ISMP药品系统管理回顾.doc

ISMP药品系统管理回顾
Assessing Medication Management Risk Points
Using the ISMP Assessment Criteria
用ISMP评估标准对临床用药管理系统进行风险评估

关键因素
Key element
讨论要点
Talking Points
解决策略
Strategies

病人信息

核心特征

病人的基本信息:
1. 应随时可以得到
2. 是有用的信息
3. 当开处方、医嘱或给药时要考虑和利用这些信息
1. 医师和护士能够在病区非常方便地通过网络及时得到住院病人的检验结果
ð医院要有一个战略信息计划，使所有专业工作人员能够及时通过电子途径得到其所需要的病人信息。

ð医院的政策和工作流程要支持医师、护士、药师对病人信息的共享。

ð 电子医嘱系统要能够在全院范围内得到执行，其接口应包括药学部、检验科、电子条码系统等

ð政策要支持电子医嘱系统的使用

ð每一页医嘱中都要有病人的药物过敏史和其他重要信息。

ð 药房发药时要有措施防止把药发错，尤其要注意那些看起来相似或听起来相似的药物。.

ð如果可行的话，药物使用记录最好在药房打印。

ð检查药师工作站的药物过敏警示功能。

ð 传送到药师工作站的医嘱应通过审核，确定是否包括了病人的基本信息，例如病人姓名、科室、住院号、出生日期等，而且要保证这些信息在药师工作站上容易看到。

2. 药师要能够在工作场所非常方便地通过网络及时得到住院病人的检验结果
3. 医师和护士能够非常方便地通过网络及时得到门急诊病人的检验结果
4. 药师要能够在工作场所非常方便地通过网络及时得到门急诊病人的检验结果
5. 医师和药师要常规根据肝肾功能检查结果来判断病人对药品的毒性反应，并及时调整药物的剂量。
6. 指定护士、药师或医师来确认，得到和输入的病人药物过敏信息是准确的，过敏药物的名称书写要正确，药师要能够在药师工作站中看到病人的药物过敏史。
7. 药物过敏信息进入到药师工作站并被锁定之前，用药的医嘱应该不能够进入药师工作站（药师必须知道病人的药物过敏史）。
8. 药师工作站要能够自动搜索病人的药物过敏信息，包括药物交叉过敏信息，并在药师工作时将这些信息自动在屏幕上显示这些信息，而且必须是明确的警告信息。
9. 如果医院没有电子医嘱系统:
每一页处方上都必须有提示，并且要书写病人的药物过敏信息。
10. 电子医嘱系统要提供警告功能，即当输入的药物是病人过敏的药物时，系统要提供警告信息。
11. 病人的服药记录单或者电子服药记录单上的每一页或每一屏上都要有病人的药物过敏信息，这应该包括新入院的住院病人。
12. 进行中深度镇静的病人，病人自控式镇痛病人，或者是通过静脉输液止痛的病人，都要进行监控，至少每四个小时要进行一次生命体征（包括呼吸频率和深度）和镇静深度的评估。
13. 机器读码系统（例如条码系统）至少要使用两个识别病人的信息，例如病人的姓名及出生日期，或者是病人的姓名和住院号，并在给药的时候利用这些信息来确定病人的身份。
14. 病人的基本信息包括病人姓名、出生日期、病区、住院号、主管医师等，这些信息无论是电子的、手写的，还是打印的，都应该在给药师的医嘱中清楚地显示出来，.
15. 药师工作站中还应包括临床提供的及病人有关的其他信息，例如糖尿病、高血压、肝肾功能不全、妊娠、哺乳期等。
16. 电子医嘱系统界面要及检验结果自动相连，以便医师在更改病人的药物医嘱时能够自动提醒。
17. 在得到病人的体重信息前，医嘱信息不能够直接进入药师工作站，病人体重是临床医师必须提供经药师的信息。
18. 建立病人自控止痛药物使用的标准，但昏迷、精神错乱、或智力障碍的病人要排除在外。
19. 当病人需要接受自控止痛药物治疗或者是静脉输液止痛治疗时，尤其是肥胖、低体重、同时使用镇静药物、伴随有哮喘、睡眠呼吸暂停综合征等情况下，需要加强对这类病人的监护，监护内容包括病人的二氧化碳水平曲线、呼吸暂停报警等，护士控制的止痛治疗也需要加强监护。
20. 只有经过培训的医护人员（而不是病人或其他工作人员）才能够把口服的镇静药物（例如咪唑安定、水合氯醛）提供给需要进行某些操作（例如核磁共振检查）的儿童，而且到达后要对病人的呼吸和神经系统的状况进行适当的监控，同时操作地点要求心肺复苏设备。
21. 病人再入院后，医师输入第一条药物医嘱时病人以前的药物过敏史要能够自动提示给医师。但这些药物过敏信息要经过医师确认后才能够作为正式的药物过敏信息提供给其他工作人员。
22. 每一个病人的药物过敏信息要能够自动锁定在系统屏幕上，包括医嘱系统、护士工作站、药师工作站、电子病历、医师工作站等。
关键因素
讨论要点
战略决策

