检验科表格某人民医院检验科表格样表范例.docx

*****人民医院
检验科
表格样表部分
（一）

撰 写 人：
审 核 人：
批 准 人：
批准日期： 2009年07月15日
启用日期： 2009年08月01日

序号

记录表格名称

1
NYEY-JYK-BG-01/01
保密执行情况检查记录表

2
NYEY-JYK-BG-02/01
公正性执行情况检查记录表

3
NYEY-JYK-BG-03/01
质量监督记录表（1）-（3）

4
NYEY-JYK-BG-04/01
内部文件一览表

5
NYEY-JYK-BG-04/02
文件发放与回收记录

6
NYEY-JYK-BG-04/03
文件补发申请表

7
NYEY-JYK-BG-04/04
文件修订/作废申请表

8
NYEY-JYK-BG-04/05
修订页

9
NYEY-JYK-BG-04/06
技术规范和标准目录

10
NYEY-JYK-BG-04/07
文件和记录调阅记录表

11
NYEY-JYK-BG-05/01
合同评审表

12
NYEY-JYK-BG-05/02
合同修改单

13
NYEY-JYK-BG-06/01
检测项目增减申请表

14
NYEY-JYK-BG-06/02
新检验项目评审表

15
NYEY-JYK-BG-07/01
委托实验申请单

16
NYEY-JYK-BG-07/02
委托检验送样表

17
NYEY-JYK-BG-07/03
委托实验项目一览表

18
NYEY-JYK-BG-07/04
合格委托实验方登记表

19
NYEY-JYK-BG-07/05
委托实验方能力调查表

20
NYEY-JYK-BG-08/01
供应商评价表

21
NYEY-JYK-BG-08/02
供应商一览表

22
NYEY-JYK-BG-08/03
采购申请表

23
NYEY-JYK-BG-08/04
仪器设备验收报告

24
NYEY-JYK-BG-09/01
检验试剂耗材申请表

25
NYEY-JYK-BG-09/02
检验试剂标准物质耗材验收单

26
NYEY-JYK-BG-09/03
物品领用单

27
NYEY-JYK-BG-10/01
专业人员讨论记录表

28
NYEY-JYK-BG-10/02
专业人员与临床医生交流记录表

29
NYEY-JYK-BG-10/03
专业人员查房情况表

30
NYEY-JYK-BG-11/0
投诉处理回复表

31
NYEY-JYK-BG-12/01
不符合工作处理报告

32
NYEY-JYK-BG-13/01
纠正措施处理单

33
NYEY-JYK-BG-14/01
预防措施编制、执行、监控计划表

34
NYEY-JYK-BG-14/02
预防措施处理表

35
NYEY-JYK-BG-14/03
不满意度调查表

36
NYEY-JYK-BG-15/01
记录保存期限一览表

37
NYEY-JYK-BG-15/02
文件、资料和记录调阅申请表

38
NYEY-JYK-BG-15/03
档案资料交接记录

39
NYEY-JYK-BG-16/01
内审年度计划

40
NYEY-JYK-BG-16/02
内审实施计划

41
NYEY-JYK-BG-16/03
内审检查表

42
NYEY-JYK-BG-16/04
内审不合格项报告

43
NYEY-JYK-BG-16/05
内审报告

44
NYEY-JYK-BG-17/01
管理评审计划

45
NYEY-JYK-BG-17/02
管理评审通知单

46
NYEY-JYK-BG-17/03
管理评审报告

47
NYEY-JYK-BG-19/01
培训申请表

48
NYEY-JYK-BG-19/02
年度培训计划表

49
NYEY-JYK-BG-19/03
培训记录表

50
NYEY-JYK-BG-19/04
员工培训履历表

51
NYEY-JYK-BG-19/05
人员档案卡

52
NYEY-JYK-BG-21/01
设备总表

53
NYEY-JYK-BG-21/02
设备领(借)用登记表

54
NYEY-JYK-BG-21/03
设备维修申请表

55
NYEY-JYK-BG-21/04
设备使用登记表

56
NYEY-JYK-BG-21/05
仪器(停用)报废单

57
NYEY-JYK-BG-21/06
