骨质疏松相关疼痛的诊断与治疗学习班讲义.ppt

,Copyright by Chen Chao All rights reserved.,Copyright by Chen Chao All rights reserved.,2008.08,陈超,骨质疏松相关疼痛的诊断与治疗,骨质疏松症的定义,骨质疏松症的诊断方法,骨质疏松的危害,骨质疏松的流行病学研究,骨质疏松性疼痛的原因,老年人腰背痛,骨质疏松症及疼痛的治疗,酒精与骨质疏松,骨质疏松症的定义,50 岁,75 岁,骨质疏松症的定义,“,Osteo,”is Latin for“bone”,“,Porosis,”means“porous or full of holes”,“,Osteoporosis,”means“bones that are full of holes”,骨质疏松症的定义,WHO关于骨质疏松症的定义,“a systemic skeletal disease characterized by low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue,leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in fracture risk.”,World Health Organization(WHO),1994,一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折为特征的全身性疾病。,NIH Consensus development Panel 2000,骨质疏松是以,骨强度,下降,骨折,风险度,增加的一种骨胳疾病,.,骨强度,主要反映,骨密度,和,骨质量,的完整性,NIH关于骨质疏松症的定义,JAMA 2001,285(6):785-795,骨质疏松症是一类骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易于发生骨折的一种全身性骨病。,即以骨强度下降和骨折风险性增加为特征的骨骼疾病。,骨强度反应了骨骼的两个主要方面：骨矿密度和骨质量。,目前国内定义,（综合WHO/NIH定义）,骨质疏松症的定义,骨质量,骨强度,骨密度,对骨强度，骨质量,解释较不统一,骨质疏松症的定义,目前对骨强度解释,骨强度,骨的数量,1.,骨量,2.,体积,3.,密度,骨质量,1.,微结构,2.,大体结构,3.,骨转换,4.,微损伤,5.,细胞凋亡,晶体大小,6.,材料性质,矿化匀一性,胶原胶联,骨质疏松症的定义骨强度,骨的重建,吸收旧骨,产生新骨，取代旧骨,骨质疏松症的诊断方法,双能X线 DEXA,Z-score,T-score,骨质疏松症的诊断方法,T积分(T-Score),是用受检者的骨密度值与同性别正常青年人的骨密度平均值进行比较，即 T-积分=(受检者BMD值-青年人BMD均值)/青年人BMD标准差。,含义为受检者的BMD比青年人BMD均值低或高几个标准差,。,按WHO标准，当T-积分在-2.5以下时可诊断为骨质疏松症。,骨质疏松症的诊断方法,Z积分(Z-Score),是用受检者的骨密度值,与同性别、同年龄健康者,的骨密度平均值进行比较，即Z-积分=(受检者BMD值-同龄人BMD均值)/同龄人BMD的标准差。,Z积分为-1者 在以后一生中骨折危险性将增加2倍,Z积分为-2.5者 在以后一生中骨折危险性将增加4倍。,目前有人主张用Z积分而不是T积分来划定骨质疏松诊断标准。,骨质疏松症的诊断方法,血钙、磷的测定,血钙、磷常在正常范围，可与其他代谢性骨病鉴别。,骨转换指标测定,可用于辅助诊断。对发现高骨转换率骨质疏松症患者及监测其骨丢失速率并观察治疗效果有较大价值。,骨质疏松症的其他诊断方法,根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列有关骨代谢和骨转换的指标（包括骨形成和骨吸收指标）。,血清钙和磷及空腹,2,小时或,24,小时的尿钙和磷定量,血清碱性磷酸酶（,ALP,），有条件可测骨钙素（,OC,）,25,羟维生素,D3,和,1,，,25,双羟维生素,D3,、骨源性碱性磷酸酶（,BALP,）,型前胶原,C,端肽,(PICP),、,N,端肽（,CINP,）,空腹或,2,小时的尿钙,/,肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（,TPACP,）,型胶原,C,端肽（,S-CTX,）、尿吡啶啉（,Pyr,）和脱氧吡啶啉（,d-Pyr,）,尿,型胶原,C,端肽（,U-CTX,）和,N,端肽（,U-NTX,）,骨质疏松症的其他诊断方法,1.