糖尿病肾病血糖的管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病肾脏疾病的血糖管理,解放军总医院 老年内分泌科,李 春 霖,提纲,糖尿病肾脏疾病概述,糖尿病肾脏疾病的诊断与分期,糖尿病肾脏疾病的降糖药物治疗,肾脏的结构,肾皮质,肾髓质,肾盂,输尿管,肾动脉,肾静脉,两个，蚕豆状，拳头大小；分为皮质，髓质，肾盂,肾脏的微细结构,集合管,肾小球,肾小管,入球小动脉,出球小动脉,肾脏过滤生成尿液的基本单位，,200,万,潜力巨大，但受损后很难再生,肾脏的功能,一部动力强大的超自动化机器！,通过排泌尿液，清除,(,蛋白质,),代谢废物和进入人体的有害物质,通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡,具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素,D3,等）,肾脏病变的患病率,中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组,全国,30,个省市自治区,2,万,4,千余例住院糖尿病患者,早期肾病：,18.0%,临床肾病：,13.2%,肾功能不全：,5.3%,尿毒症：,1.2%,肾脏病变总计：,33.6%,糖尿病肾病已经成为我国血液透析患者的主要病因之一,DEMAND,研究,结果,2,型糖尿病患者白蛋白尿患病率约,50,微量白蛋白尿,39,大量白蛋白尿,10,55,的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白,/,肌酐比升高，而白人患者最低为,40.6%,H-H Parving,JB Lewis.et al.Kidney International 2006;69:2057,63.,功能改变*,糖尿病肾病的自然,病程,临床蛋白尿,终末期肾病,临床,2,型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,*,肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过,肾小球基底膜增厚,系膜扩张,微血管改变,+/-.,美国,ESRD,发病率,150,100,50,0,1988,89,90,91,92,93,94,95,96,1997,糖尿病,高血压,其他,肾小球肾炎,ESRD,发病率年份 经年龄、性别及种族调整,发病率,/,百万人口,/,年,Joslin,糖尿病学 第,14,版,:977,美国最新的糖尿病患者,ESRD,发病率,Robert N,et al.JASN Express.Published on July 26,2007:1-5,根据年龄和种族统计的,ESRD,发病率,20-29,岁,60-69,岁,亚洲人,Robert N,et al.JASN Express.Published on July 26,2007:1-5,微量白蛋白尿（,MAU,）,组别,例数,例数,患病率,(%),糖耐量正常,(NGT),1332,74,5.6,单纯空腹血糖受损,(I-IFG),186,10,5.8,单纯糖耐量低减,(I-IGT),470,50,11.7,糖耐量低减合并空腹血糖受损,(IGT/IFG),236,31,13.1,新诊断,2,型糖尿病,(T2DM),710,134,20.7,肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现,Wang xl,et al.Diabet Med(2005)22,332,335,提示,I-IGT,人群已经出现,UAE,水平和,MAU,患病率的升高,IGT/IFG,和新诊断的,2,型糖尿病人群升高更为明显,在糖代谢异常早期,与空腹血糖的升高相比,餐后高血糖对,UAE,的影响更大,MAU,期为防治糖尿病肾脏疾病提供了早期诊断和有效治疗，并具有可逆转性的极佳窗口,Wang xl,et al.Diabet Med(2005)22,332,335,提纲,糖尿病肾脏疾病概述,糖尿病肾脏疾病的诊断与分期,糖尿病肾脏疾病的降糖药物治疗,糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议,糖尿病肾病（,Diabetic