呼吸系统：内科.doc

呼吸系统：内科
肺 部 感 染
一、概述
1、定义：
肺部感染是一个笼统的概念，是呼吸道感染性疾病的一部分，通常指气管支气管树、肺实质、肺间质的感染，而不包含上呼吸道感染。
呼吸道感染的概念
2、呼吸道感染的概念
Ø 上呼吸道感染：主要指鼻腔、咽喉部感染
Ø 下呼吸道感染：急性气管炎、急性支气管炎、支气管周围炎、肺炎
Ø 支气管炎：病原体感染引起的炎症局限于支气管腔内
Ø 肺炎：病原体感染引起的肺实质炎症
Ø 肺泡性肺炎：病原体感染引起肺泡的炎症并通过肺泡间孔扩展。胸部X线往往显示片状阴影，甚至肺叶或肺段的实变，因此也称为大叶性肺炎。
Ø 支气管肺炎：病原体感染发生于支气管腔内，并通过支气管扩展，因此胸部平片显示炎症浸润阴影在支气管周围，沿着支气管分布。
Ø 支气管周围炎：基本与支气管肺炎相似，但程度较轻，不构成片状阴影，而主要是支气管纹理模糊。

社区获得性肺炎
医院获得性肺炎
发病时间
入院前或入院48小时内
入院48小时后
病原体
G+ 球菌为多见
G– 杆菌为主、真菌、厌氧菌也多见
感染方式
空气、飞沫
空气、飞沫、误吸、自身感染
患者情况
较健康，多在劳累、受凉后发病
多为老年人、免疫功能低下、手术、机械通气
病变分布
大叶或肺段分布
下叶多见，散在、小叶或灶性分布
症状体征
一般比较典型
大多不典型
胸部影像
大片致密影，边界清楚
多呈弥漫结节状、斑点状、小片状，边界不清，可见透亮区
治疗
相对比较容易
通常比较困难，细菌多耐药
预后
大多可以治愈
差，死亡率高
Ø 间质性肺炎：由细菌或病毒引起的炎症主要分布于肺间质，多并发于小儿麻疹、成人慢性支气管炎。主要累与支气管壁和支气管周围，导致间质水肿，肺泡壁增厚。X线表现为单侧或双侧下肺野沿支气管分布的索条状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，期间可有许多小片状肺不张阴影。临床上所说的急性间质性肺炎也可以是非感染性的
Ø 社区获得性肺炎
Ø 医院内获得性肺炎
3、社区获得性与医院内获得性肺炎的区别
（见下表）
二、病因学
1、病原学
Ø 肺炎链球菌肺炎
Ø 克雷白杆菌肺炎
Ø 金黄色葡萄球菌肺炎
2、发病机制：
肺炎球菌（粘附素）粘附于宿主的上皮细胞上——细菌在上皮细胞上形成菌落，并进入组织内——细菌复制，逃脱吞噬，激活补体——感染形成：脑膜炎，肺炎，菌血症
三、临床症状
1、一般症状：
Ø 发热、寒颤；
Ø 咳嗽、咳痰、咯血；
Ø 胸痛；
Ø 气促、紫绀；大叶出现的较多，小叶不常见
Ø 消化道症状；
Ø 神经系；
Ø 休克
2、特殊病原体感染的特征性症状
（1）肺炎链球菌肺炎
Ø 发病季节以冬季和初春为多，与呼吸道病毒感染的流行有关；
Ø 好发于原来健康的人群，以青壮年男性尤其多见
Ø 起病急，全身症状重，高热、寒颤，可呈稽留热，伴全身肌肉酸痛；
Ø 可咯铁锈色痰；
Ø 肺炎患侧胸痛比较常见。
（2）金黄色葡萄球菌肺炎
Ø 常发生于免疫功能受损的患者，如糖尿病、血液病、艾滋病等；
Ø 常先有皮肤感染病灶，但少数可由呼吸道直接侵入；
Ø 起病急，全身中毒症状重，咯脓血痰，可早期发生周围循环衰竭；
Ø 周围血白细胞多显著增高，核左移，常见中毒性颗粒
（3）革兰阴性杆菌肺炎
Ø 多为医院内获得性肺炎；
Ø 多见于机体免疫功能减损和机械通气患者；
Ø 肺实变并融合，易形成多发性肺脓肿；
Ø 多发生于双下肺，可合并胸腔积液或脓胸；
（4）克雷白杆菌肺炎
Ø 多见于老年人、肺和全身健康情况较差的患者；
Ø 起病急，高热、早期出现紫绀、呼吸困难和休克；
Ø 咳嗽、痰多、粘稠，部分患者痰呈砖红色胶冻样，为特征性的表现。
Ø 容易合并胸腔积液
（5）军团菌肺炎
