五保户入院协议书(2025版).docx

编号：__________

五保户入院协议书(2025版)

甲方：___________________
乙方：___________________
签订日期：_____年_____月_____日

五保户入院协议书(2025版)
合同目录
第一章：总则
1.1 定义与解释
1.2 适用范围
1.3 法律法规依据
1.4 合同效力
第二章：协议主体
2.1 甲方（五保户）
2.2 乙方（医疗机构）
2.3 丙方（五保户监护人）
第三章：入院条件与程序
3.1 入院条件
3.2 入院申请
3.3 审批程序
3.4 入院通知
第四章：医疗服务内容
4.1 医疗服务项目
4.2 医疗费用支付
4.3 医疗服务质量保障
4.4 医疗服务范围
第五章：费用与支付
5.1 医疗费用标准
5.2 费用支付方式
5.3 费用结算
5.4 费用减免与补偿
第六章：权益与责任
6.1 甲方权益
6.2 乙方权益
6.3 丙方权益
6.4 违约责任
第七章：合同的变更与解除
7.1 变更条件
7.2 解除条件
7.3 变更与解除的程序
第八章：争议解决
8.1 争议解决方式
8.2 协商调解
8.3 仲裁
8.4 诉讼
第九章：合同的生效、终止与延续
9.1 合同生效条件
9.2 合同终止条件
9.3 合同延续
第十章：保密条款
10.1 保密内容
10.2 保密义务
10.3 泄露后果
第十一章：违约责任
11.1 违约行为
11.2 违约责任承担
11.3 违约赔偿
第十二章：合同的解除与终止
12.1 解除与终止的条件
12.2 解除与终止的程序
12.3 解除与终止后的权益处理
第十三章：附则
13.1 合同的解释权
13.2 合同的修订
13.3 合同的签署日期与地点
第十四章：附件
14.1 相关法律法规
14.2 医疗机构资质证明
14.3 五保户身份证明
14.4 监护人身份证明
14.5 其他相关文件
合同编号_________
第一章：总则
1.1 定义与解释
本合同中的“五保户”是指依法享有农村五保供养待遇的老年人、残疾人、孤寡老人和孤儿。
“医疗机构”是指依法取得医疗机构执业许可证的医院或其他医疗机构。
“丙方”是指五保户的法定监护人或其他经甲方同意的代理人。
1.2 适用范围
本合同适用于我国境内五保户在医疗机构接受医疗服务的情况。
1.3 法律法规依据
本合同的制定和执行遵守《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国老年人权益保障法》等相关法律法规。
1.4 合同效力
本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。
第二章：协议主体
2.1 甲方（五保户）
甲方姓名：________________
性别：________________
年龄：________________
身份证号码：________________
住址：________________
2.2 乙方（医疗机构）
乙方名称：________________
医疗机构执业许可证号：________________
地址：________________
联系人：________________
联系电话：________________
2.3 丙方（五保户监护人）
丙方姓名：________________
与五保户关系：________________
住址：________________
联系电话：________________
第三章：入院条件与程序
3.1 入院条件
甲方为五保户，且符合乙方的入院条件。
3.2 入院申请
甲方或丙方向乙方提交入院申请，并提供相关证明材料。
3.3 审批程序
乙方在收到入院申请后，应在3个工作日内完成审批，并通知甲方或丙方。
3.4 入院通知
乙方确认甲方入院资格后，向甲方或丙方发出入院通知，并约定入院时间。
第四章：医疗服务内容
4.1 医疗服务项目
乙方为甲方提供必要的医疗服务，包括但不限于：诊断、治疗、康复、护理等。
4.2 医疗费用支付
甲方医疗费用按照我国相关政策规定，由乙方垫付，丙方负责协调相关部门进行支付。
4.3 医疗服务质量保障
乙方应确保甲方的医疗服务质量，按照相关标准提供优质医疗服务。
4.4 医疗服务范围
乙方提供的医疗服务范围应符合其医疗机构执业许可证规定的业务范围。
第五章：费用与支付
5.1 医疗费用标准
甲方在乙方接受医疗服务的费用标准，按照我国相关政策及乙方收费规定执行。
5.2 费用支付方式