药物信息

核心特征:

药物的基本信息:
1. 应随时可以得到
2. 是有用的信息
3. 当开处方、用药医嘱、配药、发药和给药时要考虑和利用这些信息

1. 每个门急诊病人、住院病人的用药都要有记录，包括处方药物、非处方药物、维生素类、中草药以及毒麻药品的使用。用药记录还要包括病人入院前的用药，而且在首次接诊时要了解并记录这些信息。

ð医院要在全院范围内建立在线临床药学信息支持系统。

ð医院要支持临床药学室的工作，当病区内有高危人群用药，和/或病人使用高风险药物时及时跟进。

ð.医院要支持临床药学信息的维护和更新，并能够满足员工的信息需求。

ð.医院对高风险药物的使用、以及使用的剂量限制提供政策支持，这些高风险药物包括化疗药物、鸦片类药物、抗凝剂等。

ð.医院要建立制度，把药品信息及时发布到全院。

ð.医院政策要支持医师使用标准化的医嘱套餐。

ð要建立政策和工作流程，当新的药物进行入临床使用前，药学人员要及时通知临床医师和护士，并提供有关的药学和处方信息。

ð要确保药事委员会的所有活动要能及时知会所有的药学人员。

ð 由适当人员确认药学人员在配药前能够检查医师的医嘱。。

ð.检查病区是否有标准化的高风险药物表格和剂量限制。

2. 所有病人治疗区域要能够得到所有治疗使用药物的药品说明书，而且说明书至少要一年更新一次，如果有新版的说明书发布，或旧的过时的药品说明书要及时更新。
3. 药师或药技人员能够在药房容易得到所需要的医院药品电子信息，例如美康、大同等软件可以提供所有药品的信息，包括中草药、自然疗法药物，而且内容全面、更新及时、使用界面友好。
4. 医师或其他非药学人员能够在所有病区容易得到所需要的医院药品电子信息，例如美康、大同等软件可以提供所有药品的信息，包括中草药、自然疗法药物，而且内容全面、更新及时、使用界面友好。
5. 医师、护士、药师要能够随时可以得到现行的用药方案、临床诊疗指南、药物剂量表、高风险药物检查清单（例如化疗药物、抗凝剂、鸦片类药物、胰岛素、钾钠镁等电解质溶液）。而且在处方、配置和使用高风险药物时一定要使用这些信息。
6. 医院要建立高风险药品（包括化疗药、电解质、鸦片类药物）使用的最大剂量标准，并将这些标准发布，在处方、配药、发药和用药过程中都要遵守这些标准。这些标准的发布形式包括印制成表格，和/或在电子医嘱中出现最大剂量提示。
7. 所有医院开发出来的药品信息管理工具在使用前得到了批准，至少要经过药师或信息工具使用者的认可。这些信息工具包括药物手册、药品信息、治疗方案、病人药物使用健康教育资料、医嘱单等。
8. 临床药学室要常规为临床科室的住院病人的日常医疗工作提供服务，例如每天24小时中有一个8小时班，主要工作包括：检查病人的病历和医嘱，参加科室的查房、为病人药物的选择和使用提供咨询，对病人药物使用的效果进行监控。
9. 临床药学室要常规为临床科室的门急诊病人、门诊手术的日常医疗提供服务，例如每天24小时中有一个8小时班，主要工作包括：检查病人的病历和医嘱，参加科室的查房、为病人药物的选择和使用提供咨询，对病人药物使用的效果进行监控。
10. 药师工作站要对医师处方药物的剂量进行检查，尤其是对列入高风险药物管理清单的药品，系统要对超量用药或剂量不足的用药提出警告。
11. 药学人员要常规测试药师工作站对药物最大剂量的审核警示功能，发现没有设置最大剂量警示功能的药物时要及时设置这个功能。
12. 为了达到持续质量改进的目的，要建立工作流程，常规对超警戒范围使用药物的情况进行检查和报告，超警戒范围包括：超剂量、使用配伍禁忌药物、使用过敏药物等。
13. 对医嘱系统中、药师工作站中药物信息数据库的更新至少每个季度要进行一次。
14. 除非在抢救病人生命的紧急情况下，所有住院病人的用药医嘱在输入到电子医嘱系统后要由电子医嘱系统自动对药物医嘱进行检查，检查内容包括使用指征、禁忌症、配伍禁忌、药物使用剂量等。这些自动检查要在病人给药之前完成。
15. 病人的用药信息记录保存期限至少五年，这些信息要包括病人的药物过敏史和药物治疗记录。当病人再次入院时对药师来说这些信息是非常有用的。
16. 住院病人及门急诊病人的信息系统是联网的，这样，无论是门急诊病人还是住院病人，病人的药物使用信息都是全面的，而且可以在全院各个医疗护理单元得到这些信息。
17. 医师对超警戒范围使用药物的情况要在医嘱系统中说明理由，超警戒范围使用药物的情况包括超剂量使用、使用过敏药物、使用有相互反应的药物等。
18. 医院要建立程序对病人住院前使用的药物进行确认，而且要能够使医师要对这个程序充满自信，同时在住院期间及出院后使用药物时要考虑到病人入院前的用药情况。
19.当怀疑药物医嘱对病人有潜在危害时，药师要及时进行处理，处理时要根据其职责立即及给药的护士进行沟通，防止护士给病人使用保存在病区内的药品，以避免药物潜在危害的发生，而不要犹豫或等到确认该医嘱有问题后再通知护士。
20. 药效浓度依赖性药物如胰岛素、多巴胺、多巴酚丁胺，经胃肠外给药时的最大或最小剂量要有限制标准，如果药物剂量超出限制标准时，药师要及时通知医师，确认是否需要调整剂量、或者停药。
21. 造影剂使用前，要询问病人是否对碘剂以及海产食物过敏，而且还要进行碘过敏试验，如果病人对碘剂及海产食物过敏时，按预定方案进行处理，包括通知医师，在使用前预防性使用抗过敏药，选用其他替代造影剂。
22. 医院对于高风险药物要有明确的定义，确认哪些是高风险药物，并且把定义及列入高风险药物的药品名称进行培训，培训对象包括医师、药师和护士。

