口腔颌面医学影像诊断学重要知识点.doc

口腔颌面医学影像诊断学重要知识点
口腔颌面医学影像诊断学（口腔影像） 重点章节梳理+必背重点试题
放射防护三个主要原则：1 实践的正当性：首先判断X检查的必要性；
2 放射防护的最优化：在满足诊断的前提下尽可能减少剂量；
3 个人剂量的限制：限制个人所受总照射量。  
口腔放射防护的具体方法
1 减少照射时间：（1）尽量用摄影代替透视；（2）提高记录和现象系统的灵敏度；（3）提高成像质量减少重复检查。 
2 屏蔽防护：（1）使用长遮线筒及限制射线束的大小；（2）应禁止使用塑料制椎形遮线筒；（3）限制X线管组装体的X线泄漏；（4）使用持片器；（5）患者防护屏蔽；（6）工作环境的屏蔽。 
3 减少无效X线量：（1）尽可能合理采用高管电压投照；（2）X线机应使用不小于规定的固定滤过厚度；（3）合理增加管电压和加大滤过层厚度。 
4 距离防护：（1）从事X线的工作人员在进行曝光时必须及X线源保持一定的距离以减少放射损害；（2）X线检查时，焦点距患者皮肤应具有一定距离；（3）在接受X线检查时，除受检部位外，应使身体的其他部位尽量远离有用线束及其照射部位。

X线平片为目前口腔医学临床应用最普遍的检查方法，包括口内片和口外片两大类；口内片包括根尖片，（牙合）翼片，（牙合）片，口外片包括上下颌第三磨牙口外片，下颌骨侧斜位片，下颌骨后前位片，下颌骨升支切线位片，华特位片，颧骨后前位片，顴弓位片，颏顶位片，颞下颌关节侧位片，髁突经咽侧位片，口腔体腔摄影片及X线头影测量片等。  

根尖片投照技术：   
1．根尖片分角线投照技术（方便） 2.平行投照技术（成像好，用持片器）
1 X线平片检查种类——口内片和口外片                               
2 口内片检查种类——根尖片、5555翼片、5555片等；                       
3 口外片检查种类——上下颌第三磨牙口外片、下颌骨侧位片、下颌骨后前位片、下颌骨升支切线位片、鼻颏位片、颧骨后前位片、颧弓位片、颅底位片、颞下颌关节侧斜位片、踝状突经咽侧位片、口腔体腔摄影片及X线头影测量片等               
一 根尖片 （一）投照技术 
    1．根尖片分角线投照技术 
   （1）患者位置：患者坐在专用口腔治疗椅上，椅座呈水平位，背托呈垂直位，调节椅子高度，使患者口角及术者腋部相平，以利术者操作。患者坐在椅子上呈直立姿势，头部靠在头托上，矢状面及地面垂直。投照上颌后牙时，外耳道口上缘至鼻翼之连线（听鼻线）及地面平行。投照上颌前牙时，头稍低，  使前牙的唇侧面及地面垂直。投照下颌后牙时，外耳道口上缘至口角之连线（听口线）及地面平行。投照下颌前牙时，头稍后仰，使前牙的唇侧面及地面垂直。 
   （2）胶片分配：成年人进行全口牙齿检查时，需用14张胶片，其分配方法如表41。对儿童进行全口 X线检查时，一般用 10张2cm x3cm胶片，其分配方法如表42。 
   （3）胶片放置及固定：胶片放人口内应使胶片感光面紧靠被检查牙的舌（腭）侧面。投照前牙时，胶片竖放，边缘要高出切缘7mm左右，投照区时，应以L的切缘为标准；投照后牙时，胶片横放，边缘高出5555面10mm左右。留有这些边缘，其目的是能使照片形成明显的对比度及避免牙冠影像超出胶片。胶片放好后，嘱患者用手指固定或用持片夹固定。    
（4）X线中心线 
  1）X线中心线角度：X线中心线及被检查牙的长轴和胶片之间的分角线垂直。             
2）X线中心线位置：投照根尖片时X线中心线需通过被检查牙根的中部。    
（三）正常图像 
l.牙及牙周组织解剖： 牙由四种组织构成，即牙釉质、牙本质、牙骨质及牙髓。牙周组织包括牙周膜、牙槽骨和牙龈。
2.牙及牙周组织正常影像表现： 
（1）釉质：为人体中钙化程度最高的组织，X线片上影像密度亦最高，似帽状被覆在冠部牙本质表面。 
（2）牙本质：矿物质含量较釉质少，围绕牙髓构成牙齿主体，影像密度较釉质稍低。         
（3）牙骨质：覆盖于牙根表面牙本质上，很薄，在X线片上显示影像及牙本质不易区别。 
（4）髓腔：在X线片上显示为密度低影像。下颌磨牙牙髓腔似“H”形，上颌磨牙牙髓腔呈圆形或卵圆形。年轻人牙髓腔宽大，老年人髓室较年轻人小，根管亦细，这是随年龄增长有继发性牙本质形成所致。 
