病人为什么要去做活检呢？你更为什么要去做LEEP呢？为什么要把宫颈切掉呢？因此在去年年底的时候，我记得我们和别家协和医院，我们每年的一个交流当中，我曾经像我们郎景和教授呼吁，我说：我们要像保卫黄河一样保卫我们的宫颈。
九， 那么这些问题的出现，相当多的不能完全说是我们的临床出了问题，原因是两方面的，我一直说在我们的宫颈细胞学当中，出现这样的问题，一方面是我们的病理科，特别是我们的细胞学从业人员,对于这个细胞学诊断的质量不高，由于细胞学诊断的质量不高，那么临床就没有提供一个非常好的一个高质量的图片，那么没有提供高质量的图片，那么病理医生更加做不成好的诊断，如此的进了一个恶性循环，所以这样子在我们大部分的观念里面，总觉得细胞学就是你叫我做的，所以我可做可不做，你实在逼着我做，我就马马虎虎做一个，因此我们现在在我们全国，细胞学涂片的质量非常之差，虽然我们有些地方或者说我们国内大部分的特别是一些比较大的规模的一些城市，都使用了一些液基细胞学的方法，但是虽然使用了液基细胞学的方法来改善了图片的质量，但是并没有真正能够提高细胞学的诊断质量，我们的阳性图片据我个人的了解，我们在我们国内它的阳性的细胞检出率从3.5%~20%，在如此巨大的一个差别下面，非常显然在我们国内这么多地方里面，发病率没有那么大的差距，唯一的解释就是诊断质量不稳定，由于诊断质量的不稳定，是导致我们的临床对细胞学不够信任，这就出现一个问题，这就始终出现在这个恶性循环里面走不出来，我所知道的一家医院它的年门诊量有百万之巨，我刚刚说我们的单位我们一年的门诊量大概是七十几万，我算过以07年为例，我们的细胞学十三万多，这个数字在我们国内已经是最多的了，可能大概没有哪家医院有这么多，可是我们按照门诊的比例来算，大概是20%不到，也就是说一个门诊病人当中只有20%不到的病人做了细胞学的检查，那么另外的80%干什么了呢？那就是说这些病人都没用做涂片，所以从某种意义上来说，我们由于细胞学检查的质量和检查的范围不够宽，是我们宫颈癌的发病率始终在一个非常高的水平里面，我们的临床大夫每天都疲于奔命，我们不能够以我们今天开了多少个宫颈癌为自豪，我们说这是我们国家非常沉重的一个包袱，那么我们国家是不是在宫颈癌的复查里面，我们现在我所了解的我们很多大夫那么到底他们是怎么想的呢，实际上主要问题出在一个就是试图以阴道镜，为什么要做那么多阴道镜和活检呢？那么实际上主要就是试图以阴道镜+活检的方法来取代细胞学的检查，这点是不可取的，在这张图当中，我给大家演示了，那么这是一个标本，这个标本当中大家有看到，如果说那你要取出阴道镜检查，我们从阴道镜来看，在这个阴道镜的这一部分，这是移行带的这一部分，在这个移行带的部分，你所看到的病变在这个地方，假如你做活检，那么多数它基本上可以肯定的是你只能取这一部分，这个是你做出来的东西，那就是一个CIN，那事实上这个病人在这个位置，我现在红色圈圈所圈的位置里面，它是一个微小浸润癌，这种微小浸润癌你是不可能通过阴道镜+活检的方法做到的，你做不到，所以我们说你试图以阴道镜+活检的方法来取代细胞学的检查，这不行的，那么这个就是我们为什么一个细胞学检查的数量如此低的原因。
十， 当然用阴道镜+活检的方法除了这种弊病以外，在我们临床大量开展有一些社会方面的因素。