高血压问诊.doc

简要病例：男性，48岁，间歇性头晕头疼2年
自我介绍
医生:您好，我是医大五年级实习医生，我姓李，今天来了解您的病情，希望您能合作，请问您贵姓，怎么称呼？
主诉
医生：您这次来主要是哪里不舒服？
患者：头晕，头疼
现病史
医生：发作的时候主要是哪个部位？
医生：症状出现多长时间了？
医生：每次发作大概持续多久？
医生:头晕时跟眼睛睁开闭上有关系吗？看东西转不？头疼是怎么个疼法?跟体位有什么关系吗？(鉴别神经源性)
医生：一般出现症状的时候是一天中的什么时间，有规律吗？是不是随着昼夜，情绪有波动？
医生：发作的时候有什么其他伴随着的症状吗？
患者：恶心，呕吐，发烧，耳鸣，眼花，心悸
医生：您能想起来引起头晕头疼的原因吗？
医生：有什么能使症状改善吗？、
医生：那些因素能使您的症状加剧呢？
医生：来这之前去过哪治疗吗？做过什么检查，用了什么药物，剂量多少，效果如何？
医生：起病以来觉得精神体力怎么样？
医生：大小便怎么样？尿少吗？
医生：饮食可以吗？睡眠怎么样？
医生：体重减轻了吗？
小结:您讲的很好，以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断还想了解一下您以前的情况。
既往史
医生：过去得过什么病吗？比如说肾小球肾炎，一些内分泌疾病吗？（鉴别继发性高血压）
医生：有什么手术外伤史吗？
医生：对什么药物过敏吗？
个人史
医生：请问您是什么工作的？抽烟喝酒吗？
结婚吗？
您爱人身体怎么样？
几个小孩？
您父母身体状况怎么样？有没有得什么病？有没有得过这样的病？
他们因为什么没的？
没的时候年龄多大？
您家庭里兄弟姐妹中有没有得病的？比如高血压，糖尿病等
那他们有没有肥胖，高血压，高血脂等表现
总结：好的，我想问的就这么多，您看看有没有什么需要补充的吗
您的大致情况是
谢谢您的合作，下面需要给你查一下体，便于更准确的了解您的情况，结束后咱们再讨论您的病

查体：主要为心肺部检查，视触叩听（特别是心脏大小，杂音，有无心衰）
腹部检查：视诊有无向心性肥胖，紫纹与多毛（cushing鉴别）
听诊血管杂音，（脐两侧，背部两侧肋脊角）
触诊有无肾脏增大及其他肿块（多囊肾，嗜铬细胞瘤）

头部检查;有无甲状腺突眼，眼底损害
四肢：动脉搏动和下肢水肿