不作常规检查,2.评估危险有用,骨转换指标,骨质疏松的危害,正常,骨质疏松,骨脆性增加是罪魁祸首吗？,骨质疏松的危害,骨量,骨结构,骨质量,跌倒风险,跌倒伤害,程度,骨强度,骨折风险,跌倒的方式,保护,神经肌肉系统功能,环境因素,年龄,危害,-,脆性骨折的发病机理,骨质疏松的流行病学研究,骨质疏松的流行病学研究,诊断标准,(,WHO),部位,人群,骨质疏松的流行病学研究-WHO 骨质疏松标准,Kanis et al.J Bone Miner Res 1994;9:1137-41,T-score,是指将一位测试者的BMC与健康青年的骨质峰值作比较所得的值。,T-score,正常,-1.0,和以上,骨量减少,-1.0,-2.5,骨质疏松,-2.5,和以下,严重的骨质疏松,-2.5,和以下，存在一处或多处的脆性骨折,骨质疏松的流行病学研究,-,女性不同部位的T-score,Melton et al.J Bone Miner Res 1995;10:175,0,10,20,30,40,50,60,50-59,60-69,70-79,80+,age 50+,脊柱,髋,桡骨中段,T-score -2.5,Prevalence(%),Age(years),骨质疏松的流行病学研究,-,骨质疏松性骨折与BMD的关系,1.0,0.5,0.0,-0.5,-1.0,-1.5,-2.0,-2.5,-3.0,-3.5,骨折发生率,骨折人数,0,10,20,30,40,50,0,100,200,300,400,Siris et al.Arch Intern Med.2004;164:1108-1112,骨质疏松的流行病学研究,-,存在骨折风险的人群,highest,in,老年人,highest in,女性,highest in,有骨折史,high in,低骨密度,high in,瘦人,high,in,激素治疗,high in,吸烟,骨质疏松的流行病学研究,-,髋部骨折的危害,Cooper.Am J Med.1997;103(2A):12s-19s,40%,Unable to walk,independently,30%,Permanent,disability,20%,Death within,one year,80%,髋部骨折后情况,Patients(%),Unable to carry out at least one independent,activity of daily living,骨质疏松的流行病学研究-,椎体骨折的危害,背痛,身高降低,畸形,肺功能障碍,生活质量降低,自卑,睡眠障碍,焦虑,无法独立生活,椎体骨折临床表现的临床分布,Nevitt et al.Arch Intern Med 2000;160:77-85,无骨折,征象,临床骨折,影像学,诊断骨折,0,50,100,150,200,250,300,350,400,Mean number of days,轻度背痛,严重背痛,无骨折,征象,影像学,诊断骨折,临床骨折,0,25,50,75,100,Percentage(%)of patients,活动受限,卧床休息,骨折后的迅速对症治疗能够最大限度的保证生活质量,骨质疏松的流行病学研究,美国的骨质疏松支出,Ray et al.J Bone Miner Res 1997;12:24-35,全年医疗支出,$138亿,$3.9(28%),$1.3(10%),$8.6(62%),Hospitalization,Outpatient,Nursing Home,美国人口数量：3亿 中国？,骨质疏松症的经济负担,Annual direct costDisease Prevalence including hospitalization,(millions),(US$billion),心血管疾病,4.620.3,哮喘,157.5,骨质疏松,1013.8,Information supplied by National Heart,Lung&Blood Institute,National Osteoporosis Foundation,American Heart Association,美国年医疗负担分布,骨质疏松性骨折与其他疾病的比较,1996 new cases,all ages,184 300,750 000 vertebral,250 