肾细胞癌影像鉴别诊断.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,肾,(Shen),细胞癌影像鉴别诊断,第一页，共一百零五页。,Comparison with Prostate Cancer in US,Kidney Cancer,Prostate Cancer,Incidence,30,800(10),198,100(1),Mortality,12,100,31,500,M/I,39.3%,15.9%,NIH SPORES,1,11,Serum marker,No,PSA,Tissue marker,No,Racemase,Prognosis marker,No,Testing,第二页，共一百零五页。,一、肾癌的病理学,(Xue),分类,第三页，共一百零五页。,Renal Tumor,Frequency,Frequency,5,yrs,Clear Cell RCC,58.6%,63.0%,70%,Papillary RCC,15.4%,18.5%,88%,Oncocytoma,8.4%,6.7%,100%,Chromophobe,7.3%,5.9%,94%,Renal Cell Tumors,Classification,第四页，共一百零五页。,病理分类：,肾透明细胞癌,(Ai),乳头状肾细胞癌,嫌色细胞癌,集合管癌,未分化癌,其它,肾透明细胞癌,组织发生：近端肾小管上皮细胞,肾细,(Xi),胞癌,(renal cell carcinoma),第五页，共一百零五页。,肾透明细,(Xi),胞癌,肾透明,(Ming),细胞癌,病理特点：,常位于肾一极，切面黄色或五彩状，境界请,细胞富含类脂，因而制片后胞浆呈透明状，有些细胞胞浆也可呈红染颗粒状（颗粒细胞癌）,癌细胞呈巢索状、腺样、乳头状排列，常有出血、坏死,第六页，共一百零五页。,第七页，共一百零五页。,肾母细,(Xi),胞瘤,第八页，共一百零五页。,肾母细胞,(Bao),瘤,第九页，共一百零五页。,第十页，共一百零五页。,第十一页，共一百零五页。,Fuhrman,肾细胞癌的组织学分级,I,级：细胞核一致，圆形，,10,微米，无核仁,II,级：细胞核略不规则，,15,微米，偶,(Ou),见核仁,III,级：细胞核不规则，,20,微米，可见大核仁,IV,级：细胞怪异或多核，,20,微米，可见明显的大核仁，分裂像易见,第十二页，共一百零五页。,1,级,(Ji),第十三页，共一百零五页。,2,级,(Ji),第十四页，共一百零五页。,3,级,(Ji),第十五页，共一百零五页。,4,级,(Ji),第十六页，共一百零五页。,CLEAR CELL CARCINOMA,第十七页，共一百零五页。,生物学,(Xue),特性,中老年好发；,因血管丰富，可早,(Zao),期血行转移至肺、骨；,也可直接蔓延或经淋巴道转移。,第十八页，共一百零五页。,遗,(Yi),传性乳头状肾细胞癌,第十九页，共一百零五页。,Xp11.2,易,(Yi),位,T(X;1)(PRCC-TFE3);t(X;17)(ASPL-TFE3),第二十页，共一百零五页。,第二十一页，共一百零五页。,第二十二页，共一百零五页。,第二十三页，共一百零五页。,第二十四页，共一百零五页。,VHL,相,(Xiang),关肾癌,第二十五页，共一百零五页。,病例,1,：病史及临床资,(Zi),料,患者男性，,31,岁。患者一个月前因头痛，呕吐一周在当地医院检查，发现小脑及左肾各有一占位性病变，在外院行小脑肿物切除术，术后病理为血管母细胞瘤。,既往史：,20,年前发现双侧附睾有大小不等的结节，未见明显长大。,家族史：父亲因肾癌肺转移死亡。,检查：双侧附睾，可触及大小不等数个类圆形肿物，轻触疼。,B,超：左侧附睾有直径,2.5cm,肿物，右侧附睾有直径,1.8cm,肿物，囊实性，其内回声不均，实性区血流信号丰富。,CT,：左肾上极,(Ji),有一直经,5cm,占位，胰腺多发低密度灶，考虑胰腺囊肿。,第二十六页，共一百零五页。,病理,(Li),学检查,送检左肾上极可见一大小,5cm4cm4cm,肿物，灰黄色，累及肾被膜，未累及肾盂。