低血糖的预防及处理(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,低血糖的预防及处理,目录,低血糖,概述,1,2,低血糖的表现,3,低血糖的处理,4,低血糖的预防,什么是低血糖,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).,诊断标准,糖尿病患者血糖,3.9mmol/L,非糖尿病患者血糖,2.8mmol/L,分类,无症状性低血糖,症状性低血糖,严重低血糖,*,正常血糖,低血糖,3.9mmol/L,高血糖,低血糖是糖尿病患者血糖达标的主要障碍，可导致不适甚至生命危险,*严重低血糖：需旁人帮助，常伴意识障碍,低血糖的诊断原则,出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征,确切的低血浆葡萄糖浓度,血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解,HYPOGLYCEMIA W O N.Diabetes Care,2005,28(5):1245-1249.,用于诊断,急性,低血糖症的,Whipple,三联征,正常人体的血糖调节机制,国际糖尿病联盟,(IDF),糖尿病地图,(,第,6,版,):27.,肝脏,糖原,葡萄糖,胰岛素,胰高血糖素,胰腺,升高血糖,高血糖,降低血糖,低血糖,组织细胞,(,肌肉、脑、脂肪等,),促进胰高,血糖素释放,促进组织从血液中摄取葡萄糖,促进糖原分解,促进糖原合成,促进胰岛素,释放,健康人对低血糖反应的保护性反向调节,1.5 mmo/L,严重的神经低血糖症,意识水平降低,抽搐,昏迷,Zammitt NN,Frier BM.Diabetes Care.2005Dec;28(12):2948-61.,3.8 mmol/L,反调节激素,胰高血糖素,肾上腺素,3.2-2.8 mmol/L,症状出现：,自主性,神经低血糖,3.0-2.4 mmol/L,神经生理功能障碍,诱发低血糖反应,血糖,(mmol/L),5.0,0,4.0,3.0,2.0,1.0,4.6 mmo/L,抑制内源性胰岛素分泌,3.0 mmol/L,广泛的脑电图改变,2.8 mmol/L,认知功能障碍：,不能完成复杂任务,保护性低血糖反应,低糖血症的后果,非糖尿病患者低血糖,正常生理反应,糖尿病患者对低血糖的防御机制受损,2.5 mmol/L,反调节激素释放：肾上腺素,3.0-2.4 mmol/L,神经生理功能障碍,诱发低血糖反应,3.0 mmol/L,广泛的脑电图,改变,2.8 mmol/L,认知功能障碍,不能完成复杂任务,5.0,0,4.0,3.0,2.0,1.0,1.5 mmo/L,严重的神经低血糖症,意识水平降低,抽搐,昏迷,因防御机制受损，糖尿病患者的保护性低血糖反应常出现于低血糖发生之后,2.5 mmol/L,症状出现,自主性,神经低血糖,血糖,(mmol/L),保护性低血糖反应,低糖血症的后果,Zammitt NN,Frier BM.Diabetes Care.2005Dec;28(12):2948-61.,防御机制受损导致低血糖发作的恶性循环,Cryer PE.J Clin Invest.2006:116(6):14701473.,无症状性低血糖,低血糖防御机制受损,低血糖相关自主功能（交感,-,肾上腺系统）障碍,低血糖的危害,对低血糖的恐惧,生活质量下降,体重增加,工作,及驾驶执照受限,个人关系扰乱,可能恶化糖尿病和,/,或血管并发症,获得性低血糖综合征,认知,功能,下降,可能引起或加速痴呆的发生,长期,急性症状,*,认知损伤,情绪改变,工作和驾驶能力受损,社会、运动和旅游能力受影响,低体温,Frier BM.Nat Rev Endocrinol.2014 Dec;10(12):711-22.,短期,*,急性症状带来的风险包括：,事故,(,包括驾驶障碍,),；跌倒,；,受伤；骨折；脱臼,；,昏迷；痉挛,；,心血管事件,；,脑血管事件,低血糖诱发多组织及器官的不良事件发生,骨骼肌肉,事故；跌倒,骨折；脱臼,驾驶能力障碍,心血管,心肌缺血,心律失常,脑,昏迷，痴呆,永久性认知损害,认知功能下降,Frier BM.Nat Rev Endocrinol.2014 Dec;10(12):711-22.,目录,低血糖,概述,1,2,低血糖的表现,3,低血糖的处理,4,低血糖的预防,低血糖的诱因及易发人群,诱因,1,降糖药物使用不当,未按时进食，或进食过少,运动量增加,酒精摄入，尤其是空腹饮酒,反复发生低血糖,易发人群,2,老年患者 肾功能减退者 伴严重微血管和大血管并发症者,1.,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).,2.,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2009,年版,),低血糖的典型临床表现,发抖,心慌,饥饿,焦虑,冷汗,头痛,情绪不稳,轻度症状：,重度症状：,嗜睡,抽搐,意识丧失、昏迷乃至死亡,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2009,年版,).,低血糖的不典型临床表现,李光伟,.,中华内分泌代谢杂志,2012,28(1):1-3.,这些易被忽视的低血糖表现也要引起重视：,舌根发麻，说话不清，答非所问,烦躁，不理人,平时举止端庄，忽然衣冠不整,无缘无故打架,无故难受、头痛头晕,低血糖的一些特殊表现,苏木杰现象,无症状性低血糖,在病程,15,年的,DM,患者中,发生率约,25%,表现,：患者夜间发生低血糖后,第二天早晨出现严重高血糖,原因,：低血糖后拮抗激素分泌增多，从而使患者出现“反弹”性高血糖,表现,：未出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖,原因,：胰岛素分泌严重障碍的糖尿病患者常表现为无症状低血糖，由先前反复发生低血糖所致，与低血糖相关自主神经衰竭有关,潘长玉主译,.Joslin,糖尿病学,(,第,14,版,).,目录,低血糖,概述,1,2,低血糖的表现,3,低血糖的处理,4,低血糖的预防,低血糖的诊治流程,血糖仍,3.9 