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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,FMEAppt,FMEA起源于美国航空业、为前瞻性评估系统流程的方法，已广泛用于航空、航天、汽车和医疗设备等工业领域。,2001年7月1日，,JCAHO首先提出评审合格的医院，要以JCAHO定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础，推荐使用FMEA每年进行一次前瞻性风险评估，以加强病人安全管理。,2003年起，,JCAHO要求医院实行HFMEA列入评审标准，以期在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，并采取相应的措施，从而有效降低医疗风险事件的发生。,失效模式及影响分析（FMEA）,FMEA是一个能够预见失效并能避免失效出现或重复出现的工具，它可以帮助我们找出潜在的过程失效，估计失效发生带来的相对风险，评估当前的控制计划，寻找优先改进的过程环节。,使用FMEA，通过头脑风暴法首先列出各影响因素所对应的潜在失效模式、潜在失效影响、潜在原因和现有控制等细节，然后对其所对应的严重程度、发生频次和可检出度进行量化打分，进而求出以上三者的乘积即风险系数（RPN）作为参考，筛选出其中的潜在关键因素。,FMEA 基本定义,失效模式：,某一特定流程失败的方式,如果未检测到或没有被改正或去除，将会引发某一效果发生,与缺陷有关联缺陷是指超出规格之外事件；,原因,一种引起失效模式或导致失效模式的流程缺陷的情形,失效后果：,如果未能预防或检测到失效模式，对顾客需求的影响。,FMEA 总体用途,FMEA用来：,识别什么会失败,识别如何失败,估计失败的风险,确定失败的影响,估计控制计划,设定行动的优先顺序,FMEA用于：,复杂的流程,新产品/服务,安全性、环境和财务,客户的需求计划,FMEA是一种简单但强有力的工具,FMEA,开展时机,越早越好!即使相关数据/信息仍然未知：,设计,新,的系统，,新,的设计，,新,产品，,新,制程，,新,的服务时。,现有系统、设计、产品、制程、服务等不管是何种理由，将要,变更,时。,现有的系统、设计、产品、制程、服务的条件有,新的应用时,。,现有的系统、设计、产品、制程、服务,要改善,时。,FMEA电子数据表,对风险因素评分,严重性（SEV）,：,后果对顾客的影响意义如何？,发生率（OCC）,：,失效模式原因发生的可能性如何？,检出率（DET）,：,在风险波及顾客之前，如果原因存在，当前控制检测到原因的可能性如何？,评分,10,意义最小,不可能发生,可能检测,意义最大,可能发生,不可能检测,影响,严重度基准,严重度,无警告的严重危害,可能危害机器或作业者。和/或包含不符合政府法规内容，严重度程度很高。失效发生是无警告。,有警告的严重危害,可能危害机器或作业者。和/或包含不符合政府法规内容，严重度程度很高。失效发生时有告警。,很高,可能的产品要废弃，丧失基本功能，顾客非常不满。,高,产品需要选别（低于）且部分要废弃，性能下降，顾客不满意,中等,部分（低于）产品要废弃（不选别），舒适性或方便性项目失效，顾客感觉不舒适。,低,产品需再作业，有些舒适性或方便性项目性能下降，顾客有些不满意。,5,很低,产品经选别后，部分（低于）需要再作业，通道速率等项目不符合要求，多数顾客发现有缺陷。,4,轻微,部分（低于）需要进行部分再作业，通道速率等项目不符合要求，有一半的顾客发现有缺陷。,3,很轻微,部分（低于）需要在原工程再作业，通道速率等项目不符合要求，很少的顾客发现有缺陷,2,无,没有影响,1,确定严重度的衡量标准,过程严重等级表(SEV),影响,标准:影响的严重性,当一个潜在失效模式导致一个最终顾客/或制造/或装配出现问题时,就要对这些问题的严重性加以分级。最终顾客总是应该首先予以考虑的。如果两者同时发生，则以严重性级别较高的为准。