维生素D与成人骨骼健康应用指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,维生素,D,与成年人骨骼健康应用指南,（,2014,年标准版）,中国老年学学会骨质疏松委员会维生素学科组专家委员会,廖祥鹏*张增利张红红 朱汉民 周建烈,黄琪仁 汪之顼王亮 刘忠厚,中国骨质疏松杂,志,2014,年,9,月第,20,卷第,9,期,前言,维生素 对人体健康产生广泛作用，维生素 缺乏症（,Vitamin,deficiency,）可能会导致骨质疏松症进展、跌倒和骨折；同时，在西方国家出现了不一致维生素 标准和实践方案。,鉴于此，中国老年学会骨质疏松委员会相关专业人员，制定了,维生素 与成年人骨骼健康应用指南,。,主要证据来源于,2013,年英国骨质疏松学会指南、,2011,年美国健康研究院报告，以及国内文献。该指南适用于成年人骨骼疾病，或有骨病风险患者的维生素 缺乏症管理。,维生素,D,在骨骼健康中的作用,维生素 缺乏症的主要表现在成人为软骨病，在儿童为佝偻病；不严重的维生素 缺乏症，称为维生素 不足，可能会导致中老年继发性甲状旁腺功能亢进症、骨质流失、肌肉无力、跌倒和脆性骨折。,维生素,D,和甲状旁腺激素,目前评估维生素 状态的最佳方法为检测血清,25OHD,。,由于血清,25OHD,与甲状旁腺激素（,PTH,）之间呈负相关关系，血清,25OHD,低于阈值时导致甲状旁腺激素高于正常范围，此阈值作为定义维生素 不足的生化标准。,荷兰学者,Lips,分类维生素 不足为轻度不足（,25OHD 25,50 nmol/L,）、中度不足（,12.5,25nmol/L,）和重度不足（,12.5 nmol/L,），此时，,PTH,分别增加大约为,30%,。相比之下，北美研究提示，最佳血清,25OHD,浓度可能需高达,80,100 nmol/L,。北美内分泌学会、国际骨质疏松基金会、美国骨质疏松症基金会、加拿大骨质疏松委员会认为，维生素 不足时，,25OHD 75nmol/L,。,转换系数,2.5nmol/L,血清,25OHD=1ng/ml,血清,25OHD,10g,（微克）维生素,D=400IU,维生素,D,维生素,D,和骨密度,AHRQ,渥太华组发现充足证据支持血清,25OHD,与,BMD,变化有关。血清,25OHD,低于一定水平时，髋部骨质流失增加。,AHRQ,塔夫茨组根据他们的随机对照试验（,RCTs,）得出结论：有很好证据支持维生素 和钙剂联合补充可以适度增加,BMD,。,AHRQ,（,The Agency for Health Research and Quality,）：美国医疗保健研究与质量局,血清,25OHD,与骨骼健康综合结果相互关系（根据英国骨质疏松学会示意图改编）,维生素,D,、跌倒和骨折,关于补充维生素 对骨折效果的随机对照试验，荟萃分析表明：钙和维生素 的联合补充，可适度降低髋关节和其它非脊椎骨折的风险。,AHRQ,塔夫茨组结论认为，维生素 和钙剂联合补充，可以降低群居机构老年人的骨折风险。,中国成年人群的维生素,D,状况分析,中国成年人群的维生素,D,状况分析,中国成年人群的维生素,D,状况分析,中国成人维生素,D,参考值的建议,针对中国成人骨骼健康，推荐维生素 参考值采用美国健康研究院、英国骨质疏松学会和澳大利亚骨质疏松学会的标准，即,25OHD 50 nmol/L,，可以认为维生素足够；同时，维生素“适宜”状态测定值可能需,50,75 nmol/L,或更高。,即使在纬度较低和日光照射较为充足的地区，许多人群仍然,25OHD 50 nmol/L,。一些大样本研究显示人群中,25OHD 75 nmol/L,者不足,5%,。