000 other sites,250 000forearm,250 000hip,0,500,1000,1500,2000,骨质疏松性,骨折,心脏病,中风,乳腺癌,年发生率 x 1000,1 500 000,annual incidence,all ages,513 000,annual estimate,women 29+,228 000,annual estimate,women 30+,American Heart Association,1996,American Cancer Society,1996,Riggs 17:505S-511S,骨质疏松性疼痛的原因,疼痛不一定在骨质疏松的早期出现，绝大多数患者疼痛出现于疾病的中后期，其骨痛的主要原因可归纳为：,在骨转换过程中，骨吸收增加，,骨小梁破坏,，骨膜下皮质骨破坏，破骨细胞溶骨所致，以夜间痛为主要表现；,机械应力造成的,微骨折,，以劳累后疼痛为主要表现；,骨骼畸形所致的,肌肉、韧带,受力异常，骨质疏松病人活动时，腰背部肌肉长期处于紧张状态，造成腰背板肌肉疲劳、痉挛而疼痛；,严重的低骨量衰竭，长期,卧床、制动,所致；,脆性骨折,所致，通常出现在轻微外伤后。,骨质疏松性疼痛的原因,在骨痛病人中男性低于女性，可能原因为：,男性痛阈较高，男性所受教育性格培养使之不愿意表达疼痛，以及对自身的关心程度比女性低，导致因疼痛而就诊的比例较低。,男性本来患骨质疏松的比例较女性低。,骨质疏松性疼痛的原因,老 年 人 腰 背 痛,老年人腰背痛的危险因素,背部的劳损,振动,吸烟与酗酒,多胎,缺乏锻炼,骨质疏松,遗传,焦虑,60岁以上人群有50%存在腰背痛,关节囊和/或肌肉,年龄相关的老年人腰背痛,糖皮质激素使用史,年轻时肠道疾病,多发性骨髓瘤（,7080,岁）,腹主动脉瘤（,7080,岁）,腰背痛的性别差异,骨质疏松性骨折,女性,纤维肌痛,女性,由于造成老年人背痛的原因较多，所以，对于腰背痛的正确诊断显得更为重要,老年人腰背痛,如何评估老年人腰背痛,老年人腰背痛引起的常见疾病,误诊,老年人腰背痛,评估老年人腰背痛的主要问题,疼痛的特点,恶性肿瘤,社会心理状态,相关物理检查,评估老年人腰背痛的主要问题,-,疼痛的特点,部位,腿痛,背痛,可能为脊柱引起的放射痛,敏感性,95%,特异性,85%,行走时腿痛加重，坐位休息时腿痛减轻，考虑椎管狭窄,大腿的前部疼痛提示上腰段问题，或者是髋关节问题,发展状态,缓慢渐进性疼痛,退变性疼痛,突发疼痛,椎体压缩性骨折,.,姿势与疼痛,无法随姿势改变而缓解,肿瘤,机械性问题,卧位减轻，变换姿势时加重,评估老年人腰背痛的主要问题,-,恶性肿瘤,恶性肿瘤,在腰背痛中占,0.5%,其中有,7%,在,50,岁以上,80%,的患有肿瘤的腰背痛患者在,50,岁以上,特点,恶性肿瘤史,(33.3%),疼痛持续无法缓解,疼痛而无法入睡,(90%),无法解释的体重减轻,(,15%),对症治疗无法缓解,临床指标对恶性肿瘤的判断能力,(Deyo 1988),Sensitivity,Specificity,年龄 50,0.77,0.71,体重减轻,(5kg半年内),0.15,0.94,肿瘤史,0.31,0.98,无法改善(1/12),0.31,0.90,卧床无法缓解,1.00,0.46,持续时间 1/12,0.50,0.81,近期背部损伤,0.00,0.82,胸椎疼痛,0.17,0.84,2/3 的恶性肿瘤可以表现背痛，常见于:,乳腺，肺，肾，前列腺,多发性骨髓瘤（最常见）,以腰背痛为表现的非脊柱恶性疾病,胰腺癌,肾癌,骨盆内肿瘤,腹膜后淋巴瘤,评估老年人腰背痛的主要问题-,恶性肿瘤,临床指标,血沉,78,94,%,癌性腰背痛血沉,20 mm/hr,脊柱平片 敏感度为,65,%,MRI/CT,敏感度为,95%,骨扫描 敏感度为,95%(,但多发性骨髓瘤可能是阴性,),评估老年人腰背痛的主要问题-,恶性肿瘤,如何判断社会心理状况对腰痛的影响？,疼痛无法缓解,整个下肢疼痛和麻木,疼痛强度远远超过物理检查所发现的体征,任何方法均不可缓解,所有的方法均会使疼痛加重,一般为心理因素影响所致！