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上消化道出血的治疗与护理终稿
上消化道出血
上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。
上消化道出血根据出血量和速度分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。
本节主要讨论上消化道的急性大量出血。上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量超过或循环血容量的，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。本病是常见的临床急症，急性大量出血死亡率约为，在老年人、伴有严重疾患的病人死亡率可达 。及早识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人生命的关键环节。
病因
上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌，这些病因约占上消化道出血的。食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。
临床表现
上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量及速度，并及病人的年龄、出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。
．呕血及黑便 是上消化道出血的特征性表现。
．失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。
出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压波动，并予以及时抢救，否则血压将迅速下降。
呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后退色经久不能恢复，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至以下，脉压小于，心率加快至次分以上。休克时尿量减少，若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。
老年人因器官储备功能低下，且常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等老年基础病变，即使出血量不大也可引起多器官功能衰竭，增加病死率。
．贫血及血象变化：上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容的变化可能不明显，经—小时后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血的血象改变。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高。白细胞计数在出血后小时升高，可达()×，血止后天恢复正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不升高。
．氮质血症 可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约小时达到高峰，一般不超过()，天恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过～天，血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。
出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质潴留，是血尿素氮增高的肾前性因素。
如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否因严重而持久的休克造成急性肾衰竭（肾小管坏死），或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。
．发热 大量出血后，多数病人在小时内出现发热，一般不超过 ℃，可持续～天。发热机制可能及循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关，失血性贫血亦为影响因素之一。临床上分析发热原因时，要注意寻找有无并发肺炎或其他感染等引起发热的因素。

上消化道出血及下消化道出血的鉴别

上消化道出血
下消化道出血
部位
屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血
屈氏韧带以下的肠道出血
常见病因
消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌
大肠癌、大肠息肉
病史
多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史
多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史
出血先兆
急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等
中、下腹痛或里急后重等
特征性临床表现
呕血、黑便
血便，不伴呕血
便血特点
柏油样便、黑便或大便隐血（），无血块
暗红或鲜红色血便（大量出血时可
有血块），黏液脓血便
粪便性状
稠或成形，血及粪便均匀混合
多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血
治疗要点
上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。
（一）补充血容量
立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入浓缩红细胞或全血，以尽快恢复和维持血容量及改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能衰竭。血容量明显不足、失血性休克、血红蛋白低于或血细胞比容低于均为紧急输血的指征。输液量可根据估计的失血量来确定。
（二）止血
．非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施 该类出血是除了食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性溃疡出血最常见。
()抑制胃酸分泌药：因血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程需要>时方能有效作用，且新形成的凝血块在<的环境中会被胃液消化，故对消化性溃疡和急性胃黏膜损伤引起的出血，临床常用受体拮抗剂或质子泵抑制剂，以抑制胃酸分泌，提高和保持胃内较高的。常用药物及用法有西咪替丁，每小时次；雷尼替丁，每小时次；法莫替丁，每 小时次；奥美拉唑，每 小时次，急性出血期均为静脉给药。
()内镜直视下止血：消化性溃疡出血约不经特殊处理可自行止血。内镜止血适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。治疗方法包括激光光凝、高频电凝、微波、热探头止血，血管夹钳夹，局部药物喷洒和局部药物注射。临床应用注射疗法较多，使用的药物有 肾上腺素或硬化剂等。其他病因引起的出血，也可选择以上方法进行进行治疗。
()手术治疗：
()介入治疗：
．食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 本病往往出血量大、出血速度快、再出血率和死亡率高，治疗措施上亦有其特殊性。
()药物止血
)血管加压素：为常用药物，其作用机制是使内脏血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，以控制食管胃底曲张静脉的出血。用法为血管加压素. 持续静滴，根据治疗反应，可逐渐增加至 。同时用硝酸甘油静滴或舌下含服，以减轻大剂量用血管加压素的不良反应，并且硝酸甘油有协同降低门静脉压力的作用。
)生长抑素及其拟似物：止血效果肯定，为近年治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的最常用药物。此类药能明显减少内脏血流量，研究表明奇静脉血流量明显减少，而奇静脉血流量是食管静脉血流量的标志。临床使用的肽天然生长抑素，用法为首剂负荷量μ缓慢静注，继以μ持续静滴。由于此药半衰期短，应确保用药的持续性，如静脉滴注中断超过分钟，应重新静注 μ负荷量。奥曲肽是人工合成的肽生长抑素拟似物，常用首剂μ缓慢静注，继以—μ持续静滴。
()三（四）腔二囊管压迫止血：该管的两个气囊分别为胃囊和食管囊，三腔管内的三个腔分别通往两个气囊和病人的胃腔，四腔管较三腔管多了一条在食管囊上方开口的管腔，用以抽吸食管内积蓄的分泌物或血液（图）。用气囊压迫食管胃底曲张静脉，其止血效果肯定，但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高，故不推荐作为首选止血措施，目前只在药物治疗不能控制出血时暂时使用，以争取时间准备内镜止血等治疗措施。操作及观察注意事项详见本节护理措施。
()内镜直视下止血：在用药物治疗和气囊压迫基本控制出血，病情基本稳定后，进行急诊内镜检查和止血治疗。常用方法有：①硬化剂注射止血术：局部静脉内外注射硬化剂使曲张的食管静脉形成血栓，可消除曲张静脉并预防新的曲张静脉形成，硬化剂可选用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等。②食管曲张静脉套扎术：用橡皮圈结扎出血或曲张的静脉，使血管闭合。③组织黏合剂注射法：局部注射组织黏合剂，使出血的曲张静脉闭塞，主要用于胃底曲张静脉。这些方法多能达到止血目的，可有效防止早期再出血，是目前治疗本病的重要止血手段；亦可作为预防性治疗，预防曲张的食管胃底静脉破裂出血。本治疗方法的并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄、术后感染等。
