外科护理学编写样章肺癌.doc

外科护理学编写样章肺癌
第二十章 肺部疾病病人的护理居中

学习目标
知识要求：
1. 掌握：
（1） 支气管扩张病人的临床表现和护理。
（2） 肺癌病人的临床表现和护理。
2. 熟悉：
（1） 肺癌的治疗原则。
（2） 肺结核手术的治疗和护理。
（3） 肺大疱病人的治疗和护理
3. 了解：
（1） 肺结核的病理生理。
（2） 肺癌的病因和病理生理。
技能要求：（此部分无技能要求的章可不写）
1. 能连接胸膜腔引流的装置。
2. 能为肺部疾病手术后的病人提供出院指导。
3. 能为肺癌手术病人实施整体护理。

第一节 解剖生理概要居中

【解剖】前空2字，后接正文。

【生理概要】

第二节 肺大疱
……
……

第三节 肺部感染性疾病外科治疗
一、支气管扩张
1. 居中
2. 此级标题用于鱼尾号上方。
3.如果节下只有一个疾病，此级标题可以空缺，但是不得用于鱼尾号下方。

【病因】
【病理生理】
【临床表现】
【辅助检查】
【治疗原则】
【护理评估】
【护理问题】
【护理措施】
【护理评价】

二、肺结核
……
……

第四节 肺癌视情况设案例引导

案例引导
男，55岁，胸闷、咳嗽、痰中带血、低热3月余。胸部X线示右肺门旁3.4cm×3.5cm块状阴影，同侧肺门淋巴结肿大，支气管纤维镜检查确诊为右侧中心型肺癌，该病人在全麻下行右全肺切除术加淋巴结清扫术。术后第一天，病人主诉疼痛、胸闷、咳嗽、痰液难以咳出。查体：病人呈痛苦面容，口唇发绀，T 37.2℃，P98次／分钟，R 32次/分钟，BP120／80mmHg，肺部可闻及痰鸣音。
（1） 该病人目前主要的护理问题是什么？
（2） 针对问题，如何进行护理？

肺癌（lung cancer）是指源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，故又称原发性支气管癌（primary bronchopulmonary carcinoma）。近50年来，全世界肺癌的发病率明显上升。在发达国家和我国大城市，肺癌居男性肿瘤发病率的首位。肺癌的发病年龄大多在40岁以上，男性居多，但近年来，女性肺癌的发病率也明显上升。
【病因】
考点提示：（正文必要处随机出现）
长期大量吸烟是肺癌的最重要的风险因素。
肺癌的病因至今尚不完全明确，目前认为及吸烟、大气污染、职业接触（石棉、铬、镍、锡、砷、二氯甲醚、氡、煤烟焦油、电离辐射等）、基因变异(如P53、Ras，nm23-H等)、饮食因素、遗传易感性等因素有关。长期大量吸烟是肺癌的最重要的风险因素，吸烟量越大、时间越长、开始吸烟年龄越早，患肺癌的危险性越高。

【病理生理及分类】
肺癌起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮。癌肿可以向支气管腔内或(和)邻近的肺组织浸润生长，并可通过淋巴、血行转移扩散。肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门，称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分，称为周围型肺癌。
（一）病理组织学分类靠边，前空2字，单占一行。

肺癌病理学分类采用的是2004年世界卫生组织(WHO)修订的病理分型标准，按细胞类型将肺癌分为9种：①鳞状细胞癌；②小细胞癌；③腺癌；④大细胞癌；⑤腺鳞癌；⑥肉瘤样癌；⑦类癌；⑧唾液腺型癌；⑨未分类癌。
1. 鳞状细胞癌 多见于男性，及吸烟关系密切。多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。鳞癌生长速度较为缓慢，病程较长，早期可引起支气管狭窄或阻塞性肺炎，晚期易发生变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。通常先经淋巴转移，血行转移较晚。靠边，前空2字；后空1字接正文，单占一行。