,评估老年人腰背痛的主要问题,-,社会心理状态,评估老年人腰背痛的主要问题-,物理检查,常规观察指标,脊柱形态（畸形）,肌痛、肌张力（,区别于不典型帕金森,）,下肢痛，应检查远端动脉搏动，区分血管性疾病,老年人腰背痛引起的常见疾病,老年人腰背痛的常见疾病,急性腰背痛,慢性腰背痛,腿痛伴腰背痛,扭伤,椎体的压缩性骨折,腹主动脉瘤,风湿性多肌痛,间盘与关节的退变,恶性肿瘤,Paget,病,纤维肌痛,大转子滑囊炎,髋骨性关节炎,脊柱畸形,弥漫性特发性骨质增生症,马尾神经综合征,椎管狭窄,椎间盘突出,常见疾病-老年人急性腰背痛,增龄性问题,更容易造成牵拉伤,如果存在,椎体压缩性骨折,，疼痛更加剧,扭伤的疼痛较急剧,如果是由于脊柱后凸造成的疼痛，在长时间直立时会疼痛加重，而卧床则会减轻,腰扭伤 最为常见,在骨质疏松患者中非常常见，尤其是女性,微小暴力导致,疼痛剧烈，活动加重,平片,骨扫描,MRI,常见疾病-老年人急性腰背痛,椎体压缩性骨折,各指标对椎体压缩性骨折的判断能力,Sensitivity,Specificity,年龄 50,0.84,0.61,年龄 70 years,0.22,0.96,创伤,0.30,0.85,皮质激素,0.06,0.995,急性腰背痛-椎体压缩性骨折,Radiograph(left)Vertebral compression fracture(arrow)in an elderly patient.Bone scan(right shows increased uptake in the acutely compressed vertebra.,急性腰背痛-椎体压缩性骨折,常见疾病-老年人急性腰背痛,腹主动脉瘤,50,岁以上老年人的发生率为,4%,男,女,更常见于存在外周血管疾病病人,大多数无症状,腹部可触及动脉搏动,10 15%,存在背痛,多伴有腹痛,放射至髋与大腿,突然出现的剧烈疼痛可能意味着瘤体的破裂,后前位及侧位的摄片,70%,可看到钙化影,腹部,B,超及,CT,可,100%,确诊,常见疾病-老年人急性腰背痛,腹主动脉瘤,突然出现疼痛，僵硬,-,颈部、背部、肩部、腰部、臀部、髋部,50,岁以上多见，年龄越大，发病率越高,在,40%,病人身上可以发现巨细胞性动脉炎,血沉,40mm/hr.,低剂量的强的松做诊断性试验,常见疾病-老年人急性腰背痛,风湿性多肌痛,非常普遍,MRI/CT,，可普遍看到退变的问题，但不一定有症状,注意不要习惯性的将腰背痛归咎于结构的退变,疼痛随活动而增加，随休息而缓解,常见疾病-老年人慢性腰背痛,椎间盘与小关节的退变,George Washington Study-1990,没有背痛和坐骨神经激惹的病人,60,岁,MRI+,30%,间盘突出,MRI,+80%,膨出,MRI +20%,椎管狭窄,慢性腰背痛-椎间盘与小关节的退变,椎间盘的退变,椎间盘的退变,椎间盘的退变,椎间盘的退变,Paget 病,常见,:,40,岁以上有,3%,会患病,80,岁以上则会有,10%,40%,有腰背痛,疼痛形式,:,骨痛,(,深在,酸痛,夜间加重,),关节痛,X,线,=,局部骨的肥大，骨破坏,常见疾病-老年人慢性腰背痛,Paget 病,诊断,骨扫描较平片更敏感,血碱性磷酸酶,尿,羟,(,基,),脯氨酸,骨吸收指标更具特异性,:,尿吡啶啉,/,脱氧吡啶啉,慢性腰背痛-Paget 病,主诉,广泛性腰痛 活动后加重 休息后减轻,久坐、久站、长时间行走、,长时间固定姿势卧床睡眠,及长时间弯腰后腰痛加重,该疼痛可放散至双侧臀部和双侧大腿后外侧,疼痛放散至双侧臀部或大腿后外侧(36.9%),放散至单侧臀部或大腿后外侧(26.2%)。,慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征,查体,沿竖脊肌走行压痛,肌紧张,影像学检查,骨质增生(41.5%),椎间盘退变(16.9%),骨质疏松 35 例(53.8%),无下肢神经根刺激和损害体征,慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征,腰骶部存在密闭筋膜间隔,试验表明,肌肉在拉伸状态下超负荷负载可以在仅仅 4 d内增加肌肉体积约30%,过度的或不寻常的肌肉活动,尤其是当偏心收缩的时候,能够导致肌肉的损伤和随后的修复和肥大。,慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征,久卧与久坐致痛的机理可能并不相同,可能与夜间血压下降以及伤害性感受器的阈值降低有关。离体动物实验研究表明,长期缺氧情况下,伤害感受器的阈值会降低,甚至被无害的刺激兴奋,正常人体夜间 2:00点左右为血压波谷处,血流缓慢引起竖脊肌内致痛物质堆积,到达一定程度后,患者可因此痛醒。,慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征,治疗：,早期卧床制动,脱水减压，但可能,反弹,对于因竖脊肌劳损肥大致骨筋膜间隔内压增高而导致的间隔综合征,在手术减压之前,运动疗法反而会加重竖脊肌劳损,加重病情。