Ø 多见于中老年和健康状况较差的患者；
Ø 可呈暴发流行；
Ø 亚急性起病或经2-10天的潜伏期而急骤发病；
Ø 重症患者可出现多脏器功能损害，早期消化道症状明显，尤其是腹泻，可为水样便、粘液便，但无脓血；精神神经症状多见；肝肾功能损害；
Ø 电解质紊乱，低钠血症突出，血清钠可<130 mmol/L。
Ø 50%有低钠血症。
Ø 胸片：肺泡型、斑片状、叶段分布或弥漫性肺浸润，需与ARDS鉴别。胸腔积液较多见。
Ø 可发生进行性呼吸衰竭，约 15% 病例需机械通气。
（6）肺炎支原体肺炎
Ø 常于秋季发病，起病缓渐，可于3～4周内自行消退；
Ø 患者多为儿童和青年人；
Ø 可伴有肌痛，并发鼓膜炎、中耳炎；血液、神经病变和雷诺现象。
3、肺炎的体征
早期和轻度肺炎的患者一般没有明显的体征，而以肺炎链球菌肺炎为代表的典型的体征包含以下几部分：
（1）.中毒反应引起的全身性体征：热病容、单纯性疱疹、出血点、呼吸脉搏频数、血压下降、紫绀等；
（2）肺实变的体征：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音
（3）肺实变消散期的体征：湿性罗音
4、肺炎的胸部X线表现
Ø 肺纹理增粗；
Ø 大叶实变；
Ø 肺段或肺叶的局限渗出性浸润；
Ø 支气管气道征；
Ø 胸腔积液。
5、细菌性肺炎的常见X线征（详见ppt）
四、肺炎的诊断
Ø 流行病学和季节
Ø 症状和体征
Ø 胸部X线和CT扫描
Ø 实验室检查
Ø 病原学检查
1、病原学检查的评价
Ø 临床上评价通常有三种情况：
排除诊断，确定诊断和可以诊断
Ø 经严格采集的高质量痰标本多次培养均无金葡或革兰阴性杆菌生长可基本排出
Ø 需密切结合临床
2、肺炎病原体的确定
Ø 不易污染部位的标本培养有致病菌生长，如血、胸腔液、脑脊液等；
Ø 组织或其它标本分离培养出嗜肺军团菌(Lp)；
Ø 痰标本中分离出结核分支杆菌；
Ø 诱导痰或支气管肺泡灌洗液检出卡氏肺孢子虫；
Ø 尿中抗原测定阳性，血清抗体滴度呈4倍增高，或荧光抗体阳性，加上恢复期血清抗体滴度1:256即可诊断嗜肺军团菌肺炎；
Ø 血清肺炎支原体、肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高，可作为肺炎支原体、肺炎衣原体感染的诊断依据。
3、痰标本是否来自下呼吸道的判断方法
（1）镜检标本的细菌数量
Ø 油镜视野细菌数：1-10个为少量(+)；
Ø 油镜视野细菌数：10-50个为中量(++)；
Ø 油镜视野细菌数：>50个为大量(+++)
（2）痰标本镜检的量比指标
Ø 革兰染色，鳞状上皮细胞如每低倍视野(×100)<10个，则肯定为下呼吸道分泌物、并可除外口腔细菌污染之可能；
Ø 每低倍视野的多形核白细胞的数量≥25个，可参考Bartlet标准，根据患者痰中多形核白细胞、鳞状上皮细胞数量和是否有粘液进行积分评价。
（3）痰标本细胞和粘液分析
Ø 中性白细胞>25个为(+2分)；10～25个为(+1分)；有粘液为(+1分)；
Ø 鳞状上皮细胞10～25个为(-l分)； >25个为(-2分)。
Ø 总分合计：0或<0分：说明标本有污染，需重新收集痰标本。或来自上呼吸道。
(+1分)～(+3分)：说明标本来源于下呼吸道，可进一步送细菌学培养检查。
五、肺炎的治疗原则
Ø 关键是根据病原学与其MIC结果选择抗菌药
Ø 对症治疗，其中促进痰液引流排出极为重要
Ø 中毒休克患者可酌情给予皮质激素治疗
Ø 改善机体一般情况
Ø 物理治疗有助炎症吸收，但必须排除结核和肿瘤

呼吸衰竭
呼吸内科 徐作军
一、呼吸衰竭的定义