,等级,判定准则,灾难性（可能导致死亡或损伤）,10,严重危害（导致顾客强烈不满）,病人后果：,死亡或永久性功能丧失（感觉、运动、生理和智力），自杀、强奸、溶血性输血反应、不同病人、部位的误手术或治疗,探视者后果：,死亡或3人以上住院；,员工后果：,一人死亡或3人以上住院；,设施设备损失：,$250,000损失,火灾,7,中度危害（可以通过流程调整避免）,4,轻微伤害,1,病人后果：,永久性功能障碍（感觉、运动、生理和智力），需手术干预，导致三人以上住院天数延长,探视者后果：,1人或者2人住院；,员工后果：,1人或者2人住院或者3人以上时间浪费、导致工伤；,设施设备损失：,大于$100,000损失。,病人后果：,12人住院人天增加或护理级别提高；,探视者后果：,12人治疗（不需住院）；,员工损失：,医疗费用损失,病人后果：,无损伤或导致住院天数延长及护理级别提高；,探视者后果,：无需治疗或拒绝治疗；,确定发生频度的衡量标准,发生率,等级,可能失效机会,CPK,评价基准,非常高,=1/2,=0.33,高,8,1/8,=0.51,可能时常发生,7,1/20,=0.67,中度,6,1/80,=0.83,偶尔会发生,5,1/400,=1.00,4,1/2000,=1.17,低,3,1/15000,=1.33,可能发生少数量,2,1/150000,=1.50,微小,1,=1.67,基本上不可能发生,确定可检出度的衡量标准,检出率,等级,检出机会,评价基准,几乎无法检出,80.0%,发现机会非常微小,微小,82.5%,发现机会微小,非常低,85.0%,能力非常低,低,87.5%,低度检出力,中度,5,90.0%,中度可能性,中高,4,92.5%,中度可能性,高,3,95.0%,高可能性,非常高,2,97.5%,非常高可能性,几乎一定,1,99.5%,几乎一定检出,说明：在实际操作过程中，分类等级可以简化为1，3，5，7，9五个等级，不必要分10个等级。,应该强调的风险顺序:,严重性,危险程度(严重性 出现,),风险优先度(RPN)=严重性 出现 发现,计算风险优先度数(RPN),FMEA为我们提供一个行动支点：如果RPN大于120，应该采取一些打折行动，降低风险水平。,说明风险优先度数(RPN),RPN不能用来优化风险,。,作为一般原则，不管RPN如何，首先应特别注意严重性高的，然后是危险性大的（严重性,出现）。,一旦采取修正措施必须重新计算RPN值。,FMEA的简化操作步骤十步法,第一步：制订流程图，确定过程或步骤,第二步：列举每个过程或步骤的关键输入,第三步：列举潜在的失效模式,第四步：列举潜在的失效影响,第五步：制定各影响的严重度,第六步：找出造成失效的潜在原因,第七步：指出各种原因的发生频度,第八步：记录当前为了预防失效或原因的控制方法,第九步：指出失效或原因的可检出度,第十步：计算风险系数,以下是一个FMEA案例：,大客户重复故障分析,FMEA案例：重复故障分析控制流程图,一站式电子工单故障处理完毕,查看工单告警信息（客户,申告、处理反馈、工单结论）,、,列出客户所有电路资料（路由,信息、物理端口信息、逻辑信,息）,检查网管告警、性能监测设置,判断故障,真实原因,查明真实故障原因,否,是,观察15天,查看告警、,性能等相关信息,是否解决故障,真实原因,周期记录网管、告警性能信息,有无异常,申请电路割接,排除故障根本原因,是,否,有,无,预防性维护,彻底处理故障,重复故障分析控制的FMEA分析,（一）,针对故障一次性处理不彻底,重复故障分析控制的FMEA分析,（一）,针对故障一次性处理不彻底,重复故障分析控制的FMEA分析,（二）,针对预防性维护,FMEA练习：上班流程,起床,洗漱,做早餐,吃早餐,换衣服,开车,泊车,刷卡,开始工作,列出所有输入,过程步骤,输入,起床,闹钟,洗漱,牙膏,牙刷,口杯,水,毛巾,做早餐,原料,煤气灶,吃早餐,早餐,换衣服,衣服,开车,汽车,路线,泊车,停车位,刷卡,刷卡机,列出所有潜在失效模式,过程步骤,输入,潜在失效模式,起床,闹钟,没闹,闹迟了,洗漱,牙膏,牙膏用完,牙刷,牙刷坏,口杯,口杯坏,水,停水,毛巾,毛巾丢失,做早餐,原料,原料不全,煤气灶,点不着火,吃早餐,早餐,不好吃,换衣服,衣服,衣服脏,衣服皱,开车,汽车,无法发动,车速太慢,路线,堵车,泊车,停车位,停车位不够,刷卡,刷卡机,刷卡人太多,列出潜在失效影响,过程步骤,输入,潜在失效模式,潜在失效影响,起床,闹钟,没闹,不能及时起床,闹迟了,不能