2. 腺癌 多见于女性，多数起源于较小的支气管上皮，常为周围型肺癌。腺癌生长速度较慢，但有时在早期即发生血行转移，易转移至肝、脑、骨，累及胸膜可引起胸腔积液，淋巴转移则发生较晚。
3. 小细胞癌 细胞形态及小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，又称为燕麦细胞癌。及吸烟关系密切。小细胞癌为神经内分泌起源，生长速度快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行转移。
4. 大细胞癌 及吸烟有关，半数起源于大支气管，多为中心型肺癌。生长速度较快，分化程度低，恶性程度较高。
部分肺癌病例通常同时存在不同类型的癌肿组织，如鳞癌及小细胞癌并存，腺癌及鳞癌混合等。
（二）转移
1. 直接扩散 癌肿沿支气管壁向支气管管腔内生长，可造成支气管管腔部分或全部阻塞；亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶；癌肿可直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官。
2. 淋巴转移 是常见的扩散途径。小细胞癌在早期即可经淋巴转移，鳞癌也常经淋巴转移。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁及颈部淋巴结转移一般发生在原发灶同侧，但也可以在对侧，即交叉转移。
3. 血行转移 小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。肺癌常见的远处转移部位是骨骼、脑、肝、肾上腺、肺等。
【TNM分期】
肺癌的TNM分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义。WHO按照肿瘤（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）情况对肺癌加以分期，为各国广泛采用（表20-1，表20-2)。
表20-1 2009年第7版肺癌国际分期中TNM的定义
原发肿瘤（T）
Tx：原发肿瘤不能评价；或通过痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤
T0：无原发肿瘤的证据
Tis：原位癌
T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏胸膜，镜下肿瘤未累及叶支气管以上，即未侵及主支气管
T1a：肿瘤最大径≤2cm，T1b：肿瘤最大径>2cm，≤3cm
T2：肿瘤最大径>3cm，≤7cm；或符合以下任何一点：累及主支气管，但距隆突≥2cm；侵及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺
T2a：肿瘤最大径>3cm，≤5cm，T2b：肿瘤最大径>5cm，≤7cm
T3：肿瘤最大径>7cm；直接侵犯以下任何一个结构：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；肿瘤距隆突<2cm，没有累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性肺炎；原发肿瘤同一肺叶内出现单个或多个卫星结节
T4：无论大小，侵及以下任何一个结构者：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧不同肺叶内孤立癌结节
区域淋巴结（N）
Nx：区域淋巴结不能评价
N0：无区域淋巴结转移
N1：同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括原发肿瘤的直接侵犯
N2：同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结转移
N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移
远处转移（M）
Mx：远处转移不能被判定
M0：没有远处转移
M1：有远处转移
M1a：对侧肺叶出现的肿瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔积液、心包积液
M1b：有远处器官转移

表20-2 2009年第7版肺癌国际分期标准
1.表格随正文出现，一般采用“三线表”。
2.表中各项文字上下对齐，数字以小数点对齐。
3.表头各项尽量不要空缺或用斜线。

分期 T N M
0 期 Tis N0 M0
Ⅰ期 ⅠA T1a,b N0 M0
ⅠB T2 a N0 M0
Ⅱ期 ⅡA T1a,b N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0
ⅡB T2b N1 M0
T3 N0 M0
Ⅲ期 ⅢA T1, T2 N2 M0
T3 N1，N2 M0
T4 N0，N1 M0
ⅢB T4 N2 M0
任何T N2 M0
Ⅳ期 任何T 任何N M1a，M1b