,左附睾头部见一大小,2cm1.3cm1cm,肿物，囊实性，囊性区内容已流失，囊壁厚,0.1cm,0.5cm,，实性区灰黄色。右附睾大小,7cm1.5cm1.5 cm,，切面见多个结节，灰黄、灰粉色。,显微镜观察：肾脏肿瘤细胞呈多角形，胞质透明，核较小。,附睾肿瘤,有三种基本结构：,扩张的导管和小囊肿,，囊壁由纤维结缔组织构成，被覆扁,(Bian),平或低立方上皮，腔内可见嗜酸性物质，,PAS,染色阳性。,有较多的乳头形成突入囊腔,，乳头以纤维血管间质为轴心，单层或双层立方形或柱状上皮被覆，表面有纤毛，瘤细胞胞质嗜酸性或透明，胞质内可见空泡，胞界清楚。细胞核无异形性，位于细胞的基底部，圆形或卵圆形，有时呈泡状核，核膜厚，通常有一个核仁。,致密的纤维性间质,，可伴玻璃样变性及炎细胞浸润，炎细胞包括淋巴细胞和组织细胞。,第二十七页，共一百零五页。,肾,(Shen),透明细胞癌,第二十八页，共一百零五页。,附睾乳头状囊,(Nang),腺瘤,第二十九页，共一百零五页。,附,(Fu),睾乳头状囊腺瘤,第三十页，共一百零五页。,小脑血管母细,(Xi),胞瘤,第三十一页，共一百零五页。,病理诊,(Zhen),断,von Hipppel-Lindau(VHL),综合征，左肾透明细胞癌，双侧附睾乳头状囊腺瘤。血,(Xue),管母细胞瘤,(,既往,),。,第三十二页，共一百零五页。,诊断及鉴别诊断要,(Yao),点,VHL,综合征：常染色体显性遗传性疾病，是由于,3,号染色体,2,区,5,带第,5,亚带的肿瘤抑制基因的缺失或突变所致。,良性或恶性肿瘤：包括中枢神经系统及视网膜的血管母细胞瘤；肾囊肿及肾细胞癌；胰腺,(Xian),及肝的囊肿；嗜铬细胞瘤；附睾（男）及阔韧带（女）乳头状囊腺,(Xian),瘤等。,VHL,根据是否有嗜铬细胞瘤分为,VHL-I,型和,VHL-II,型。,VHL-I,型不包括嗜铬细胞瘤；,VHL-II,型伴有嗜铬细胞瘤，又可分,2,种：,VHL-II A,型包括嗜铬细胞瘤、视网膜或中枢神经系统的血管母细胞瘤、胰腺或肾囊肿或肿瘤；,VHL-II B,型：包括嗜铬细胞瘤，视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤；不包括胰腺或肾的囊肿或肿瘤等。,VHL,综合征的诊断标准：有视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤的家族史，当出现任何一个血管母细胞瘤或内脏病变即可做出,VHL,的诊断。对于没有明确的家族史，当出现该两部位血管母细胞瘤或,1,个部位血管母细胞瘤加上,1,个内脏病变也可做出,VHL,的诊断。,第三十三页，共一百零五页。,VHL,综,(Zong),合征的遗传学,VHL,基因位,(Wei),于,3p25.5,3,个外显子，根据外显子,2,是否存在，有,2,个,mRNA,异构体。肿瘤的发生是由于细胞内野生型等位基因的缺失、失活。,VHL,家族,100%,有胚系突变。大部分,VHL-,型家族为错义突变；,VHL-,型有基因的缺失或,premature termination,突变。,第三十四页，共一百零五页。,病例,2,：病史及,(Ji),临床资料,患者女性，,25,岁，七个月前体检发现左肾囊肿。影像学检查提示左肾囊肿。术中见左肾上极直径约,3cm,的囊性肿物，行囊肿单,(Dan),纯切除。,第三十五页，共一百零五页。,肉眼和镜下,(Xia),特点,大体检查：囊壁组织,2,块，大小分别为：,2.5cm1cm0.2cm,和,2cm1cm0.1cm,。两侧,(Ce),面光滑。,囊壁一侧被覆胞质透明的立方细胞，囊壁内也可见灶状分布的胞质透明的细胞，细胞核呈小圆形，染色质细腻，未见核分裂像）。,第三十六页，共一百零五页。,囊性肾细胞,(Bao),癌,约占肾细胞癌的,3.5%,，常为分化好的低分级（,96%,）、低分期（,89%,）的肾细胞癌。此肿瘤仅,70%,可由术前影像学检查诊断。,预后好（生存率：一年,95%,；三年,89.7%,；三年以上,(Shang),84.4%,），尤其是源于肾囊肿的囊性肾细胞癌，尚未发现因癌死亡者，但术前诊断困难。