2025版双向转诊合同协议书范本-.docx

编号：__________

2025版双向转诊合同协议书范本-

甲方：___________________
乙方：___________________
签订日期：_____年_____月_____日

2025版双向转诊合同协议书范本
合同目录
第一章：总则
1.1 合同背景与目的
1.2 合同适用范围
1.3 合同主体及定义
1.4 合同的解释权与法律适用
第二章：双向转诊的分类与条件
2.1 双向转诊的分类
2.1.1 上级医院向基层医疗机构转诊
2.1.2 基层医疗机构向上级医院转诊
2.2 双向转诊的条件
2.2.1 上级医院转诊条件
2.2.2 基层医疗机构转诊条件
第三章：转诊流程与责任分配
3.1 上级医院向基层医疗机构转诊流程
3.2 基层医疗机构向上级医院转诊流程
3.3 转诊过程中的责任分配
3.3.1 上级医院的责任
3.3.2 基层医疗机构的责任
第四章：医疗质量保障
4.1 转诊信息的准确性与完整性
4.2 转诊患者的医疗安全
4.3 转诊过程中的医疗资源协调
4.4 转诊后的患者跟踪与回访
第五章：医疗费用与支付方式
5.1 转诊患者的医疗费用
5.2 医疗费用的支付方式
5.3 费用结算与报销流程
第六章：信息共享与数据保护
6.1 转诊信息共享的内容与方式
6.2 信息安全与数据保护措施
6.3 违反信息保护规定的责任
第七章：合同的生效、变更与解除
7.1 合同的生效条件
7.2 合同的变更程序
7.3 合同的解除条件与后果
第八章：违约责任与争议解决
8.1 违约行为的认定与责任
8.2 合同争议的解决方式
8.3 争议解决的适用法律与管辖法院
第九章：合同的履行与监督
9.1 合同履行的保障措施
9.2 合同履行的监督与评估
9.3 合同履行情况的反馈与报告
第十章：合同的终止与注销
10.1 合同终止的条件
10.2 合同注销的程序与后果
第十一章：合同的续签与延长
11.1 合同续签的条件与程序
11.2 合同延长的条件与程序
第十二章：附则
12.1 合同附件
12.2 合同的修订与更新
12.3 合同的终止日期
第十三章：双方签字与盖章
13.1 合同签字人身份及授权
13.2 合同盖章程序与效力
第十四章：其他约定
14.1 双方的其他特殊约定
14.2 对本合同未尽事宜的补充规定
合同编号2025ZX001
第一章：总则
1.1 合同背景与目的：为加强医疗机构之间的合作与交流，提高医疗服务质量和效率，实现医疗资源的合理配置，甲乙双方签订本合同，规定双向转诊的相关事宜。
1.2 合同适用范围：本合同适用于甲乙双方之间的双向转诊活动，包括患者信息的传递、病情评估、治疗方案的制定等。
1.3 合同主体及定义：甲方为上级医院，乙方为基层医疗机构。
1.4 合同的解释权与法律适用：本合同的解释权归甲乙双方共同所有，本合同的签订与履行遵循中华人民共和国法律法规。
第二章：双向转诊的分类与条件
2.1 双向转诊的分类：分为上级医院向基层医疗机构转诊和基层医疗机构向上级医院转诊。
2.1.1 上级医院向基层医疗机构转诊：甲方认为患者适宜在乙方进行康复或长期治疗时，将患者转诊至乙方。
2.1.2 基层医疗机构向上级医院转诊：乙方认为患者需要更高级别的医疗服务或诊断时，将患者转诊至甲方。
2.2 双向转诊的条件：
2.2.1 上级医院转诊条件：患者病情稳定，适宜在基层医疗机构进行康复或长期治疗。
2.2.2 基层医疗机构转诊条件：患者病情复杂或难以诊断，需要更高级别的医疗服务或诊断。
第三章：转诊流程与责任分配
3.1 上级医院向基层医疗机构转诊流程：甲方医生评估患者病情，填写转诊单，将患者送至乙方。
3.2 基层医疗机构向上级医院转诊流程：乙方医生评估患者病情，填写转诊单，将患者送至甲方。
3.3 转诊过程中的责任分配：
3.3.1 上级医院的责任：确保患者病情稳定，提供必要的治疗和护理。
3.3.2 基层医疗机构的责任：接收转诊患者，对患者进行进一步的诊断和治疗。