那么第二个方面我们很多地方试图以HPV的检测来代替细胞学的检查，我们要说这是不可取的，我们来看一个图，在这个图里面，这个美国人他们做的一个调查，这个图当中，他研究了从15岁~49岁在不同年龄段当中HPV的感染情况，以与它的自行清除的情况，非常明显，HPV的感染，黑色的部分表示不同年龄段的HPV的感染情况，灰色的部分表示的是这个年龄段当中感染以后，HPV的一个清除情况，非常明显，在15~19岁以与在35~39岁这两个年龄段当中，HPV的感染率是最高的，在美国因为这两个年龄段是一个性活动的高峰的年龄段，那么HPV的感染率最高，这是可以理解的，但是我们看到在每一个不同的年龄当中，这个HPV都有一个非常高的清除率，所以这就是说并不是说你感染HPV以后就一定会变成宫颈癌呢，或者变成湿疣，因为HPV在相当多的时候，它在体内只是一过性的，就像我们感冒一样，如果你不做任何的治疗，那过一个星期，它自己也会好的，当然有一部分人可能发展为心肌炎，或者发展为其他的什么病变了，因此并不是说HPV感染以后，必定会导致什么，如果我们采用一个HPV的方法来进行筛查，来进行一个全部严格的筛查，这个比例将会非常高的，大约估计应该在20%左右，那就是说我们社会上面妇女当中有20%的人都有问题，这个太恐怖了，因此我们单纯的以HPV的检测来做一个宫颈癌的筛查，这个方法是不可取的，当然HPV的检测它在相当大的层面上面配合宫颈细胞学的筛查对宫颈病变治疗以后的随访以与许多重要的方面包括它的一些分型检测在许多重要的方面对我们子宫颈病变以与包括一些子宫颈癌的追随，有着非常重要的一些作用，好的方法我们要有好的使用，你用的好，它才能起到一个更好的效果。
十一， 所以在第一部分我跟大家说，我们不能够迷失在HPV的洪流之中，细胞学的检查依然是宫颈病变筛查的最基础和最重要的检查方法，它是不可替代的。
十二， 这个问题我在过去许多的讲座当中都和大家反复讲过，HPV它不仅仅带来一个宫颈病变的数量的大量的增加，一些在过去并不常见的病变，那么在现在有比较多的出现了。
十三， 所以比如说疣性癌、外阴的鲍温样丘疹病、乳头状的一些宫颈癌、子宫颈的绒毛状腺癌、子宫颈的普通腺癌和原位腺癌数量的大量的增加。
十四， 在子宫颈的一些癌当中，我们有些病变在我们二十年前是不是这个病变能够在文献上面都是有争议的，在现在这个图当中，是一个年轻的二十四岁的女孩子，这是一个疣性癌，疣性癌是子宫颈癌当中一种非常特殊的类型，这种在活检上面是非常容易漏掉的，从病理学的一个形态学角度来看，如果你的活检做的非常浅表的时候，它就是像一个普通的湿疣，那么这个年轻的女孩子已经不在人世了，所以疣性癌它和我们这里所称的一个称为叫疣状癌的病变具有一个非常大的差别，疣状癌现在已经作为鳞状细胞癌当中一种特殊类型写在教科书当中，因为疣性癌具有一种非常高的侵蚀性，而疣状癌虽然只是一个字的差别，疣状癌它是一个相对比较温和的，不转移、不需要做非常大的手术范围的，但是你不能够做化疗，你一旦做了化疗以后，它就从这种特殊的、相对比较惰性的一种肿瘤转化为一个普通的浸润癌，所以对于这样一些特殊病变在HPV感染以后，我们这些癌的数量会不断增加，那么希望我们的临床医生，尤其我们的年轻医生要知道这些病变。
十五， ……
十六， 那么再一个就是由于HPV感染以后，我们现在有一些非常多的外阴病变，我记得在二十年前，有一个非常年轻的太太，在一家医院给诊断了外阴的原位癌，当时的手术方式要给她做一个单纯的切除，因为她只有三十多岁，非常年轻，她不甘心，结果来我们这看了以后，我们认为她是一个宫颈的鲍温样丘疹病，建议她不需要做手术，就光治疗完了就好了，一个月以后她非常高兴，因为她什么也没有了。有些病人我记得有一年快过年的时候，一个被诊断为宫颈外阴的原位癌，已经出现了一个融合性的病变，也是要给她做一个单纯的外阴切除，那么这个病人来我们这住院的时候，因为快过年了，我们建议她先回去，因为一个单纯的融合性病变做不做也可以，结果这个病人在过完年以后，再来的时候发现病变都已经没有了。