,第三十七页，共一百零五页。,囊壁组织，內面被覆,(Fu),透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润,第三十八页，共一百零五页。,囊壁,(Bi),组织，內面被覆透明细胞，囊壁,(Bi),內也见透明细胞浸润,第三十九页，共一百零五页。,囊壁內透明细胞,(Bao),CK,阳性,第四十页，共一百零五页。,囊壁內透,(Tou),明细胞,Vimentin,阳性,第四十一页，共一百零五页。,辅助检查结果：,AE1/AE3,（,+,），,VIM,（,+,）,CD68,（,-,）,病理诊断：囊性,(Xing),肾细胞癌,第四十二页，共一百零五页。,诊,(Zhen),断及鉴别诊,(Zhen),断要点,囊性肾细胞癌（,Cystic renal cell carcinoma,）是肾细胞癌中的特殊类型，常呈多房性，囊壁由致密结缔组织构成，囊内衬覆透明细胞，有时脱落，极易漏诊。可由肾囊肿恶变而来,(Lai),，有的则为透明性肾细胞癌的特殊类型，两者的形态相同，有多年的肾囊肿的历史或多发性肾囊肿中的部分恶变，方能证明为肾囊肿恶变而来,(Lai),。,需要和一下疾病鉴别：,1,透明性肾细胞癌囊性变：透明性肾细胞癌的背景上，癌组织液化坏死形成液性区，无囊壁形成，在囊性变周围总能见到残留的实性癌组织,2,肾囊肿壁的组织细胞反应：肾囊肿常因炎症反应而有组织细胞和泡沫细胞浸润，但这种细胞,CK,阴性，而,CD68,阳性。,第四十三页，共一百零五页。,乳,(Ru),头状肾细胞癌,第四十四页，共一百零五页。,PAPILLARY RENAL CELL CARCINOMA,第四十五页，共一百零五页。,乳头状肾,(Shen),细胞癌,P504S,第四十六页，共一百零五页。,CLEAR CELL PAPILLARY CARCINOMA,第四十七页，共一百零五页。,CLEAR CELL PAPILLARY CARCINOMA,第四十八页，共一百零五页。,集,(Ji),合管癌,第四十九页，共一百零五页。,集合,(He),管癌，预后差,约,1/3,诊断时已有转移,转移至骨为成骨性,2/3,诊断后,2,年内死亡,第五十页，共一百零五页。,年龄,17-82,岁（平均,53,岁）,预后较,(Jiao),好，仅有,1,例转移的报告,第五十一页，共一百零五页。,粘液样小管状和梭形细胞,(Bao),癌,第五十二页，共一百零五页。,第五十三页，共一百零五页。,第五十四页，共一百零五页。,第五十五页，共一百零五页。,第五十六页，共一百零五页。,第五十七页，共一百零五页。,第五十八页，共一百零五页。,Chromophobe RCC,第五十九页，共一百零五页。,病例,3,：病史及临床,(Chuang),资料,患者男,(Nan),性，,58,岁，曾右扁桃体活检病理诊断为恶性黑色素瘤，现查体发现右肾区巨大肿物，腹膜后淋巴结怀疑转移，高血压。行右肾肿物切除。,第六十页，共一百零五页。,肉眼及镜,(Jing),下特点,大体检查：肿物大小,15cm15cm13cm,，肿瘤累及大部分肾组织，切面黄褐色,(Se),，有多处坏死。,光镜检查：肿瘤细胞排列成索状和实性巢状，并被纤细的纤维血管索分隔,肿瘤细胞染色质细腻，核周空晕明显，肿瘤细胞膜较厚，界线清楚类似植物细胞，部分区域呈肉瘤样。,电镜观察：可见桥粒样连接，一些细胞可见刷状微绒毛。在肿瘤细胞和间质间可见基底膜样物，最重要及具有诊断意义的是绝大多数细胞具有胞质内多少不等的微囊泡，大小从,100nm,到,350nm,不等，有膜包裹，有些微囊内包含小微囊及糖原颗粒，少数还包裹色深均质物，类似溶酶体。,第六十一页，共一百零五页。,肿瘤细胞,(Bao),胞,(Bao),膜清楚，胞,(Bao),质嗜酸,第六十二页，共一百零五页。,核周透明区明显，间质为纤细的,(De),纤维血管,第六十三页，共一百零五页。,肉瘤样癌成,(Cheng),分相似于纤维肉瘤,第六十四页，共一百零五页。,Hale,胶体铁染,(Ran),色，嫌色细胞癌阳性,第六十五页，共一百零五页。