妇科优势病种中医诊疗方案.pdf

妇科优势病种中医诊疗方案绝经前后诸证(更年期综合征)诊疗方案诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：参照2007年国家食品药品监督管理局“中药、天 然药物治疗女性更年期综合征临床试验技术指导原则”和中医妇科 学(罗颂平主编，高等教育出版社，2008年)。(1)年龄：发病年龄大于40周岁。(2)主要症状：月经紊乱或绝经时间出现烘热汗出，或情绪改变。(3)次要症状：腰背酸痛、头晕耳鸣；或胁肋疼痛、乳房胀痛、头痛；或心悸怔忡、心烦不宁、失眠多梦；或手足心热、阴道干 灼热感、性交痛，口干便秘；或腰背冷痛、形寒肢冷、精神萎靡、面浮肢肿、性欲淡漠、小便清长、夜尿多等。(4)舌淡红或偏红，苔薄白或薄黄、脉细数或沉细。具备疾病诊断中(1)、(2),和成兼见次要症状中的卷项以上，结合舌脉即可诊断。2.西医诊断标准：参照临床诊疗指南Tm产科分册(中华医学会 主编，人民卫生出版社，2009年)。(1)在40岁以上妇女，月经紊乱或绝经同时出现以下三组症状：典型的血管舒缩功能不稳定症状，如潮热、汗出、胸闷、心悸等；精神神经症状，如抑郁、焦虑、烦躁、易激动等；泌尿生殖道萎缩 症状，如阴道干烧灼感、性交痛、尿频尿急、反复泌尿道感染等。（2）血FSH升高或正常，E2水平可升高、降低或正常。（二）证候诊断1.肾虚肝郁证：绝经前后烘热汗出、伴情志异常（烦躁易怒，或易 于激动，或精神紧张，或抑郁寡欢）。腰酸膝软，头晕失眠，乳房胀 痛，或胁肋疼痛，口苦咽干，或月经紊乱，量少或多，经色鲜红。舌 淡红，苔薄白，脉弦细。2.心肾不交证：绝经前后烘热汗出，心悸怔忡。腰膝酸软，头晕耳 鸣，心烦不宁，失眠多梦，甚情志异常，或月经紊乱，量少，色红。舌红，苔薄白，脉细数。3.阴虚火旺证：绝经前后烘热汗出，心烦易怒。手足心热，面部潮 红，口干便秘，懊恨不安，坐卧不宁，夜卧多梦善惊，月经先期、量 少，色红质稠。舌红，少苔，脉细数。4.肾阴虚证：绝经前后烘热汗出，腰膝酸软。头晕耳鸣，口燥咽干,失眠多梦，或皮肤瘙痒，尿少便干，月经周期紊乱，先期量少或量多,或崩漏。舌红，少苔，脉细数。5.肾阳虚证：绝经前后形寒肢冷，头晕耳鸣。腰背冷痛，腰膝酸软,精神萎靡，面色悔暗，性欲淡漠，小便频数或失禁，带下量多，月经 紊乱，量多或少，色淡质稀。舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。6.肾阴阳俱虚证：绝经前后时而畏风怕冷，时而潮热汗出。腰酸膝 软，头晕耳鸣，健忘，夜尿频数，月经紊乱，量少或多。舌红，苔薄,脉沉细。二、治疗方案(-)辨证选择口服中药汤剂、中成药1.肾虚肝郁证治法：补肾疏肝。推荐方药：滋水清肝饮加减医宗己任编。熟地、山萸肉、白芍、山药、柴胡、郁金、香附、赤芍。中成药：左归丸合逍遥丸等。2.心肾不交证治法：滋肾宁心。推荐方药：六味地黄汤小儿药证直诀合黄连阿胶汤伤寒论。熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、枸杞子、白芍、莲子心、炒枣仁、黄连、合欢皮。中成药：坤泰胶囊等。3.阴虚火旺证治法：滋阴降火。推荐方药：知柏地黄汤景岳全书加减。生地、熟地、枸杞子、山 茱萸、怀山药、茯苓、炙甘草、盐知母、盐黄柏、地骨皮、丹皮。中成药：坤宝丸等。4.肾阴虚证治法：滋肾养阴。推荐方药：左归丸景岳全书加减。熟地、山药、山茱萸、茯苓、枸杞子、白芍、炙甘草。中成药：更年片(胶囊)等。5.肾阳虚证治法：温肾扶阳推荐方药：右归丸景岳全书加减。山药、菟丝子、山茱萸、熟地、枸杞子、鹿角胶、杜仲、仙灵脾。中成药：龙凤宝胶囊等。6.肾阴阳俱虚证治法：阴阳双补推荐方药：二仙汤妇产科学合二至丸摄生众妙方加减。