还有些病人在诊断了以后，在等待住院的过程当中，病变就没有了，非常明显，这样的一些病变，具有一些快速病程变化的病变，那么这个病变在我们2003年以后，在WHO的一个分类当中，把这种在皮肤病学当中称为鲍温样丘疹病的一个病变，列为了一个外阴的VIN3，我们不太能够单纯的从一个宫颈的CIN两型当中去对比外阴的VIN1、VIN2、VIN3，因为在03年的WHO当中，它把VIN的1、2、3分为了三个基本的亚型，就是基底细胞型、疣性和分化型，其中疣性的VIN3就等同于是一个鲍温样丘疹病，因此对于这样一个HPV感染的相关性病变，特别是疣性的VIN3，那么这种病变你不能够像对待基底细胞型，或者说分化型的VIN3一样的对待，这是完全不同性质的一些东西，我们来看个具体的病例，在我图上所显示的这个病变，这个病人在做了活检以后，是一个典型的外阴的鲍温样丘疹病，或者被称为叫做疣性的VIN3。
十七， 两个星期以后，这个病人再做了活检，同样一个病人，大家能看到的是，她已经明显的出现了一湿疣的形态，那就是说，我们所看到的外阴的鲍温样丘疹病，或者称为疣性VIN3的这个病变，它非常可能只是HPV感染的早期的一个形态，在它的一个自然病程过程当中，它会逐步的向一个比较典型的HPV感染的疣性病变来进行过渡，因此有相当多的病人或者说绝大多数病人在他们的自然发展病程过程当中，它会消失，因此对于自然病变，我们是不能够来进行一些过度的处理的。
十八， 那么所带来的一些变化当中，另外一部分我们看到，比方说外阴的一些乳头状的一些肿瘤，在这个病例当中，我们看到，这是一个非常低倍的情况，这个地方是一个宫颈外口的固有的鳞状上皮，这个地方是宫颈内口的粘膜组织，这个病人在宫颈的这个位置长了一个外生的乳头状的病变，对这种宫颈的外生乳头状病变。
十九， 如果做了一个活检以后，那么就变成这个样子，在一个宫颈的一个比较浅表的活检当中，如果我们只是对于这种外生的乳头状病变做一个浅表的活检的时候，你是很难决定它到底是一个原位癌还是一个浸润癌，那么这种病变在HPV感染目前大量增加的这个情况下面，这种病变尤其在一些年轻的女性，这种病变的数量在大量的增加，那么这个病变的意义在于什么地方呢？我们不能够一看到病理报告是一个乳头状鳞癌，你就做一个根治，有相当多的病人实际上她仅仅是一个乳头状的原位癌，那么如果这个时候你做一个根治，这个病变的范围就太大了，那么特别对于一些年轻的女性，那么这种过大的手术范围，对她没有任何丝毫的好处。
二十， 同样的情况，我们刚刚提到，在过去我们不是很常见的病变当中，由于HPV感染的增多，一些病变出现了，现在大家能够看到的这个部分，大家看到，这个是一个子宫颈的外生性的一个病变，在宫颈管，那么这个地方是宫腔部分，这个病人做了一个广泛的根治。
二十一， 这是一个病变的切面，在这个病灶的切面当中，大家看到，病灶和宫颈正常组织之间有一个非常清楚的分界，那么这种病变被称之为叫做绒毛状腺癌，这又是一个和HPV感染相关联的、发生在子宫颈病变的一个特殊类型的腺癌，这个腺癌它的临床特征是：第一个病人的发病年龄很轻，平均年龄大致在32~34岁。这个病变它的分化非常好。第三个病变它通常是没有浸润的，没有浸润就意味着通常不会转移，那么这种并没有浸润也并没有转移的病变，你去做一个广泛的根治，有什么意义呢?如果发病是在三十多岁的话，一般二十多岁的也有，如果一个非常年轻的女孩子三十来岁，那么这个绒毛状的腺癌你又去做了一个广泛的根治，对这个病人的损伤是过大了。
二十二， 因此HPV感染以后，它所带给我们的许多改变里面，我们过去一些不太常见的病种在大量的增加。那么另外一个方面。它所反映的即便是我们一个普通的腺癌，普通的腺癌当中在过去不是那么常见的，那么现在也大量的在增加。比如说，我们这个四个图当中，所显示的是一个宫颈部位的原位腺癌，宫颈部位的原位腺癌在过去七十年代之前，这个病变到底存在不存在都是有争议的，现在看来它不仅是存在的，而且数量是很多的，有这种原位腺癌像宫颈的鳞状细胞肿瘤一样，它的浸润性的腺癌也是从这样一个基础上来发生的，在这样一个病变当中，我们无论是通过细胞学、通过活检、通过锥切一些等等其他手段，都不能够发现这样的一些病变。