,由于维生素 水平受多因素影响，并可能存在,25OHD,的检测差异，在推荐比美国健康研究院报告提出的维生素 补充剂量和,25OHD,浓度更高时，也并不会产生毒性；同时，日光高曝露人群的旧石器时代模型提示，我们祖先正常的,25OHD,浓度变化在大约,20,70 ng/ml,范围；而且，维生素 还存在许多非骨骼效应；因此，许多专家认可血清,25OHD,30 ng/ml,（,75nmol/L,）才是合适的。,小结,血清,25OHD,30 nmol/L,，维生素 缺乏。,血清,25OHD 30,49.9 nmol/L,，在一些人群中为维生素 不足。,血清,25OHD 50 nmol/L,，在几乎所有人群中为维生素 足够。,由于在临床中对于普通个体的维生素 实际需求量并不清楚，为了保证个体的维生素 状况足够或潜在益处，医生也可建议使个体的维生素达“适宜”状态，血清,25OHD,可能需,50,75 nmol/L,或更高。,应该如何评估维生素,D,状态,维生素 的代谢产物已证实超过,40,种。实际上，绝大多数的代谢产物在循环中的半衰期很短，因而很少引起注意。虽然前维生素 的半衰期接近,24h,，但相对短于,25OHD,的半衰期（,21,30,）；因此，测量,25OHD,是反映体内由日光和膳食来源的维生素 储备的较好指标。人体内最有生理活性的维生素 循环代谢物是,1,，,25(OH),2,D,，其半衰期为,4,15,。同时，,25OHD,需减少约,10nmol/L,时，,1,，,25(OH),2,D,才会有显着降低。,25OHD,缺乏引起血钙稳态改变时，,PTH,检测可反映,25OHD,缺乏；但,PTH,变化受,25OHD,影响外，还有很多其他因素；同时，多因素可以导致甲状旁腺功能亢进症。,维生素代谢,25OH,维生素,D,代谢（根据英国骨质疏松学会改编）,维生素 生化状态评估,25OHD,测量时需要考虑下列因素：血浆中的维生素 结合蛋白（,VDBP,），以及与维生素 结合的白蛋白浓度。,血液循环中的,25OHD,（骨化二醇）包含来源于植物膳食或真菌衍生的,25OHD,2,，以及来源于日光和动物食品的,25OHD,3,。对于多数人群，大部分（,80%,90%,）循环中,25OHD,由日光紫外线照射皮肤中的脱氢胆固醇，经,25,羟化酶作用在肝脏中产生，其余（,10%,20%,）,25OHD,来自饮食。,维生素 生化状态评估,评估,25OHD,的主要方法是免疫分析法，同时还有高效液相色谱（,HPLC,）荧光法、串联质谱法（,Tandem MS,）。,免疫法测量常兼自动化特点，并联合大型分析仪器操作，显示出良好功能并能够定期处理大量样品。它能检测得出总,25OHD,值，不能定量分辨维生素,D,2,和维生素,D,3,。然而，免疫法不一定需要单独检测出血中全部的维生素,D,2,，因为在大多数样品中，维生素,D,2,检测值通常很低或测不出，除非患者接受维生素,D,2,的治疗或添加剂。,串联质谱法能同时检测,25OHD,2,和,25OHD,3,，它比免疫法更敏感，但测量工作量更大，并需更多专业知识。即使串联质谱法采用半自动化样品处理，它每天检测的样本量仍显著少于自动免疫法。,小结,尽管检测维生素 需考虑一些技术因素，但从临床角度，可简化考虑下列方面：,检测血清,25OHD,是评价维生素 状态的最好方法。,专业人员应该知道所使用维生素 检查方法的变异范围，能否检测出,25OHD,3,、,25OHD,2,或,25OHD,异构体等。,若需要检测出各种形式的,25OHD,（,D,2,或,D,3,等），这就意味着应该使用高效液相色谱法，甚至串联质谱法。免疫测量法无法分别报告不同形式的,25OHD,的数值。