重症哮喘的治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症哮喘的治疗,2011,级临床医学七年制,张梦晨,重症哮喘,概念,1,诊断,2,鉴别诊断,3,治疗,4,引言,随着全球工业化的进程和人类居住环境的改变，过敏性疾病正在不断的增长；其中过敏性鼻炎、过敏性哮喘等疾病严重困扰着世界各国不同年龄与不同种族的人们，造成了严重的社会负担。为了应对这种严峻形势，美国国立卫生院心、肺、血液研究所与世界卫生组织（,WHO,）从,1993,年起成立了“全球哮喘防治创议”（,GINA,）组织，对哮喘进行深入研讨并发布了,哮喘管理和预防的全球策略,。对哮喘的流行病学、发病机制、诊断、治疗、管理等做了全面阐述，,哮喘病的危害,反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭,如音乐大师贝多芬,引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘）,如著名歌星邓丽君,哮喘病人的控制情况不容乐观：,在一年内，有三成以上的病人要看急诊,一成六的病人曾住院,五分之一的病人有缺勤、缺课现象,百分之四十二的病人从未作过肺功能检测,全球哮喘创议组织提供的最新资料则称：,全球约三亿人患有哮喘，,每二百五十个死者中就有一个死于哮喘病,而遗憾的是，很多哮喘病人的死亡是完全可以避免的,一段新闻：关于去年的世界哮喘日,每年,5,月第二周的星期二,正规治疗的病人仅占全国病人的百分之一。,为此，卫生部专家呼吁应重视对这种疾病的规范化治疗,哮喘的定义,哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限（,GINA2015,）。,哮喘的发病机理,变应原或其它致喘因素持续存在；,2,受体激动剂的应用不当和或抗炎治疗不充分；,脱水、电解质紊乱和酸中毒；,突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”；,常见病因,情绪过分紧张；,有严重并发症或伴发症，如并发气胸、纵隔气肿或伴发心源性哮喘发作、肾功能衰竭、肺栓塞或血管内血栓形成等均可使哮喘症状加重。,常见病因,螨虫是室内的主要过敏原，大量,存,在于床上、沙发、地毯中，其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。,杂草花 槭树花粉,豚草花粉 栎树花粉,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌增厚、肥大,基底膜增厚,粘液腺,增生肥厚,上皮脱落,粘液栓,血管扩张,粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞中性粒细胞浸润,哮喘时支气管病理改变,症状,肺功能受损,气道高反应性,气道阻塞,气道炎症,（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,发作性喘息和呼吸困难（,episodic wheeze and breathlessness,）：呼气性，有哮鸣音。,特点：反复发作性，可逆性,可有诱因。,咳嗽、咳痰,胸闷,（,chest tightness,）,和胸痛,粘膜过敏症状,哮喘的症状,一般体征,呼气延长和双肺哮鸣音（,wheezing,）,肺过度膨胀体征（,hyperinflation,）,呼吸肌疲劳表现,重症哮喘的体征,哮喘的体征,血常规检查：嗜酸性粒细胞增高,痰液检查：嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（,Charcort-Leyden,结晶体）、粘液栓（,Curschmann,螺旋体）、哮喘珠（,laennec,珠）,过敏原检查：,IgE,、痰液,IgE,、,ECP,、过敏原试验阳性,辅助检查,辅助检查,肺功能常用指标,1.,呼气流速峰值（,PEFR,）,是指用力肺活量（,FVC,）测定过程中，呼气流量最快的瞬间流速，主要反映呼吸肌力量及气道有无阻塞,PEFR24h,变异率,=,（,PEFmax-PEFmin,）,/PEFmax,100%,初步使用解痉剂后如,PEFR,测定值低于预计值,50%,，昼夜变异率,30%,，则为急性重症哮喘发作,2.,第一秒用力呼气量（,FEV1,）,最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼出的气体容积,急性重症哮喘,FEV1,测定值低于,30%,预计值,反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,诊断标准（临床诊断）,症状不典型者,:,应至少具备以下一项试验阳性。