nephropathy,DN,）应当被糖尿病肾脏疾病,(Diabetic Kidney Disease,DKD),所替代,DKD,是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（,Diabetic glomerulopathy,）,Am J Kidney Dis 2007:49:s1-s180,DKD,的筛查与诊断,糖尿病人出现,CKD,并不一定是,DKD,在未明确前要考虑非糖尿病的原因所致,Diabetic Kidney Disease(DKD),的评价,尿白蛋白肌苷比值（,ACR mg/g,）,GFR,的评价,糖尿病肾脏疾病的筛查,病程大于,5,年的,1,型糖尿病患者,所有的,2,型糖尿病患者,每年测一次尿白蛋白,/,肌酐,每年至少测一次血肌酐和,GFR,微量白蛋白尿的筛查,测定尿微量白蛋白,尿微量白蛋白阳性,是否存在影响因素,是,影响因素消除后，重复测试,尿微量白蛋白阳性,是,否,3-6,个月内重复两次测定微量白蛋白尿,3,次中有两次阳性？,一年内重新筛查,是,否,否,否,微量白蛋白尿，开始治疗,ADA,，,DIABETES CARE,VOLUME 27,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2004:S79-S83,糖尿病肾脏疾病的筛查,如下情况，大部分糖尿病患者的慢性肾脏疾病是由糖尿病导致：,有大量白蛋白尿；,有微量白蛋白尿，且有糖尿病视网膜病变,10,年以上的,1,型糖尿病,糖尿病肾脏疾病的筛查,如有以下情况，糖尿病患者的慢性肾脏疾病很可能不是糖尿病导致：,没有视网膜病变,低或快速下降的,GFR,快速增加的蛋白尿或肾损害症状,难治性高血压,存在急性尿沉渣,其他系统性疾病的症状或,ACEI,或,ARB,治疗后,2-3,个月内,GFR,减少,30%,白蛋白尿的定义,尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 尿白蛋白,/,肌酐,mg/24hr,g,/min g,/mg,正常白蛋白尿,30 20 200 ug/,分,临床糖尿病肾病,24h,尿蛋白定量：尿蛋白,0.5g/,天，临床糖尿病肾病,尿素氮、肌酐、肌酐清除率测定：肾功能不全,肾穿：特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚，,系膜基质增生）,特点：尿蛋白排出量不因肾功能（,GFR,）好坏而改变,且应 除外泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰,竭，肾小球肾炎等因素。,糖尿病肾病的临床特点,肾功能进行性下降,大量持续蛋白尿,伴发严重高血压,血糖控制困难,/,胰岛素抵抗,血脂代谢紊乱,代谢产物聚集引起尿毒症症状,心血管并发症的致残率及死亡率高,患者合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难,DM,合并慢性肾脏疾病的分期,分期,GFR,、（,ml/min/1.73m,2,）,Stage 1,90,Stage 2,60-89,Stage 3,30-59,Stage 4,15-29,Stage 5,15,提纲,糖尿病肾脏疾病概述,糖尿病肾脏疾病的诊断与分期,糖尿病肾脏疾病的降糖药物治疗,糖尿病肾病的治疗原则,低盐低蛋白优质蛋白（,0.8g/kg,）饮食。,摄盐过多会导致血压增高，水肿，,长期大量摄入蛋白质会加重糖尿病患者肾脏负担。,严格控制血糖，尽可能使血糖控制在正常水平。,严格控制血压，优先使用血管紧张素转换酶抑制剂，,最好使血压控制到,/,0mmHg,以下。,戒烟、抗凝、适度调脂、改善微循环等,早期和晚期糖尿病肾病的治疗,早期,晚期,血糖控制,血压控制,蛋白限制,使血糖正常的强化治疗能保护肾功能,维持正常血压能保护肾功能，,CEI,为首选药物,能减轻高血糖引起的血液动力学异常，保护肾功能，蛋白摄入量限于,0.8g/kg/,天,强化治疗不能改变病变的进展,有效治疗使血压维持正常可减慢病变的进展，,CEI,为首选药物,同左。