Ø 低氧血症：凡海平面、静息时呼吸室内空气状态下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg。
Ø 高碳酸血症：动脉二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg。
二、呼吸衰竭的分类
1、按病理生理和血气分析结果
Ø Ⅰ 型呼吸衰竭 主要表现为缺氧
（主要由于换气功能障碍所致）
Ø Ⅱ 型呼吸衰竭 表现为缺氧＋CO2潴留
（主要由于通气功能障碍所致）
2、按病变部位分类
中枢性 vs 周围性
3、按起病缓急分类
急性vs 慢性
三、造成呼吸衰竭的原因
1、气道阻塞
肿瘤、淀粉样变、多发性软骨炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾患、异物阻塞
2、肺脏
肺部感染、肺间质纤维化、肺水肿、肺血管阻塞
3、胸膜和胸壁
胸腔积液、气胸、胸廓畸形
4、神经肌肉病损：格林巴利综合症
慢性呼吸衰竭
一、定义：
由于胸部或肺部等疾患造成的缓慢进展的低氧血症，伴或不伴高碳酸血症。
二、病因：
COPD、重症肺结核、支气管扩张、肺间质纤维化等。
三、慢性呼衰的发病机制
（1）换气功能障碍
l 通气／血流比值失调
l 弥散功能障碍
（2）通气功能障碍
l 限制性通气功能障碍
l 阻塞性通气功能障碍
四、病理生理
1、缺氧的病理生理
Ø 对呼吸：颈动脉窦主动脉体兴奋，通气上升，晚期呼吸中枢兴奋
Ø 对循环：HR上升，心排血量上升，BP上升，冠状动脉血流上升，肺动脉血管收缩，肺动脉高压
Ø 对中枢：脑细胞功能障碍，毛细血管通透性增高，脑水肿、损伤、脑细胞死亡
Ø 对血液：EPO产生上升，继发性RBC上升
Ø 对消化系统：
Ø 对肾脏：肾功能受损。
2、二氧化碳潴留的病理生理
Ø 对呼吸
Ø 对循环
Ø 对中枢
Ø 对酸碱平衡和电解质
五、临床表现
1、呼吸功能紊乱: 频率加快，呼吸表浅，节律紊乱
2、发绀：取决于缺氧d程度
3、神经精神症状: 轻度缺氧可有注意力不集中、定向障碍；严重缺氧可出现头痛兴奋、抑制、嗜睡抽搐，意识丧失甚至昏迷
4、心血管功能障碍: 球结膜充血，多汗，心律失常,右心衰，肺动脉高压
5、消化系统症状: 转氨酶高，应急性溃疡，消化道出血
6、肾脏并发症:肾功能衰竭,血/蛋白尿
7、酸碱平衡和电解质紊乱: 呼酸，呼酸合并代碱，呼酸合并代酸
六、诊断
1、动脉血气分析
① Ⅰ 型呼衰： PaO2 ＜60mmHg
② Ⅱ 型呼衰： PaCO2 ＞50mmHg 和PaO2 ＜60mmHg
③ 吸氧时，氧合指数PaO2／FiO2＜300
七、治疗
1、保持呼吸道通畅
（1）支气管扩张剂的应用
Ø β2受体兴奋剂：作用于膜上的受体，导致细胞内的环磷酸腺苷浓度增高
Ø 茶碱类药物：对磷酸二酯酶的作用阻止环磷酸腺苷的降解。
Ø 抗胆碱类药物：阻止胆碱能反应
吸道通畅
（2）排痰
Ø 呼吸道的雾化和湿化
Ø 祛痰药物
Ø 鼓励咳痰，翻身拍背
Ø 严重排痰困难者，通过痰管或支气管镜吸痰
（3）改善肺泡通气（增加肺泡通气量）
Ø 简易呼吸器（人工气囊）
Ø 无创呼吸机
Ø 有创呼吸机（气管插管）
适应证
① PaCO2 进行性升高，PH 值＜7.20 者
② 严重的低氧血症， PaO2 ＜40mmHg
③ RR＞35 bpm ，或呼吸抑制
④ 出现肺心脑病
（4）抗感染治疗
Ø 需兼顾G＋ 、G－ 和厌氧菌
l 二、三代头孢菌素±大环内酯类药物
l 单用氟喹诺酮类药物
（5）氧气治疗
Ø 持续低流量吸氧
Ø 吸入气氧浓度=21 ％＋4× 流量（1 －3L/min)＝25 ％－33 ％
（6）酸碱失衡和电解质紊乱的治疗
Ø 呼吸性酸中毒 ：解除二氧化碳潴留
Ø 呼吸性碱中毒：纠正缺氧