,运动疗法对术后的康复起到重要作用,其对竖脊肌肌力的恢复,重构脊柱稳定系统起到重要作用。,慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征,治疗：,保守治疗虽然可以暂时缓解酸痛症状,但疗效没有确切的统计学依据,并且不能预防阻止受压的骨骼肌变性。,慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征,治疗：,腰骶部局部浸润麻醉,分别在平L3 水平两侧距棘突约 2.5 cm处纵行切口,长约2 cm,骨筋膜室潜行切开长约10 cm,慢性腰背痛-慢性骨筋膜间隔综合征,DISH SYNDROME,弥漫性特发性骨质增生症(DISH),Forestier,disease,前纵韧带广泛骨化及韧带附着的椎体前面骨质增生，好发于胸腰段及上胸椎,男性,50,岁,10%,可见影像学支持,65,岁,糖尿病人发病率高,背部僵硬,50%,病人存在胸腰段疼痛,常见疾病-老年人慢性腰背痛,慢性腰背痛-,弥漫性特发性骨质增生症(DISH),诊断,X,线显示椎体前的韧带骨化（连续,4,个椎体），在骨化带与椎体间有间隙,椎间隙不变，小关节无改变,不包含骶髂关节,C,反应蛋白正常,骨盆及四肢关节的韧带附着处可见骨质增生,但不具有特征性,椎管狭窄,脊柱退变:,关节突关节肥大,椎间盘的膨出与突出,黄韧带肥厚,在65岁以上的接受过脊柱手术的老年人中，非常普遍,常见疾病-老年人慢性腰背痛,椎管狭窄中应该注意的问题,血管问题,真性跛行,(,伴足背动脉搏动减弱或消失,皮肤营养障碍等,),神经问题,更可能仅发生在站立位,步行时更喜欢屈曲膝关节,麻木与感觉过敏更常见,打喷嚏或咳嗽是症状加重,在前屈坐位姿势下症状消失或减轻,慢性腰背痛-椎管狭窄,马尾神经综合征,各种原因使马尾神经综合征损害,临床出现鞍区感觉、括约肌功能、性功能三大障碍为主的综合征,称为马尾神经综合征。,原因,骨折、脱位,椎管狭窄,椎间盘突出,不适当的按摩推拿,症状,近期的排尿障碍,鞍部麻痹,严重的或进展的马尾神经损伤征象,肛门括约肌松弛,常见疾病-老年人慢性腰背痛,特点,急性因素导致,急性发病,鞍区的感觉缺失是临床的首发症状,也是临床早期诊断的指标,括约肌和性功能障碍的出现预示马尾神经已有较严重的损害,马尾神经综合征的症状和体征表现为,对称或基本对称,电生理的异常出现在临床体征异常以前,双侧电生理改变是马尾神经综合征早期诊断的实验室指标。测电生理指标的变化是早期诊断马尾神经综合征的重要依据。,MRI清楚显示神经根和硬膜囊的受压,多节段的腰椎管狭窄是马尾神经综合征形成的病理基础,慢性腰背痛,-,马尾神经综合征,常见疾病-非脊柱、非放射性痛,大转子滑囊炎,大转子部,;,40%,会沿大腿侧方向下放射,无法侧卧,大转子部压痛,.,外展疼痛,X,线可显示局部可能存在钙化,髋骨性关节炎,臀部、腹股沟、或大腿前侧的疼痛，有时会放射到膝关节,.,酷似来自腰,2,、腰,3,的放射痛,体检显示髋关节问题,疼痛随髋关节内、外旋而增加，伴髋关节活动受限,X,线,常见疾病-非脊柱、非放射性痛,帕金森 误诊,误诊-帕金森,肌肉的疼痛和僵硬,案例简介：,63岁女性患者,因四肢活动困难,逐渐加重2年,在某医院做颈间盘脱出手术。术后症状仍不缓解,且逐渐加重。1年后又行腰间盘脱出手术。术后2年左右病人四肢僵硬,卧床,翻身困难,不能坐起而来神经科就诊。,病人表现为面具脸,说话声音低沉,智力正常,四肢强直,呈铅管样肌张力增强,四肢腱反射正常,病理征阴性。无尿便障碍,无感觉异常。颈和腰段 MRI显示颈、腰间盘脱出,脊髓轻度受压。,经用美多巴、安坦等药物治疗,1个月后病人能下地活动。,误诊-帕金森,此病人应该注意的是：,虽然其有运动和肌张力异常,但并,无脊髓病变的三大症状(锥体束征、感觉障碍和尿便障碍),同时病人有说话,声音低、面具脸,等征。,误诊-帕金森,早期肌肉的疼痛和僵硬,骨质疏松症及疼痛的治疗,锻炼,NSAIDs,Vitamin D,雌激素,选择性雌激素受体调节剂,降钙素,二膦酸盐,重组人甲状旁腺素,锶制剂,钙剂,中药,针灸,推拿,治疗是几种方法的,组合,，而非单一方法。,骨质疏松症及疼痛的治疗,锻炼 对症,体育锻炼,锻炼方法？,NSAIDs,骨质疏松症及疼痛的治疗,步行,60 岁左右的老年,其脉博数达到 110 次/分的程度,即运动到稍稍出汗是安全的。