,(1,）支气管激发试验或运动试验阳性；,(2),支气管舒张试验阳性，,FEV,1,增加,15,以上，且,FEV,1,增加绝对值,200ml,；,(3,）最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20,。,除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,。,诊断标准（实验室诊断）,概念：,哮喘持续状态,（,status asthmatics,）,:,哮喘发作持续,24,小时不缓解,现称重症哮喘发作。,分类：,急性严重哮喘,急性窒息性哮喘,急性重症哮喘,重症哮喘诊断的依据是：,哮喘严重持续，发作频繁；,频繁的夜间哮喘症状；,因哮喘体力活动受限，言语不流利；,PEF,或,PEV1,60%,预计值，变异率,30%,。,符合其中一项即可诊断。,重症哮喘的诊断标准,鉴别诊断,1,、过敏性支气管肺曲霉病（,ABPA,）,是机体对曲霉抗原的过敏反应，为过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病,急性期主要症状有喘息、咯血、黏脓痰、发热、胸痛,血清总IgE升高,（1000ng/m1），,曲霉沉淀素抗体阳性,，,血清特异性IgE和IgG抗体升高,，周围血嗜酸性粒细胞增加,2,、嗜酸性肉芽肿血管炎（,EGPA,）,是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿血管炎为特征的自身免疫性疾病，过去曾称变应性肉芽肿性血管炎、,Churg-Strauss,综合征,其病理特点为,坏死性血管炎,，组织中有嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成。病变可累及全身多个系统及器官，临床表现复杂多样，但缺乏特异性，易被漏诊或误诊为其他疾病。,典型表现为,三联征,：,呼吸道过敏,：有过敏性鼻炎、鼻息肉和哮喘等；,血嗜酸粒细胞增多,；,组织内嗜酸粒细胞浸润：表现为一过性肺浸润及胃肠炎。,鉴别诊断,3,、声带功能紊乱（,VCD,）,发病机制不清，发病率较低,是在多种因素的诱发下，在吸气及呼气声门应该打开时却紧闭，而出现呼吸窘迫、明显喉鸣,严重时出现CO2潴留，需要行气管插管或切开，以皮质激素、声带功能训练和镇静药物等综合治疗为主,鉴别诊断,好发于年轻女性,表现极似哮喘而需与哮喘鉴别，有时与哮喘并发,喉镜示声带矛盾性运动,-,诊断,VCD,的金标准,VCD,只要及时诊断合理治疗，预后良好,鉴别诊断,4,、喘息型慢性支气管炎,多见于,中老年人,有慢性咳嗽史，,喘息长年存在,，有加重期,有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音,鉴别诊断,5,、心源性哮喘,多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史,阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律,胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏超声和心功能检查有助于鉴别,若一时难以鉴别可雾化吸入选择性2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。,鉴别诊断,6,、支气管肺癌,中央型肺癌导致支气管狭窄，或伴有感染或类癌综合征是，可出现哮鸣音或哮喘样呼吸困难，肺部可闻及喘鸣音,肺癌呼吸困难及喘鸣症状进行性加重常无诱因,咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞,胸部,X,线片、,CT,、,MRI,检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断,哮喘治疗的目的,获得良好症状控制，维持正常的活动水平。,减少未来急性发作、气流受限持续存在和治疗副反应的风险。