（5）牙槽骨：在X线片上显示的影像比牙密度稍低。上牙槽密质骨薄，松质骨多，骨小梁呈交织状X线片显示为颗粒状影像。下牙槽密质骨厚而松质骨少，骨小梁呈网状结构，牙间骨小梁多呈水平方向排列，而根尖部有时见放射状排列，骨髓腔呈三角形和大小不等的圆形低密度影像。牙槽骨的正常高度应达到牙颈部。 
（6）硬板：即固有牙槽骨，为牙槽窝的内壁，围绕牙根，X线片上显示为包绕牙根的、连续不断的高密度线条状影像。       
（7）牙周膜：X线片上显示为包绕牙根的连续不断的低密度线条状影像，厚度约为0．15－0．38mm，其宽度均匀一致

龋病是牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病，是人类最常见的疾病之一。
1浅龋；只累及釉质或牙骨质。检查用常规根尖片或（牙合）片。表现；为圆弧形的凹陷缺损区，边缘不光滑，其范围一般较小。
2 中龋：龋病已进展至牙本质浅层，X线片可清楚地显示病变。有的表现为圆弧凹陷状牙硬组织缺损；有的表现为口小底大的到凹状的缺损。由于中龋时牙髓组织受到激偌而产生保护性反应，在龋洞底相应的髓室壁有修复性牙本质形成，故洞底的边界清楚。
3深龋：龋病进展至牙本质深层，接近牙髓室甚至及牙髓室相通，临床上可见有很深的龋洞。X线可见较大的龋洞，龋洞底及髓室接近，髓室角变低，髓室变小。当龋洞及髓角或髓室相融合则提示可能已穿髓。
4 继发龋：是指龋病治疗后，窝洞周围牙体组织又发生龋坏，须经X线检查确诊。X线片上可显示在金属充填物的窝洞边缘，牙硬组织破坏形成密度减低的不规则的窄缝，边缘常不光滑。
牙髓钙化：牙髓组织血循环较差，室变窄，根尖孔变小，引起牙髓变性。牙髓变性后钙盐沉积，形成大小不等的沉积物。有两种形式，一是髓石形成，一是弥散性钙化。X线：1 局限性髓石及髓室形状有一定关系。后牙髓石往往表现圆形或卵圆形，大小不一。前牙髓室较小，髓石可呈条状或针状充满于髓室及根管内。2 弥散性牙髓钙化表现为正常髓室及根管影像完全消失，不能辨别出髓腔界限。
牙内吸收：牙髓受到不良刺激后，牙髓组织发生肉芽性变，产生破骨细胞引起髓室内牙本质吸收。X线：患牙髓腔扩大，呈圆形或卵圆形或不规则形密度减低的透射影，髓室壁或根管壁变薄，甚至发生折断
根尖肉芽肿 根尖囊肿 根尖脓肿

致密性骨炎：是指根尖周组织受到轻微缓慢低毒性因素刺激产生的一种骨质增生的防御性反应。 X线：患牙根尖区骨小梁增多增粗，骨质密度增高，骨髓腔变窄甚至消失
牙骨质增生：X线：由于增生的牙骨质沿牙根不断沉积，使牙根变粗增大。
牙骨质结构不良（常有牙松动。少数患者可出现根尖周炎的表现）
X线：1．早期病变（骨质溶解破坏期）：在患牙根尖周牙槽骨溶解破坏，代之以纤维结缔组织。X线片上表现为低密度透射区，多数为小圆形或类圆形，边缘不整齐，骨硬板及牙周膜间隙消失。
2．第二期病变（牙骨质小体生成期）：随病变的发展，在纤维结缔组织内出现牙骨质小体样结构、骨样组织和骨组织。X线表现为病变区有高密度的点状或小片团状钙化影。
3．第三期病变（钙化成熟期）：钙化成分增多，出现较大的牙骨质团块和编织状组织。X线表现为根尖区成团状、体积增大的钙化影像。可在根尖形成类似骨硬板和牙周膜间隙的改变。
牙周炎分类：1.慢性成人牙周炎 2.青少年牙周炎 3.快速进展性牙周炎 4.青春前期牙周炎 牙周炎所引起的牙槽骨吸收常表现为三种类型：
（1）牙槽骨水平型吸收：表现为多数牙或全口牙的牙槽骨从嵴顶呈水平方向向根尖方向高度减低吸收程度比较均匀一致。
（2）牙槽骨垂直型吸收；表现为牙槽骨或牙槽间隔的一侧，沿牙体长轴方向向根端吸收。
（3）牙槽骨混合型吸收；表现为牙槽骨在水平型吸收的基础上，又同时伴有个别牙或多数牙牙槽骨的垂直吸收，多见于牙周炎晚期。

牙发育异常（由于全身或局部因素引起牙在生长发育过程中的障碍，造成牙发育异常。包括形态、结构位置及数目等的异常。
畸形中央尖（多见于下颌前磨牙或上颌前磨牙，磨牙偶尔可见）
X线：中央窝处有一突出的小牙尖。中央尖发生磨耗和破损导致牙髓和根尖感染，造成根尖发育障碍。片上显示牙根变短，髓腔粗大，牙根不能形成，根尖周骨质吸收等感染征象。
畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙（多见于上颌侧切牙）：X线：牙内陷表现为牙体形态异常，牙呈圆锥状，体积可大可小，牙根正常或变粗大。（1）舌隆突特别突出隆起，X线片上显示为及牙冠重叠的密度增高的小牙尖，为畸形舌侧尖。（2）如果舌隆突异常突起，同时在舌侧窝出现一透射的纵形裂沟，可将舌隆突一分为二，甚至可达很尖，为畸形舌侧窝。（3）当舌侧窝向髓室陷人过深，由于釉质密度较高在牙中央形成一类似小牙的结构及患牙重叠，故称为“牙中牙”。