仙茅、仙灵脾、巴戟天、旱莲草、女贞子、菟丝子、当归、何首乌、生龙骨、牡蛎、知母、黄柏。二）中医情志治疗在辨证服用中药及中成药的基础上配合中医情志治疗。亦可以应用音乐体感治疗技术进行治疗。（三）针灸治疗1.耳穴贴压适应于伴有烘热汗出、精神紧张等症状者。取肾、心、肝、胆、神门、内分泌等穴，用王不留行籽或磁珠贴压,肾、心、肝穴用弱刺激手法，胆、神门、内分泌穴用强刺激手法。2.体针（1）调卫健脑针法适应于伴有失眠症状者。取肾俞、内关、神门、四神聪等穴位，平刺进针。(2)滚针疗法适应于伴有神经衰弱病睡眠障碍症者。(3)电针适应于伴有尿频、尿急以及排尿困难等症状者。取肾俞、关元、大赫、水道、三阴交等穴位。(3.灸法适应于伴有怕冷、四肢不温、夜尿频多等阳虚症状者。采用隔姜片艾灸命门、气海、涌泉；月经过多者灸断红穴。根据病情可选用针刺手法针疗仪、多功能艾灸仪等。(四)其他疗法1.微波辐射法适应于伴有怕冷、四肢不温、夜尿频多等阳虚症状者。取神阙穴，于月经干净后第3天开始微波辐射治疗。2.阴道纳药适应于伴有阴道干涩，阴痒者。可选用保妇康栓，睡前阴道纳药。三、疗效评价(一)评价标准参照2007年国家食品药品监督管理局“中药、天然药物治疗女性更 年期综合征临床试验技术指导原则”制定。治疗前总记分一治疗后总疗效指标(=X 100%记分治疗前总积分1.临床症状评分：采用表2绝经综合征（中医）评定量表（是根 据“十五”国家科技支撑计划重大疑难疾病中医防治研究项目研究成 果制定的）和表1国内改良Kuppe iman标准评分法进行评定。临床控制：疗效指数积分值减少?95%显效：7饼疗效指数95%有效：3饼疗效指数 70无效：疗效指数 3C%2.单项症状疗效判定标准：临床控制：症状消失；显效：症状明显好转，治疗后比治疗前减少2个等级；有效：症状好转，治疗后比治疗前减少1个等级；无效：症状无变化，或减轻不明显。（二）评价方法在患者就诊不同时间进行量表评分。1.就诊第1天：进行绝经综合征（中医）评定量表（见表2）、国内改良Kuppe nmn量表评分（见表1）。2.就诊第56天：进行绝经综合征（中医）评定量表评分、国内 改良Khppe rman量表评分。表 1:国内改良 Kuppeiman Index记分件、iq八，/古q痴山江11八_工1片、/1.一/田o_R、【q七上右2旦4 nt/日心日一1 1fv工、木1._/田石片、小0_片、巾在4手2_nrt/年口目1 1=井、巾1.一/田Wr、己八小2旦4 n 上 t/【日湎r=4t1 1片、/1._/田一片、q。一片、/在久主2n 匕i/。主士巾六D11-R、【q1.一/田、后八小0_片、/隹24 nrtt/1 1 1rv 工 R、iq1.一/田 芹、口0_、取寺二县，niti/1 之匚加W1 1工R、【q1._/田右片、巾0_片、巾隹4手2旦4 niti/【，/二凡辛姑 口口出信1 11.一/田0_件、由隹4主2旦4 nrtt/11八_工1 R、F1.一/田Wr、己八小。_4、巾44岁2m4 nrtt/1/二j、1 11.一/田0_小、巾14手2旦4 niLi/”匚rt?R-h rfn/二 启1 1工 R、U1._/BB是仆小、小0_片、巾七上立2旦4 niti/-J卜比1 1工 R、q1._/田 WrR、【q0_R、巾隹在2旦4 niti/。，/F=H11-R、巾1.一/田Wr、合八口二。一小、/44手2旦4 n 占t/病情分度：轻度：1-20分；中度：2135分；重度：35分。我国采用国内改良的Kupperman评分法：基本方法是以症状程度乘以 症状指数。症状指数是固定的，例如潮热出汗是4感觉异常、失眠、易激动、性交痛、泌尿系症状是2,其余的症状是L症状程度分为0-3分4个等级，即：无症状为0分，偶有症状为1 分，症状持续为2分，影响生活者为3分。