设备档案卡

58
NYEY-JYK-BG-21/07
设备使用授权表

59
NYEY-JYK-BG-22/01
主要标准物质表

60
NYEY-JYK-BG-22/02
年度标准物质采购计划

61
NYEY-JYK-BG-22/03
基准物质使用情况表

62
NYEY-JYK-BG-22/04
标准物质使用情况表

63
NYEY-JYK-BG-23/01
设备校准计划表

64
NYEY-JYK-BG-23/02
设备校准周期表

65
NYEY-JYK-BG-24/01
内部规程申请确认表

66
NYEY-JYK-BG-24/02
检验方法验证表

67
NYEY-JYK-BG-24/03
检验方法评审表

68
NYEY-JYK-BG-25/01
软件适用性验证记录

69
NYEY-JYK-BG-26/01
偏离许可申请审批表

70
NYEY-JYK-BG-27/01
质控总结分析报告

71
NYEY-JYK-BG-27/02
质量监控活动评审报告

72
NYEY-JYK-BG-28/01
检验结果不确定度报告

73
NYEY-JYK-BG-29/01
样品接收登记册

74
NYEY-JYK-BG-29/02
样品存贮条件登记表

75
NYEY-JYK-BG-29/03
样品留存登记表

76
NYEY-JYK-BG-29/04
样品标识单

77
NYEY-JYK-BG-30/01
报告修改通知单

78
NYEY-JYK-BG-30/02
授权签字人一览表

保密执行情况检查记录表

检查日期

被检查部门

保 密 检 查 内 容 与 要 求
检 查 结 果
1.患者信息由承担检验任务人员负责接收、保管、保密。
2 检验结果
a.检验报告通常是向临床医生、患者本人或患者家属报告结果。只有经患者同意或按照法定条款才可向其它方面报告。
b.如要用于诸如流行病学、人口统计学或其它统计分析学，必须是与所有患者识别资料分离后检验结果。
c.原始数据由产生该数据工作人员负责日常管理，不得随意乱放，其他人员不得随意翻阅。
d.贮存结果和检验报告计算机，专人管理，必须通过密码进入。
3 档案管理员负责保管参加能力验证和室间质评检验结果。
4 特殊标本按按照法定条款交有关部门保存。
5 质量体系文件和相应运行资料保密。
6 法定保密信息所有人员必须遵循。

综合组负责人:
日 期:
发
现
违
规
情
况

处
理

检验科主任： 日期：
注:每季度末由综合组负责人对各部门检查一次.

公正性执行情况检查记录表

检查日期

被检查部门

检查内容与要求
检查结果
1. 检验科主任应为检验科所有工作人员提供不受内、外部不正当商业、财务或其他方面压力和影响环境。
2. 本检验科人员必须以保证检验工作质量和数据结果公正性为已任，检验工作不得受任何行政和外界干预。
3. 检验人员要树立良好职业道德，严格遵守本检验科《医务人员职业道德准则》
4. 检验人员必须严守保密规定，不向无关单位及个人泄露检验结果。
5. 本检验科人员不得参与有损公正性活动。
6. 外单位委托检验时，应送交委托检验申请单，先与综合组收样人员联系，通知实验组负责人，由其安排检验。检验人员不得自行直接对外接受样品分析，送检单位也不得指定专人检验。
7. 所有检验记录、报告按规定存档和发送。
8. 检验科对所有委托方提供同样质量检验服务。
9. 组织机构设置上，设立样品收样员，负责样品接收、编码、分发。
10. 检验人员必须有上岗资格，以保证数据公正、可靠。
11. 要对原始采样、分析记录、检验报告进行质量控制，发报告时进行审核，保证输出数据准确、可靠。

综合组负责人：
日 期 :
发
现
违
规
情
况

处
理

检验科主任： 日期：
注:综合组负责人不定期对公正性实施情况进行检查.

质量监督记录表（1）

适应
范围
关 键
控制点
监督内容
检查记录
质量监督员
签名／日期
分

析

前

质

量

监

督
采样前准备
1．是否告知待检者在标本采集前应作准备；
2．特殊标本采集要求，是否告知待检者应注意事项；
3．标本采集前是否询问待检者遵守了注意事项。

检验
申请单
1．检验申请单填写是否完整；
2．是否填写了特殊标本相关信息；
3．是否有检验申请人签名、时间；
4．特殊标本是否有采集、送检、收样人员签名、时间；
5. 是否具有唯一标识。