融合牙（fused tooth）（由两个正常牙胚相互融合而成。可分为牙冠融合、牙根融合和冠根融合）
X线：目的主要是确定融合的方式、根管情况及根尖是否伴有炎症。
牙根异常：X线：多见于恒磨牙，尤其第三磨牙变异较大。有时为一个融合根，有时为二根或三根，甚至为四个根，
牙结构异常
釉质发育不全：X线：患牙比正常的釉质薄，牙冠部密度减低，牙冠磨耗变短小，及邻牙接
触点消失；严重者可显示釉质大部分缺损，密度不均匀，失去正常牙冠形态；
遗传性乳光牙本质影像学表现：牙冠严重磨损，变短小，邻牙间隙增大。牙本质在髓腔侧的异常形成，致使髓室和根管部分或全部闭塞，牙根短而尖细
牙数目异常
额外牙X线：常位于上颌中切牙之间，呈一较小的圆锥形牙，根短小。可确定额外牙的数目、位置、形态以及及邻牙的关系。
先天缺牙X线：乳牙滞留，牙根可以完整或有不同程度吸收。由于牙数目减少，牙排列稀疏不齐，邻牙间隙增宽。先天性无牙畸形乳、恒牙均可部分缺失或全部缺失。由于无咬合功能，牙槽略低平，但下颌骨长度仍正常。
阻主牙（由于萌出位置不够，或周围存在阻力，牙不能萌出正常位置者，称为阻生牙（imPacted tooth））
X线：确定或了解：①阻生牙的位置：是低位或高位阻生；部分或完全阻生；软组织内阻生或骨内阻生；②阻生牙的方向：如前倾、水平、垂直、侧向或颊舌向阻生；③阻生牙本身状况：如有无龋坏、龋坏程度及根尖有无炎症；④阻生牙及邻牙的关系：邻牙是否及阻生牙位置紧密，是否有龋坏或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收；⑤牙根数目及形态：牙根有无弯曲，根尖是否增生肥大，牙根及颌骨有无粘连，牙根分叉的大小，牙根长短粗细；⑤牙根及下牙槽神经管的距离和磨牙后间隙的大小。
牙外伤
牙脱位（由于外力使牙向5555面方向或根方自牙槽窝内脱出或嵌k人，称为牙脱位） X线：轻度向脱位者，显示牙周膜间隙增宽，切缘超出正常邻牙切缘。重者牙从牙槽窝内脱出，造成牙缺失。嵌人性牙脱位，牙周膜间隙消失，切缘低于正常邻牙的切缘，有时伴牙槽骨骨折。
牙折 X线：表现为不整齐的细线条状密度减低的影像，断端之间可微有错位。
牙根折裂（牙根折裂是指既无外伤史又无龋病、只发生于后牙牙根的一种特殊类型的折断） 病因：①咬合力过大和创伤；②牙周炎；③牙根发育缺陷；④牙内吸收。
X线：牙根折裂可表现为纵形、横形、和斜形，以纵形多见。早期仅见根管影像局部或全部变宽。晚期沿牙根中轴从牙颈部折断并常发生移位，根尖可有吸收。
颌面骨炎症（颌面骨炎症是指由微生物、物理或化学因素所引起的颌面骨炎症过程总称）
牙源性中央性颌骨骨髓炎
临床表现：仅患牙疼痛，继之可迅速波及邻牙，疼痛明显。多个牙不同程度松动，叩诊剧痛，牙周溢脓，口臭，下唇麻木，开口受限，龈颊沟及颌面部肿胀，颌下淋巴结肿大。全身不适、发热等症状。
X线：（1）弥散破坏期——①骨小梁模糊；②骨质弥散性点状、斑状和片状破坏；③骨膜反应。
（2）病变局限期——两种表现：一种是炎症周围界限逐渐清楚，骨破坏区域内尚无可见的死骨形成；另一种为在边界逐渐清楚的骨破坏区域内有大小不等、数量不同的或尚未完全分离或已完全分离的高密度死骨形成
（3）新骨形成期——病灶明显局限，边界不但清楚，且因病灶周围的骨小梁变粗，数目增多而形成致密影像。
（4）．痊愈期——破坏区域已被修复。修复后的原病灶区骨小梁变粗，数目增多，排列及正常骨纹理不同，呈较致密的影像
牙源性边缘性颌骨骨髓炎（起源于下颌第三磨牙冠周炎）
临床表现：多见于青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。主要为腮腺咬肌区或颌周肿胀、炎性浸润，不同程度的开口受限及局部压痛。相应部位可出现经久不愈或时好时发的窦道 X线：下颌升支侧位片可见弥散性的骨密度增高，其中也可见局限性骨质破坏灶。下颌升支切线位片则可见密质骨外有成堆的骨质增生。虽可有骨膜溶解破坏，使骨质来自骨膜的血供障碍，但下颌骨的主要供血尚好。因此，绝大多数病变表现为骨质破坏轻微，无死骨形成。
婴幼儿颌骨骨髓炎
临床来现：表现为精神不振、食欲减退，呕吐、腹泻及低热。病变部黏膜充血发红，脓肿破溃，口内、外皮肤形成久不愈合的溢脓窦道。