Ø 代谢性酸中毒或／和呼吸性酸中毒：当PH 值＜7.20 时，可给5 ％的碳酸氢钠50 ～100ml 。
Ø 代谢性碱中毒 ：大部分为医源性引起，可以给与补钾、补氯和精氨酸。 见尿补钾、多尿多补、少尿少补、无尿不补
（7）呼吸中枢兴奋剂的使用
Ø 适应证：缺氧伴有二氧化碳潴留的病人若出现神经精神症状。
Ø 用法：5 ％糖水或生理盐水500＋洛贝林15mg(5 ）＋尼可刹米1.125g (5 支）
Ø 注意事项：保持呼吸道通畅
（8）合理使用强心剂、利尿剂
Ø 强心剂
l 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂治疗右心功能未改善
l 合并室上性快速心律失常（＞100 BPM）
l 无明显原因的右心衰竭
l 合并左心衰竭
Ø 利尿剂（安体舒通+双氢克尿塞）
小剂量、联合、短程、间歇
（9）糖皮质激素的使用
减轻气道炎症、通畅气道、提高病人应激能力、减轻脑水肿
（10）消化道出血的防治
Ø 原因
由于缺氧、二氧化碳潴留；应激反应；皮质激素使用和药物刺激容易出血。
Ø 治疗
l 纠正缺氧和二氧化碳潴留
l 慎用或禁用对消化道有刺激性的药物
l 预防性使用抑酸剂
l 放置胃管，胃内给予止血药物
l 静脉使用止血药物
l 合并DIC应使用抗凝药物
（11）营养支持
Ø 普遍存在营养不良：
l 摄入热量不足，吸收不良
l 气道阻塞，呼吸功增加
l 感染或机械通气时分解代谢增加
Ø 营养不良造成：
l 机体免疫功能降低，感染不易控制
l 呼吸肌无力或疲劳，呼吸泵衰竭，病程延长
l 组织修复能力减低
Ø 补充途径：鼻饲，静脉高营养
Ø 补充内容：高蛋白，高脂肪；低碳水化合物；多种维生素
Ø 三大能量要素比例：碳水化合物 45-50%，蛋白质15-20%，脂肪30-35%

ARDS/ALI急性呼吸衰竭
呼吸科 马遂
一、概述
Ø ARDS 急性呼吸窘迫综合症
Acute Respiratory Distress Syndrome
Ø ALI 急性肺损伤 Acute Lung Injury
性质相同，程度相异
二、临床
1、特点
Ø 继往健康
Ø 肺外某急性严重创伤、损害后
Ø 潜伏期：hours to days
Ø 低氧：对提高FiO2的反应进行性下降
Ø 呼吸困难：早期呼碱低氧，后期呼酸更低氧
Ø 严重程度与原发病性质/程度/持续时间相关
2、临床重要性
（1）年发生率：6 /10万人群
（2）临床各科重大挑战
Ø 外科急诊住院病人 6-11% ，多发伤
Ø 腹膜炎 入院时或其后病程中发生
Ø 妇产科
Ø 内科（感染、呼吸、血液、免疫、N ）
Ø 尤其各类休克后、严重感染中
三、病因学与临床表现
ALI Acute Lung Injury
1、临床诊断
病原+呼吸困难+低氧（PaO2/FiO2<150)+CXR
2、病理基础
（1）肺解剖特点与功能
Ø 接纳全身静脉血的毛细血管结构
Ø 直接对外交通
Ø 气体交换功能
Ø 代谢功能
※ 气体交换与代谢在同一部位：气体交换膜
（2）气体交换膜：
Ø 包括：肺泡上皮细胞，基底膜，毛细血管内皮细胞，
Ø 构成肺间质的主要内容，内含大量巨噬细胞
Ø 易受：吸入性损伤；静脉回流血毒性损伤
Ø 全身裂解形成的介质通过静脉进入肺，灭活以后部分通过肺排出
（3）急性危重症与各种急性介质病
Ø 机体防卫反应与效应细胞普遍激活，清除外界侵入物和自身的异常、死亡细胞
Ø 各类反应经效应细胞产生多类活性介质，包括外源的，内源的，肠源的
l 嗜中性粒细胞与巨噬细胞吞噬后
l 免疫复合物与降解产物
l 各种原因死亡细胞的结构降解
l 细胞非正常代谢产物（缺氧、营养不良、肿瘤等）
l 血凝和抗凝过程中产物
l 内皮细胞介导与放大中产生