,全球哮喘防治创议,(GINA 2003,年,),速,效吸入型,2,受体激动剂,短效口服,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,短效茶碱,糖皮质激素,吸入型糖皮质激素,吸入长效,2,激动剂,口服,长效,2,激动剂,白三烯调节剂,缓释茶碱,色甘酸钠,/,尼多克罗米,全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,抑制炎症反应过程,抑制过敏反应，介质释放,提高,2,受体功能,降低血管通透性,抑制,M,受体功能,其它,糖皮质激素的平喘药理,哮喘治疗药物细胞水平的作用,抗原,病毒?,腺苷,运动,粉/烟雾,肥大,细胞,支气管,痉挛,血浆,渗出,感觉,神经激活,LABA,病毒,?,气道,高反应性,巨噬细胞,嗜酸性,细胞,T-,淋巴细胞,吸入激素,Barnes Nice 2001,皮质激素,和肺部受体的亲和力,氢化考的松,100,强的松,5,强的松龙,220,甲泼尼龙,1190,氟羟强的松龙,190,倍他米松,710,地塞米松,540,糖皮质激素的受体亲和力比较,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,2.5,5,7.5,10,12.5,15,强的松龙,甲强龙,血浆药物浓度,ng/,尿液药物浓度,ug,支气管肺泡灌洗液中药物浓度,ng/,尿中药物浓度,ug,甲泼尼龙,(,甲强龙,),：,肺部浓度高,治疗浓度的甲强龙,，,支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的,5,倍,甲强龙,受体亲和力高,亲脂性高,糖皮质激素的达峰和,起效时间,比较,药物,达峰时间,(,分,),1,3,肺部检测到时间,(,分,),3,起效时间,(,小时,),1,2,氢化可的松,6,甲泼尼龙,5,20,1,地塞米松,180,Antal EJ,et al.J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576,Fie SB.Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5,William B Klanestermey.Annals of Allergy 1976:(37),激素,血浆半衰期,(,分,),生物半衰期,(h),短效,(8-12 h),可的松,氢化可的松,30,90,8-12,8-12,中效,(12-36 h),泼尼松,泼尼松龙,甲泼尼龙,60,200,180,12-36,12-36,12-36,长效,(36-54h),地塞米松,倍他米松,100-300,100-300,36-54,36-54,糖皮质激素的半衰期,糖皮质激素对糖代谢的影响,糖皮质激素,糖代谢（比值）,氢化可的松,1,泼尼松,3.5,泼尼松龙,4,甲泼尼龙,5,倍他米松,3035,地塞米松,30,地塞米松对,糖代谢的影响,是甲泼尼龙的,6,倍,人民卫生出版社,药理学,第五版,P.289,常用药物：,口服：甲泼尼龙,(,美卓乐,),、泼尼松、泼尼松龙,静脉：甲泼尼龙,(,甲强龙,),、琥珀酸氢化可的松,尽量不用,/,少用地塞米松,糖皮质激素治疗,-,如何选择,中华医学会呼吸病学会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志,2003,，,26,（,3,）,132-138,根据病情轻重选择长期药物治疗方案,阶梯治疗方案,（,stepwise approach to asthma therapy,）,按需,吸入短效,2,受体激动剂（,SABA,）,经常低剂量,ICS,加按需,SABA,联合低剂量,ICS/LABA,维持治疗加按需,SABA,联合中剂量,ICS/LABA,加上按需,SABA,考虑专家调查研究和考虑附加治疗,可以在步骤,5,被考虑的治疗选择：,噻托溴铵,：对于尽管第,4,步处理，病情仍加重的患者，附加噻托由软雾吸入器能够改善肺功能并减少严重恶化的时间（证据,B,），它不包括,18,岁的儿童。,抗免疫球蛋白,E,（抗,IgE,）处理（奥马珠单抗）,：这是建议中度或重度过敏性哮喘的在第,4,步治疗难以控制的患者（,A,级证据）。,痰引导治疗,：尽管应用了高剂量,ICS,或,ICS/LABA,，症状仍持续和,/,或病情加重的患者，治疗可基于诱导痰中嗜酸粒细胞增多（,3,）。在重度哮喘，这策略会导致减少病情加重和,/,或更低剂量,ICS,（,A,级证据）。,支气管热成形术,：可考虑一些重症哮喘成人患者（证据,B,）。证据是有限的，在选择的患者。长期影响尚不清楚。,附加低剂量口服糖皮质激素（相当于,7.5mg/,天的泼尼松）,：对于一些严重哮喘的成人可能有效（证据,D,）；但往往伴有大量的副作用（证据,B,）。他们应该算是成年人差控制症状和,/,或频繁发作，尽管不错的吸入器技术和遵守第,4,步治疗，并排除其他促成因素之后。患者应被告知潜在的副作用（证据,D,）。他们应该进行评估和监测风险皮质类固醇引起的骨质疏松症，以及那些预期要被处理为,3,个月应与提供有关生活方式的辅导和治疗处方预防骨质疏松症（如适用）。,完全控制后下阶梯,每一级中病人教育都十分重要,病情稳定控制至少3个月才可下阶梯,应继续监测病情,上阶梯,如控制不理想,(,检查吸入技术及病人依从性后,),急性发作的处理,取决于严重程度及对治疗的反应。