【临床表现】
肺癌的临床表现及癌肿的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官及有无转移等密切相关。
1. 早期 多无明显症状，随着癌肿的进展，出现不同的症状。临床常见症状包括咳嗽、血痰、胸痛、胸闷、发热、气促。其中最常见的症状为刺激性咳嗽，当癌肿继续长大引起支气管狭窄时，咳嗽加重。若继发肺部感染，可有脓性痰，痰量增多。血痰以中心型肺癌多见，多为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；癌肿侵犯大血管可引起大咯血，但较少见。
2. 晚期 除发热、体重减轻、食欲减退、倦怠及乏力等全身症状外，当癌肿压迫或侵犯邻近器官时可出现下列症状和体征。①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹、声音嘶哑；③压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合征，表现为上腔静脉回流受阻，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿；④侵犯胸膜，引起胸膜腔积液，导致气促；⑤压迫肋间神经，疼痛可累及其神经分布区；⑥癌肿侵入纵隔、压迫食管，可引起吞咽困难；⑦肺上沟瘤，亦称Pancoast瘤，侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍等；若压迫颈交感神经则会引起同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征(Homer征)。
3. 远处转移的症状和体征 脑转移可引发头痛、恶心、呕吐、视觉障碍、性格改变、眩晕、颅内压增高、脑疝等；骨转移可引起局部疼痛；肝转移可导致肝区疼痛、肝大、食欲减退等。
4. 副癌综合征 少数病人可出现非转移性全身症状，如杵状指(趾)、骨关节痛、骨膜增生等骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳房发育、多发性肌肉神经痛等，称为副癌综合征。手术切除癌肿后这些症状可消失。
【辅助检查】
1. 影像学检查 胸部X线检查是常用的筛查方法，可发现大部分肺内病灶。胸部CT检查可发现X线检查隐藏区的早期肺癌病变，还可评估肿瘤范围、肿瘤及临近器官关系、淋巴转移状况等。超声检查对于肺癌分期具有重要意义。
2. 痰细胞学检查 肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咳出，痰细胞学检查找到癌细胞，可明确诊断。
3. 纤维支气管镜检查 可观察气管和支气管中的病变，并可钳取或穿刺病变组织作病理学检查，亦可对病变进行准确定位。
4. 其他 如胸腔镜、纵隔镜、经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查，胸腔积液检查、肿瘤标记物检查等。
【治疗原则】
肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、靶向治疗等。小细胞肺癌适于手术治疗，非小细胞肺癌则以非手术治疗为主。
1. 手术治疗 肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除加淋巴结清扫。根据病变的部位、大小或病人对手术的耐受性，又有局部切除和扩大切除。局部切除是指切除范围小于一个肺叶的手术方式，如肺段切除术。而扩大切除则是指需切除范围不仅局限于一个肺叶的手术方式，如双肺叶切除术、支气管袖状肺叶切除术等。
2. 放射治疗 是肺癌局部治疗手段之一。在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射治疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差。晚期或肿瘤复发病人姑息性放射治疗可减轻症状。
3. 化学治疗 分化程度低的肺癌，尤其是小细胞癌对化学治疗特别敏感，鳞癌次之，腺癌最差。化学治疗亦可单独用于晚期肺癌病人以缓解症状，或及手术、放射治疗综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。
4. 靶向治疗 针对肿瘤特有的基因异常进行的治疗称为靶向治疗。它具有针对性强、对肿瘤具有较好的疗效且副作用小的特点。
5. 其他治疗 中医中药治疗和免疫治疗。

知识链接（知识拓展）正文必要处随机出现
电视胸腔镜手术在肺癌诊治中的应用
电视辅助胸腔镜检查术(v记eo-assistedthoracicsurgery，VATS)简称胸腔镜，是一种安全可靠的肺癌诊断方法。VATS适用于：①肺部肿块，经纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检未能得到组织学诊断的病人；②纵隔镜不能完全描述的纵隔淋巴结；③不能耐受开胸手术的肺癌病人；④不明原因而高度怀疑胸膜受肿瘤侵犯的病人。VA梢的活检标本可供高质量的组织学分析，诊断准确率达92％—100％。自20世纪90年代始，VATS得到迅速发展，其应用已不局限于肺癌分期、纵隔淋巴结活检，亦适用于早期肺癌，尤其是I期肺癌的手术治疗。采用VATS可成功完成楔形切除术、亚肺段切除术、肺段切除术以及肺叶切除术。
来源：《新编肺癌综合治疗学》，复旦大学出版社
【护理评估】
（一）术前评估此级标题单占一行，在鱼尾号下方使用。

1. 健康史 内容不同，分列成3点，条理更清楚

（1） 一般情况：询问病人年龄、性别、婚姻和职业、有无吸烟和被动吸烟史、吸烟的时间和数量等。靠边，前空2字；后空1字接正文。

（2） 家族史：了解家庭中有无肺部疾患、肺癌或其他肿瘤。
（3） 既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史；有无传染病史，如肺结核等；有无其他伴随疾病，如糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压、慢性支气管炎等。
2. 身体状况
（1） 主要症状及体征：评估病人有无咳嗽，是否为刺激性；有无咳痰，痰量及性状；有无痰中带血或咯血，咯血的量、次数；有无疼痛，疼痛的部位性质；有无呼吸困难、发绀、杵状指(趾)。
（2） 辅助检查：有无X线胸片、CT、各种内镜及其他有关手术耐受性检查等的异常发现。
3. 心理---社会状况 了解病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑。了解病人家属对病人的关心程度、支持程度，家庭对手术的经济承受能力。
（二）术后评估
1. 手术情况 了解病人手术、麻醉方式及效果、病变组织切除情况、术中出血、补液、输血情况和术后诊断。
2. 康复情况 评估病人生命体征是否平稳，呼吸状态如何，切口引流是否通畅，营养状况是否得以维持或改善等。评估病人术后有无出血、感染、肺不张、心律失常等并发症。
3. 心理---社会状况 了解病人有无紧张；康复训练和早期活动是否配合；对出院后的继续治疗是否清楚。
【常见护理问题】与护考接轨，用护理问题。