第四章：医疗质量保障
4.1 转诊信息的准确性与完整性：甲乙双方应确保转诊信息的准确性，包括患者的病情、诊断、治疗方案等。
4.2 转诊患者的医疗安全：甲乙双方应确保转诊过程中的患者安全，采取必要的措施防止患者病情恶化。
4.3 转诊过程中的医疗资源协调：甲乙双方应互相协调医疗资源，确保患者得到及时和适当的治疗。
4.4 转诊后的患者跟踪与回访：甲方应对转诊后的患者进行跟踪和回访，及时了解患者的治疗情况和需求。
第五章：医疗费用与支付方式
5.1 转诊患者的医疗费用：患者在转诊过程中的医疗费用按照甲乙双方的约定进行分摊。
5.2 医疗费用的支付方式：费用支付方式可采用现金、转账等方式。
5.3 费用结算与报销流程：甲乙双方应制定明确的费用结算和报销流程，确保费用的合理和及时支付。
第六章：信息共享与数据保护
6.1 转诊信息共享的内容与方式：甲乙双方应共享患者的转诊信息，包括病情、治疗方案等，共享方式可采用电子病历系统、传真等。
6.2 信息安全与数据保护措施：甲乙双方应采取必要的信息安全和数据保护措施，确保患者的隐私和个人信息不被泄露。
6.3 违反信息保护规定的责任：甲乙双方应对违反信息保护规定的行为承担相应的法律责任。
第八章：违约责任与争议解决
8.1 违约行为的认定与责任：任何一方违反本合同的约定，应承担违约责任，赔偿对方因此造成的损失。
8.2 合同争议的解决方式：合同争议应通过友好协商解决，协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
8.3 争议解决的适用法律与管辖法院：本合同争议的解决适用中华人民共和国法律，由甲方所在地的人民法院管辖。
第九章：合同的履行与监督
9.1 合同履行的保障措施：甲乙双方应严格按照本合同的约定履行各自的权利和义务，确保双向转诊活动的顺利进行。
9.2 合同履行的监督与评估：甲乙双方应定期对合同履行情况进行监督和评估，必要时可进行合同的修订。
9.3 合同履行情况的反馈与报告：甲乙双方应相互提供合同履行情况的反馈与报告，以促进合同的顺利履行。
第十章：合同的终止与注销
10.1 合同终止的条件：本合同在下列条件之一满足时终止：
a) 双方协商一致解除合同；
b) 合同到期，双方未续签；
c) 一方严重违反合同约定，对方无法容忍；
d) 法律、法规规定的其他终止条件。
10.2 合同注销的程序与后果：合同终止后，甲乙双方应按照合同约定办理注销手续，处理未了事宜。
第十一章：合同的续签与延长
11.1 合同续签的条件与程序：合同到期前，甲乙双方均有权提出续签申请，经双方协商一致后签署续签协议。
11.2 合同延长的条件与程序：合同未到期时，甲乙双方均有权提出延长申请，经双方协商一致后签署延长协议。
第十二章：附则
12.1 合同附件：本合同附件包括双方提供的相关文件、资料、转诊指南等。
12.2 合同的修订与更新：本合同如有未尽事宜，甲乙双方可通过协商进行修订与更新。
12.3 合同的终止日期：本合同的有效期自双方签字之日起至合同终止条件满足之日止。
第十三章：双方签字与盖章
13.1 合同签字人身份及授权：本合同由甲乙双方的法定代表人或授权代表签字并加盖公章。
13.2 合同盖章程序与效力：双方签字后，合同即具有法律效力。
第十四章：其他约定
14.1 双方的其他特殊约定：甲乙双方对本合同内容有其他特殊约定的，可另行签订补充协议。
14.2 对本合同未尽事宜的补充规定：本合同如有未尽事宜，甲乙双方应本着公平、公正、合理的原则进行补充规定。
多方为主导时的，附件条款及说明
一、当甲方为主导时
1.1 甲方主导转诊条件：当患者病情稳定，适宜在基层医疗机构进行康复或长期治疗时，甲方有权决定将患者转诊至乙方。
1.2 转诊通知与接收：甲方应在转诊前向乙方提供患者的完整病情资料，包括但不限于病历、诊断、治疗方案等。乙方应在收到转诊通知后，及时为患者安排接收和治疗。