,目的：尽快缓解症状、解除气流受限、改善低氧血症，制定长期治疗方案，预防再次急性发作。,增加哮喘死亡风险的高危因素：,因哮喘急性发作需要气管插管或机械通气的病史,在过去几年间曾有过因哮喘急性发作需住院治疗或急诊医疗措施紧急处理的情况,近期应用口服糖皮质激素或停用糖皮质激素患者,目前没有使用吸入糖皮质激素,过量应用,2,受体激动剂患者，尤其是舒喘灵每月应用超过,1,瓶的患者,精神疾病或心理问题的历史,哮喘药物治疗依从性差及哮喘诊疗依从性差,具有食物过敏史的哮喘患者,急诊室内紧急处理措施,为迅速改善哮喘症状，下列措施应同时进行。,吸氧,：应采用鼻导管或面罩吸氧，实现动脉血饱和度在,93%,95%,之间（,6,11,岁儿童维持在,94%,98%,）。控制性低流量吸氧较纯疗更能有效改善血饱和度在,93%,95%,之间（,B,级）,吸入短效,2,受体激动剂,：急性哮喘发作患者可以反复应用,SABA,吸入治疗。最为实用的装置是定量雾化器和储灌（,A,级）,肾上腺素（过敏患者）,：肌注肾上腺素除了速发型过敏反应和血管性水肿导致的哮喘外，不常规推荐用于急性发作治疗。,全身糖皮质激素应用：,全身应用糖皮质激素可加速急性哮喘改善的度，以预防复发除成人、青少年,6,11,岁 儿童轻症哮喘急性发作外均应全身用糖皮质激素。,吸入糖皮质激素,：在急诊室，哮喘性发作的第 在急诊室，哮喘性发作的第,1,小时内高剂量的吸入糖皮质激素可以降低无全身应用患 者住院的风险（者住院的风险（,A,级）。,急诊室内紧急处理措施,其他治疗措施,异丙托溴铵,：异丙托溴铵是一种副交感神经拮抗剂，成人及儿童中重度哮喘患者联合,SABA,及异丙托溴铵较单独应用,SABA,治疗可以减少患者住院率，在患者,PEF,及,FEV1,中也有明显改善。,氨茶碱和茶碱,：相比,SABA,高效及安全相比，氨茶碱类药物较差的疗效及安全因素考虑，在哮喘急性发作期不应该常规用。尤其是已经应用茶碱缓释片的患者，静脉应用氨茶碱可以导致严重、甚至致命的副作用。在成人重症哮喘急性发作患者中，相比单独应,SABA,治疗加用茶碱并不能改变患者预后。,镁剂：,静脉应用硫酸镁不作为哮喘治疗的常规，但对于,FEV 1,25%,30%,预计值的患者，成人和儿童对于 预计值的患者，成人和儿童对于初始治疗失败，持续低氧血症，儿童,1,小时治疗后,FEV 1,仍,60%,患者，在,20,分钟内输注,2g,硫酸镁可以减 少一部分患者入院率（,A,级）,氦氧疗法：,一项系统研究比较证实吸 氦氧与吸入空氧在哮喘常规治疗中无效（,B,级），但对于常规治疗无效的患 者或许会有效，但其可行性费用及吸入装置等因素受限。,白三烯受体拮抗剂：,有限的数据支持口服或静脉应用白三烯受体拮抗剂对急性哮喘是效，少量研究还证实肺功能改 善，但此类药物的临床疗效还需要更多研究。,急诊室内紧急处理措施,抗菌药物（不推荐）：,除非有充足的肺部感染证据（发热、黄脓痰），抗菌药物 在重症消除中是无效的。在应用 抗菌药物之前包括激素在内的进一步诊疗应该实施。,镇静剂：,因为抗焦虑药和催眠药物的呼吸抑制的副作用，镇静剂严禁用于哮喘急性发作。这些药物应用和避免哮喘死亡之间的关系已被证实。,无创机械通气：,无创机械通气在哮喘治疗中地位较低，有五项涉及,206,位哮喘急性发作时应用无创机械通气与安慰剂的研究，其中两项研究发现二者在需要气管插管方面无差异，一项研究证实无创机械通气组气管插管率较低。两项研究均没有报告病死率。基于上述小规模研究，不建议应用无创机械通气。,回顾治疗反应,急诊治疗室评估住院、出院治疗的标准,急诊室内紧急处理措施,重度哮喘发作，原称哮喘持续状态，除了上述治疗措施外，应酌情给予下列治疗：,补液,:,每天补充,25003000ml,，应遵循补液的一般原则，即先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。,纠正酸中毒,:,严重缺氧可引起代谢性酸中毒，后者可使患者的支气管对平喘药的反应性降低。可用,5%,的碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射。但是应避免形成碱血症，因为氧离曲线左移不利于血氧在组织中释放。,抗生素,:,重度哮喘发作患者气道阻塞严重，易于产生肺部和呼吸道感染，故应酌情选用广谱抗生素静脉滴注。由于部分哮喘患者属于特应征，对于多种药物过敏，应,防止药物变态反应的发生,。,纠正电解质紊乱,:,部分患者可因反复应用,2,激动剂和大量出汗而出现低钾、低钠等电解质紊乱，应及时予以纠正。,并发症的处理,：并发张力性气胸及时行胸腔闭式引流，粘液痰栓阻塞气道可行支气管肺泡灌洗术（,BAL,），并发呼吸衰竭及时建立人工气道，行机械辅助通气。,哮喘患者的管理,教育,确定并减少危险因素,评估、治疗和监测,谢谢！,