1. 气体交换受损 及肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关。
2. 营养失调：低于机体需要量 及肿瘤引起机体代谢增加、营养物质摄入不足、手术创伤等有关。
3. 疼痛 及手术创伤有关。
4. 焦虑及恐惧 及疾病的预后、担心手术、疼痛等因素有关。
5. 潜在并发症：出血、感染、肺炎、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。
【护理目标】
1. 病人恢复正常的气体交换功能。
2. 病人营养状况改善。
3. 病人自述疼痛减轻或可以耐受。
4. 病人自述焦虑、恐惧减轻或消失。
5. 病人未发生并发症或并发症得到及时发现、处理。
【护理措施】
（一）术前护理
1. 心理护理 肺癌病人常有焦虑、恐惧等心理，鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听病人诉说，及时为病人提供有效的心理疏导，帮助病人消除不良心理，增强对治疗的信心；向病人及家属介绍疾病和手术相关知识及术后注意事项，使其能积极配合治疗和护理。
2. 一般护理
（1） 指导并劝告病人停止吸烟。吸烟会使气管、支气管分泌物增加，易引起肺部感染。
（2） 维持呼吸道通畅：支气管分泌物较多者，可行体位引流；痰液黏稠不易咳出者，可行超声雾化，必要时经支气管镜吸出分泌物；观察痰液的量、颜色、黏稠度及气味。
（3） 控制感染：注意口腔卫生，如发现病人有龋齿等口腔疾病时，应及时报告医师。如病人合并有慢性支气管炎、肺部感染、肺气肿者，应及时采集痰液及咽部分泌物做细菌培养，遵医嘱给予抗生素及雾化吸入以控制感染。
（4） 指导训练：指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，以促进肺扩张，减轻术后伤口疼痛和加深呼吸运动；练习使用深呼吸训练器，以有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生。
（5） 介绍胸腔闭式引流装置，并告知病人术后安放胸腔闭式引流管的目的及注意事项。
3. 饮食护理 指导病人摄入均衡饮食。术前伴营养不良者，可经肠内或肠外途径补充营养，改善营养状况，增强机体抵抗力，有利于术后恢复。
（二）术后护理
1. 观察生命体征 手术后2～3小时内，每15分钟测量生命体征1次；脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量1次；次日2～4小时测量1次；生命体征平稳者改为每日测量3次，连续观察1周。定时观察呼吸，防止因麻醉副作用引起的呼吸暂停。注意观察有无呼吸窘迫，若有异常，立即通知医师。严密观察肢端温度，甲床、口唇及皮肤色泽，周围静脉充盈情况等。若血压持续下降，应考虑是否存在心功能不全、出血、疼痛、组织缺氧或循环血量不足等情况。
2. 维持呼吸功能
（1） 给氧：肺切除术后，由肺通气量和弥散面积减少、麻醉不良反应、伤口的疼痛及肺膨胀不全等原因，病人会有不同程度的缺氧。常规给予鼻导管吸氧2~4L／min，可根据血气分析结果调整给氧浓度。
（2） 观察：观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；观察有无气促、发绀等缺氧征象及动脉血氧饱和度情况，若有异常及时通知医师。术后带气管插管返回病房者，严密观察气管插管的位置和深度，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。
（3） 深呼吸及咳嗽排痰：病人清醒后鼓励并协助其深呼吸及有效咳嗽排痰，每1～2小时1次。咳嗽排痰前，应先给病人叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在于肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管中。而后嘱病人作数次深呼吸，再慢慢轻咳，将痰咳出。病人咳嗽排痰时，应固定胸部伤口，以减轻震动引起的疼痛。对于咳痰无力、呼吸道分泌物粘稠的病人，可行超声雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出，也可用鼻导管行深部吸痰。
3. 体位护理
（1） 一般体位：病人麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，以免吸入呕吐物、分泌物而致窒息或并发吸入性肺炎。病人麻醉清醒且血压稳定者，可改为半坐卧位，以利于呼吸和引流。
（2） 特殊情况下病人体位：①肺段切除术或楔形切除术者，尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张；②一侧肺叶切除者，如呼吸功能尚可，可取健侧卧位，以利于手术侧残余肺组织的膨胀及扩张；如呼吸功能较差，则取平卧位，避免健侧肺受压而限制肺的通气功能；③一侧全肺切除术者，避免过度侧卧，可采用1/4卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而致呼吸循环功能障碍；④血痰或支气管瘘管者，取患侧卧位。
4. 胸腔闭式引流管的护理
（1） 观察：定时观察胸腔引流管是否通畅，注意观察负压波动，定时挤压引流管，防止堵塞。观察引流液量、颜色和性状，一般术后24小时内引流量约500ml，为手术创伤引起的渗血、渗液及术中冲洗胸腔残余的液体。当引流液量达到每小时100～200ml时，应考虑有活动性出血，需立即通知医师。