及时起床,洗漱,牙膏,牙膏用完,无法刷牙,牙刷,牙刷坏,无法刷牙,口杯,口杯坏,无法刷牙,水,停水,无法刷牙、洗脸,毛巾,毛巾丢失,不能擦脸,做早餐,原料,原料不全,做不出早餐,煤气灶,点不着火,做不出早餐,吃早餐,早餐,不好吃,饿肚子,换衣服,衣服,衣服脏,耽误出门,衣服皱,耽误出门,开车,汽车,无法发动,不能及时到达,车速太慢,迟到,路线,堵车,迟到,泊车,停车位,停车位不够,耽误时间,刷卡,刷卡机,刷卡人太多,不能及时刷卡,评估潜在失效影响的严重度,过程步骤,输入,潜在失效模式,潜在失效影响,SEV,起床,闹钟,没闹,不能及时起床,10,闹迟了,不能及时起床,10,洗漱,牙膏,牙膏用完,无法刷牙,2,牙刷,牙刷坏,无法刷牙,2,口杯,口杯坏,无法刷牙,2,水,停水,无法刷牙、洗脸,3,毛巾,毛巾丢失,不能擦脸,3,做早餐,原料,原料不全,做不出早餐,5,煤气灶,点不着火,做不出早餐,5,吃早餐,早餐,不好吃,饿肚子,1,换衣服,衣服,衣服脏,耽误出门,5,衣服皱,耽误出门,5,开车,汽车,无法发动,不能及时到达,10,车速太慢,迟到,10,路线,堵车,迟到,10,泊车,停车位,停车位不够,耽误时间,7,刷卡,刷卡机,刷卡人太多,不能及时刷卡,4,列出潜在失效原因,过程步骤,输入,潜在失效模式,潜在失效影响,SEV,潜在失效原因,起床,闹钟,没闹,不能及时起床,10,闹钟坏,10,没电,闹迟了,不能及时起床,10,电力不足,洗漱,牙膏,牙膏用完,无法刷牙,2,没及时补充,牙刷,牙刷坏,无法刷牙,2,没及时补充,口杯,找不到,无法刷牙,2,放在别处,2,摔坏,水,没有水,无法刷牙、洗脸,3,水龙头坏,3,停水,毛巾,找不到,不能擦脸,3,放在别处,做早餐,原料,原料不全,做不出早餐,5,没有及时购买,煤气灶,点不着火,做不出早餐,5,煤气灶坏,5,停气,吃早餐,早餐,不好吃,饿肚子,1,厨艺差,换衣服,衣服,衣服脏,耽误出门,5,没有提前洗,衣服皱,耽误出门,5,没有提前熨,开车,汽车,无法发动,不能及时到达,10,汽车坏,车速太慢,迟到,10,缺油,10,车技差,路线,堵车,迟到,10,没有提前了解路况,泊车,停车位,停车位不够,耽误时间,7,停车场管理不善,刷卡,刷卡机,刷卡人太多,不能及时刷卡,4,刷卡机少,评估潜在原因发生的频次,过程步骤,输入,潜在失效模式,潜在失效影响,SEV,潜在失效原因,OCC,起床,闹钟,没闹,不能及时起床,10,闹钟坏,1,10,没电,2,闹迟了,不能及时起床,10,电力不足,4,洗漱,牙膏,牙膏用完,无法刷牙,2,没及时补充,2,牙刷,牙刷坏,无法刷牙,2,没及时补充,2,口杯,找不到,无法刷牙,2,放在别处,3,2,摔坏,1,水,没有水,无法刷牙、洗脸,3,水龙头坏,1,3,停水,3,毛巾,找不到,不能擦脸,3,放在别处,3,做早餐,原料,原料不全,做不出早餐,5,没有及时购买,5,煤气灶,点不着火,做不出早餐,5,煤气灶坏,2,5,停气,2,吃早餐,早餐,不好吃,饿肚子,1,厨艺差,1,换衣服,衣服,衣服脏,耽误出门,5,没有提前洗,4,衣服皱,耽误出门,5,衣服摆放不合理,7,开车,汽车,无法发动,不能及时到达,10,汽车坏,1,车速太慢,迟到,10,缺油,4,10,车技差,2,路线,堵车,迟到,10,没有提前了解路况,6,泊车,停车位,停车位不够,耽误时间,7,停车场管理不善,8,刷卡,刷卡机,刷卡人太多,不能及时刷卡,4,刷卡机少,3,列出当前的控制方式,过程步骤,输入,潜在失效模式,潜在失效影响,SEV,潜在失效原因,OCC,当前的控制,起床,闹钟,没闹,不能及时起床,10,闹钟坏,1,每天检查,10,没电,2,每天检查,闹迟了,不能及时起床,10,电力不足,4,每天检查,洗漱,牙膏,牙膏用完,无法刷牙,2,没及时补充,2,定期采购,牙刷,牙刷坏,无法刷牙,2,没及时补充,2,定期采购,口杯,找不到,无法刷牙,2,放在别处,3,无,2,摔坏,1,无,水,没有水,无法刷牙、洗脸,5,水龙头坏,1,每天检查,5,停水,3,自来水公司通知,毛巾,找不到,不能擦脸,3,放在别处,3,无,做早餐,原料,原料不全,做不出早餐,5,没有及时购买,5,定期采购,煤气灶,点不着火,做不出早餐,5,煤气灶坏,2,每天检查,