,一次散步的时间在 30 min 之内,5060 岁的中老年,一日早晚两次,以每次 8000 步左右为标准,且每周要安排有 2 日左右的休息。,骨质疏松症及疼痛的治疗-锻炼,有报道NSAIDs引起肾衰竭占药物性肾衰竭的37%,约占全部肾衰竭的 7%。引起严重肾脏不良反应的发生率约为 5%,但对高危患者,NSAIDs引起的肾脏毒性可达20%。,董德长.内科各系统疾病与肾脏 M.2版.北京:人民卫生出版社,1996:627-630.,水杨酸类(如阿司匹林),丙酸衍生物(如布洛芬、萘普生等),乙酸衍生物(如吲哚美辛、舒林酸、双氯芬酸等),吡唑酮衍生物(如氨基比林、安乃近、保泰松等),甲酸衍生物(如甲氯芬酸等),昔康类(如炎痛昔康等),骨质疏松症及疼痛的治疗-,NSAIDs的肾毒性风险,NSAIDs的肾毒性风险,骨质疏松症及疼痛的治疗-,NSAIDs的肾毒性风险,NSAIDs的肾毒性风险,小儿、老年人、原有肾脏病或肾功能不全、糖尿病、动脉硬化、心功能不全、高血压、肝硬化腹水、同时合用其他损肾药及保钾利尿剂,NSAIDs 用量过大或多种联用可导致肾血流量减少,罗英儒,叶春玲,吕艳青.非甾体类抗炎药的不良反应及其预防 J.广东药学,2000,10(6):10-13.,如一定要应用者,应给予对肾毒性较低或选择性抑制COX2（塞来昔布，尼美舒利）较强的NSAIDs,剂量不宜大,服药时间不要过长,以防止肾损害。,虽然大多数病人停药后可逆转,也有报告约有 20%病人肾功能不能完全康复。,骨质疏松症及疼痛的治疗,-,Vitamin D,增加户外活动，一天可晒,25,分钟太阳，冬天长一些，夏天可短一些，一周进行几次,多吃大马哈鱼、,动物肝脏,等，这些食物中含维生素,D,较为丰富,可以口服维生素,D,补充剂,50,岁以下每天为,200,国际单位，,50,70,岁每天为,400,国际单位,70,岁以上每天为,600,国际单位,风湿病学纪事,研究人员调查了英国、苏格兰和威尔士共7000名45岁以上的男女。,对女性而言,，维生素D的水平高低可能与一些人的慢性疼痛有关。,吸烟者、不喝酒者、体重过重或是体重偏轻的人士患慢性疼痛的机率更高。,骨质疏松症及疼痛的治疗-Vitamin D,骨质疏松症及疼痛的治疗-,雌激素,激素替代疗法（HRT）,利维爱,1.25mg/天,给予 ERT进行研究发现雌激素替代治疗雌猴组动物关节软骨损伤较轻,软骨下骨的厚度较厚,骨赘较少。,ERT 可以减轻骨性关节炎软骨的损伤程度。,骨质疏松症及疼痛的治疗-,雌激素与骨性关节炎,接受 ERT 5 年以上的女性具有较高的胫骨平台关节软骨容积(+7.7%)。,Wluka AE,Davis SR,Bailey M,et al.Users of oest rogen replacement therapy have more knee cartilage than non2users.Ann Rheum Dis,2001,60(4):3322336.,接受雌激素替代治疗骨性关节炎的患病率无明显下降,Erb A,Brenner H.G nther K,et al.Hormone replacement therapy and patterns of osteoarthritis:baseline data f rom the ulm osteoarthritis study.Ann Rheum Dis,2000,59:1052109.,而且雌激素对髌软骨无明显的保护作用,Cicuttini FM,Wluka AE,Wang Y,et al.Effect of est rogen replacement therapy on patella cartilage in healthy women.Clincial and Experimental Rheumatology,2003,21:79282.,骨质疏松症及疼痛的治疗-,雌激素与骨性关节炎,研究发现雌激素替代治疗增加了女性患乳腺癌、中风、肺栓塞等的危险性,Rossouw J E,Anderson GL,Prentice RL,et al.Risks and benefits of est rogen plus progestin in healthy ostmenopausal women:principal results f rom the Women s Health Initiative Randomized Cont rolled Trial.JAMA,2002,288:321-333.,植物类雌激素、雌激素选择性受体调节剂,骨质疏松症及疼痛的治疗-,雌激素与骨性关节炎,Raloxifene(Evista),雌激素的补充会使得乳癌及子宫内膜癌的发生机率增加，,选择性雌激素受器调节剂是一种合成物，经由结合在雌激素受体，透过基因的调节，能够,在不同的组织中表现雌激素的特性或拮抗性,。