1.3 转诊患者的医疗安全：甲方应确保转诊患者的医疗安全，提供必要的治疗和护理，确保患者在转诊过程中病情稳定。
1.4 转诊后的跟踪与回访：甲方应对转诊后的患者进行跟踪和回访，及时了解患者的治疗情况和需求，并提供必要的支持和协助。
二、当乙方为主导时
2.1 乙方主导转诊条件：当患者病情复杂或难以诊断，需要更高级别的医疗服务或诊断时，乙方有权决定将患者转诊至甲方。
2.2 转诊通知与接收：乙方应在转诊前向甲方提供患者的完整病情资料，包括但不限于病历、诊断、治疗方案等。甲方应在收到转诊通知后，及时为患者安排接收和治疗。
2.3 转诊患者的医疗安全：乙方应确保转诊患者的医疗安全，提供必要的治疗和护理，确保患者在转诊过程中病情稳定。
2.4 转诊后的跟踪与回访：乙方应对转诊后的患者进行跟踪和回访，及时了解患者的治疗情况和需求，并提供必要的支持和协助。
三、当有第三方中介时
3.1 第三方中介的选定：甲乙双方应共同选定第三方中介，负责协助双方进行双向转诊的相关事宜。
3.2 第三方中介的责任与义务：第三方中介应确保转诊信息的准确性与完整性，协助甲乙双方完成转诊流程，并提供必要的支持和协助。
3.3 第三方中介的费用：第三方中介的费用由甲乙双方按照约定的比例分摊。
3.4 第三方中介的服务质量：甲乙双方应对第三方中介的服务质量进行监督和评估，确保其符合双方的期望和要求。
附件及其他补充说明
一、附件列表：
1. 患者病历资料
2. 转诊单
3. 医疗费用清单
4. 费用结算凭证
5. 信息共享协议
6. 数据保护措施说明
7. 补充协议
8. 转诊指南
9. 双方授权代表证明文件
10. 合同续签协议
11. 合同延长协议
12. 第三方中介服务协议
13. 第三方中介费用分摊协议
14. 服务质量评估报告
二、违约行为及认定：
1. 甲方未按约定转诊患者，或转诊患者时未提供完整病情资料。
2. 甲方在转诊过程中未确保患者医疗安全，导致患者病情恶化。
3. 甲方未按约定进行转诊后的跟踪与回访。
4. 乙方未按约定接收转诊患者，或未及时为患者安排治疗。
5. 乙方在转诊过程中未确保患者医疗安全，导致患者病情恶化。
6. 乙方未按约定进行转诊后的跟踪与回访。
7. 第三方中介未按约定协助双方完成转诊相关事宜。
8. 第三方中介提供的服务不符合双方的质量要求。
9. 任何一方未按约定支付相关费用，如转诊费用、中介费用等。
三、法律名词及解释：
1. 双向转诊：指患者在上级医院与基层医疗机构之间的相互转诊。
2. 医疗质量：指医疗机构提供医疗服务时，医疗效果和医疗安全的表现。
3. 医疗安全：指在医疗过程中，患者不受到意外伤害，病情得到有效控制和治疗。
4. 个人信息：指与个人身份有关的各种信息，包括姓名、年龄、联系方式等。
5. 违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务或履行义务不符合约定。
6. 损失：指因违约行为导致的直接经济损失，包括医疗费用、误工费等。
四、执行中遇到的问题及解决办法：
1. 患者信息不准确或缺失：在转诊前，双方应仔细核对患者信息，确保信息的准确性。
2. 转诊过程中患者病情恶化：双方应立即采取措施，根据患者病情调整治疗方案。
3. 转诊后患者跟踪困难：双方应建立有效的跟踪与回访机制，确保患者得到及时的帮助。
4. 费用支付纠纷：双方应明确费用支付方式和时间，如有纠纷可通过协商解决。
5. 第三方中介服务质量问题：双方应定期评估中介服务质量，并提出改进建议。
五、所有应用场景：
1. 上级医院向基层医疗机构转诊：患者在上级医院治疗稳定后，需要到基层医疗机构进行康复或长期治疗。
2. 基层医疗机构向上级医院转诊：患者在基层医疗机构治疗过程中，出现复杂病情或需更高级别医疗服务。
3. 双方合作开展双向转诊培训：共同举办培训活动，提高双方医护人员的转诊能力。
4. 双方共同进行转诊流程优化：根据实际运营情况，不断改进转诊流程，提高效率。
5. 双方进行医疗资源协调：共享医疗资源，如专家门诊、医疗设备等，提升服务质量。