药物信息

核心特征:

受控药物的药品目录:
1. 必须建立受控药物的药品目录
2. 药品目录选择严格限制
3. 尽可能减少药物品种数
4. 为设计安全管理制度和流程提供了足够的时间。
1. 医院药物目录中不要重复药物品种相同但生产厂家不同的药物

ð开处方时尽可能开药物目录范围内现有的药物。

ð医院政策要支持药物目录上的药物没有时要及时通知医师，而且哪些药物医师在紧急情况下可以使用。

ð.新的药品加入到医院药物目录之后，或者是药品虽然没有正式列入药物目录，但可能会使用时，有关这种药品的药学信息要及时通知护士。

ð每一种药品列入医院药物目录之前要确认其安全性得到了评估。

ð为了满足药物信息的需要，医院要能够对药物的使用经验实行信息共享。
2. 医院药物目录中尽量减少治疗效果相似的药物品种数。
3. 在药品进入目录之前，要事先查阅及这种药品有关的文献、资料，了解使用这种药品的潜在风险，并在药事会委员会进行专题讨论之前递交有关的资料，并在讨论会上进行说明，经药事委员会讨论通过后方可进入药物目录。
4. 在药品加入医院药品目录过程中如果发现这种药品有较高的使用风险时，那么，为了提高药品使用的安全性，必须对这种药品的处方进行规范、提供处方指南、建立审查和警示机制、其使用要受到限制、药品的保存和使用都有具体的管理政策，而且这些工作要在药品正式开始使用之前完成。.
5. 如果批准进入药物目录的药品进入市场的时间不到一年，医院要指定一名药师负责搜集及这种药品有关的新发表的文献，时间至少是半年，因为在这些新发表的文献中可能包括了这种药物的副作用、用药差错等信息，如果发现这种药品使用的安全性受到质疑时，要采取相应的安全措施或及时把这种药品从药物目录中删除。
6. 所有新列入药物目录的药品一旦在医院内使用，就要进行药物使用评估，以监控该药物是否按照医院的药物使用安全标准使用，是否有效。
7. 没有列入药物目录的药品一般不得使用，但在特殊治疗需要的前提下可以适当使用，例如住院期间更换药品有可能引起潜在的副作用，或者是所需要的药品短缺时可以使用。
8. 在药品增加到药物目录之前，药事会委员会要事先考虑、调查并记录医院对药品的副作用是否有足够的能力进行监控和管理。
9. 新的药品加入到药物目录之后，要对临床药学管理系统进行测试，这个系统对于这种新加入的药品是否具有正常的报警功能，报警内容包括药品的配伍禁忌、过敏、交叉过敏、最大限制剂量等。如果没有这些报警功能，一旦医嘱开出后，系统要能够出现新入药品的提示，以便药师能够考虑到这些因素。
药物信息

核心特征:

为了把风险降低到最低水平，药物医嘱要相互沟通方法:
1. 标准化
2. 自动化
1. 医师开出的药物医嘱进入电子医嘱系统后，系统要自动将医嘱信息准确地输送到药师工作站。
ð医院的发展战略要支持电子医嘱系统