X线：片上观察骨质病变甚为困难。晚期颌骨破坏、增生、死骨形成多同时出现。
Garre骨髓炎（骨膜成骨，无脓肿，无骨坏死，及第一磨牙有关）
X线：致密性骨硬化伴骨膜新骨形成，葱皮样
下颌骨弥散性硬化性骨髓炎
X线：（1）在下颌骨下缘有轻度的密度减低区和致密区相混存在，表明有少量骨破坏（2），同时有骨膜增生反应和骨膜成骨沉积。（3）经常在下颌体、角部有局限性密质骨缺损、硬化，也可侵犯升支。（4）下颌骨的厚度增加，但也可由于骨膜成骨使下颌骨的上、下高度增加。 牙源性上颌窦炎
病因：最常见的病因是上颌第一、二磨牙及第二前磨牙根尖周围炎扩散
X线：根尖周围骨质破坏，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或见牙槽窝及上颌窦底相通，或窦内有断根遗留。华特位片上，可见患侧上颌窦密度弥散性增高或气腔明显缩小，周围可见环绕窦壁的带状肥厚动膜影像
鉴别诊断
1牙源性上颌窦炎及鼻源性上颌窦炎鉴别要点是：前者多为单侧，多有牙痛史，且上颌牙痛出现在典型上颌窦炎症状之前较长时间。X线片上可见病原牙。而鼻源性上颌窦炎多继发于上呼吸道感染及鼻部疾病，鼻部症状明显，通常为双侧，鼻甲肥大，鼻中隔弯曲，无病原牙。 2牙源性上颌窦炎有时需及上颌窦恶性肿物鉴别，其要点是：后者患侧面部麻木和疼痛症状明显，鼻腔分泌物多为血性。X线检查常可见窦壁骨质破坏。
2牙源性上颌窦炎有时需及上颌窦恶性肿物鉴别，其要点是：后者患侧面部麻木和疼痛症状明显，鼻腔分泌物多为血性。X线检查常可见窦壁骨质破坏。
颌骨放射性坏死
临床表现：主要症状是疼痛，多为间断性，也可深部持续性剧痛，继发感染，创口不愈，溢脓，形成经久不愈的窦道。大块死骨形成，可致颌骨病理性骨折。
1．颌骨：病变早期，骨质呈弥散性疏松，进而有不规则破坏，呈斑点状或虫蚀样。增粗的骨小梁纵横交错呈网格样改变，或表现为密度均匀增高伴有散在点状阴影。
2．牙及牙周：放射性龋较多见，偶尔可见牙内吸收现象。有牙周膜间隙增宽。骨硬板密度减低或消失。牙槽突吸收，高度降低等。
四鉴别诊断：
1．恶性肿瘤复发放射性骨坏死所引起的骨质破坏需及恶性肿瘤局部复发鉴别。后者X线片见骨质破坏进展迅速，且骨质破坏不限于照射野内。临床上可触及肿块。
2．牙源性骨髓炎放射性骨坏死若照射区内有牙，且骨质破坏从牙槽突开始，有时不易及牙源性骨髓炎区别。主要应结合病史及有否放射治疗史加以鉴别。

口腔颌面部囊肿、肿瘤和瘤样病变
根尖周囊肿和残余囊肿
X线：残余囊肿的X线表现特点是在拔牙后的牙槽窝周围骨质区有低密度小圆形囊腔存在。
含牙囊肿
X线：颌骨中边缘光滑的类圆形透射阴影内含有不同发育阶段的未萌出牙
牙源性角化囊肿
X线：表现有单囊和多囊之分，单囊多见。部分囊肿波及颌骨范围较大，常沿颌骨长轴生长发展（下颌明显），颌骨膨胀可向舌侧发展，甚至穿破舌侧骨板。多囊者囊腔大小相差不明显。
面裂囊肿（面裂囊肿属发育性囊肿，系由胚胎期面突融合线内残余上皮发展而来。此类囊肿有特定的发生部位和形态，及牙无关）
鼻腭管囊肿： X线：病变位于上颌中线和左右中切牙牙根之间或后方，多呈心形或圆形低密度改变。中切牙牙根可被推开，但硬骨板和牙周膜的连续性存在。
球上颌囊肿和正中囊肿：球上颌囊肿指发生于上颌侧切牙和尖牙之间的囊肿。正中囊肿系指位于上颌或下颌中线区的囊肿。
X线表现特点是：在上颌侧切牙和尖牙之间有倒梨状透射区，并可见两牙根被推分开。正中囊肿的X线：上颌或下颌中线囊状低密度影，及牙无关。
皮样和表皮样囊肿
CT平扫时，多见皮样和表皮样囊肿呈圆形或卵圆形，边缘光滑。囊肿的密度及囊内容物有关，一般有两种情况：皮样T1、T2都强；表皮样T1弱，T2强
口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变
成釉细胞瘤
X线:上成釉细胞瘤表现多样，主要分多房和单房型，其它类型少见。
（1）、多房型多房型在成釉细胞瘤中最多见。其分房大小常不等，且成群排列，相互重叠。各房一般呈圆形或卵圆形。房隔密度较高，可以是锐利光滑的高密度骨嵴，也可以是密度略淡的纤维条隔。有的病灶还表现为大囊周围有小子囊出现。整个病变边缘清晰，多为密度增高的白线所包绕。膨胀以向唇颊侧为主。被肿瘤包绕的牙根可因肿瘤侵蚀而呈锯齿状或截断状吸收。
（2）．单房型：其X线表现特点为一个单房状低密度影像，边缘呈分叶状，有切迹。肿瘤含牙，多有牙根锯齿状吸收。