,骨质疏松症及疼痛的治疗-,选择性雌激素受体调节剂,R,在骨骼及脂肪组织表现雌激素作用,，除了可降低骨骼蚀骨细胞的骨再吸收外，并且可降低骨骼转换率，而使得骨质密度增加。,R,在乳房及子宫内膜则是表现抗雌激素作用,，因此，停经后妇女服用,R,不会造成子宫内膜组织的增生，对於产生子宫内膜癌的危险性较低，并且对於罹患乳癌具高度危险群者，,R,亦是良好的选择。,R,亦如同雌激素般可降低总胆固醇及低密度脂蛋白的血中浓度,(,约,6-11%),，但并不会影响高密度脂蛋白及三酸甘油脂的量，是否因此而具有心血管系统保护作用，仍须待临床证实。,Raloxifene,的口服吸收率约为,60%,，食物不会影响吸收，因此不拘饭前或饭后服用，一般建议的剂量为每日一次,60mg,。,在体内具有高度的肝首渡代谢效应，绝对生体可用率为,2%,，肝功能不好的患者服用此药需要监测肝功能指数。,骨质疏松症及疼痛的治疗-,选择性雌激素受体调节剂,Raloxifene在临床上最常见的不良反应包括,脸部潮红,(25%),腿部抽筋(leg cramps,6%),因此建议女性在,停经初期(early stage)的前两年，为减低脸部潮红的停经症候群，仍以使用荷尔蒙替代疗法(HRT)为佳，之后再使用R,。,然而，使用荷尔蒙替代疗法时的不良反应，如腹痛、阴道出血、乳房疼痛、胃胀气等，在使用raloxifene时则较少出现。,但有研究指出，服用raloxifene的妇女会导致,静脉血栓栓塞,(thromboembolism)发生的危险性增加，尤其是在最初使用的前四个月，因此在长期不能活动(如长期卧床休息、手术后)期间，至少应在72小时之前停止服药，直到患者恢复行动能力。而进行长途旅行的患者，应注意要时常走动。,骨质疏松症及疼痛的治疗-,选择性雌激素受体调节剂,此外，当有以下的情况时也不建议使用:,(1)怀孕或准备怀孕的妇女。,(2)具有静脉血栓栓塞(thromboembolism)，包括深层静脉血栓、肺栓塞以及网膜静脉栓塞(retinal vein thrombosis)病史的妇女。,(3)对於raloxifene任何成分有过敏者。,(4)授乳妇女、停经前妇女及小孩。,(5)同时并用雌激素或荷尔蒙替代疗法。,由於raloxifene的双重特性：雌激素及抗雌激素作用，使其不仅可用在停经后妇女罹患骨质疏松症却无法使用雌激素、荷尔蒙替代疗法或biphosphonates；亦可作为停经后妇女罹患骨质疏松症且有乳癌、子宫内膜增生倾向之另一种选择。,骨质疏松症及疼痛的治疗-,选择性雌激素受体调节剂,骨质疏松症及疼痛的治疗,-,降钙素,降钙素,每周皮下或肌注3次，每次密钙息50一100单位。,为防止骨质进行性丢失，应根据个体需要，适量摄入钙和维生素D,顽固性足跟痛,益钙宁 20IU/周,钙尔奇D 600mg/天,较单纯给与非甾体抗炎药与封闭治疗效果明显增强,足跟痛是否与骨质疏松有联系？,或其他原因,骨质疏松症及疼痛的治疗-,降钙素,骨质疏松症及疼痛的治疗,-,二膦酸盐的作用机制,不同二膦酸盐特性不同，其可能的共同机制：,与骨组织中磷酸钙结合，继之抑制HA结晶及其非结晶前体的形成、生长和吸收溶解；并且抑制其吸收比抑制其形成、生长所需的量小,抗骨吸收的作用主要通过：,干扰成熟的破骨细胞的细胞内代谢而导致凋亡；,直接影响破骨细胞的活性，抑制其活性。,作用于被破骨细胞活化的骨基质。,作用于破骨细胞的前体，阻止其转化为成熟破骨细胞,1993,年瑞士,Fleish,提出：可直接作用于成骨细胞，可以阻断成骨细胞对破骨细胞活化指令而影响破骨细胞的被激活,第,25,届美国骨矿学会：,二膦酸盐对骨关节炎病人（,OA,）有一些好处,。,Laura Carbon,：二膦酸盐对,OA,的作用，,OA,早期病变有软骨下的骨吸收，而抗再吸收药可减少骨的再吸收,MRI,发现，用二膦酸盐者骨磨损值、骨赘数和骨髓水肿显著更低,Clifford Rosen,：二膦酸盐可能通过减轻炎症细胞引起的损害程度来,防止关节炎症状的恶化,。