（2） 全肺切除术后胸腔引流管的护理：一侧全肺切除术后的病人，由于两侧膜腔内压力不平衡，纵隔易向手术侧移位。因此，对全肺切除术后的病人，胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸壁有一定的渗液，减轻或纠正纵隔移位。注意观察病人的气管是否居中，有无呼吸或循环功能障碍。若气管明显向健侧移位，应立即听诊肺呼吸音，在排除肺不张后，可酌情放出适量的气体或引流液，每次放液量不宜超过l00ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心搏骤停。
（3） 拔管：术后24～72小时病人病情平稳，血性引流液逐渐变淡、无气体及液体引流，胸部X片显示肺膨胀，可拔除胸腔引流管。
5. 切口护理 观察切口敷料是否干燥、有无渗血，发现异常及时通知医师。
6. 饮食护理 病人麻醉清醒且拔除气管插管后，若无呕吐可开始分次少量饮水。肠蠕动恢复后，开始进食流质饮食，逐步过渡到半流质及普食。饮食以高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物为宜，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。
7. 严格控制输液量和速度 输液时应注意速度和量，防止前负荷过重而导致急性肺水肿。全肺切除的病人，24小时补液量控制在2000ml内，速度宜慢，以20～30滴／分钟为宜。
8. 活动及功能锻炼
（1） 鼓励病人早期下床活动：早期下床活动可预防肺不张、改善呼吸循环功能，增进食欲。术后第1日，生命体征平稳后，鼓励及协助病人在床上坐起，坐在床边、双腿下垂或在床旁站立移步。术后第2日起，可帮助病人围绕病床在室内行走3～5分钟，以后根据病人情况逐渐增加活动量。活动期间，应妥善保护病人的引流管，严密观察病人病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，立即停止活动。
（2） 协助病人进行臂部、躯干和四肢的活动：术后第1日开始作肩、臂的主动运动，如手术一侧手臂上举、爬墙及肩关节旋前旋转运动，使肩关节活动范围逐渐恢复至术前水平，防止肩下垂。全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势，防止脊椎侧弯畸形。运动量以不引起疲倦及疼痛为度，帮助病人逐步适应肺切除术后余肺的呼吸容量。
9. 并发症的观察及护理
（1） 出血：手术时胸膜粘连紧密、止血不彻底或血管结扎线脱落，胸腔内大量毛细血管充血及胸腔内负压等因素均可导致胸腔内出血。应密切观察病人的生命体征，定时检查切口敷料及引流管周围的渗血情况，观察胸腔引流液的量、颜色和性状，当引流的血性液体量多（每小时100～200m1）、呈鲜红色、有血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等低血容量性休克的表现时，应考虑有活动性出血。需立即通知医师，在中心静脉压的监测下加快输血、补液速度，遵医嘱给予止血药，镇静，稳定病人情绪。若出血不止，休克无好转，应做好开胸探查的准备。
（2） 肺炎和肺不张：由于术后病人体质虚弱、切口疼痛、胸带包扎过紧等，限制了病人的呼吸运动，不能有效咳嗽排痰，导致分泌物滞留堵塞支气管，易引起肺炎、肺不张。病人可出现烦躁不安、不能平卧、心动过速、体温升高、哮鸣、发绀、呼吸困难等症状，血气分析显示低氧血症、高碳酸血症。肺炎及肺不张应注重预防。鼓励病人咳嗽排痰，痰液黏稠者予以超声雾化，必要时行鼻导管深部吸痰或协助医师行支气管镜吸痰，病情严重时可行气管切开，以确保呼吸道通畅。
（3） 支气管胸膜瘘：是肺切除术后严重的并发症之一，多发生在术后1周。术后3～14天仍持续从胸前引流管排出大量气体，病人出现刺激性咳嗽、痰中带血或咳血痰、发热、呼吸困难等症状。可用亚甲蓝注入胸膜腔，病人咳出带有亚甲蓝的痰液即可确诊。一旦发生，立即报告医师；并置病人于患侧卧位，以防漏液流向健侧；使用抗生素以预防感染；继续行胸腔闭式引流；已拔出引流管者，立即重新行胸腔引流术，必要时开胸修补瘘孔。
（4） 肺水肿：及病人原有心脏疾病或病肺切除、余肺膨胀不全或输液量过多、速度过快，使肺泡毛细血管床容积明显减少有关，尤以全肺切除病人更为明显。病人表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对称性湿啰音等。一旦发生，应立即减慢输液速度，控制输液量；给予吸氧，氧气以50％乙醇湿化。
（三）健康教育
1. 戒烟 使病人了解吸烟的危害，戒烟。
2. 早期诊断 40岁以上人群应定期进行胸部X线普查，尤其是反复呼吸道感染、久咳不愈或咳血痰者，应提高警惕，作进一步的检查。
3. 出院指导
（1） 休息及活动：每日保持充分休息及活动，出院后半年内不从事重体力活动。
（2） 饮食：摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。
（3） 口腔卫生：注意口腔卫生，如有口腔疾病应及时治疗。
（4） 自我观察：若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状或有进行性倦怠情形，应及时就诊。
（5） 避免出入公共场所或及上呼吸道感染者接近。避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。
【护理评价】
1. 病人呼吸功能是否改善，有无气促、发绀等缺氧征象。
2. 病人营养状况是否改善。
3. 病人疼痛是否减轻或能耐受。
4. 病人焦虑、恐惧是否减轻。
5. 病人有无并发症发生，或并发症是否得到及时发现和处理。