（3）．蜂窝型：大小基本相等的小分房，房隔厚且粗糙不规则，多为真性骨峡。肿瘤边缘清晰。
（4）．局部恶性征型： X线片显示受侵颌骨无膨胀，但颌骨骨小梁和密质骨溶解消失，颌骨外形轮廓也随之消失，这种X线表现颇似颌骨恶性用
共同X线特点：1.颌骨向唇侧膨胀 2.牙根锯齿状吸收 3.肿瘤侵入牙槽脊 4.肿瘤边缘部分增生硬化 5.肿瘤边缘的牙可被推移或者脱落 6.瘤内罕见钙化 7.瘤内可含牙
牙源性角化囊肿
X线：表现有单囊和多囊之分，单囊多见。囊肿内可含牙或不含牙。部分囊肿波及颌骨范围较大，常沿颌骨长轴生长发展（下颌明显），颌骨膨胀可向舌侧发展，甚至穿破舌侧骨板。多囊者囊腔大小相差不明显。牙根吸收少见，多呈斜面状。
痣样基底细胞癌综合症X线表现：1.分叉肋畸形 2.脑廉钙化 3.蝶鞍韧带钙化 4.脊柱弯曲畸形
牙源性钙化上皮瘤
X线:颌骨内不规则形低密度透射区，该区内含有各种不同形态的钙化物。肿瘤内常有未萌的埋伏牙，钙化物常位于未萌牙的牙冠附近。病变区和周围正常骨组织之间可有或没有清晰界限。
牙源性腺瘤样瘤
X线:瘤内有未萌出牙，以单尖牙最多见，肿瘤内可见许多粟粒状大小的钙化点。
牙瘤（dontoma）
X线:颌骨内异常高密度团块状影像，病变边缘光滑，周缘多有一条清晰的低密度条带包膜，颌骨可有膨胀。组合性牙瘤主要表现为颌骨内有许多大小不等、形态各异的小牙堆积。
牙源性粘液瘤
X线:上一般表现为多房密度减低区。房隔细而不规则，分房形态各异，以网格状多见，有时可呈“火焰状”改变。边缘欠光滑整齐。粘液瘤可伴有牙移位和牙根侵蚀吸收。
良性成牙骨质细胞瘤
X线:良性成牙骨质细胞瘤表现为团状密度增高区。肿瘤周边低密度结缔组织包膜。
颌骨非牙源性良性肿瘤和瘤样病变
骨瘤
X线:表现以圆形或半圆形骨性突起为特征，基底较宽，边缘光滑。骨瘤的密质骨和松质骨可及正常骨的密质骨和松质骨相连或不连,边缘光滑，呈分叶状改变，无骨吸收和骨膜反应。
巨细胞瘤和巨细胞肉芽肿
X线:平片上，典型的颌骨巨细胞瘤多呈蜂窝或皂泡状低密度骨破坏表现，瘤内骨隔粗细不一，密质骨可膨胀变薄，并可穿破密质骨突人软组织。
颌骨中心性血管瘤
X线:溶骨性破坏，小梁减少或消失，表现为不规则的单房或多房低密度区。多房的内部骨隔纤细，可排列成网状、蜂窝状和皂泡状；有时粗细不均的条隔可由颌骨中央向外扩散，呈长短不一的放射状骨针。
口腔颌面部恶性肿瘤
原发性骨内癌
X线：原发性颌骨癌表现为低密度溶骨状破坏，边缘凹凸不平呈虫蚀状。病变一般局限于颌骨内，进一步发展后可侵犯密质骨，并可引起病理性骨折。若病变已侵犯至颌骨外软组织，则形成软组织肿块，原发性颌骨癌无新骨增生和死骨形成。
骨肉瘤（溶骨型，成骨性，混合型）
X线：骨质结构改变：骨肉瘤所致的骨质结构改变包括松质骨和密质骨。病变早期，成骨区骨小梁增生变粗，骨髓腔变窄、阻塞；溶骨区骨小梁破坏吸收，排列紊乱，骨髓腔扩大。如病变侵及牙支持组织时，可导致牙周膜增宽和牙槽骨吸收，甚至出现“牙浮立”征象。混合型骨肉瘤则上述成骨区和溶骨区表现可出现在同一病灶中。随着病变的发展，骨质破坏更为明显，尤其是溶骨者可在颌骨内出现虫蚀状边缘的低密度区。在较大的溶骨破坏区，有时可见部分稀疏而不规则的骨小梁残留，病变及正常骨质分界不清。肿瘤继续生长，可沿密质骨内面和外面侵蚀破坏，密质骨呈凹凸不平改变。破坏严重者可呈隧道样缺损，直至完全中断或消失，此时可伴有病理性骨折。
（2）．瘤骨形成瘤骨形成是成骨骨肉瘤的重要标志之一。在X线片和CT上，瘤骨表现为斑片状和日光放射状，前者可见于肿瘤中心区或颌骨周围的软组织区，后者一般由肿瘤中心向外伸展，长短粗细不齐。
（3）．骨膜反应：X线片和CT上都能显示骨膜反应。称Codman三角”或骨膜三角。
（4）．软组织肿块形成： X线平片上其仅表现为软组织弥漫性肿大，CT上，受侵的软组织多呈实质肿块表现，可见不规则瘤骨和液化坏死灶出现。
软骨肉瘤
X线：在低密度不规则溶骨破坏区内有斑片状高密度钙化或骨化影，边缘模糊。
继发性软骨肉瘤，除表现为颌骨溶解破坏、密质骨受侵中断或缺损外，常有软组织肿块形成。
纤维肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤
X线：两者的颌骨病变均表现为不规则形低密度溶骨破坏，边界不清。密质骨可因病变侵犯而粗糙不平、吸收、穿破和中断。CT上，两者均表现为软组织肿块，少有钙化。
尤文肉瘤