,骨质疏松症及疼痛的治疗-,二膦酸盐的作用机制,二年临床试验结果肯定了,福善美,每周一次，70mg/次与每天一次，10mg/次疗效相同,IBMS/ECTS Madrid，Spain,6 June 2001,骨质疏松症及疼痛的治疗-,二膦酸盐的用法,Alendronate(Fosamax)：Alendronate在临床上最常见的不良反应主要在肠胃道方面，如食道炎、食道糜烂、食道溃疡、吞咽困难、消化不良、胃胀、腹痛。其他方面的副作用则有肌肉骨骼酸痛、便秘、胀气、头痛。若是,与钙质补充剂、制酸剂或其他口服制剂同时服用，可能会影响alendronate的吸收,。,因此，,服用为每日食用第一种食物、饮料或其他药物前半小时伴以大量白开水服用,。且为了减少对食道的刺激，在服药后至少,30分钟,内需保持,身体直立姿态,，直到吃过第一种食物。并且,不可咀嚼,或吸吮。,服用过量的alendronate会导致低血钙症、上肠胃道不适作用，如胃不舒服、心灼热、食道炎、胃炎或溃疡等情况，可给予牛奶或制酸剂，使其与alendronate结合。但由於alendronate对食道有刺激性，所以对服药过量的患者,不可催吐,，并且须使病人姿势保持直立状态。,骨质疏松症及疼痛的治疗-,二膦酸盐,此外下列患者也不建议使用：,1.会延迟食道排空的食道不正常现象，如食道狭窄或弛缓不能。,2.无法站立或坐直至少30分钟者。,3.对于alendronate任何成分有过敏者。,4.低血钙症者。,5.怀孕妇女、授乳妇女及小孩。,骨质疏松症及疼痛的治疗-,二膦酸盐,髌股疼痛综合征,（髌骨软化症),35,例髌股疼痛综合征患者均予以阿仑膦酸钠口服治疗,每周,1,次,70 mg,清晨空腹口服。,阿仑膦酸钠配合功能锻炼治疗髌股疼痛综合征疗效较好,不良反应少。,?,骨质疏松症及疼痛的治疗,-,二膦酸盐,骨质疏松症及疼痛的治疗-,锶制剂,锶盐可以保持骨更新的速度,在保持骨形成的同时减少骨吸收,改善骨骼的机械强度,但不影响骨骼的矿化及不改变骨结构的晶体。所以锶盐是,一种对骨代谢具有双向调节作用的药物,。,锶盐类抗骨质疏松药物的副反应较少,主要是胃肠道不适。,关于补钙,日常钙需要量,年龄,1-3 岁,4-8 岁,9-18 岁,19-50 岁,over 50 岁,Milligrams(mg),500,800,1,300,1,000,1,200-1,500,为什么要补充,补充足够的钙剂其目的不但在于纠正骨吸收和骨形成过程中的负钙平衡,是,保证骨量提高的物质基础,日常摄入不足，多数学术组织推荐中老年人每天摄入元素钙,1000 mg,1500 mg,但我国营养学调查表明成人的实际钙摄入量仅,400 mg,500 mg,日照不足,补充哪一种?,钙剂吸收率高,近年来国外学者采用同位素标记,47Ca,方法来研究几种不同的钙盐,乳酸钙、碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙及牛奶,均用,500mg,元素钙,吸收率为,27%,39%,相互间,无显著性差异,。,常用的无机钙制剂,碳酸氢钙、碳酸钙、氯化钙、氢氧化钙、磷酸氢钙、煅制氧化钙等,特点,:,含钙量高,但水溶性低,进入体内后须经胃酸解离成钙离子才能被人体吸收利用。,当胃酸缺乏时,解离不完全,生物利用度降低。此类钙剂较易引起胃肠道刺激症状。,常用的有机钙制剂,葡萄糖酸钙、乳酸钙、枸橼酸钙等,特点,:,有效含量较低,吸收较差,但较无机钙剂而言,水溶性较好,胃肠刺激小,。,新开发的有机钙剂,氨基酸螯合钙,含钙量高,而且不受胃酸缺乏,的影响,在体内吸收利用充分,是目前较理想的补钙制剂。,补充哪一种?,生物钙制剂,龙牡壮骨冲剂、盖天力等,一般都由富含钙的天然原料或贝壳经高温煅烧而制成,特点：离子化程度高,易被机体吸收利用,但有些生物钙制剂中含有对机体有害的元素,如铋、铅、镉等,长期服用会产生,潜在的重金属中毒的可能,。,复合钙,将钙剂与某些钙调节剂,(VitD,、,PTH,、,CT,等,),配合而成,如钙尔奇,D,等,特点：含钙量高,钙的吸收率和生物利用度高,是值得推荐的优良钙剂。,补充哪一种?,如何补充,进餐时使用会增加吸收率，减少刺激,晚餐最好,减少钠与咖啡因的摄入,禁忌,高钙血症,高钙尿症,肾结石,类肉瘤,高血磷,口服补钙以,早晨和临睡前,服用为佳,因为人的血钙水平在后半夜及清晨最低,这样可使钙剂得到充分吸收和利用。,一个有意思的问题!,2006 年 2 月 16 日，新英格兰医学杂志发表了俄亥俄州州立大学和布法罗大学的补充钙加维生素 D 与骨折危险的研究报告。该项研究是妇女健康计划的一部分，历时 7 年，追踪调查了 36828 名 50 岁以上的健康妇女。接受调查的妇女中，一部分人每天服用 1000 mg 的钙和 4