,免疫,(Yi),组化染色：,AE1/AE3,（,+,）,CK7,（,+,）,vimentin-,组织化学染色：胶体铁染色阳性,病理诊断,：肾嫌色细胞癌伴肉瘤样癌,第六十六页，共一百零五页。,诊断,(Duan),及鉴别诊断,(Duan),要点,肾的肉瘤样癌见于各种类型肾癌，不是一个独立的组织学类型：,肾的透明细胞癌（,8%,）、乳头状癌（,3%,）、嫌色细胞癌（,9%,）、集合管癌（,29%,）及不能分型的肾癌（,11%,。,多见于老年人（中位年龄为,60,岁），男性稍多（男：女为,1.6:1,）。发现时往往肿瘤较大，临床分期较高，病变进展快，预后差。,肾的肉瘤样癌形态可以多种多样，其中最常见的是纤维肉瘤样、未分化肉瘤样、横纹肌样瘤，少见的是软骨肉瘤样和成骨肉瘤样等。,镜下癌与肉瘤样成分无过,(Guo),渡现象，分界清楚，癌结节可位于肉瘤样区域内,;,肉瘤样区常见坏死。,免疫组织化学：肉瘤样区域角蛋白上皮膜抗原灶状或弥漫阳性，有时,Vimentin,阳性，而肌源性标记物、,S-100,和,CD34,阴性。,电镜：肉瘤样区域可见桥粒、微绒毛及基底膜等上皮分化的特点。,肾嫌色细胞癌预后较好，但肉瘤样变者预后极差。,第六十七页，共一百零五页。,Oncocytoma,第六十八页，共一百零五页。,Oncocytoma or Chromophobe RCC,第六十九页，共一百零五页。,Oncocytoma or Chromophobe RCC,第七十页，共一百零五页。,A,:Chromophobe RCC,/Oncocytoma,B,:Papillary RCC,C,:Wilms Tumor,D,&,E,:Clear Cell RCC,Global Genotyping of,70 Cases of Kidney Tumors,By cDNA Microarray,第七十一页，共一百零五页。,嗜酸细胞腺瘤和嫌色,(Se),细胞癌,第七十二页，共一百零五页。,4,型主,(Zhu),要肾肿瘤的免疫组化特点,第七十三页，共一百零五页。,Renal Medullary Carcinoma,Rare malignancy,Associated with sickle cell trait,Young patients,Essentially Lethal,（,POMS 15W,）,No molecular study reported,第七十四页，共一百零五页。,第七十五页，共一百零五页。,Gene Name,Accession ID,Increase,acyl-Coenzyme A dehydrogenase,N92646,44.0,Ig,lambda-like polypeptide 1,T67053,17.6,k,eratin 19,AA464250,16.9,collagen,type III,alpha 1,T98612,14.1,keratin 18,AA664179,13.8,keratin 14,H44051,13.1,protein tyrosine,phosphatase,R N,R45941,13.1,chromosome 8 open reading frame 4,H16793,12.3,dual specificity phosphatase 6,AA630374,12.2,insulin-like growth factor 2,N54596,11.8,Renal Medullary Carcinoma,第七十六页，共一百零五页。,Immunostaingin Renal Medullary Carcinoma,CK19Topo II,a,第七十七页，共一百零五页。,二,(Er),、肾癌转移,636,例转移性肾癌的尸检：,肺,75%,骨,40%,肝,40%,软组织,34%,胸膜,31%,肾上腺,22%,心脏,16%,脑,15%,肾脏,14%,甲状腺,13%,腹膜,10%GI 9%,GU 8%,胰,(Yi),腺,8%,皮肤,4%,脾脏,2%,第七十八页，共一百零五页。,第七十九页，共一百零五页。