X线：表现以溶骨性破坏为主，边缘模糊。病变进展迅速，可形成骨质大块缺损，密质骨吸收中断。病变周缘可见新骨增生，部分呈放射状骨针。病骨边缘多伴有多层葱皮样骨膜反应。平扫CT上可见破坏的颌骨或骨膜反应周围有软组织肿块形成，边缘模糊，可侵入周围肌肉和颌面间隙。增强CT上，肿块实质区可有强化表现，而坏死区仍为低密度。
浆细胞瘤
X线：广泛的骨质疏松和低密度溶骨破坏，边缘呈虫咬状改变。同一骨内有时可见多个病灶，其大小可自数毫米至数厘米不等。小病灶可呈点状和颗粒状；大病变可穿破密质骨，引起病理性骨折。可引起颅骨病变。
颌骨转移性肿瘤
颌来自甲状腺、乳腺、前列腺、肺。骨转移性肿瘤的X线表现一般有溶骨、成骨和溶骨成骨混合三类。

二．颌面部软组织恶性肿瘤 
（一）癌 
 1 临床表现：鳞癌多发生于40－60岁成年人，男性多于女性。好发部位依次为舌、颊、唇、口底和上颌窦等区域。发生在这些区域的鳞癌，早期常表现为溃疡，以后病变向深层组织浸润，形成肿块。这类肿块可有压病，境界不清，质地较硬，活动性差。此外，口腔颌面部软组织鳞癌还可呈外生型表现（如颊粘膜癌），表面多为菜花状，溃烂坏死者可伴恶臭。      
2 影像学表现：不同部位的鳞癌，其影像学表现也不尽相同。 
(1)舌、口底和腭癌：CT上显示的舌和口底区鳞癌多为软组织异常增生和肿块形成。有时增生的肿块在平扫CT上和周围舌肌密度相等，不易区分。静脉注人造影剂后，肿块多有强化表现，进而显示其及周围组织的分界。     
（2）牙龈癌和颊癌： 
  a 牙龈癌多为分化程度较高的鳞癌，以溃疡表现为主。早期牙龈癌可向颌骨的牙槽突侵犯，X线片上多显示为牙槽突破坏吸收，下颌牙龈癌继续发展，可使颌骨呈扇形骨质破坏。边缘可整齐也可凹凸不平，对生长缓慢的病变而言，其破坏区边缘可有骨增生表现。CT上，牙龈癌仅表现为不规则形软组织密度增生，并可见其向周围组织浸润：下牙龈癌可侵及口底和颊部，上牙龈癌可侵犯腭和上颌窦。 
 b 颊癌可呈溃疡型和外生型。CT上显示的颊癌多为颊间隙区软织肿块形成，偶见其为不规则增生形态。 
（3） 上颌窦癌 ：华特位片上，上颌实癌常表现为窦腔密度增高和软组织肿块形成，窦壁破坏吸收。其中窦壁破坏以外、内和顶壁显示较为清晰。CT上，本病大多表现为窦内软组织肿块，少数可表现为类似炎症的粘膜增厚。肿瘤多为实质性，也可有液化坏死形成。静脉注人造影剂后，鳞癌实质区多有增强表现。上颌窦内含气空间可因病变占据而明显变小或消失。和X线平片相比CT检查的优点是：①直接显示病变的内部结构细节；②横组织的侵犯，如向内侵犯鼻腔，向外后侵犯颞下间隙、翼腭间隙和蝶骨翼突的内外板；向上侵犯眼眶和颅底；向下侵人口腔；向前累及眶下间隙等。上颌窦癌有时需同上颌窦炎性病变鉴别，其要点为：①上颌窦恶性肿瘤多窦壁的溶解吸收，一般炎症较少有此表现；②上颌窦恶性肿瘤一般有造影后增强表现，炎症则少见有这种表现。    
（二）恶性淋巴瘤 
 1 临床表现：恶性淋巴瘤可见于任何年龄，青壮年人多见。 
2 影像学表现：平扫CT上病变一般及周围软组织密度相等，注人造影剂后可有增强。病变多为实质性，少有液化坏死灶，病变边缘及周围组织分界不清。

涎腺疾病
造影禁忌证：1、碘过敏者 2、急性炎症期 3、导管阳性结石
阳性结石X线征（平片显示）:
①大小不等的圆形、卵圆形或柱状高密度影，似有核心的层状结构
②沿着导管行走方向及位置横卧
③应及钙化淋巴结相鉴别（位置、长轴、钙化数量范围、临床）
阴性结石X线征（造影显示）：①造影剂突然终止，断端呈弧形或分叉状，后段完全不显影。 ②导管区充盈缺损伴局部或远端膨大。
③圆或卵圆形的较小充盈缺损。（需及气泡鉴别）
涎瘘：X线：①腺瘘：导管系统显示完整，腺体部溢漏，局部充盈缺损；
②管瘘：主导管瘘口部造影剂外溢，瘘口后部导管扩张（或不显影）
慢性复发性腮腺炎（以“腺体炎”为主，后期才见“管炎”）
1、扩张不整。末梢导管呈点、球、腔状扩张（点扩），均匀分布于腺体内。
2、排空功能降低。（正常造影后酸刺激1分钟，5分钟后大部排空）
3、少数症重者也有小导管和主导管扩张不整
4、多数患者随年龄增大而点扩数减少，发作次数减少或渐自愈，个别转为成人型。
慢性阻塞性涎腺炎（以“管炎”为主，后期才见“腺体炎”）
1、主导管扩张变形，边缘不整，粗细不均如腊肠状。
2、逐渐波及叶间及小叶间导管。
3、后期波及末梢导管出现点球状扩张（此时主导管已高度扩张）。
4、末梢导管系统扩张不整，如指状，腺实质不显影。（枯死树枝状）
肿瘤