甲方医疗费用由乙方垫付，丙方负责协调相关部门进行支付。
5.3 费用结算
乙方应按月向甲方或丙方提供医疗费用结算清单。
5.4 费用减免与补偿
甲方医疗费用按照我国相关政策规定，可享受减免或补偿。
第六章：权益与责任
6.1 甲方权益
甲方有权获得乙方提供的医疗服务，并按照约定享受费用减免或补偿。
6.2 乙方权益
乙方有权按照本合同约定，为甲方提供医疗服务，并收取相应费用。
6.3 丙方权益
丙方有权了解甲方的医疗情况，并协助甲方处理相关医疗事宜。
6.4 违约责任
各方违反本合同的约定，应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此所遭受的损失。
第八章：争议解决
8.1 争议解决方式
本合同纠纷通过友好协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
8.2 协商调解
双方在发生争议时，可通过双方认可的第三方进行协商调解。
8.3 仲裁
双方同意将争议提交仲裁委员会进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方都有约束力。
8.4 诉讼
如协商、调解、仲裁不能解决争议，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第九章：合同的生效、终止与延续
9.1 合同生效条件
本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。
9.2 合同终止条件
有下列情形之一的，本合同终止：
（1）甲方自愿出院，并办理出院手续；
（2）甲方死亡；
（3）甲方因医疗原因无法继续接受服务；
（4）法律、法规规定的其他终止条件。
9.3 合同延续
本合同终止后，如需继续接受医疗服务，甲方、乙方、丙方可签订新的合同。
第十章：保密条款
10.1 保密内容
各方应对在合同执行过程中获得的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。
10.2 保密义务
各方承诺在合同有效期内和解除合同后，仍保守对方的保密信息。
10.3 泄露后果
如各方违反保密义务，导致对方遭受损失的，应承担赔偿责任。
第十一章：违约责任
11.1 违约行为
各方违反本合同的约定，属违约行为。
11.2 违约责任承担
违约方应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此所遭受的损失。
11.3 违约赔偿
违约方的赔偿金额应根据违约程度和对方遭受的损失确定。
第十二章：合同的解除与终止
12.1 解除与终止的条件
有下列情形之一的，本合同可以解除或终止：
（1）双方协商一致；
（2）甲方自愿出院，并办理出院手续；
（3）甲方死亡；
（4）法律、法规规定的其他解除与终止条件。
12.2 解除与终止的程序
合同解除或终止前，各方应协商确定解除或终止的具体事宜。
12.3 解除与终止后的权益处理
本合同解除或终止后，各方应按照合同约定处理尚未履行的权益。
第十三章：附则
13.1 合同的解释权
本合同的解释权归各方共同所有。
13.2 合同的修订
本合同的修订应由各方协商一致，并以书面形式进行。
13.3 合同的签署日期与地点
本合同于____年__月__日在____（地点）签署。
第十四章：附件
14.1 相关法律法规
14.2 医疗机构资质证明
14.3 五保户身份证明
14.4 监护人身份证明
14.5 其他相关文件
甲方（五保户）：________________
监护人（丙方）：________________
乙方（医疗机构）：________________
签订日期：____年__月__日
多方为主导时的，附件条款及说明
一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明
1.1 甲方特殊需求保障
甲方因身体状况或其它原因，可能存在特殊需求。本合同约定，乙方应尊重甲方的意愿，尽可能满足甲方的合理特殊需求。甲方特殊需求包括但不限于：饮食、休息、娱乐、治疗方案选择等。
1.2 甲方隐私保护
乙方应尊重甲方的隐私权，不得未经甲方同意向任何第三方透露甲方的个人隐私信息。同时，乙方应采取适当措施保护甲方的个人物品安全，防止丢失或损坏。
1.3 甲方权益保障
甲方在乙方接受医疗服务期间，乙方应确保甲方享有合法权益，包括但不限于：知情权、选择权、公平待遇等。甲方有权拒绝任何不符合法律法规和伦理道德的医疗行为。