二十三， 在子宫颈的原位腺癌当中，03年WHO把宫颈的原位的腺体病变分为宫颈腺体的不典型、不典型增生、原位腺癌，这三个当中，大家一定要注意，如果你在一个病理报告当中，看到原位腺癌，那么这种非常容易理解，不典型增生它只是指宫颈的腺体出问题了，但是还没有发展到宫颈原位腺癌这个程度，它只是程度上面的差异是有问题的，那么最麻烦的事情出现在被第一段称为叫宫颈腺体的不典型，宫颈腺体不典型，我们看看和不典型增生就少了两个字，少了两个增生，你不要小看少了这两个字，宫颈腺体的不典型不是肿瘤性的，它是炎性反应型的，你千万不能够看宫颈腺体不典型，你就把人家子宫切掉，或者干脆做了一个锥切，因为这根本就是一个炎性的病变。
二十四， 不管上面我们说的是疣状癌、疣性癌、乳头状的鳞癌、绒毛状的腺癌、以与宫颈的原位腺癌，以与原位腺癌相关的病变，这是由于HPV感染以后，这些我们过去并不常见的病变在现在比较多的出现，我们临床医生不能够对这样的一些病变望文生义，我们不能保证我们所有的临床医生都熟悉我刚刚所提到的这些病变，但是你不能够一看到癌，癌就是根治，不典型嘛就锥切，你是不能够仅仅望文生义。
二十五， 所以过去不常见的病变现在又增加了，那么另外我们对一些新的一些出现的一些病种，那么它的生物学的行为有了更深的一些了解。
二十六， 我刚刚就已经提到包括像外阴的鲍温样丘疹病，包括像宫颈的绒毛状腺癌，包括像宫颈的乳头状鳞癌，这样的一些病变，我们需要了解它们各自不同的一些生物学的性能，那么这个对我们的治疗是非常有帮助的。比方说外阴的鲍温样丘疹病，你不能把它作为一个单纯切除，特别对于一些非常年轻的女性，同样在绒毛状的腺癌、乳头状鳞癌，这些情况都是这样的。
二十七， 那么在这一部分，我重点和大家所谈的是关于宫颈的微小浸润癌的问题，微小浸润癌在我们的临床教科书里面，我们写的是浸润深度小于5cm，实际上这个所谓宫颈的微小浸润癌在国际标准当中5cm的这个深度是FIGO的标准，另外一个是SGO的一个标准，它是3cm，在这个两个标准，我一直说我们用了“一国两制”，我们说的是5cm，但是我们实际使用的是3cm，那么为什么呢？
二十八， 我们来看一看，在病理学当中它研究了不同浸润深度的这种微小浸润癌，它的淋巴阳性率、复发率和死亡率的情况，当这个宫颈的浸润癌小于1cm的这个浸润深度的时候，你看它的复发率、淋巴的阳性率和死亡率都非常之低，事实上也就是两百多个病人当中才有一个病人，这种死亡率和阳性率都是非常低的。那么如果它的浸润深度是3cm以下，你看它的淋巴阳性率、复发率和死亡率的情况，那么也是相对比较低的，但是一旦它的浸润深度超过3cm以后，它的淋巴阳性率、复发率和死亡率就大幅度的上升了，也就是说，一旦浸润深度超过3cm以后它的风险就会大幅度的提高。那么如果我们一个非常年轻的女孩子她还没有生育过，需要保留生育功能，这个时候，这个浸润癌如果是一个3cm以内的浸润癌，就是说我们来对她进行保守治疗的话，那么成功的机会是非常多的，可是如果它是一个3cm以上的，那么这种风险就大幅度的提高了，因此我们说诊断微小浸润癌它的重要价值、它的划分为什么以3cm来划分，那么这就是作为一个保守治疗的一个底线，就在3cm这个地方给你划了一个红线，那么告诉你3cm以上你就得切子宫了，3cm以下你可以对于那些需要保留生育功能的女性，你可以进行一个保守性的治疗方法。