常用护理诊断问题、措施及依据
各种病因引起的上消化道出血，在护理上有其共性，也各有特殊性。以下主列出上消化道出血基本的、共同的护理措施，以及食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施。
（一）上消化道出血的基本护理措施
．潜在并发症：血容量不足。
()体位及保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。
()治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者尤应注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。准备好急救用品、药物。内镜止血治疗的护理配合见本章第十五节“消化系统常用诊疗技术及护理”。
()饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。
()心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪;经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。
()病情监测
)监测指标：①生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。②精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。③观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。④准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>。⑤观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。⑥定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑦监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡。
)周围循环状况的观察：周围循环衰竭的临床表现对估计出血量有重要价值，关键是动态观察病人的心率、血压。可采用改变体位测量心率、血压并观察症状和体征来估计出血量：先测平卧时的心率及血压，然后测由平卧位改为半卧位时的心率及血压，如改为半卧位即出现心率增快次分以上、血压下降幅度>、头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大，血容量已明显不足。如病人烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。
)出血量的估计：详细询问呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度：①大便隐血试验阳性提示每天出血量>；②出现黑便表明每天出血量在～以上，一次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数，如每天排便次，粪便色泽约在天后恢复正常；③胃内积出血量达时可引起呕血；④一次出血量在以下时，可因组织液及脾贮血补充血容量而不出现全身症状；⑤出血量超过，可出现头晕、心悸、乏力等症状；⑥出血量超过，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。
应该指出，呕血及黑便的频度及数量虽有助于估计出血量，但因呕血及黑便分别混有胃内容物及粪便，且出血停止后仍有部分血液贮留在胃肠道内，故不能据此准确判断出血量。
)继续或再次出血的判断：观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血：①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；③周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；④血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑥门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。
)病人原发病的病情观察：例如肝硬化并发上消化道大量出血的病人，应注意观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等。
．活动无耐力 及失血性周围循环衰竭有关。
()休息及活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。
()安全的护理：轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护。
()生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。
（二）食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理
除上述上消化道出血的基本护理措施外，本病病人的特殊护理措施补充如下：
．潜在并发症：血量不足。
()饮食护理；活动性出血时应禁食。止血后天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。
()用药护理：血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至发生心肌梗死，故滴注速度应准确，并严密观察不良反应。患有冠心病的病人忌用血管加压素。
()三（四）腔二囊管的应用及护理：熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别做好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局部麻醉，经鼻腔或口腔插管至胃内。插管至时抽取胃液，检查管端确在胃内，并抽出胃内积血。先向胃囊注气约，至囊内压约()并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。如单用胃囊压迫已止血，则食管囊不必充气。如未能止血，继向食管囊注气约至囊内压约()并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。管外端以绷带连接. 沙袋，经牵引架作持续牵引。将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，可减少氨在肠道的吸收，以免血氨增高而诱发肝性脑病。
出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察小时，未再出血可考虑拔管，对昏迷病人亦可继续留置管道用于注入流质食物和药液。拔管前口服液状石蜡，润滑黏膜及管、囊的外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以—天为限，继续出血者可适当延长。
留置管道期间，定时做好鼻腔、口腔的清洁，用液状石蜡润滑鼻腔、口唇。床旁置备用三（四）腔二囊管、血管钳及换管所需用品，以便紧急换管时用。
留置气囊管给病人以不适感，有过插管经历的病人尤其易出现恐惧或焦虑感，故应多巡视、陪伴病人，解释本治疗方法的目的和过程，加以安慰和鼓励，取得病人的配合。
．有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 及气囊压迫使食管胃底黏膜长时间受压、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流人气管有关。
()防创伤：留置三（四）腔二囊管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足而不能止血，或压力过高而引起组织坏死。气囊充气加压小时应放松牵 引，放气 分钟，如出血未止，再注气加压，以免食管胃底黏膜受压时间过长而发生糜烂、坏死。
()防窒息：当胃囊充气不足或破裂时，食管囊和胃囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽出囊内气体，拔出管道。对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。必要时约束病人双手，以防烦躁或神志不清的病人试图拔管而发生窒息等意外。
()防误吸：应用四腔管时可经食管引流管抽出食管内积聚的液体，以防误吸引起吸人性肺炎；三腔管无食管引流管腔，必要时可另插一管进行抽吸。床旁置备弯盆、纸巾，供病人及时清除鼻腔、口腔分泌物，并嘱病人勿咽下唾液等分泌物。
【健康指导】
．疾病预防指导 ①注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。②生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。避免长期精神紧张，过度劳累。③在医生指导下用药，以免用药不当。
．疾病知识指导 引起上消化道出血的病因很多，各原发病的健康指导参见有关章节。应帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。
．病情监测指导 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。
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