,有些实验室当发现病人的校正血钙、,PTH,和碱性磷酸酶异常时，不进行,25OHD,测量；然而，这些变化在维生素 缺乏症的后期才表现出来，同时，它们作为生化指标，在维生素 缺乏症的后期也不够敏感。因此，当有临床证据怀疑维生素 缺乏症时，就应该进行,25OHD,检测，而不必先进行其它替代检测。,谁应该检测维生素,D,缺乏,有助于临床思维和决策的人群分类示意图（根据英国骨质疏松学会改编）,维生素,D,治疗可能改善病情或特殊治疗之前，需矫正维生素,D,缺乏的骨病患者,此组病人主要包括软骨病和骨质疏松症患者。软骨病患者常感觉到不同症状，包括骨骼关节和肌肉疼痛、痛觉过敏、肌肉无力和步态蹒跚。有很好证据支持矫正维生素 对软骨病十分必要。有些骨病在药物治疗之前，宜先矫正维生素 缺乏。应用高效抗吸收药物（唑来膦酸,Zoledronate,或狄诺塞麦,Denosumab,）开始治疗骨质疏松症之前，也需矫正维生素 缺乏症，以避免发生低钙血症。,患者具有肌肉骨骼症状，可能归因于维生素,D,缺乏,维生素 缺乏症的症状常模糊不典型，同时，难以确定血清低,25OHD,水平、或其它生化标记物是否与症状具有因果关系。然而，如果怀疑患者症状由软骨病导致，或有慢性全身疼痛，此时，该患者的临床和实验评估中应该包括检测血清,25OHD,。,具有维生素,D,缺乏症高风险的无症状个体,无症状个体中有许多因素导致,25OHD,水平较低，更可能有维生素 缺乏，相关人群包括：,所有孕妇和哺乳期妇女（尤其是青少年和年轻妇女）；,65,岁及以上老年人；,日光暴露不足或缺乏的人群，例如一些人群由于文化因素遮盖皮肤、足不出户、或长时间居于室内；,肤色较深人群。,中国老年学学会骨质疏松委员会建议这些人群需较高的维生素 摄入量。,谁将得到治疗,血清,25OHD,30 nmol/L,，建议治疗。,血清,25OHD 30,49.9 nmol/L,，具有下列高危因素者建议治疗：脆性骨折、有骨质疏松病史或骨折高风险；应用抗骨吸收药物治疗骨病；具有症状疑为维生素 缺乏症所导致；具有发生维生素 缺乏症的相关风险因素，如日光曝露不足、宗教或文化着装、黑皮肤，等等；甲状旁腺素升高；应用抗癫痫药物或口服糖皮质激素；吸收不良相关的情况。,血清,25OHD 50 nmol/L,，说明维生素 在安全范围；并提出建议，通过日光曝露和饮食维持充足维生素 水平。,如何治疗维生素,D,缺乏症,基本原则和目的,维生素 缺乏症治疗，应该根据患者特征、病情状况，同时结合维生素 制剂和剂型、维生素检测、以及季节等因素，综合考虑治疗方案。,在初级保健中，维生素 治疗实践应该是任何临床管理指南的核心。,维生素 缺乏症骨病患者治疗的主要目的：使用足够的剂量，以确保矫正维生素 缺乏（达到理想情况,25OHD,50,nmol/L,）；及时改善维生素 缺乏症的临床后果；避免维生素 中毒。,如何治疗维生素,D,缺乏症,下述给药方法已证明无效，或无效和中毒的风险增加，因此不推荐：使用活性维生素 制剂（骨化三醇和阿法骨化醇）。,监测,多数研究显示约,3,个月后,25OHD,达到新的稳定状态。鉴于,25OHD,的半衰期，此结果与预期结果相符；但最近一项研究发现治疗后,6,个月，,25OHD,也没有达到稳态水平。因此，在治疗后不久开始测量维生素 水平将导致资源浪费；持续治疗,3,个月后进行维生素 检测，更谨慎方案可能要等待治疗,6,个月。,建议：没必要常规监测血清,25OHD,，但患者有维生素 缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等，可能需常规监测血清,25OHD,。