二十九， 当然在医治宫颈微小浸润癌当中，在各种参数当中，除了浸润深度以外，它的血管淋巴管的累与、它的水平播散的范围以与它的浸润的类型等等很多方面都是一些重要的参考因素，那么目前公认的最有价值的参考因素，一个是浸润深度、第二个就是血管淋巴管的累与，如果有血管淋巴管的累与，在这个表里面给大家看，如果血管淋巴管累与，在各种不同浸润深度的时候，它的风险就会增加，如果没有血管淋巴管的累与，那么这种风险要小很多。在现代，我们已经有办法去标记、能够区分这到底是血管、那个到底还是不是淋巴管，这在过去我们是没有这个办法的，我们现在可以用免疫组化这样的一些方法去区分它们，这为我们现在的保守治疗提供了进一步的依据。
三十， 因此我们应该说对宫颈微小浸润癌的判断和了解是现代病理学最重要的认识之一，我们不能够对所有的病变“一切了之”。我们就是非常遗憾的看到我们很多地方，是宫颈微小浸润癌，一看到CIN3，去掉，当然如果说有其他一些严重的合并症，比方说合并了子宫肌瘤，或者说有反复难以保守治疗的严重的出血等等一些其他的情况，那是例外的，单纯因为原位癌、甚至CIN3需要去做全子宫切除是不需要的，即便是一些微小浸润癌，实际上我们都是有机会来做保守治疗的，特别对那些年轻的女性，我们说我们不能对所有的病变“一切了之”。
三十一， HPV感染以后，它所带来的另外一个问题就是可能会出现一个多部位的多原发肿瘤。
三十二， 这是我今天早晨刚刚拍到的一个病变，在这个病变当中我们来看，这个在宫颈部位它有一个原位癌，同时合并了一个宫颈的腺癌，这个腺癌和浸润肌层并且侵犯子宫下段肌层，你看宫颈的腺癌和原位鳞癌从大体上来看，你几乎看不出。这个 病人因为在子宫腔这个部位长了一个绒毛状的腺癌，伴有几个浅表的肌层浸润，这个病人在另外的双侧有发生了一个卵巢原发性的粘液性腺癌，这个在左侧的粘液性癌同时伴发了一个输卵管粘液性癌，这是输卵管的一个剖面。你可以看这个病人，当然这个病人很合算，你看她一刀开了几个癌，四种癌，个数是一刀开了五个癌。那么这些病人当中我们现在知道
三十三， HPV感染它不单单是和宫颈的鳞癌有关系，我开始就说了，HPV感染以后，我们过去许多不常见的病变现在大量在增加，其中我举到一个宫颈的腺癌，宫颈腺癌当中许多是和HPV感染有关系的，我们现在知道除了宫颈部位的鳞癌、腺癌以外，可能一部分的子宫内膜癌、部分的卵巢癌，甚至有人发现一些女性的乳腺癌、有些消化道的一些肿瘤都可能和HPV感染有关系。HPV在宫颈的鳞状上皮病变当中从感染以后，变成CIN当中的某些环节我们已经清楚，像我这个图当中所显示的,HPV感染以后，病毒它会产生一些早期的致癌蛋白，最著名的就是E6、E7，特别是E6蛋白，它是我们的体内重要的一个抑癌基因，p53失活了，降解了，导致它出现一个肿瘤性的改变。但是我们并不清楚从CIN到宫颈浸润癌这里，这个过程当中到底发生了什么事，到底出现了什么问题，我们同样不知道的是，HPV感染以后，在腺体里面它干了些什么，我们更加不清楚卵巢癌、包括乳腺癌、包括某些消化道的肿瘤，这个HPV感染以后，它是通过怎样的一个机制使人体最终产生了肿瘤，因此HPV所带给我们的
三十四， 它不仅仅是我们上面所提到的这些问题，我们希望我们广大的临床大夫如果有兴趣、如果有机会能够多多的做这些方面的了解。我们说这样的一个多原发肿瘤的确认有利于我们一个正确的临床分期和一个治疗的选择，如果放在过去，我们在肿瘤学当中，我们倾向于用过去所称为叫做“一原论”的一个方法来认识肿瘤，那么对于这样一个肿瘤，在过去我们可能就不晓得这个病变到底是宫颈癌转移到内膜、它的卵巢癌转移到内膜，或者内膜癌转移到卵巢又转移到宫颈，或者卵巢癌转移到哪里去，这么多的部位你都不知道从哪里开始，那么这个时候它的分期，不管你怎么开始，它的分期显然都是非常高的，那么在这个情况下面，我们认识到很多的肿瘤在一些相同的致瘤因素下面，它可能都是一个多原发，那么这个时候，它的临床分期相对来说比较低的，那么这种病人的预后往往被我们过去所看到的这种非常高的临床期别要好很多，我们过去常常把一些在卵巢癌当中，包括一些腹膜种植常常分到三期里面去，我们会发现我们很多一期病人死了，我们很多三期病人活的好好的，其实原因正在这里，是我们的临床分期出了问题。那么不同部位的肿瘤是否具有相同或相似部位的发病机制呢？我们不知道。