ð加强执行力度，禁止书写不规范缩写、不规范药品的剂量书写。

ð鼓励并建议医师制定和使用标准医嘱、医嘱套餐。

ð.对有关用药安全、医务人员之间信息沟通方面的文献进行定期回顾，并把其中有用的文献供员工共享。

ð为了病人的安全，医院的政策和工作流程要支持医、药、护之间药物安全信息的沟通。

ð.医院要禁止不安全的信息沟通行为，例如各种危险的缩写，在非急诊抢救情况下使用口头医嘱。

ð向员工单独了解医院内安全信息沟通是否得到了支持。

ð在书面的沟通中永远不要使用各种危险的缩写，不准确的剂量书写

ð如果可能的话要尽量避免使用口头医嘱，如果情况确实需要口头医嘱时，执行医嘱的人一定要记录并向医嘱者复述一遍，并得到其确认后再执行。

ð.在给药的时候用药记录单一定要带到床旁。

ð当药品医嘱出现争议的时候，医院要有解决争议的机制和政策。

ð向护士提供重要的用药信息，并记录在用药记录单上。

ð.检查病人的病历，用药记录单、医嘱单和其他用药记录上有没有使用危险的缩写符号，以及手写的记录是否能够辨认。

2. 医院最好能够建立电子医嘱系统，当药物过敏，超过最大剂量，出现配伍禁忌时，系统要具备自动报警功能，在输入医嘱时要能够得到指南，包括查阅到医院的药品目录，药物使用规范、临床路径等信息。
3. 如果医院万一没有电子医嘱系统时，要有印刷好的医嘱模板以供医师参考，这些模板包括术前、术后病人的常规用药、危重病人的入院医嘱、肿瘤病人的医嘱等。
4. 为了避免医嘱或药品信息在医务人员沟通过程中引起误会，医院禁止使用的医嘱应列出清单，包括明显出现错误或不规范的缩写医嘱（例如u, qd, MSO4, 一些药品只取英文的首写字母等）、药物的剂量不准确（例如用药物的片数或容量来代替药物的重量，整数后面带0，剂量小于1的药物剂量小数点前面的0被省略），在医嘱、处方、用药记录单上，无论是手写还是打印，这些不规范的书写都应该是被禁止使用的。.
5. 质量改进监控项目中应包括对医嘱、处方、药品标签上的药物名称、剂量、用法、用药途径等书写是否规范，无论是手写、打印还是电脑系统自动生成，都应列入检查范围，以确保病人的用药信息沟通的准确性。
6. 病人入院或转科后都必须重新开出医嘱，禁止“同转科前用药”、“服用自带药品” 这样的医嘱出现。
7. 口头医嘱或电话医嘱只有在紧急抢救的情况下可以使用，或者是医嘱者正在进行无菌操作，脱手套又不现实的情况下使用。
8. 口服以及胃肠外使用的化疗药物（包括用于非肿瘤病人的化疗药物）不得使用口头医嘱或电话医嘱。
9. 当护士或药师听到口头医嘱或电话医嘱时，必须先记录下来，再向医嘱者复述一遍，经医嘱者确认后方可执行。
10. 用药记录单可以是电脑生成的，也可以是电子记录单，用药记录单的数据是及临床用药系统共享的，而且用药记录单要能够指导用药，记录用药情况。
11. 病人给药时用药记录单要带至床旁以供参考。
12. 护士、药师及医师之间应该有一个明确而有效的沟通程序和流程，以便于解决护士、药师在处理医嘱时所遇到的问题。
13. 在一般情况下，非常规性用药、剂量超出正常范围用药应事先经药事委员会批准。
14. 在急诊抢救情况下，对于非常规性用药，或者是剂量超正常范围的用药，在药品调配和使用之前，要有相应的政策和流程来进行及时核实。
15. 住院病人除入院后的医嘱外，病人在急诊科及门诊各科室（例如心导管室、放射科）的所有用药医嘱要能够立即进入到药师的电脑系统，如果入院后的用药及门诊急用药重复或有相互不良作用，药师的电脑系统要能够自动提供警示功能。
16. 医师要能够在医嘱系统中看到近期开出的医嘱清单，包括近期用药和目前用药情况，以便于医师在开医嘱时参考，同时也有利于医师为病人制订出院用药计划。

药物的标签、包装及名称规范

核心特征

药品的标签、外包装和药品名称要尽可能减少错误的产生，例如尽量避免药品看起来相同、听起来相同的药物放在一起。

1. 根据ISMP 药物安全警告以及当前的一些其他文献报道，对药品的包装、标签以及药品名称等方面存在的问题定期进行审查，并采取相应的行动以防止用药差错的产生。
ð 医院的政策应该提供支持，当出于对药品识别安全的考虑时，药师有权做出选择药品厂家的决定，哪怕是在药品价格上及公司的利益相冲突。