蛋白限制应更严格,饮食治疗,饮食治疗是糖尿病患者降糖治疗中的重要环节；,蛋白质饮食可以增加肾小球滤过率，加重肾脏病变，因此蛋白质限制的饮食可以减少肾小球的高滤过，降低白蛋白尿；,因此，我们在限制患者总热量的同时，还要限制患者的蛋白质含量，并且以优质蛋白质为主。,Suzuki H,Kimmel PL(eds):Nutrition and Kidney Disease:A New Era.,Contrib Nephrol.Basel,Karger,2007,vol 155,pp 50,58,DKD,患者血糖控制目标,HbA1c%,FBG,（,mmol/L,）,2hPPG,（,mmol/L,）,糖尿病肾脏疾病,7.0,4.4-6.7,7.8,内生肌酐清除率,10ml/min,7.5,5.6-6.7,7.8-8.9,血液透析,7.5-8.0,5.6-7.8,11.1,肾移植,6.5,4.4-6.7,7.8,降糖药与肾脏功能,在规定剂量范围内应用降糖药未见到肾脏损害的报道（无肾毒性）。,肾脏排泄能力下降，影响经肾排出的口服降糖药的出路，可造成药物超过最大治疗剂量在体内蓄积，引起相应副反应和,/,或低血糖；影响胰岛素的分解和排出，增加低血糖的发生机会。,与其它经肾脏排出药物合用时，可减少口服降糖药的排出、胰岛素的代谢。,肾脏在调节血糖代谢过程中起着很重要的作用。尽管直到目前为止，针对此方面的干预调节还未广泛受到关注及考虑。,口服降糖药的代谢途径,肝脏代谢，肾脏排出,肝脏代谢，胆道排出,原形经肾脏排出,肠道水解后排出,降糖药的种类,口服降糖药,磺酰脲类：,格列本脲，格列齐特，格列吡嗪，格列美脲,格列奈类：那格列奈,磺酰脲类：,格列喹酮,格列奈类：瑞格列奈,格列酮类：罗格列酮，吡格列酮,双胍类：二甲双胍,糖苷酶抑制剂：,阿卡波糖，伏格列波糖,A,1,B,1,21,30,精氨酸,甘氨酸,glargin,32,天门冬氨酸,降糖药的种类,胰岛素,胰岛素的种类,动物来源：普通胰岛素,R,（短效）,鱼精蛋白锌胰岛素,PZI,（长效）,基因合成：普通胰岛素,R,（短效）,速效胰岛素*门冬胰岛素 赖辅胰岛素（速效）,中效胰岛素,N,（中效）,长效胰岛素*甘精胰岛素 地特胰岛素（长效）,预混胰岛素,25R 30R 50R,（,10-90R,）,代谢途径,胰岛素主要在肝脏（,60,%,）、其次为肾脏（,35,%,）被分解，血浆中的半衰期仅有几分钟。,*,人胰岛素类似物,不同肾脏病变状态降血糖药的选择,有其它肾脏病变的异常指标，,Ccr,正常；,单纯,Ccr,轻度降低（,60ml/min,）,以降血糖需要为主，可选择任何降糖药,有其它肾脏病变的异常指标，,Ccr,轻度降低；,单纯,Ccr,中度降低（,30-60ml/min,）,选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（慎用二甲双胍）,有其它肾脏病变的异常指标，,Ccr,中度降低；,单纯,Ccr,明显降低（,30ml/min,）,选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍）,注意掌握剂量由小到大、循序渐进、联合用药的方法。,肾脏病降糖药治疗的注意事项,注意全面评估患者的病情和肾脏承受能力,糖尿病损害程度和控制水平,肾脏病变性质及肾脏功能分级,总体治疗顺应性（智能水平，依从性，经济条件,）,掌握适应症和禁忌证,确立治疗目标，评估风险（防严重低血糖发生）和获益,兼顾其它脏器功能,注意合并用药的相互影响,鼓励自我监测（血糖、血压、脉率）、自我管理,DKD,的降糖治疗,口服降糖药物治疗,胰岛素治疗,不同的胰岛素促泌剂的清除途径,诺和龙,基本不经肾脏排泄，肾功能不全不会造成药物在体内的蓄积,DKD,口服降糖药物的选择,降低,HbA1c,Stage3,，,4,，或肾移植,透析患者,格列苯脲,1.5-2.0,禁忌,禁忌,格列奇特,1.5-2.0,禁忌,禁忌,格列吡嗪,1.5-2.0,禁忌,禁忌,格列美脲,1.5-2.0,避免使用,避免使用,瑞格列奈,1.5-2.0,可用,可用,那格列奈,0.5-1.0,可用,可用,Michael T.et al.Clinical Medicine 