l 细菌内外毒素
l 肠道吸收
（4）介质的功能与种类
Ø 种类：繁多、复杂，各有生物学活性
Ø 生理功能
介导和协调各类防卫细胞和防卫反应
异物和产物的排出方式
Ø 相互作用：
相互促进放大、或相互抑制，与剂量、时相相关
（5）正常的介质代谢
Ø 局部产生、局部灭活、产物排出
也少量漏出到全身，在肺和肝中灭活和排出，每时每刻进行
Ø 局部毒性作用：利与弊
l 作用于毛细血管壁使内皮损伤，通透性增高
l 作用于血液，促凝、高凝
（6）大量组织坏死-防卫失控
Ø 局部防卫与肺肝清除有限度，达限后衰竭
l 介质大量生成，越过肝肺向全身播散-全身炎症反应；
l 各类炎症反应发生在全身脏器毛细血管网内，广泛、非特异、自身放大的病理过程，将非特异性的炎症反应播散到全身。
（7）气体交换膜损伤=ARDS
Ø 来源：介入伤，吸入伤，肺炎
Ø 肺在全身炎症反应中首当其冲，肺毛细血管与气体交换膜损伤，成为ARDS的主要来源。损伤最严重的部位为下肺
Ø 由于外源性的介质伤或者吸入伤，使得肺毛细血管内膜通透性改变。
3、临床表现：
（1）ARDS的肺毛细血管网
Ø 通透性增加、肺水肿，肺泡萎陷
Ø 肺毛因栓子、痉挛血流重新分布
Ø 肺组织缺氧
代谢产物堆积
肺表面活性物质数量减少、活性降低
细胞坏死
4、V/Q mismatch与呼吸功
（1）v/Q肺泡萎陷
Ø FRC下降
Ø 表面张力增加：弹性功
Ø 通气阻力增加：气流阻力功
（2）V/q 死腔通气：无用功
5、ARDS与ALI
（1）早期
Ø 间质性肺水肿
Ø V/Q 为主
Ø 对FiO2有反应
Ø MOI 150~ 300
Ø ALI
（2）继续发展
Ø 肺泡性肺水肿
Ø 不张(Shunt)为主
Ø 对FiO2 反应减退
Ø MOI <150
Ø ARDS
（3）ARDS其他表现
Ø 中枢：呼吸中枢兴奋性
Ø 循环：
l 肺动脉压升高
l 肺循环阻力增加
l 右心室负荷升高
Ø 全身：缺氧性损伤的改变
四、诊断和鉴别诊断
Ø 急性重病史
Ø 呼吸困难, RR>35
Ø 氧合指数
Ø X胸相双侧透过度低
（1）与心源性肺水肿区别
病史
临床表现
PCWP<18 mmHg
气道分泌物蛋白量
（2）与肺炎、肺栓塞区别
五、治疗ARDS/ALI
1、早期捡出高危病人
2、早期控制原发病-创伤、感染
3、对症支持气体交换
（1）氧合目标
Ø PaO2 60-65 mmHg
Ø SaO2 89-92%
（2）支持手段：
Ø 氧疗法（鼻导管，面罩） FiO2
Ø 正压
l 拮抗肺泡萎陷、恢复FRC
萎陷的肺泡复长难
改进吸入气在肺内分布
改善V/Q
l 增加肺泡通气
l 替作呼吸功
l 正压时相：呼气相（呼气末正压）或
呼、吸全时相
※呼气末正压Positive End-Expiratory Pressure
(PEEP)
Ø 在提高FiO2同时抗肺泡萎陷，恢复FRC；改善肺泡含气和通气，改善V/Q
Ø PEEP要求气道密闭
※ 吸气也正压-呼吸机疗法
Ø 重症ARDS/ALI
l PaCO2 高
l 顽固低氧, 单纯呼气相正压和FiO2 仍不足以纠正
l 呼吸困难，呼吸功过大
l 呼吸道梗阻
4、其他治疗：
Ø 适度液体疗法 肺要干
Ø 肺物理治疗（CPT） 肺要动
翻身；早期离床；吸气训练；CPT
Ø 激素/肝素
Ø 营养
Ø 针对炎性介质的治疗？单抗、抑炎
5、预后
Ø 原发病种类、程度，控制与时
Ø 多脏器损害情况
Ø 治疗art
Ø 病人基础健康状态、年龄等
Ø 死亡率50%
六、小结
Ø ARF的一种，以非心源性肺水肿、肺泡萎陷、FRC↓为主要病理基础，临床低氧为突出表现，病变主要在气体交换膜上
Ø 发生于急性危重症中，介质介导，是全身MODS在肺上表现