三十五， 因此HPV感染给我们带来的问题不单单是一些宫颈病变的问题，无论是从临床实践、无论是从基础研究这些非常多的领域当中，都给我们带来了一些非常值得我们去探讨的事情。第二部分我要和大家简单的谈一下关于病理学给妇产科带来了什么，我过去曾经说病理医生来自水星，妇产科医生来自火星我们不是一个星球的人。
三十六， 因此常常是我们觉得我们没有共同语言，其实病理学作为医学的一个重要的分支，它是连接各个基础学科和各个临床学科之间的一个我们过去称为一个桥梁，它不单单是一个桥梁，它更是我们认识所有病变的一个基础，我在这个图当中的左上方的这个图这是我们最老的一个显微镜。病理学是医学领域当中的一个最古老的学科之一，我们人类认识病变就是从我们有了显微镜以后开始的。在这个左下的图当中，这是我们现在的显微镜，那和两百年前的显微镜已经完全不是一码事，那么我们今天的病理科也远远不是我们过去的病理科。右上方的这个图是我们自己的科室，那么这个图我们告诉大家什么？那么现在的病理科它除了传统的单纯的一个是它制片以外，它包含了免疫组织化学，它包含了分子病理学，以与包含了我们现在能用的现在分子生物学当中几乎所有的方法，那么今天我们对疾病的认识已经远远不是我们过去的那些东西了。比如说我们现在很多的一些病变，比方说像大家都知道的乳腺癌、肺癌以与一些淋巴瘤，那么某些类型的淋巴瘤都已经有了一些相对比较特异的一些靶向学的抗体，那么如果你要对这样一个病人进行治疗，你一定要找到这个肿瘤它是不是具有这样特定的一个受体，或者说一些特定的mark。在人类的许多软组织肿瘤当中，它有一些特定的基因的位点的改变，我们相信在不久的未来，我们一定会在我们妇科肿瘤特别是我们那些上皮性肿瘤当中，我们也能够找到这样的一些位点，这样子对我们的诊断和对我们未来的一些靶向的治疗将具有一些非常重要的价值，那么这个就像我现在右下方当中所看到的这个图，这个图大家看看像什么？很多的蚯蚓？海洋生物？都不是，是显微镜下面看到的精子细胞，所以现在的显微镜已经不是早期的显微镜，它能够所能看到的许多改变是可能超出我们的想象的。
三十七， 那我们现在显微镜的肿瘤也非常的多，所以现代的病理学和传统的病理学已经大不相同，我们再来看这个妇产科病理学。
三十八， 在妇产科病理学当中，它所涵盖的是妇科病理学、产科病理学、细胞病理学。单纯在妇科病理学当中，当然妇科病理学最重要的领域之一是包含了一个肿瘤病理学，以与内分泌相关的病理学，包括一些普通的妇科问题，子宫内膜异位症等等一些的方面，妇产科它几乎涵盖了我们妇产科的每一个领域，尤其在肿瘤领域，病理诊断它就是一个病变的最终诊断，我们在这里没有办法和大家把每一个领域里面的事情都谈到。
三十九， 我们只想说病理学它为临床提供的是一个全面的技术支持，这种所谓全面的技术支持它包含了两层含义，一个方面是为病变提供一个病理学诊断，我曾经遇到一家医院，它有半年没发病理报告，我就很纳闷那么刀怎么开的呢？结果我去一看，它不需要病理报告，它的医生说我去查了两个病例，他说我看到宫颈癌已经是一个菜花状的病变了，那么就是一个宫颈癌，宫颈癌做了根治以后，也不做病理检查，丢掉了，那么为什么呢？他说我说是宫颈癌它就是宫颈癌，我就那想：同志们啊，我们现在是中华人民共和国法制社会，它不是大清王朝，不是你说是啥就是啥啊。病理学它为临床提供了这种病理诊断是肿瘤性病变的最终诊断，不能你说什么就是什么。