本章小结
对本章内容进行归纳，帮助学生“提纲挈领”地掌握重点、难点。

目标检测
1. 居中，下设习题。
2.设多种题型，用护考题型。
3.题目数量每1学时8～10题

（一）选择题
A1型题
1.资料表明，肺癌的最重要的风险因素是
A．长期接触石棉、铬、镍等物质 B．长期接触电离辐射
C. 长期接触污染的空气 D．长期大量吸烟
E．长期进食霉变食物
2. 肺癌最常见的早期症状是
A．血痰 B．胸痛
C. 胸闷 D．刺激性咳嗽
E．发热
A2型题
1．男，72岁，近5个月来咳嗽、吐痰，伴有血丝。胸部CT检查示左肺上叶直径2.3cm×2.7cm大小的不规则高密度肿块阴影，纤维支气管镜检查证实为鳞癌，行左肺上叶切除加淋巴结切除术。该病人术后第2天，血压110/80mmHg，心率86次/分钟，呼吸20次/分钟，体温38℃，尿液颜色和量正常，下列护理措施中正确的是
A．保持胸腔引流管呈钳闭状态 B．取头低脚高位
C．输液速度控制在70滴/分钟左右 D．鼓励并协助其深呼吸和咳嗽排痰
E．控制钠盐摄入
（二）简答题
1. 简述支气管扩张手术病人的护理措施。
2. 简述肺结核手术治疗病人的护理要点。
（三）案例分析题
1．女，65岁，咳嗽、胸痛、胸闷、发热。体检示：T 37.4℃，P88次／分钟，R 22次/分钟，BP110／80mmHg。胸部CT检查发现左肺上叶直径2.8cm、不规则高密度肿块阴影，痰细胞学检查找到癌细胞，纤维支气管镜穿刺病变组织病理学检查结果提示腺癌。临床诊断为：肺癌。
（1）对该病人采用何种治疗方法？
（2）针对该病人的情况其主要的护理问题有哪些？

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