1(3):189-200,各产品说明书,降低,HbA1c%,Stage3,，,4,，或肾移植,透析患者,阿卡波糖,0.5-1.0,Scr,2ml/min,不推荐,避免使用,吡格列酮,1.0-1.5,不推荐使用,禁忌,罗格列酮,1.0-1.5,禁忌,禁忌,瑞格列奈,1.5-2.0,可用,可用,那格列奈,0.5-1.0,可用,可用,二甲双胍,1.5-2.0,Scr,1.5ml/min,（男）,Scr,1.4ml/min,（女）禁忌,避免使用,DKD,口服降糖药物的选择,Michael T.et al.Clinical Medicine 1(3):189-200,各产品说明书,70,岁以上发生严重低血糖频率增加,结论：在不同程度肾功能损害的患者，使用诺和龙,不显著增加低血糖发生率（其中正常、轻度、中度、重度损害的低血糖发生率统计学上没有显著差异，在极重度损害的患者中因既往用药后低血糖较多，而换用瑞格列奈后低血糖反而减少）,诺和龙,具有卓越的肾安全性,Hasslacher C,et al.Diabetes Care2003;26(3):886-891,DKD,的降糖治疗,口服降糖药物治疗,胰岛素治疗,外源性胰岛素主要通过肾脏代谢,严重肾功能不全改变胰岛素作用和代谢,胰岛素清除减少,胰岛素分泌异常,继发性甲状旁腺素和维生素,D,缺乏减少胰岛素分泌,胰岛素抵抗加重,各种毒素加重胰岛素抵抗,炎症因子加重胰岛素抵抗,继发性甲状旁腺素,外周组织对胰岛素利用减少,影响血液透析患者血糖控制的因素,尿毒症引起的厌食症,食物摄取少而不规则,代谢紊乱,胃肠道葡萄糖吸收减少,各种药物（血液透析带来的）,经验,GFR,下降到,10-15ml/min,，胰岛素剂量减少,25%,；,GFR,小于,10ml/min,，胰岛素剂量减少,50%,；,每日尿液小于,500ml,的患者胰岛素需要量减少,29%,，尿液大于,500ml,的患者胰岛素需要量没有改变。,一旦开始透析治疗，胰岛素剂量减少（胰岛素抵抗改善）；,腹膜透析时，腹腔内注射胰岛素，血糖控制效果更好。,治疗现状,目前无明确的指南推荐针对不同的,GFR,胰岛素的剂量及剂型,很多学者推荐，肾功能不全的患者避免使用中效和长效胰岛素或胰岛素类似物，尽量用短效或速效胰岛素或胰岛素类似物,Pro,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,-Asp,诺和锐,的化学结构,诺和锐,可溶性人胰岛素,(0.2 U/kg),血浆胰岛素,（,mmol/l,）,葡萄糖输注率,(mg/kg x min),时间,(,分,),健康志愿者葡萄糖钳夹实验,诺和锐,Vs,人胰岛素,60,180,300,420,540,60,180,300,420,540,Heinemann L et al.Diabet Med 1996;13:683-4.,时间,(,分,),诺和锐,VS,人胰岛素,-,长期改善,HBA,1C,水平,P.D.Home et al.Diabetes Research and Clinical Practice 2006;71,131-139,可溶性人胰岛素,7.5,8,8.5,0,6,12,18,24,30,诺和锐,时间（月）,*P0.05,*,*,n=669,糖化血红蛋白,(%),诺和锐,减少低血糖事件的发生,次数患者年,0.80,0.86,1.12,2.70,0.58,0.85,0,1.0,2.0,3.0,总数,夜间,日间,诺和锐,人胰岛素,NS,*P=0.001,NS,严重低血糖事件,35.8,38.2,0,10,20,30,40,50,总数,*P0.05,轻度低血糖事件,Heller et al.Diabet Med 2004;21(7):769775,*,夜间严重低血糖,危险性降低,72,*,次数患者年,诺和锐,餐时注射,餐后血糖控制良好,*p,0.05,vs.,其它治疗方式,0,10,11,12,13,14,15,16,人胰岛素,(15,分钟,),人胰岛素,(0,分钟,),诺和锐,(0,分钟,),诺和锐,(+15,分钟,),最大血糖浓度,(mmol/l),胰岛素注射时间,*,Brunner et al.Diabet Med.2000 May;17(5):371-5.,1098,n=20,总结,糖尿病是,ESRD,的重要原因；,良好地血糖控制可以减少早期和透析期的糖尿病肾脏疾病的发展；,糖尿病肾脏疾病的治疗要根据不同期的患者选择合适的药物治疗；,口服药中诺和龙,无肾功能禁忌症，有,B,细胞功能的患者均可安心使用；,诺和锐,比人胰岛素,R,更有效、安全和方便，适合肾功能不全患者灵活应用。,致,谢,