病理诊断另外一场含义它是为你提供一个法律依据，你说你做过这个，你说你做过那个，那不能说你喜欢做这个就行了，这不行的，它要有一个法律依据，所以病理学的检查它同时也是一个法律依据，我举一个例子。有一个病例，在一家医院做了人工流产，临床记录里面写了说人工流产多少多少多少、宫腔多少多少多少，看见绒毛了，这病人回去了。两个星期以后，这个病人在家死了，做了尸检，一查宫外孕，宫外孕破裂出血死在家里了，那么这就产生了一个医疗纠纷，病人是说你把我宫外孕漏掉了，医院说翻看病史我做了人工流产，我看见绒毛了，那么你这个宫外孕要不就是宫腔和输卵管部分，同时妊娠，要不就是你后来形成的，跟我没关系，这种官司打到法院以后，法院做的第一个事情就是你说你做了人工流产看见绒毛了，你的依据呢？不是你说你在病史上写我看见绒毛了它就可以认可你了，它需要你拿出依据啊，你没有依据她没有做病理检查，那么就没有依据，没有依据大家都知道不能认可，这官司非输不可，最后赔了很多钱，大概有两百万。因此我们说病理报告、病理检查它提供临床诊断，这个诊断为你的治疗、为你的手术范围的选择、为病人的预后提供了一个方向，它病理报告另外一层含义它同时有一个法律依据，包括我们的很多医生，当然包括我们更多的病人，他可能根本不知道病理报告是什么，有些病人给我说医生我做过活检了，可是我并不知道结果是什么，我就压根没见过这份病理报告。压根没见过这份病理报告，那么你怎么治疗？你凭什么做治疗？因此我们说病理学无论是妇科病理学还是其他各个外科专科的病理学，它为临床提供的是一个全面的技术支持和法律保障。
四十， 最后我要和大家说：妇产科临床实践当中目前常见的一些问题。
四十一， 我大概列举了一下，我说为什么要说这个事呢？我发现我们网上看的大部分是我们年轻医生居多，我们很多年轻医生甚至压根就不晓得这个病理科是干什么用的，所以我们现在出了一个问题就是，我刚刚前面是说有些过去做了手术，不做病理检查，那么这个情况在我们全国范围里面已经没有了，证明我们国家在逐步的走向法制化，当然现在出了一个阶段性的问题是什么呢？标本送到病理科就不是我的事了，反正往里面一送，管你是什么。那么然后拿到病理报告也不认真看，并不真正了解这份病理报告的一个涵义。或者说什么都送冰冻，送了也不看。
四十二， 我们来看，我这里给一个图，这个图上面送来的时候就这么放的，大家看这个标本这样放有什么问题吗？你看这是做了一个宫颈癌的广泛根治，做的也非常好，把这个标本在一个小木板上面做了一个很好的展开，标签也都有，一个塑料袋套着了，福尔马林也加了，这样的送到病理科了，我们很多医院可能对根治标本并不做一个很好的处理。我们做了处理还算不错，但它的问题在哪里呢？你用了福尔马林这样加了以后，你这个福尔马林在哪里啊？福尔马林的没在这里，你把这个标本像上吊一样吊在上面，结果第二天来看的时候，标本自溶了，所以这个标本不是说送标本以与怎么样去送标本，这是我们所有的住院医生、我们的年轻大夫都需要解决的一个问题，你应该知道这些标本该怎么送，像这样一个标本你钉上去以后，你要把它倒下了反过来放着，那我们有些医生这样一拿，就把这个标本像坐在一个小船上面一样，福尔马林这个白板就成了一个小船，标本就翻在上面，那标本就得不到一个很好的固定，所以说送标本不是你把标本一往这丢就完事儿，标本保存的是否好，对于将来的诊断以与对将来的很多处理，我们前面说，都具有一些决断作用的价值，所以说不是标本送了就完事了。