5,停气,2,煤气公司通知,吃早餐,早餐,不好吃,饿肚子,1,厨艺差,1,学习,换衣服,衣服,衣服脏,耽误出门,5,没有提前洗,4,定期洗,衣服皱,耽误出门,5,衣服摆放不合理,7,衣服摆放规则,开车,汽车,无法发动,不能及时到达,10,汽车坏,1,提前检查,车速太慢,迟到,10,缺油,4,提前检查,10,车技差,2,学习,路线,堵车,迟到,10,没有提前了解路况,6,根据以往经验判断,泊车,停车位,停车位不够,耽误时间,7,停车场管理不善,8,停车场管理办法,刷卡,刷卡机,刷卡人太多,不能及时刷卡,4,刷卡机少,3,刷卡机配备原则,评估当前控制对潜在原因的检测度,过程步骤,输入,潜在失效模式,潜在失效影响,SEV,潜在失效原因,OCC,当前的控制,DET,起床,闹钟,没闹,不能及时起床,10,闹钟坏,1,每天检查,1,10,没电,2,每天检查,1,闹迟了,不能及时起床,10,电力不足,4,每天检查,5,洗漱,牙膏,牙膏用完,无法刷牙,2,没及时补充,2,定期采购,2,牙刷,牙刷坏,无法刷牙,2,没及时补充,2,定期采购,2,口杯,找不到,无法刷牙,2,放在别处,3,无,10,2,摔坏,1,无,10,水,没有水,无法刷牙、洗脸,5,水龙头坏,1,每天检查,1,5,停水,3,自来水公司通知,9,毛巾,找不到,不能擦脸,3,放在别处,3,无,10,做早餐,原料,原料不全,做不出早餐,5,没有及时购买,5,定期采购,2,煤气灶,点不着火,做不出早餐,5,煤气灶坏,2,每天检查,1,5,停气,2,煤气公司通知,9,吃早餐,早餐,不好吃,饿肚子,1,厨艺差,1,学习,1,换衣服,衣服,衣服脏,耽误出门,5,没有提前洗,4,定期洗,5,衣服皱,耽误出门,5,衣服摆放不合理,7,衣服摆放规则,7,开车,汽车,无法发动,不能及时到达,10,汽车坏,1,提前检查,1,车速太慢,迟到,10,缺油,4,提前检查,3,10,车技差,2,学习,3,路线,堵车,迟到,10,没有提前了解路况,6,根据以往经验判断,9,泊车,停车位,停车位不够,耽误时间,7,停车场管理不善,8,停车场管理办法,7,刷卡,刷卡机,刷卡人太多,不能及时刷卡,4,刷卡机少,3,刷卡机配备原则,6,计算风险系数,过程步骤,输入,潜在失效模式,潜在失效影响,SEV,潜在失效原因,OCC,当前的控制,DET,RPN,起床,闹钟,没闹,不能及时起床,10,闹钟坏,1,每天检查,1,10,10,没电,2,每天检查,1,20,闹迟了,不能及时起床,10,电力不足,4,每天检查,5,200,洗漱,牙膏,牙膏用完,无法刷牙,2,没及时补充,2,定期采购,2,8,牙刷,牙刷坏,无法刷牙,2,没及时补充,2,定期采购,2,8,口杯,找不到,无法刷牙,2,放在别处,3,无,10,60,2,摔坏,1,无,10,20,水,没有水,无法刷牙、洗脸,8,水龙头坏,1,每天检查,1,8,8,停水,3,自来水公司通知,9,216,毛巾,找不到,不能擦脸,3,放在别处,3,无,10,90,做早餐,原料,原料不全,做不出早餐,5,没有及时购买,5,定期采购,2,50,煤气灶,点不着火,做不出早餐,5,煤气灶坏,2,每天检查,1,10,5,停气,2,煤气公司通知,9,90,吃早餐,早餐,不好吃,饿肚子,1,厨艺差,1,学习,1,1,换衣服,衣服,衣服脏,耽误出门,5,没有提前洗,4,定期洗,5,100,衣服皱,耽误出门,5,衣服摆放不合理,7,衣服摆放规则,7,245,开车,汽车,无法发动,不能及时到达,10,汽车坏,1,提前检查,1,10,车速太慢,迟到,10,缺油,4,提前检查,3,120,10,车技差,2,学习,3,60,路线,堵车,迟到,10,没有提前了解路况,6,根据以往经验判断,9,540,泊车,停车位,停车位不够,耽误时间,7,停车场管理不善,8,停车场管理办法,7,392,刷卡,刷卡机,刷卡人太多,不能及时刷卡,4,刷卡机少,3,刷卡机配备原则,6,72,筛选潜在原因,没有及时了解路况,停车场管理不善,衣服摆放不合理,停水,闹钟电力不足,FMEA课堂练习,内容：运用关联矩阵、FMEA工具完成用药安全分析,时间：30分钟,谢谢！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,