,MCUP,原发肿,(Zhong),瘤位置,最常见部,(Bu),位：胰、肺、,肾,、结直肠,男女均有较高比例的双原发癌,第八十页，共一百零五页。,MCUP,原发肿瘤位,(Wei),置,骨转移：肺、乳腺,(Xian),、泌尿生殖道（包括,肾,和前列腺）,肝转移：结直肠、肺、乳腺、胰胆管癌,眼原发性恶性黑色素瘤,脑转移：肺、乳腺、,GI,多见,卵巢、前列腺、胰胆管癌少见,多数病人存活,3-11,个月,肺转移：区别原发性肺癌与转移癌困难,重要性在于鉴定易于化疗和,/,或内分泌治疗的,乳腺癌和前列腺癌,（,1/3,的转移癌对性激素阻断剂有反映）,第八十一页，共一百零五页。,CK 7 pos,CK 20 pos:,Urothelial,Pancreatic,Ovarian Mucinous,Stomach,CK 7 pos,CK 20 neg:,Lung,Breast,Ovary(non-mucinous),Endometrial,Mesothelial,Pancreaticobiliary,Stomach,Small bowel,Thyroid,CK 7 neg,CK 20 pos:,Colon,Duodenal/Ampullary,，,Stomach,CK 7 neg,CK 20 neg:,Lung squamous,Hepatoma,Kidney,Prostate,Stomach,Met Ca:CK 7 and 20,(Wang 1995),第八十二页，共一百零五页。,Cytokeratin(AE1/AE3),Imperfect“first line”epithelial screen:,not a true“Pankeratin”,Neg:Hepatoma,Seminoma,some,Renal cell,Adrenal,Prostate,some Carcinoid&Islet Cell,Met Ca:Useful Abs,AE1/AE3 neg Hepatoma,AE1/AE3 pos Lung ca,AE1/AE3 neg Hepatoma,Hepatoma,foc+,第八十三页，共一百零五页。,Cytokeratin LMW(8,18),Compliments AE1/AE3,Pos:Hepatoma,Carcinomas neg w AE1/AE3,(,Renal cell ca,Carcinoid,Prostate ca,etc.),Better for detecting Small Cell Ca than AE1/AE3 in most cases(perinuclear dots),Met Ca:Useful Abs,Pagets Disease,Small cell ca,Hepatoma,AE1/AE3,Merkel,Merkel,第八十四页，共一百零五页。,Use of Cytokeratin LMW&HMW,LMW POS,HMW NEG:,HCC,RCC(conv.type),Prostate,LMW POS,HMW POS:,Many Tumors,(incl well diff Squamous),LMW NEG,HMW POS:,Squamous Ca(well differentiated),Squamous Cas:,HMW LMW,Strong coexpression of CK5 and p63,第八十五页，共一百零五页。,CEA,(clone COL1),Pos:Many Adenocarcinomas,Medullary ca Thyroid,(100%of cells),Neg:,Renal Cell ca,Hepatoma,(rare canalicular),Thyroid,Adrenal,Mesothelioma,Met Ca:Useful Abs,第八十六页，共一百零五页。