Ø 全身综合治疗：原因 平衡
Ø 对肺支持治疗：要张 要动 要干

肺　癌
李龙芸
一、流行病学
男性第一、女性第三死亡原因 （肿瘤致死）
二、病因：
1、吸烟
Ø 吸烟者比不吸烟者发病高10～13倍
Ø 吸烟与肺鳞癌、小细胞肺癌关系密切
Ø 纸烟中含有苯并芘、烟碱、亚硝胺与 微量砷等10余种致癌物质
2、室内微小环境的污染
Ø 女性肺癌的发病与室内空气污染有关，如厨房小环境内煤焦油、煤烟、烹调的油烟
Ø 室内氡气、氡子体等均可成为女性肺癌的危险因素
3、大气污染
工业燃料燃烧、机动车废气：3～4苯并芘，甲基胆蒽类环烃化合物、SO2，NO2，飘尘等
4、职业危害：
已确认的致癌物质有：铬镍、砷、铍、石棉、煤烟、煤焦油、芥子气、异丙油、二氯甲基醚与电离辐射
5、营养状况
Ø 维生素E、B2的缺乏与不足在肺癌病人中较为突出
Ø 食物中长期缺乏维A、维甲类、B胡萝卜素和微量元素(锌、硒)等易发生肺癌
6、遗传因素
三、病理分类
1、小细胞肺癌（SCLC）
Ø 多见于男性
Ø 恶性度最高，对放、化疗均敏感
Ø 发病率有明显增高趋势，占肺癌25%
Ø 多数起源于大的支气管，为中心型
Ø 早期侵犯肺门、纵隔淋巴结与血管，初次确诊60～88％的病人已全身转移
Ø 典型燕麦细胞约二倍于淋巴细胞, 胞浆稀少, 核深染，分裂像多见, 核仁不易观察到
2、鳞状细胞癌
Ø 男性多见，与吸烟密切相关
Ø 血行转移发生较晚，手术切除疗效较好
Ø 对放、化疗敏感性低于SCLC
Ø 易引起阻塞性肺炎
Ø 肿块易发生中心坏死和形成空洞
Ø 组织学特点：癌巢内可见角化现象、有细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠
3、腺 癌
Ø 多见于女性，¾为周边型
Ø 易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移
Ø 主要来自支气管腺体
Ø 需与转移性腺癌鉴别
Ø 易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明显纤维化、瘢痕与炭末沉着，故称瘢痕癌
4、细支气管肺泡癌
Ø 属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的2.8～4%
Ø 均位于肺的周边
Ø 分为单个结节型、多发结节型与弥漫型
Ø 电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的Clara细胞、Ⅱ型肺泡细胞与粘液细胞
5、大细胞癌
Ø 高度恶性
Ø 多发生于周边
Ø 在肺癌中占2. 2%～8.6%
Ø 瘤细胞大，形态多样，核大，染色深，核仁显著，胞浆丰富，有粘液形成
6、腺鳞癌
Ø 具有明确的腺癌、鳞癌的组织结构
Ø 电镜观察下，腺鳞癌高达49%
四、临床表现
1、原发肿瘤的症状：
咳嗽，咯痰，咯血，呼吸困难，胸痛，发热
2、临床表现
（1）肿瘤胸内蔓延：
胸痛，呼吸困难，声嘶，上腔静脉阻塞，膈肌麻痹
（2）远处转移：
锁骨上、颈部等淋巴结肿大，中枢神经系统，脊髓束受压迫，肝转移
（3）非转移的症状 称肺癌的肺外表现
Paraneoplastic Syndromes
a) 内分泌异常
Ø 抗利尿激素分泌失常(SIADH)
Ø 异位ACTH分泌(cushing's综合征)
Ø 异位副甲状腺素与高钙血症
Ø 黑色素细胞刺激素
Ø 绒毛膜促性激素
Ø 生长激素
Ø 胰岛素原样物质
b) 神经肌病
Ø 肌无力综合症Eaton-Lambert 综合征
Ø 多发性肌炎
Ø 癌性神经肌病
c) 神经病变
Ø 混合性感觉神经病变,
Ø 感觉运动性神经病变
d) 脑 病