mmol/L,再给予,15g,葡萄糖口服,血糖仍,3.0 mmol/L,继续,50%,葡萄糖,60ml,静脉注射,每,15,分钟监测血糖,1,次,意识,清楚,者,给予,50%,葡萄糖液,20ml,静推；,或胰高糖素,0.5-1mg,肌注,口服,15,20g,糖类食品（葡萄糖为佳）,意识,障碍,者,怀疑低血糖时立即测定血糖明确诊断,;,无法测定血糖时暂按低血糖处理,血糖在,3.9 mmol/L,以上，但距离下一餐时间在,1,小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).,低血糖的诊治流程,低血糖已纠正：,了解低血糖发生原因，调整用药,;,伴意识障碍者可放松短期内血糖控制目标,注意低血糖诱发的心、脑血管疾病,建议患者常进行自我血糖监测；有条件者可动态血糖监测,对患者实施糖尿病教育，携带急救卡,;,儿童或老年患者的家属进行相关培训,低血糖未纠正：,静脉注射,5%,或者,10%,葡萄糖，或加用糖皮质激素,注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注,意识恢复后至少监测血糖,2448,小时,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).,减少低血糖发生风险的策略,针对诱因，加强患者对低血糖的防范意识和应对措施,1,重视并规范患者日常,SMBG,行为,胰岛素治疗者选择低血糖风险少的胰岛素制剂,血糖监测是调整血糖达标的重要措施，也是,减少低血糖风险,的重要手段,2,在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，,胰岛素类似物,优于人胰岛素,3,SMBG,自我血糖监测,1.,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).2.,中国血糖监测临床应用指南,(2015,年版,).3.,中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范,.,正确处理低血糖,有低血糖反应，及时监测血糖,血糖,3.9mmol/L,“吃,15,”,吃,15,克葡萄糖或,其他无脂碳水化合物,“等,15,”,等待,15,分钟再次监测血糖,如血糖值还没达到正常：,再吃,15,克碳水化合物后,等待,15,分钟监测血糖,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2009,年版,).,15,克含糖,(,碳水化合物,),食物示例,2-5,个葡萄糖片（最佳治疗）,半杯桔子汁,10,块水果糖,两大块方糖,一大汤勺蜂蜜,一杯脱脂牛奶,注意：,在合用,-,糖苷酶抑制剂时出现低血糖需用葡萄糖片纠正，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2009,年版,).,重度低血糖的自救常识,重度低血糖是一个真正的紧急情况，应教育患者掌握如下自救常识：,重度低血糖时，患者会感觉昏昏欲睡或意识混乱，即使手边有果汁也无法吞咽；可以尝试将蜂蜜或葡糖糖凝胶涂于口腔粘膜使其吸收,患者需请身边的人拨打,120,急救电话并为自己注射高浓度葡萄糖（,50%,）或胰高血糖素,*,当患者意识完全清醒后，可以先小口小口地喝一些果汁，如果有可能最好吃些东西,危机过后，患者应及时告诉主治医生近期有一次重度低血糖发作,*,胰高血糖素会在,210,分钟起作用，但对肝脏内没有储存葡萄糖的患者（如酗酒者）无效,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2009,年版,).,低血糖纠正后还应注意什么？,低血糖反应消失后，如果在午夜或离下一餐至少,1,小时，加餐一次，但避免摄入过多热量，血糖升得过高,需在记录本上写明低血糖发生日期、时间、低血糖反应情况及血糖值供医生参考,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2010,年版,).,注意：,原因不明、频发低血糖时，需及时查明原因，调整治疗方案,目录,低血糖,概述,1,2,低血糖的表现,3,低血糖的处理,4,低血糖的预防,强调个体化的血糖控制目标,非妊娠成年,2,型糖尿病患者,血糖控制目标,:,空腹血糖：,4.47.0 mmol/L,非空腹血糖：,10.0 