,N-Cadherin,Pos:Serous ca(mucinous neg)Endometrioid ca,Hepatoma,Renal cell ca,(also Mesothelioma,Squamous ca,Thyroid,Adrenal,SFT,ESS,Thymoma,Germ cell tumors,NE tumors,Schwannoma,etc.),Liver,Met Ca:Useful Abs,第八十七页，共一百零五页。,第八十八页，共一百零五页。,M.Renal cell carcinoma,第八十九页，共一百零五页。,M.Renal cell carcinoma,第九十页，共一百零五页。,M.Renal cell carcinoma,第九十一页，共一百零五页。,病,(Bing),例,4,：病史及临床资料,右肾中上部见,7cm6cm5cm,肿物，与周围界限尚清楚，外缘,(Yuan),与肾周脂肪囊粘连，切面实性，灰白色，中等硬度。另见淋巴结,7,枚，直径,0.4cm1.5cm,。,镜下肿瘤细胞弥漫片状排列，部分区域呈血管外皮瘤样结构。瘤细胞圆形、多边形或梭形，胞质丰富、淡嗜伊红，核圆或卵圆形，染色质细，核仁明显。大部分区域肿瘤细胞异形性明显，可见多核巨细胞，有少数核分裂像。局部区域有少量异常厚壁血管及血窦。少部分区域可见出血、坏死。肿瘤局部区域浸润至肾周脂肪囊。可见静脉内瘤栓。淋巴结边缘窦内可见成片分布的肿瘤细胞。,第九十二页，共一百零五页。,肿瘤细胞呈上皮样、弥漫成片,(Pian),排列,第九十三页，共一百零五页。,肿瘤细胞呈血管外皮,(Pi),瘤样排列,第九十四页，共一百零五页。,肿瘤细,(Xi),胞异型性明显，可见多核巨细,(Xi),胞,第九十五页，共一百零五页。,异,(Yi),常厚壁血管,第九十六页，共一百零五页。,静脉内瘤,(Liu),栓,第九十七页，共一百零五页。,淋巴结内的肿瘤累,(Lei),及,第九十八页，共一百零五页。,肿瘤,(Liu),细胞,HMB45,阳性,第九十九页，共一百零五页。,肿,(Zhong),瘤细胞,melan-pan,阳性,第一百页，共一百零五页。,肿,(Zhong),瘤细胞,SMA,阳性,第一百零一页，共一百零五页。,淋巴结内肿,(Zhong),瘤细胞,HMB45,阳性,第一百零二页，共一百零五页。,辅助检查,(Cha),结果,免疫组化：肿瘤细胞,HMB45,、,SMA,和,vimentin,弥漫阳性；,S-100,、,melan-,pan,和,CD68,散在阳性；而,EMA,、,AE1/AE3,、,CK7,、,CD117,、,MSA,、结蛋白、,LCA,、,CD20,、,CD45RO,、,CD30,、,CD15,、,NSE,、,CgA,、,Syn,、,Bcl-2,、,ER,、,PR,、,P53,均为阴性。,淋巴结肿瘤细胞,HMB45,阳性。,电镜观察：肿瘤细胞外可见,(Jian),基膜样物质，核不规则，核仁明显，细胞器较丰富，可见,(Jian),细胞内肌丝及密体、密斑及黑色素小体样的致密颗粒。,病理诊断：上皮样血管平滑肌脂肪瘤,第一百零三页，共一百零五页。,小 结,目前对恶性,EAML,的诊断无统一认识。多数学者认为,EAML,属于潜在恶性。文献认为肿瘤细胞异形性、核分裂像、出血坏,(Huai),死、浸润性生长、血管浸润、淋巴结出现肿瘤、局部复发只能做为潜在恶性指标。,诊断恶性,EAML,需有肯定的远隔转移。,第一百零四页，共一百零五页。,内,(Nei),容总结,肾细胞癌影像鉴别诊断。1)(PRCC-TFE3)。17)(ASPL-TFE3)。VHL综合征：常染色体显性遗传性疾病，是由于3号染色体2区5带第5亚带的肿瘤抑制基因的缺失或突变所致。VHL-II B型：包括嗜铬细胞瘤，视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤。不包括胰腺或肾的囊肿或肿瘤等。2/3诊断后2年内死亡。年龄17-82岁（平均53岁）。电镜观察：可见桥粒样连接，一些细胞可见刷状微绒毛。肉瘤样癌成分相似于纤维肉瘤。组织化学染色：胶体铁染色阳性。肾嫌色细胞癌预后较好，但肉瘤样变者预后极差。CK19Topo IIa。另见淋巴结7枚，直径0.4cm1.5cm。诊断恶性EAML需有肯定的远隔转,(Zhuan),移,第一百零五页，共一百零五页。,