脊髓病,栓塞性脑梗死,痴呆,精神病
e) 皮肤病变
色素沉着，瘙痒，掌趾皮肤过度，角化症，多毛症，黑棘皮病，微黑环形红斑
f) 血管
游走性血栓性静脉炎，无菌性心内膜炎，心内膜炎，动脉栓塞
g) 结缔组织病
杵状指，肺性肥大性骨关节病，厚皮骨膜病
h) 免疫性疾病
皮肌炎，系统性硬化，膜性肾球肾炎，佝偻病，腹膜后纤维化，慢性甲状腺炎
i) 血 液
j) 蛋白病，
（4）全身性症状
厌食，恶液质，发热，味觉功能丧，淀粉样病
（5）症状和体征
凡40岁以上，长期吸烟，患有慢性呼吸道疾病，具有肿瘤家族史，致癌职业接触史者的高危人群
有下述临床表现应考虑除外肺癌：
Ø 不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰
Ø 原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续２～３周不愈
Ø 肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有增大
Ø 有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现
Ø 体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音
五、诊断方法
Ø 熟悉本病各种临床表现
Ø 与时进行全面体检
Ø Ｘ线
Ø 痰细胞学
Ø 支气管镜检查
约70～95%的肺癌病人可得到确诊
（1）胸部Ｘ线检查：详见影像学
（2）痰脱落细胞学检查
Ø 阳性率达80%
Ø 中心型阳性率2/3，周边型为1/3
Ø 由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达６次以上
Ø 配合免疫组织化学阳性率可提高
Ø 已证明703D4抗体（hnRNPA2/B1单克抗体）检测敏感性达74%，特异性达70~100%。且较临床诊断早2年。
（3）支气管镜
Ø 经活检与刮片阳性率达80～90%
Ø 经支气管镜肺活检(TBLB)、肺泡灌洗
(4)肺成像荧光内窥镜
Ø 分辨出支气管粘膜内的原位癌和癌前期病变，以便进行病变部位活检
Ø 有利于发现多个原位癌灶与肺癌浸润部位， 更好地选择手术切除范围。
（5）病理学
Ø 支气管镜直视下采取活检
Ø 经皮肺活检（PTNB）
Ø 经支镜肺活检（TBLB）
Ø 经纵隔镜与电视胸腔镜（VATS）活检
Ø 锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检
Ø 超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等
Ø 剖胸探察
（6）正电子发射断层显像, PET
（7）癌标志物的检测
Ø 无可靠的血清癌标志物用于诊断或普查肺癌
Ø NSCLC：组织多肽抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)、鳞癌抗原(Scc-Ag)、CYFRA21-1 有一定意义
Ø SCLC：神经特异性烯醇化酶(NSE)、蛙皮素(BN)、肌酸磷酸同功酶BB(CPK-BB)、胃泌肽(GRPC)
Ø 检测外周血中肿瘤细胞异常DNA，即DNA微卫星改变与基因的异常甲基化
六、治疗
1、非小细胞肺癌治疗方案
（1）I 期非小细胞肺癌
Ø 首选根治性手术
Ø 放疗----心肺功能不能耐受和不愿意手术者
Ø 术后通常不需要化疗或放疗
Ø 放疗不能达到CR者，再行化疗
（2）II 期非小细胞肺癌
Ø 首选根治性手术
Ø 放疗或化疗----不能耐受和不愿意接受手术