采样
人员
1．标本采集人员是否符合任职要求；
2．标本采集人员是否熟悉并执行标本采集一般要求或特殊要求；

标本
标签
1．有无核定格式标本标签；
2．标本标签在检验申请单、标本容器、检验报告单、存档单中是否一致
3．标本标签各栏目能否达到使用方便、清晰明了。

采样
过程
1．是否符合操作规程要求；
2．所获得标本是否满足检测项目要求；
3．是否符合一人一针要求；
4．标签、检验申请单与标本是否一致。

送检
过程
1．特殊项目标本送检人员是否为指定人员；
2．能否保证标本不改变性状、不污染环境；
3．特殊项目标本有无采、送、收人员签署记录。

标本
接收
1．有无规范标本登记本；
2．标本搁置要求是否执行。

质量监督记录表（2）

适用
范围
关　键
控制点
监督内容
检查记录
质量监督员
签名／日期
分

析

中

质

量

监

督
检验
人员
1．是否有检验专业资格；
2．精密仪器操作人员是否进行了专门培训；
3．是否进行了继续教育并有记录;
4．是否进行了岗前培训。

设施
环境
1．是否有水、电、气、光、磁要求及执行记录；
2．有无室温和温控仪表监控记录；
3．当设施环境因故改变时候，有无调整检测过程记录。
4．生物安全防护措施是否到位；
5．防火、防盗措施是否到位；
6．医疗废物是否按法定程序处理；
7．有特定环境要求实验室是否符合要求并有监控记录

仪器
设备
1．是否进行日常和定期维护并记录；
2．是否按规定进行校准并记录；
3．是否进行量值溯源；
4．是否进行标识管理；
5．是否保存设备运行原始记录。
6．是否有维修记录；
7．设备是否由授权人员使用；

试剂
1．是否向合格供应商采购并验收；
2．是否储存在适宜环境中；
3．是否在有效期内使用；
4．是否建立了清单，包括批号、实验室接收日期、投入使用日期；
5．是否有领用及报废记录。

操作
规程
1．是否按照法律、法规、行业标准及作业指导书进行操作；
2．在特殊情况下有无备用方案。

原始
记录
1．记录要用词准确、字迹清晰、及时；
2．项目完整、签字齐全、内容真实；
3．修改规范，无涂改。

质控
1．有无室内控制方案及执行记录；
2．是否在受控范围内开展检验工作及报告结果；
3．失控时有无核查、纠正程序及记录；

质量监督记录表（3）

适用
范围
关　键
控制点
监督内容
检查记录
质量监督员
签名／日期
分

析

后

质

量

监

督
检验
报告单
1．有无规范检验报告单；
2．是否采用法定计量单位；
3．“警告/危急”结果时是否及时与临床医生沟通、报告上级主管及记录。
4．是否满足检验申请者对检验结果发布特殊要求。
5．是否在规定时间内发出报告单
6．因故不能按时发出报告时，是否及时告知临床科室、患者

检验
结果
分析
1．检验结果是否经过审核人员核查
2．检验结果有疑问时是否及时与临床医生沟通、报告上级主管及记录
3．对被检人员询问是否给予满足
4．对投诉人员是否按《投诉管理程序》执行并记录。

与临床或协作单位沟通
1．是否及时、准确告知检验结果；
2．对检验结果临床应用有无定期座谈制度；
3．与协作单位有无规范合同书。

室间
质评
1．规定项目是否进行能力比对实验并获得合格证书；
2．室间质评成绩反馈后是否进行认真分析及处理，以获得持续性改进。

标本处置
1．标本保存是否符合要求；
2．标本处置是否安全，是否符合相关法规要求；

注:质量监督员随时(至少1次/月) 选择重点、难点、疑点及易出错环节进行监督并记录.

内 部 文 件 一 览 录
第 页
序号
文件名称
文件编号
版本号
页数
份数
备注
1
质量手册件
NYEY-JYK-ZL
A/0
101
1

2
程序文件
NYEY-JYK-CX
A/0
123
1

3
规程制度（SOP）文件
NYERY-JYK-ZD
A/0
58
2

4
临检室操作规程（SOP）文件
NYERY-JYK-LJS
A/0
121
2

5
生化室操作规程（SOP）文件
NYERY-JYK-SOP-SH
A/0
251
2

6
免疫室操作规程（SOP）文件
NYERY-JYK-SOP-MY
A/0
95
2

7
细菌室操作规程（SOP）文件
NYERY-JYK-SOP-XJ
A/0
137
2

8
标本采集标准操作程(SOP)文件
NYERY-JYK-SOP-BBCJ
A/0
155
2

9
表格样表部分

10
外来文件

文 件 发 放 与 回 收 记 录
第 页
序号
文件编号
文件名称
版号
页数
份数
分发号
接收部门
发放
回收
备注
接受人
日期
签收人
日期

文 件 补 发 申 请 表

文件名称
文件编号
申请
份数
申请补发原因说明
申请日期
申请人
申请部门
负 责 人
综合组
负责人
备注

文件修订/作废申请表

□修订 □作废 □新增
申请部门

申请人

申请日期

文件名称

文件编号

修改前版次

修改后版次

变化原因

原文内容：

拟修订内容：

修 订 后
分发部门

申请部门主管意见
原制定部门意见
原审核部门意见
批准人意见

修 订 页
序号
文件编号
页码
需更改内容
更改内容
批准人
批准日期
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