ð 知会所有的员工，包括医师，所有的药品都必须有正确的标签。

ð由药师和信息技术人员共同确认临床药学系统上电脑屏幕上和打印出来的药品标识是符合安全标准的。

ð如果发现或者是从文献中了解到有不安全的药品标签和包装，就要及时通知药师及其他相关人员

ð.除了放在病人床旁马上就要服用的药品外，任何药品都应该有标签。

ð .药师制作药品标签时要确认药品生产厂家的标签上要包括药品安全使用的信息。

ð 所有药物配置时，尽可能做到单剂量包装

ð当注射药品内增加了其它药品，或者注射药品需要稀释才 能使用的，必须有特殊的辅助标签。

ð对药品的标签要进行审查，确认药品标签容易辨认，而且包括了所需要的病人和药品重要信息。

ð给病人服药时要进行药品包装的检查，确认包装是完整的，药品在包装袋内。

2. 对新列入药物目录药品的包装和标签要进行审查，以避免在药品的识别上产生潜在差错的可能。
3. 对于看起来相同和/或听起来相同的药品要分开存放，而不能一定要机械地按字母顺序存放，并且一定要让员工知道哪些药品属于这种情况。
4. 计算机系统要能够避免药名看起来相同的药物放在同一个计算机屏幕上显示，如果万一要在同一屏幕上显示，要有明显的标志区分开来，例如看起来相同的药品其字体发生改变。
5. 不同药厂产品的包装和标签要考虑到如何及其他药厂的产品区分，避免使不同厂家的产品听起来或看起来相同。
6. 当工作人员在碰到药品的名称、标签、包装看起来或听起来相同时，医院的临床药学信息管理系统要能够有警示功能，同时还要注意后辍相同的药品。
7. 当有看起来、听起来相同的药品出现时要有辅助的警告或其他标志以引起工作人员的警觉。例如标签的字体可以不同。
8.无论是门诊还是病房的医嘱，医嘱者最好是打印而不是手写药物医嘱，这样有助于区别看起来相同的药名。

A药品的标签、包装和名称规范

核心特征

药品标签有易读性:
1. 能够清楚地确认是什么药
2. 在所有药品包装和容器上都有标签
3. 药品的标签要一直保留到病人服用药物时为止
1. 药师工作站要能够打印药品标签，而且打印出来的药品标签不能有不规范的缩写，也不应该有不必要的信息，例如药师的工号、计算机编号等。
ð 医院的政策应该提供支持，当出于对药品识别安全的考虑时，药师有权做出选择药品厂家的决定，哪怕是在药品价格上及公司的利益相冲突。