1.4 甲方家属探视权
甲方家属有权在合理时间内探视甲方，乙方应提供便利条件。如甲方家属希望留在甲方身边照顾，乙方应予以支持。
1.5 甲方出院安排
甲方出院前，乙方应与甲方或甲方家属充分沟通，明确出院时间、后续治疗方案及注意事项。出院时，乙方应提供相关医疗记录和证明，协助甲方办理出院手续。
二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明
2.1 乙方医疗服务质量
乙方应按照医疗规范和标准，为甲方提供高质量医疗服务。乙方负责对甲方进行定期检查，并根据甲方病情制定合理的治疗方案。
2.2 乙方费用透明
乙方应在提供医疗服务前向甲方或甲方家属明确告知服务项目、费用及支付方式。乙方应定期提供费用清单，确保甲方或甲方家属了解费用支出情况。
2.3 乙方培训与教育
乙方应对甲方进行必要的健康教育和生活指导，提高甲方的健康意识和自我保健能力。乙方还应定期举办家属培训班，提高家属的护理技能和注意事项。
2.4 乙方保密义务
乙方应对甲方在治疗过程中提供的个人信息保密，不得泄露给无关第三方。如甲方同意透露部分信息，乙方应遵循甲方的要求进行。
2.5 乙方应急预案
乙方应制定应急预案，以防突发情况。如甲方病情恶化、意外事故等，乙方应立即采取措施保障甲方的安全和权益，并及时通知甲方或甲方家属。
三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明
3.1 第三方中介的角色与职责
第三方中介在甲方、乙方之间起到协调和促进作用。中介应公正、公平地处理甲乙双方的诉求，协助解决合同履行过程中的问题。中介不得干涉甲乙双方的正常医疗活动。
3.2 第三方中介的服务费用
中介提供服务应向甲方、乙方明确收费标准。如中介未按约定提供服务，甲方、乙方有权拒付中介费用。
3.3 第三方中介的权益保障
中介在履行合同过程中，其合法权益应受到保护。如甲方、乙方违约导致中介损失，甲方、乙方应承担相应责任。
3.4 第三方中介的违约处理
中介违反合同约定，甲方、乙方有权要求中介承担违约责任。如中介严重违约，甲方、乙方有权解除合同，并要求中介赔偿损失。
3.5 第三方中介的保密义务
中介应对在合同执行过程中获得的甲方、乙方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。如中介泄露甲方、乙方信息，甲方、乙方有权要求中介承担违约责任。
附件及其他补充说明
一、附件列表：
1. 甲方身份证明
2. 乙方医疗机构执业许可证
3. 甲方病情证明
4. 乙方医疗服务项目清单
5. 医疗费用支付凭证
6. 甲方监护人身份证明
7. 第三方中介资质证明
8. 相关法律法规文件
9. 医疗机构服务质量评价标准
10. 医疗事故处理办法
二、违约行为及认定：
1. 甲方未按约定时间入住或提前出院
2. 乙方未按约定提供医疗服务或服务质量不符合标准
3. 甲方未按约定支付医疗费用
4. 丙方未按约定履行监护职责
5. 第三方中介未按约定提供服务或泄露甲方、乙方信息
6. 甲方、乙方、丙方违反合同约定的其他行为
三、法律名词及解释：
1. 五保户：指依法享有农村五保供养待遇的老年人、残疾人、孤寡老人和孤儿。
2. 医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证的医院或其他医疗机构。
3. 监护人：指五保户的法定监护人或其他经甲方同意的代理人。
4. 第三方中介：指在甲方、乙方之间协调、促进服务的第三方机构。
5. 医疗费用：指甲方在乙方接受医疗服务的费用。
6. 违约行为：指违反合同约定的一方所犯的行为。
四、执行中遇到的问题及解决办法：
1. 甲方入住时间变动：提前或延迟入住应提前通知乙方，并协商调整合同内容。
2. 医疗服务质量问题：甲方如认为乙方服务质量不符合约定，可与乙方协商解决，如协商无效，可向有关部门投诉。
3. 医疗费用支付问题：甲方未按约定支付医疗费用，乙方应与甲方沟通，明确支付责任和期限。
4. 监护人职责履行问题：如丙方未履行监护职责，甲方有权要求丙方承担违约责任。
5. 第三方中介服务问题：如中介未按约定提供服务，甲方、乙方有权解除合同，并要求中介赔偿损失。
五、所有应用场景：
1. 甲方为五保户，需要在乙方医疗机构接受医疗服务。
2. 甲方非五保户，但符合乙方入院条件，需要在乙方医疗机构接受医疗服务。
3. 甲方、乙方、丙方均为国内居民或法人。
4. 第三方中介参与协调甲方、乙方之间的医疗服务。
5. 甲方、乙方、丙方涉及跨国或跨境医疗服务。