技术规范和标准目录
第 页
序号
类别
标准规范名称
标准号
内部编号
备注

编制： 确认：

文件和记录调阅记录表
第 页
序号
文件和记录名称
编号
调阅人
签名
调阅日期
调阅期限
综合组长批准(外)
经办人
确认
归还日期

合同评审表

委 托 方

合同号

项目名称

日 期

合同简况

技术负责人： 年 月 日

评审意见：

评审组： 年 月 日
审核意见：

科主任： 年 月 日
批示意见：

院领导： 年 月 日

合同修改单

委 托 方

合同号

项目名称

日 期

修改前条款:

修改前条款:

评审意见：

评审组： 年 月 日
审核意见：

科主任： 年 月 日
批示意见：

院领导： 年 月 日

检测项目增减申请表

检测项目名称

依据技术规范

增加　□
删减　□
原因

负责人员

新增检测项目工作内容及条件：
新增检测项目所需仪器设备：
实验组意见：

签名： 日期：
技术负责人意见：

签名： 日期：
科主任意见：

签名： 日期：
医务科意见：

签名： 日期：
注：删减项目时“新增检测项目工作内容及条件”和“新增检测项目所需仪器设备”不用填写。

新检测项目评审表

项 目 名 称

依据规范

项目负责人

评审人员

开 始 日 期

完成日期

资源配
置情况

试运行

情 况

项目负责人员： 日期：
项 目

总 结

项目负责人员： 日期：
附 件
说 明

评 审
意 见

参加评审人员： 日期：
技 术
负责人
意 见

签 名： 日期：
检验科审批意见

签 名： 日期：
医务科审批意见

签 名： 日期：

委 托 实 验 申 请 单

委托实验项目

专业组： 年 月 日

委托实验原因

专业组： 年 月 日

科主任意见

主任签名： 年 月 日

院领导意见

院领导签名： 年 月 日

委托检验送样表

序号
样品编号
病人姓名
委托检验项目
送样人
送样日期
收样人
报告日期
报告签收人
备 注

委托实验项目一览表

序号
委托日期
委托实验项目
委托实验单位
检验费用
经手人
备注

合 格 委 托 实 验 方 登 记 表

序号
委托实验方名称
委托检验项目范围
电话
传真
地址
主要资质证明
联系人
备 注

委托实验方能力调查表

单位名称

法人代表

技术负责人

电话、传真

E-mail

地 址

邮 编

质量体系和

质量认证情况
认可（认证）书编号

证书有效期

通过了国家实验室认可 □有 □否
通过了计量认证 □有 □否
其它质量认证情况
执行检验依据

可承担委托实验检验项目名称

是否属于认可（认证）项目

填表人： （单位盖章）
年 月 日
以下项目由本检验科填写：
调查方式及结果：

技术负责人： 年 月 日
审批意见：

主 任： 年 月 日

供 应 商 评 价 表
供应商名称：
地址：
邮政编码：
电话：
传真/Email：
产品或服务项目
产品生产标准
参考价
最短供货期
供货数量
备注

附件内容：
相关资料：
1、 供应商营业执照 □有 □无
2、 供应商产品认证 □有 □无
3、 供应商通过质量保证体系 □有 □无
4、 其它资质证书:
注：以上内容均须有复印件提供。
院设备科负责人意见：

签名： 日期：
检验科主任意见：

签名： 日期：

供 应 商 一 览 表

序号
供应商名称
主要经营产品
资质证明材料
联系电话
登录日期
备注

采 购 申 请 表

序号
名称
规格型号
数量
技术要求
交货
日期
用 途
资金预算
备注

计划资金合计：
检验科主任意见：
签名：
日期：
院设备科意见：

签名：
日期：
院领导审批意见：

签名：
日期：

仪器设备验收报告

设备名称

型号规格

仪 器 号

精度等级

数 量

国别、生产厂家

金 额

验收时间

验收人员

验 收 结 果

结 果 评 价

附 件 说 明

备 注

检验试剂耗材申请表

部门: 日期：200 年 月 日 编 号：
序号
名称
规格
数量
单位
备注

申请人: 批准:

检 验 试 剂 标 准 物 质 耗材 验 收 单

类别
名 称
批号
规格型号
单位
数量
单价
金额
供应商
收货日期
检验日期
验收情况
验收人
备注