ð 知会所有的员工，包括医师，所有的药品都必须有正确的标签。

ð由药师和信息技术人员共同确认临床药学系统上电脑屏幕上和打印出来的药品标识是符合安全标准的。

ð如果发现或者是从文献中了解到有不安全的药品标签和包装，就要及时通知药师及其他相关人员

ð.除了放在病人床旁马上就要服用的药品外，任何药品都应该有标签。

ð .药师制作药品标签时要确认药品生产厂家的标签上要包括药品安全使用的信息。

ð 所有药物配置时，尽可能做到单剂量包装

ð当注射药品内增加了其它药品，或者注射药品需要稀释才 能使用的，必须有特殊的辅助标签。

ð对药品的标签要进行审查，确认药品标签容易辨认，而且包括了所需要的病人和药品重要信息。

ð给病人服药时要进行药品包装的检查，确认包装是完整的，药品在包装袋内。

2. 进入病人房间的药品必须有标签，例如包装瓶盒，包括小药瓶、安瓿等要有标签，如果预先配置好的药物，也应贴有标签，而且标签内容至少要包括有药品的名称、浓度和剂量。
3. 由药师为病人配置的药品，带到病人床旁时药品包装上必须有标签，标签上有药品的名称、浓度、剂量、用药途径、病人姓名、病区等信息。但生产厂家已有单剂量包装的体积较少的药品不再需要标签，但要放入外包装内，外包装可以是药袋、药盒，但是外包装上要有病人的姓名和病区
4. 贴在输液瓶上的药品标签其粘贴的位置要适当，不覆盖了制药厂的原标签，因为药厂原标签上有液体的名称、容量以及附加成分等内容。
5. 输液瓶上应有药师贴上的标签，标签上要注明原液的名称及容量，加入药品的名称及剂量、浓度，以及加入药物后输液瓶内总的液体量
6. 配置好的药品送到病区（包括新生儿病区、小儿科、重症监护病区）后都应该是立即可以投入使用的单剂量包装，并贴有标签。但特殊情况下需要临时配置加入的药品或抗酸剂除外。
7. 单剂量包装口服药品的药品标签一直要保留到病人服药时为止，这样护士在病人床旁给病人服药时还要根据病人《用药记录单》检查药品标签，而在《用药记录单》上记录。
8. 在临床操作或手术过程中使用的无菌物品都必须有消毒标志及标签，这些无菌物品包括装药物用的注射器、碗、盆以及输液管，其外包装上都有消毒标签。
9. 如果允许使用病人及家属带入医院的自带药品，必须事先征得主管医师的同意，并且使用的药物要经过药师或其他有资格人员的检查，并将药品包装，在药品包装上贴上药品标签，以符合用药安全标准。
10. 在麻醉准备过程中，当用注射器装上麻醉药品后，要在注射器上贴上标签，标签上注明药品名称、浓度、剂量以及失效日期。
11. 当口服药的剂量多余一片或不足一片（例如1/2片、1/4片，2片等）时，应由药师把一次剂量的药品放入包装袋内，进行单剂量包装。
12..药品由药师配置好以后送到病区，护士在给病人服药时，按照其职责需要在用药记录单中记录所有使用的药品，因此，护士应能够辨认病人所服用药品的名称，包括学名和商品名，同时用药记录单上及标签上的药品名称应该是一致的。

药品贮存和分布标准化

核心特征

静脉液体的药物浓度、剂量以及给药时间都要标准化.
1. .高风险注射药品例如吗啡、肝素、胰岛素、升压药等药物用于成人时，其浓度应为标准化为统一浓度，在标准浓度下至少90%以上的病人可以使用
ð 医院要支持购买药品生产厂家预先配置好的静脉液体和注射用液体。

ð.医院禁止使用样本药物，如果一定要使用，药品标签必须符合用药安全规范，并经得药学部门同意，而且要符合法律法规要求 。
ð 要确认高风险药品的获取、贮存、标签要符合用药安全标准，并且受到监控。

ð 药品医嘱的“立即”执行或指定时间内执行必须有一定的时间范围限制，至于限定的时间范围是多长，由医院的有关政策来决定

ð.如果药物投递或使用的时间要延迟，必须及时通知护士和药师。

ð住院病人不准使用非正式生产的样本药品

ð除非是在紧急抢救情况下，不要给住院病人下达使用病人自带药品的医嘱。

ð如果有药品生产厂家预先配置好的液体，应鼓励使用。

ð.为了确保所有的药品都是在药学部配置过程中进行单剂量包装，医院的政策应支持药学部门的人力资源需求。

ð.在药物配置中心，如果没有药学人员在场时，应禁止任何非药学部门的人员进入配药间。

ð自动配药软件系统应允许药学人员在发放药品前审核医嘱。

ð.除经医院批准的科室外，临床科室不准贮存高浓度电解质溶液。允许贮存的科室要有特殊的贮存设备和特殊标签。
2. 高风险注射药品例如吗啡、肝素、胰岛素、升压药等药物用于儿童时，其浓度应标准化为统一浓度，在标准浓度下至少90%以上的病人可以使用
3.如果有市售的预先由制药厂配置好的静脉液体应该提倡使用。
4..如果市场上已经有预先装入过滤注射器内的药品，例如肝素盐水，临床上应用率至少应在90%以上，这样包装的药品比装在小药瓶内或安瓿内更安全。
5.医院建立了标准的用药时间，并在全院范围内各科室均严格按标准执行。但某些给婴幼儿的药物并在医嘱中说明了的可以例外。
6. 即使病人的首次用可能并不是在标准的时间给药，也要让护士在标准的给药时间内给病人用药。为了确保用药的安全，医院建立一些相关的标准，例如给药时间窗标准 ，并做好宣传培训工作。
7. 糖尿病人血糖升高时的治疗，其胰岛素剂量的调整习惯上并不是按胰岛素剂量来逐步调整的，或者说
8.在控制糖尿病人的高血糖治疗过程中，可用标准化的治疗方案来逐步控制病人的血糖。标准的治疗方案可以有几套，由医师根据病人的实际情况来选择，考虑的因素包括诊断、体重、每日胰岛素总量等。但是不同医师之间的选择原则应该是相同的。

药物贮存及分布的标准化

核心特征

药物在临床科室的贮存应该：
1. 安全、防盗
2. 使用方便
1..配置好的药物从配置中心输送到各个临床科室的过程应该是由自动输送系统或经过培训的员工来完成的，而且由药师来控制。
ð要求尽可能使用制药厂已经配置好的静脉液体。