mmol/L,HbA1c,：,7%,有严重低血糖史、预期寿命短、有严重并发症者,适当放宽血糖控制目标，如,HbA1c,8%,中国2型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,帮助患者掌握低血糖相关知识，定期复诊,帮助患者接受正规的糖尿病教育，,掌握低血糖相关知识,督促患者定期看医生，根据病情变化及时调整治疗方案，避免因药物使用不当导致低血糖,建议患者常备快速血糖监测仪,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2010,年版,).,指导患者保持规律生活，避免血糖过度波动,定时定量进餐,限制饮酒，尤其不能空腹饮酒,规律运动，量力而行,运动中注意心率变化及身体感受,运动时间超过,1,小时要及时加餐,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2010,年版,).,提醒患者外出随身携带含糖食品和救助卡,糖尿病患者外出或运动时随身携带糖果、饼干等食物，糖尿病救助卡要放在容易看到或找到的地方,注意：,患者携带的食品必须含糖，不能是木糖醇等甜味剂食品,对于同时服用,-,糖苷酶抑制剂的患者，需随身携带葡萄糖片,糖尿病患者开车时要把含糖食物放在伸手可及的地方,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2010,年版,).,针对诱因，加强患者的防范意识及应对措施,避免酗酒和空腹饮酒,运动前增加额外的碳水化合物摄入,及时就医，调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,胰岛素或胰岛素促泌剂应从小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,降糖药物使用不当,定时定量进餐，如进餐量减少应减少相应药物剂量,;,在可能误餐时提前做好准备,未按时进食，或进食过少,运动量增加,酒精摄入，尤其是空腹饮酒,反复发生低血糖,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,版,).,诱因,糖尿病患者的自我应对措施,血糖监测必不可少,中国血糖监测临床应用指南,(2015,年版,).,SMBG,自我血糖监测,;CGMS,动态血糖监测,血糖水平很高，或有低血糖风险时,；,需调整下一餐胰岛素剂量时,餐前血糖,空腹血糖已,达标,，但,HbA1c,仍不达标,；,需了解饮食和运动对血糖的影响,时,餐后,2h,血糖,怀疑夜间低血糖或清晨空腹高血糖时,睡前和夜间,（凌晨,3,点）血糖,血糖波动大，低血糖频发，需了解血糖,波动幅度和漂移情况,进行,CGMS,，,以指导临床治疗,发生事件,监测时点,选择低血糖风险小的治疗方案,药物,单独用药时低血糖风险,联合用药时低血糖风险,二甲双胍,不导致低血糖,与胰岛素,/,胰岛素促泌剂联合应用增加低血糖风险,磺脲类,易导致低血糖,TZD,类,不导致低血糖,与胰岛素,/,胰岛素促泌剂联合应用增加低血糖风险,格列奈类,会导致低血糖，但风险低于磺脲类,-,糖苷酶抑制剂,不导致低血糖,DPP-4,抑制剂,不增加低血糖风险,GLP-1,受体激动剂,不增加低血糖风险,非胰岛素药物治疗中的低血糖风险,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,版）,.,第,3,代胰岛素制剂,低血糖风险相对较低,与预混人胰岛素相比，,预混胰岛素类似物发生夜间和严重低血糖的风险更低,第,1,代胰岛,素制剂,第,2,代胰岛,素制剂,第,3,代胰岛,素制剂,1980s,长效胰岛素类似物,-,地特胰岛素,1990s,2000s,基因重组技术合成 人胰岛素,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理,性胰岛素,-,更安全、更方便,改善免疫原性,-,减少过敏反应,补充外源性胰岛素,-,控制血糖,1921,预混胰岛素类似物,-,门冬胰岛素,30,速效胰岛素类似物,-,门冬胰岛素,猪,/,牛胰岛素,预混胰岛素类似物,-,门冬胰岛素,50,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,年版,).,中国,2,型糖尿病防治指南,(,科普版,)(2009,年版,).,中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范,.,预混胰岛素类似物低血糖风险低，安全性高,Davidson JA,Liebl A,Christiansen JS,.Clin Ther.2009 Aug;31(8):1641-51.0.2 1 10 20,预混胰岛素类似物更优,预混人胰岛素更优,meta,分析,*,显示，预混胰岛素类似物较预混人胰岛素,重度低血糖,风险减少,55%,，,夜间低血糖,风险减少,50%,*,meta,分析是循证医学证据水平等级最高的研究,总结,低血糖,普遍存在于糖尿病的治疗过程中,与健康人相比，糖尿病患者的低血糖防御机制受损,低血糖防御机制受损会导致低血糖发作的恶性循环,低血糖给诸多组织及器官带来严重危害,除了心慌、出汗等典型表现外，低血糖还有很多易被忽视的不典型,表现,，尤其是无症状性低血糖，应提高警惕,低血糖的治疗应双管齐下,按照指南推荐的诊治流程治疗,低血糖,对患者进行教育，使其掌握一定的自救常识,低血糖重在预防,针对诱因，加强患者的防范意识，规范自我血糖监测行为,选择低血糖风险小的降糖方案，对于使用胰岛素的患者，第,3,代胰岛素类似物相比第,2,代人胰岛素具有更低的低血糖发生风险,谢 谢！,