Ø 切缘未尽、细胞分化程度低、有脉管癌栓、以与有肺门多个淋巴结转移或瘤细胞已突破淋巴结包膜, 术后可酌情考虑放疗和/或6周期左右化疗
Ø 放疗不能达到CR者，可继续化疗
（3）IIIa期非小细胞肺癌
Ø 首选根治性手术，辅以化疗
Ø 化疗、放疗----不能耐受或不愿意接受手术
Ø 术后辅以6周期左右化疗+/-放疗的治疗方案
Ø 肿瘤较大和侵犯范围较广（如T3N2），估计手术难以切净者，也可考虑术前化疗2-3周期（新辅助化疗）
Ø 不可手术但可耐受放化疗者，可选择化疗（2周期）—放疗（60 GY+/-）—化疗（4周期左右）的序贯治疗方案
Ø 或1-2周期化疗后进行同步放化疗
（4）IIIb期非小细胞肺癌
Ø 化疗联合放疗，辅以生物和中药治疗的原则， 以局限原发灶和防治转移
Ø 全身状况差、无法耐受放化疗者， 可选择生物和中药治疗，以延缓肿瘤生长和转移, 提高生活质量和生存期。
（5）IV期非小细胞肺癌
Ø 采取化疗为主，辅以姑息性放疗
Ø 多发转移可耐受化疗者，给与2周期化疗。对治疗呈稳定/反应者，可再给与4-6周期化疗
Ø 治疗反应差、病情进展，采取姑息和支持治疗
Ø 孤立转移且原发灶不大，可考虑切除
2、小细胞肺癌综合治疗模式
（1）局限型 SCLC
Ø 肿瘤局限，无肺门、纵隔和远处转移，相当于I期NSCLC者，可选择手术，术后给与适当化疗
Ø 心肺功能差或不可手术者，可采取化疗-放疗-化疗序贯治疗或同步放化疗
Ø 伴有锁骨上和前斜角肌淋巴结转移，但肿瘤局限于一侧胸腔内，无明显上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液者，可化疗2~3周期后再行放疗
Ø 化疗后肿瘤已局限，相当于I期NSCLC者，可考虑手术
Ø 有锁骨上淋巴结转移者，不宜手术
（2）广泛型 SCLC
Ø 化疗为主、放疗为辅的综合治疗
Ø 先给2-3周期全身化疗
Ø 肿瘤局限后再考虑放疗
Ø 根据肿瘤的控制情况和患者对化疗的耐受能力给6周期左右的化疗
（3）化疗原则
Ø 严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下进行
Ø 化疗时应根据病人的年龄、耐受性、病理组织类型、分子生物学检测、机体状况和器官功能状况制定。
Ø 强调根据体表面积计算药物剂量
Ø 一般以28天为1周期，应连续应用2周期后行疗效评定，不宜随意改变化疗方案，除非1周期后出现病变进展或毒副反应达到Ⅲ/Ⅳ级，病人不能耐受才考虑改变方案
Ø 必须有化疗前2周内影像学检查结果、血常规和肝功能，通常患者外周血白细胞大于4.0×109/ L、 血小板大于100.0×109/L时可进行化疗。当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或/和用粒细胞集落刺激因子支持
Ø 化疗前详细询问化疗药物过敏史
Ø 化疗前签署知情同意书
（4）肺癌的化疗方案
* SCLC化疗的金标准
EP：
VP-16 60mg/m2， 静点，第1—5
DDP（顺铂） 80mg/m2， 静点，第1天或分3天
21日为一周期
（5） 抗肿瘤药物毒副反应的防治
Ø 骨髓抑制：当白细胞低于1000应注意预防感染，隔离并使用抗生素和造血生长因子。
Ø 消化道反应：多见食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔黏膜溃疡和伪膜性肠炎等。可在化疗前半小时用5—羟色胺受体拮抗剂，如恩丹西酮等；加用地塞米松可增强止吐效果；适量补钾。
Ø 脏器损害：部分抗肿瘤药物对心脏和肺脏有损害。如：环磷酰胺、5氟尿嘧啶。

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