ð药学部配药时单剂包装所需要的人力资源应该得到支持。

ð如果配置配药物送到病区的时间或者用药时间延迟时要通知护士和药师。

2..配置好的药物送到临床科室时应随时通知护士。
3.在病区内，病人可能因为出院、停药或者其他情况下需要停止使用某种药品，如果这种药品只有这个病人使用时，应及时从药物供应环节中撤除，以防止被误用。
4. 在病区内要有一个比较安全的地方临时存放药品，这些存放的药品可以是出院病人剩下的药品，或其他病人的剩余药品，这些药品药学部要定时回收处理，这些药品禁止被其他病人误用或借用。
5. 医院要对急诊用药、立即用药、常规用药的药物用药时间窗有严格的规定，该政策由及药品使用流程有关的人员共同制定。
6..配置好的药物应该在医院规定的时间内送到病区，包括急诊用药、立即用药和常规用药。
7.医师开医嘱时，应该根据医院的标准下达医嘱，是急诊用药、立即用药还是常规用药。
8.一些治疗措施，包括中深度镇、病人自控止痛治疗、静脉输液止痛治疗等，应在治疗场所准备好拮抗剂和应急指南，以供紧急情况下使用。
9.当出现缺药报警时，要有用药指南指导医师选用功效相同的替代药品，而且指南要能够教育医师如何安全选用其他替代药品，替代药品可能有哪些毒副作用等。对此，医院首先要建立这个制度，同时这个制度要得到执行。
10.医院要为社区灾难性事件的发生建立医疗救护预案，该预案每年进行一次演习。预案中要有一个包括解毒剂在内的抢救用药品清单，配备标准剂量的药品，在紧急情况下能够拿到这些药品，并备有手册指导如何配置和使用这些药品。

药品贮存及分布的标准化

核心特征

各病区的药物贮存要严格限制.

1..住院病人使用的静脉液体至少90%以上要求是在配置中心进行单剂包装。
ð药房没有药学人员在场时应禁止非药学人员入内。

ð.自动配药柜要有软件控制，在配药前必须经过药师审核医嘱，经确认后方可配药和发放。

ð.除药房以外所有区域不得保存高浓度的电解质溶液，如果有特殊区域需要贮存，必须经过医院批准，而且有特殊的贮存设备，并有明确的警告标签。

ð鼓励使用药厂预先配置好的溶液。

ð满足药学部关于药品单剂量包装的人力资源需求。

ð当配置药品需要延迟送到或使用时要及时通知护士和药师。

ð不允许医药代表进入病区内活动。

ð所有药物，包括静脉注射药品和口服药品都应该是单剂量包装。

ð确保高风险药物、高浓度的电解质溶液、神经肌肉受体阻滞剂的贮存、获取和标签都采取有效的安全措施。
2. .除抢救病人生命时的紧急用药外，所有静脉液体的配置必须在静脉配置中心进行。
3.每个病区贮存药品种类必须根据该病区病人的具体情况来决定，病区的员工要对病区内病人年龄和诊断、贮存药品的使用以及这些药品的使用风险要非常熟悉和专业
4.病区贮存药品的剂量、浓度、种类只要求保持其基本需要的最低水平（不要超过72小时的用量），并在72小时内补充。
5..贮存在病区内的药品，包括急诊用药，要及病区内病人的年龄相匹配，可以随时使用，单剂量包装（某些特殊药品和抗酸剂除外）。
6..除抢救病人生命的紧急情况以外，高风险药品的首次用药必须事先经过药师审核并确认了医嘱的安全性以后方可执行，即使这些药品保存在病区和/或自动配药柜内也是如此。
7..禁止药品经销商和医师将样本药物直接分给病人使用。住院病人禁止使用样本药物。
8.对医药代表要进行有关样本药物管理的法律法规教育，而且要签订严格遵守有关法律法规的协议书，一旦发现有违规行为，将立即采取相应的措施。
9.禁止药商和医师在门、急诊，门诊手术室、治疗室及放射科使用样本药物。
10. 或者如果允许门诊病人使用样本药物时，无论在家里还是在医院用，首先都要经过药学人员的筛选，确保用药安全。
11.除在麻醉科和手术室以外，神经肌肉受体阻滞剂不得贮存在病区内和/或自动配药柜内。
12. 或者如果允许在ICU和/或急诊科内使用神经肌肉受体阻滞剂时，这些药品要及其他药品分开保存，而且要有明确的警告标志，警告标志内要写明使用这类药品会使病人呼吸麻痹，使用时要用呼吸机。
13. 每周七天，每天24小时至少要有一名药师值班。
14. 或者如果晚上没有值班药师时，必须有一个急诊药柜，配有数量及品种有限的急诊药品，并安排二线值班药师在临床有需要的时候随叫随到，以保证夜间的急诊用药。药房关门后非药学人员禁止入内。
15. 或者如果晚上没有值班药师时，必须有一个急诊药柜，配有数量及品种有限的急诊药品，如果需要从急诊药柜内取药时需要经过异地药师对医嘱进行询问和筛选，经同意后方可取药，但在抢救病人生命的紧急情况下例外。
16..药师或其他药学人员要定期到各病区检查小药柜的使用情况，调查和确认小药柜内有没有贮存未经批准的药品，贮存药品的量是否及药品基数相符合，并确认是否所有的药品都在有效期内。
17需要稀释后才能使用的高浓度电解质溶液，如氯化钾、高浓度盐水、磷酸钾、硫酸镁等不得存放在任何病人治疗区域（包括手术室和麻醉科）内及自动配药柜内。