CT：良性——圆形或类圆形，边界清楚，密度均匀；恶性——形态不规则，边界不清，密度不均，软组织层次消失，骨质破坏
MRI优点：1.无辐射伤害2.多层成像3.观察大血管结构4.观察病变范围广
MRI目的：1.观察肿瘤和腮腺关系 2.腮腺肿瘤定性诊断
涎腺造影：良性——导管受挤压、拉长、弯曲，肿瘤呈抱球状；恶性——排列弯曲、紊乱、粗细不均、或突然中止可有造影外溢。
舍格伦综合征
X线：共4类型：1、腺体形态正常，排空功能减弱；
2、末梢导管扩张——主导管多无改变，腺体分支导管变细、稀少或不显影
分期：点状期：末梢导管弥散点扩
球状期：末梢导管扩张如球
腔状期：球状扩张之影象融合成腔；
破坏期：造影剂进入腺体之分隔及包膜下，周围导管不显影。
4、向心性萎缩——仅主导管及某些叶间导管显影，周缘腺体组织不显影。
5、肿瘤样改变——a、良性征：主导管屈曲，分支导管移位如抱球状，腺泡内有占位性改变；b、恶性征：腺泡充盈缺损，造影剂外溢呈点片状。
鉴别诊断：
1、涎腺肿瘤；
2、慢性复发性腮腺炎：①病史；②临床检查扪诊无大量脓液溢出；③X 线：外渗征鉴别意义大；排空延迟特别明显；动态观察点扩数不减少。
3、涎腺良性肥大

1.汉-许-克病典型表现为颅骨缺损、尿崩症及突眼征（三联症）。 
2.漂浮征：在朗格汉斯组织细胞增生症颌骨病变中，牙槽突型病变从牙槽突开始，沿牙槽突破坏骨质，类似牙周疾病样骨质吸收改变。骨质破坏严重时，牙完全埋没在软组织中，可明显移位，呈现“漂浮征”。 
3.Albright综合征：骨纤维结构不良的多骨发病者同时伴有皮肤淡咖啡样色素沉着及内分泌疾病时，称为Albright综合征。 
4.骨纤维结构不良的X线表现分类：1）透射性改变 2）阻射性改变 3）透射及阻射混合性改变  
5.急性白血病X线表现： 
  1）骨量减少、骨质疏松 
2）儿童白血病患者可见对称性干骺端带状透亮区   
3）溶骨性破坏            
4）骨膜炎               
5）骨硬化

颞下颌关节疾病
诊断分类：1.咀嚼肌紊乱疾病 2.结构紊乱疾病 3.炎性疾病 4.骨关节病或关节炎]
临床表现：1.局部酸胀或疼痛 2.弹响在张口活动时出现响声 3.张口受限 4.伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状
X线：一.关节间隙改变：关节窝改建、破坏、骨质增生；关节盘变薄穿孔、破裂（四型：1前间隙变宽、后间隙变窄，关节窝后移2前间隙变窄、后间隙变宽，关节窝前移3整个变窄，上移4整个变宽，下移）
二．髁突运动变化
三．两侧关节形态发育不对称
四．骨质改变：1髁突变硬 2.髁突前斜面模糊不清 3.髁突小凹陷缺损 5.髁突广泛破坏 6.髁突骨质增生 7.髁突变平、变小 8.关节结节、关节窝硬化
五．关节盘及关节内其他软组织改变：1.上下腔贯通 2.双板区关节盘穿孔前改变 3.关节盘移位——可复性移位、不可复性移位、关节盘侧方向移位、关节盘旋转移位、关节盘附着松弛、关节囊撕裂、滑膜炎及关节囊炎
类风湿性关节炎
X线：关节内有渗出，关节间隙↑，髁突、关节结节骨质破坏广泛，后期发展为关节强直
创伤性关节炎病
X线:1.关节内有渗出时，关节↑ 2.关节腔高信号改变 3.髁突骨折 4.严重者后期关节强直
化脓性关节炎
临床表现：关节区红肿热痛，张口受限、发热、全身不适
X线：关节内有积液，关节间隙↑，可有骨质破坏广泛，后期发展为关节强直
关节囊肿（滑膜囊肿，腱鞘囊肿）
滑膜囊肿：囊壁厚，纤维性，内有骨碎片和含铁血黄素沉积
腱鞘囊肿：致密纤维结缔组织，无上皮衬里，内位粘液
关节肿瘤
髁突骨瘤及骨软骨瘤
X线：髁突有明显的新生物，可为完全致密性、突起外可有明显的密质骨覆盖
滑膜软骨瘤病
临床表现：疼痛、开口受限、肿胀、弹响
X线：关节明显↑，关节腔内有数个大小不等的原型致密影像
髁突粘液瘤
X线：髁突膨胀、边界清楚、多房性均匀低密度改变
成软骨细胞瘤
X线：界限清楚、膨胀性圆形溶骨改变，伴硬化边缘
关节恶性肿瘤（明显疼痛）
X线：以髁突广泛破坏为主；软骨肉瘤可见关节↑，片状高密度影
颞下颌关节强直（因疾病、损伤、外科手术导致的关节固定和运动丧失，开口困难的疾病） 临床表现：开口困难
X线：关节骨结构完全消失，无法分清髁突、关节窝、颧弓根部的形态及其界限，全由致密骨块代替。
试题部分
一、名词解释
Burnout征象：牙颈部因为投照技术的问题造成低密度影响