,维生素,D,中毒,当维生素,D,持续到达高水平，如,25OHD,150 nmol/L,（,60ng/ml,），有可能出现潜在副作用；持续血清,25OHD,500 nmol/L,（,200ng/ml,）可认为是潜在维生素 中毒。,维生素,D,中毒可引起非特异性症状，如食欲不振、体重减轻、多尿、心律失常等；同时，明显症状包括因慢性持续血钙水平升高导致血管和组织钙化，影响心脏、血管和肾脏。除非维生素,D,剂量非常高，维生素,D,中毒罕见。,维生素,D,中毒,美国医学研究院指出当,25OHD,500nmol/L,时，没有发现因高钙血症导致维生素,D,中毒。,维生素,D,2,和维生素,D,3,的过多摄入均可因高钙血症导致毒性。血清钙过高可能导致软组织钙化，并由此导致肾脏和心血管的损害。有证据表明，维生素,D,2,过量比维生素,D,3,过量更容易耐受。,有观测研究显示，摄入钙剂增加肾结石风险，而摄入膳食来源钙却可以避免肾结石。,维生素,D,缺乏症预防,维生素,D,来源,维生素,D,的来源包括日光照射皮肤合成、食物和补充添加。在通常情况下，皮肤受,B,簇紫外线（,UltravioletB,：波长,290,315nm,）照射合成维生素,D,是最主要来源（,80%,90%,）。,缺乏户外活动、防晒霜或服装等遮盖日光接触是影响皮肤维生素,D,合成的重要因素；由于对皮肤癌的关注，人们也减少日光曝露。,含维生素,D,的天然食物很少，单靠食物，几乎不能获得足够维生素,D,。如果从日光照射和食物中获得的维生素,D,不足，需进行维生素,D,添加补充。,从日光中获得维生素,D,当今人类比历史上任何时期都花费较少时间接触日光，这是维生素,D,缺乏的最重要原因。,普通窗玻璃能阻挡,90%,以上波长,300nm,以下的光线，隔着玻璃晒太阳显著影响皮肤合成维生素,D,。,防晒霜可以减少绝大多数维生素,D,3,皮肤合成。,健康个体维生素,D,的日常添加补充,如果个体很少曝露日光，应该从食物和添加剂中获得足量维生素，进行维生素 添加补充。,在无症状健康人群中，极少数个体获得推荐摄入量维生素 水平，仍然会出现维生素 不足。若发现相关不足，应该同维生素 缺乏症高危人群一样，适量增加维生素的摄入含量或进行治疗。,负荷量方案中的维生素 不应来源于钙维生素 的组合，这可导致钙剂量过高。,主要建议,检测血清,25OHD,是评价维生素 状态的最好方法。当有临床证据怀疑患者有维生素 缺乏症时，就应该进行,25OHD,检测。血钙、甲状旁腺素和碱性磷酸酶异常时，通常在维生素 缺乏症的后期才表现出来。,推荐进行血清,25OHD,检测的对象：通过维生素 治疗可能改善病情的骨病患者；在特殊治疗之前，需矫正维生素 缺乏的骨病患者；由于维生素 缺乏导致肌肉骨骼症状的患者。,一般不需常规监测血清,25OHD,，但某些情况需进行维生素 检测，包括患者有维生素 缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等。,如果个体很少曝露日光，应该从食物和添加剂中获得足量维生素，进行维生素 添加补充。,根据维生素 的检测需要，将人群对象分为四类（需矫正维生素 缺乏症的骨病患者、有肌肉骨骼症状的维生素 缺乏症疑诊患者、维生素 缺乏高危人群和无症状健康个体），分别进行维生素 检测、治疗、监测和预防。,维生素 推荐摄入量（,RNI,）可以满足健康人群中绝大多数（,97%,98%,）个体的需要；长期摄入推荐摄入量水平，可以维持组织中有适当的维生素储备。,鉴于国外相关组织推荐的维生素摄入需要量高于中国人同时，国内相关研究还很缺乏；关于维生素 缺乏症高危人群，维生素 推荐摄入量可能需更高。,Thank you,！,