药品贮存和分布标准化

核心特征

有害化学药品:
1. 分开安全存放
2. 在药品配置区域不准存放。
1..药房内贮存数量很大的化学药品要常规进行评估，不常使用或者是危险的化学药品不应该存放在药房内。

2. 药房内贮存数量很大的化学药品都要有标签，标签内容包括药品名称及成分、开瓶日期和有效期。
3. 在药房不得贮存和发放甲醛。
4..全院范围内的所有化学液体，包括清洁剂，在标签上要标明其成分。
5.有害化学试剂盒，例如潜血试验试剂盒不允许在药房、配药室、病房以及浴室等区域内贮存
6.所有组织保存液或固定液，腐蚀性液体、以及用于消毒以及清洁液体都必须贴上标签，并且要及药品以及病人的其他供应品分开存放。

药学设备的购买、使用及监控

核心特征

为了减少药学设备的人为失误，在使用药学设备进行配药和输送过程中要做到:
1. 精心选择合格产品
2. 做好药学设备维护工作。
3. 正确使用设备
4. 标准化
1.药学设备采购决策过程中至少要有药学人员、危机管理人员以及护士的参及。
ð医院政策要支持使用最新的自动化安全设备

ð.医院要禁止购买多型号或者是没有防止空转保护功能的输液泵。

ð使用高风险药物时，要有足够的人员来输液泵的设置进行经双人核对。

ð.购买新的设备批准前须经过一线员工对设备的安全进行审核。

ð对病区进行检查，口服液体要用口服液注射器，而且口服注射器也只能用于口服液体注射。

ð如果输液泵使用过程发现出错时要及时填写书面报告，并要求管理者对出错的原因进行调查。

ð这些管理者还要抽出时间，有时要利用业余时间来参加设备安全委员会对设备的评估会议。

ð.高风险药品输注时要对输液挂钩、输入的液体、输液泵设置进行双人检查，以确保其使用安全。

ð.要确信对输液设备使用者进行了培训，同时设备旁边配有操作提示牌。

2..在药学设备采购和使用之前，要用失败模式及效果分析（FMEA）方法对新设备潜在的风险和不利因素进行分析和强调，并有书面记录。
3.通过各插管接受治疗的病人，包括导尿管、周围静脉留针、中心静脉插管、硬膜外导管、胃管等，所有这些管道的体外部分要贴好标签，标签要清楚醒目。
4.当更换每一瓶或每一袋液体、高风险药品、婴幼儿及新生儿胃肠外营养液，或者调整输液速度时，护士一定要核实药物名称、药物浓度、输液速度、病人、输液通路（特别是当病人有许多通路时要注意）是否正确。
5..为注入口服药物特制的注射器是不能套入静脉输液接头的，这些注射器只能用于非单剂量包装口服液。
6. 为了便于操作人员熟练使用设备，医院用于一般治疗目的的静脉输液泵型号不要超过两种。
7. 为了便于操作人员熟练使用设备，医院的注射泵型号不要超过两种。如果医院没有注射泵，医院进行评估时可申请为不适用。
8. 为了便于操作人员熟练使用设备，医院的病人自控镇痛泵型号不要超过两种。
9.为了确保设备正常运转，所有电子输液控制设备每年至少要进行一次检查和测试。
10.只要输液管道及输液泵相连通，输液泵要有防止输液泵空转的保护程序。
11.医院要建立标准，什么病人、什么药物需要使用输液泵，同时输液速度也要有相应的控制标准。
12. 要对员工进行输液泵、自动粉碎机等设备的培训，经考核合格后授予操作资格权，同时这些设备要配有操作指南。
13.输液泵一般具备人工智能，具有能够阻止和预防输液速度和药物剂量错误发生的全部功能。这些错误是由于计算错误、处方剂量错误和输液速度错误等引起的。

环境因素、工作流程和人员配备

核心特征

药品使用的物理环境:
1.场地要有足够的空间
2.充足的照明
3.工作人员没有干扰，能够专心工作。
1. 药学部、病区用药区域、自动化柜等地点都要有充足的光线，能够看清楚药品标