骨硬板：固有牙槽骨，为牙槽窝的内壁，X线上为包绕牙根的高密度影像
继发龋（secondary caries）：龋病经治疗之后，龋洞周围又发生龋坏，X线上为填充物周围不规则低密度影
阻生牙(impacted tooth)：由于种种原因，致使牙齿部分萌出或完全不能萌出，并且以后也不能萌出的牙。
牙脱位(tooth dislocation)：外力作用使牙向颌面方向或根方向自牙槽窝内脱出或嵌入
牙内吸收(internal absorption of tooth)：由于牙髓受到不良刺激后，牙髓组织发生肉芽性变，其内产生破骨细胞而引起髓室内牙本质的吸收
涎石病：发生在涎腺腺体及其导管的钙化性团块而引起的一系列病变
Albright syndrome：多骨性骨纤维异常增殖症。同时合并有皮肤淡咖啡样色素沉着及内分泌疾病（特别是女孩性早熟）时，称为Albright 综合症（2分）。
Interventional radiology：即介入放射学，指在医学影像的监视和导引下，通过穿刺和各种导管技术（1分），运用影像诊断学和临床诊疗学的基本原理（1分），进行诊断和治疗各系统疾病的一门学科。
放射性骨坏死：成人颌骨受总剂量超过65Gy照射时，可发生颌骨坏死（1分），其发生主要及放射剂量有关，下颌多见（1分），组织学观察可见骨细胞丧失，呈无菌性坏死，小动脉内膜炎及周围炎，管腔狭窄甚至闭锁，颌骨极易感染及损伤（2分）。
向心性萎缩：舍格伦综合症在涎腺造影片上显示为仅有主导管和某些叶间导管显影（1分），周缘腺体组织不显示（1分），说明腺体萎缩变小，称为向心性萎缩（1分）。这种情况多为晚期病变，腺体组织大部分被破坏，代以淋巴组织；有些腺体导管完全被阻塞，造影剂无法进入（1分）。
Codman 三角：骨肉瘤或炎症反应一侧或四周的骨皮质被浸润和破坏，其表面的骨外膜被掀起，切面上可见肿瘤上、下两端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起
牙周膜：X线上为包绕牙根的连续的低密度线状影
残余囊肿：根尖周囊肿在拔出后未作适当处理，形成牙槽窝周围骨质区有低密度小圆形囊腔影
致密性骨炎(condensing osteitis)：根尖周组织受到轻微而缓慢的低毒性刺激产生的一种骨质增生的防御性反应
牙根折裂：无外伤无龋病，只发生于后牙牙根的一种特殊的折断
颞下颌关节强直：因疾病、损伤、外科手术导致的关节固定和运动丧失，开口困难的疾病 龋病(dental caries)：牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病
痣样基底细胞癌综合症：伴随牙缘性角化囊性瘤，同时伴有皮肤基底细胞痣或癌以及其他异常的基底痣综合征
牙周炎(peridontitis)：菌斑引起牙龈和牙周组织的慢性破坏性炎症
畸形中央尖：在颌面中央窝处有一个额外的锥形牙尖
根尖周病：根尖周病是指局限于牙根尖的牙骨质、根尖周围的牙周膜和牙槽骨等尖周组织的疾病。
二、填空题
1. 电离辐射可分为 电磁辐射 和 粒子辐射 两大类。
2. 照射剂量 及 生物效应 之间存在一定的相依关系。
3. 照射方式可分为： 外照射 、 内照射 和 混合照射
4. 细胞内DNA损伤在 放射生物效应 中占重要地位
5. 膜脂质成分变化直接影响膜的 微粘度 、 流动性 、 脆性 和 通透性
6. 口腔黏膜放射性损伤表现由轻到重可以分为： 轻度黏膜疹 、明显黏膜疹、斑点状黏膜炎、融合性黏膜炎
7. 皮肤的损伤由轻到重可分为毛囊性丘疹及脱毛，红斑反应，水疱及坏死溃烂四级
8. 放射防护有三个主要原则：实践的正当性、放射防护的最优化、个人剂量的限制
9. 保证X线诊断的前提下可通过尽量用摄影代替透视、提高纪录和显像系统的灵敏度、提高成像质量、减少重复检查措施来减少照射时间。
10. 牙科X线机基本有三种形式：可移动立式、壁挂式和在综合诊疗台上的镶带式
11. 牙科X线机结构主要由：X线机头、支臂和控制部分组成
12. 投照前牙时，胶片竖放，边缘要高出切缘7mm左右
13. 投照后牙时，胶片横放，边缘要高出合面10mm左右
14. 分角线投照技术的基本设计原理是根据共边三角形内若有两个角相等，则这连个三角形全等这一原理。
15. 牙由四种组织构成，即釉质、牙本质、牙骨质及牙髓。
16. 在上颌中切牙位根尖片上常可见切牙孔、腭中缝、鼻腔及鼻中隔的影像
17. 在上颌磨牙位根尖片上常可见上颌窦底部、颧骨