四十三， 那么另外一方面我们很多大夫在一些手术的方式的选择上面容易出问题，这个病变是一个宫颈的原位癌，怀疑有早侵，我们看看，这个标本做了以后，我给宫颈的位置给了一个放大的特写，看什么呢？你们看这个地方像什么？凹凸不平的，这都是钳子夹的，你说一个宫颈病变你用了一个如此大的力气把上面咬的坑坑洼洼的，那是造成一个严重的机械性的损伤，那么如果这个病变跑到血管里面去，或者跑到更深的部位去，是你把它挤进去的呢？还是它长进去的呢？就说我们不注意保护标本，我们尤其不注意保护我们应该重点检查的那些部位，不是说你把一个部位开下来就完事，如果这个病变有浸润，它根本就不是一个原位癌，你的这点手术范围是压根不够的，那么这个时候你把标本破坏到这个程度，我们就无法来确定它的病变程度到底到一个什么样的程度，因此我们的临床医生要加强对标本的保护和对标本的正确处理，不是说一送就完事。
四十四， 我刚刚说我们很多大夫并不知道一些病理报告很多正确的含义，这个是在今年上半年在我们福建和我们大夫曾经谈了一个事情，我曾经问过我们许多大夫，如果说你拿了一份病理报告，病理报告说子宫内膜增生性改变，你说这个病人正常不正常？增生性改变，正常，增生性改变是正常吗？正常与否它取决于你在什么时候做的诊刮，你在月经前做的诊刮，那么可能就是正常，如果你是在月经的后半期做的诊刮，它就不正常，它没有肿瘤，但是他这个病人没有排卵，所以说病理报告上面的几个字，这样一份最通常的病理报告，我们的医生是不是给这样的一些报告都了解呢？我前面说，病理报告它作为我们临床一个，特别是在肿瘤里面作为一个最终的诊断报告，它同时也是一个重要的法律依据，所有的病理医生在出病理报告的时候，都非常认真的逐字逐句的，用最严格的方式希望我们的临床大夫了解这份报告，那么非常的遗憾看到我们的很多大夫对这个报告就是一看而过，并不能够真正知道这份病理报告的一个实际的涵义。
四十五， 我说另外有一部分，特别在我们妇产科领域，在外科目前所有的领域当中，在我们国内妇产科领域当中，那么这个问题是比较麻烦的一个事，妇产科医生喜欢送冰冻，那么冰冻送完了以后，我这里给大家看一个病变，这个病变当中送了冰冻以后，像是一个土豆长出一个芽，那么这个病变非常明显是一个静脉内的平滑肌瘤病，可是我们的医生当拿了这个报告的时候，早就已经回到了病房，你也可以想象，用不了多久，这个病人他就一定复发了，静脉内的平滑肌瘤病一旦复发，那就沿着盆腔静脉、下腔静脉往心房里面长，当它长到下腔静脉的时候，这个时候你就没有办法了，我们有的时候能在电视上面看到说某某医院做了一个非常怎么怎么的手术，那么妇产科和心脏外科、胸中外科联合做，做了一个，我说这都是丑闻啊，这都是我们妇产科医生自己的事情，你为什么没有在早期的时候把它处理掉，非要它长到静脉里面去，长到心房里面去，一直到那个程度你才去处理，你早点把这个事情处理完就不会长到这个程度嘛，因此我们说我们现在我们临床妇产科在送冰冻报告的时候，常常就出现一个问题，就说冰冻报告乱送冰冻，或者说送了也不看。那么另外一个问题就是我们的由于对很多病变的一些基本的东西缺乏认识，送冰冻就变成了一个责任的转移，曾经有这样一个病变，一个剖宫产的病人在宫腔里面滚出了一团紫色的热乎乎的东西，说肉瘤，要求送冰冻，大年三十夜里面两点四十五分要求做冰冻，大家想不想的出来那是一个什么东西？我说我都不用去看我都知道它是一个血管瘤，是个胎盘的血管瘤，我相信如果我们一些做了十年、二十年或者更多时间的医生都知道，你在一个胎盘上面恶性肿瘤你见过多少个？胎盘上面有多少恶性肿瘤？剖宫产的过程当中滚出来的东西需要去做冰冻？你做冰冻最后告诉你是一个恶性肿瘤，你想干什么？你想把它切掉吗？你能切吗？剖宫产的病人年龄能大到什么程度？因此我们的很多医生希望我们的医生一定要了解冰冻到底可以为我们做什么。
四十六， 那么最后一个事情，我们说希望我们所有的临床大夫能够充分的利用病理学的资源，为我们国家的妇产科的发展做贡献，我前面第一个问题谈到了HPV感染以与其相关性的病变，那么我们现在在临床当中除了宫颈的HPV感染在一系列的病变以外，