国内常用的改良Kuppe rman评分方法：潮热出汗4症状程度=卜12分感觉异常%症状程度=A 6分失眠%症状程度=A 6分易激动及症状程度=卜6分抑郁k症状程度=卜3分 眩晕k症状程度=卜3分疲乏k症状程度=卜3分骨关节、肌肉痛k症状程度=A 3分头痛k症状程度=卜3分心悸k症状程度=卜3分皮肤蚁走感k症状程度=A 3分性交痛*症状程度=g 6分泌尿系症状无症状程度=A 6分总计分为卜63分表2:绝经综合征（中医）评定量表1.您有盗汗吗？（入睡后出汗）（S3）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有2.您有关节酸痛吗？（S51没有2偶尔有3时有时无4经常有5 总是有3.您觉得烦躁吗？（PD1根本不烦2有点烦3 一般4比较烦5极烦4您缺乏耐心吗？（P3）1完全不缺乏2有点缺乏3 一般4 比较缺乏5极缺乏5.您有心悸吗？（自觉阵发性心跳剧烈，不能自主，心慌不安）（S12）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5 总是有6.您感觉闷闷不乐，或者抑郁吗？（P1没有2偶尔3时有时无4经常5总是7.您有外阴或阴道不适吗？（干涩、灼热、瘙痒）（S。1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有8.您感到恐慌，易受惊吓吗？（P1Q）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是9.您变得无心处理日常家务吗？（C?1没有2偶尔3时有时无4经常5总是10.您有失眠吗？（P2）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有11.您有性交干涩不适或灼热、疼痛吗？（ST）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有12.您会因情绪波动影响与家人沟通吗？（C1）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是13.您有胸闷吗？（S14）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有14您感到孤独吗？（P91没有2偶尔3时有时无4经常5总是15.您有四肢不温吗？（S11）1没有2偶尔3时有时无4经常有5总是有16.您容易疲劳吗？（S17）1根本不容2有点容3 一般4 比较容5极容易易易易17.您有心烦吗？（L1）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有18.您有自汗吗？（潮热后出汗或无故出汗）（S2）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有19.您经常尿频或夜尿增多吗？（S91没有2偶尔3时有时无4经常5总是20.您有头痛吗？（S15）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有21.您容易伤心流泪吗？（P?1根本不容易2有点容易3 一般4比较容易5极容易22.您感到情绪紧张吗？（P。1没有2偶尔3时有时无4经常5总是23.您有潮热吗？（一阵阵发热）（S1）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有24.您有腰背酸痛吗？（S4）1没有2偶尔有3时有时无4经常有5总是有25.您感到悲观失望吗？（P?1没有2偶尔3时有时无4经常5 总是26您有性要求下降吗？（SS1 根本不下2有点下3 一般4 明显下5极下降降降降27.您有心慌吗？（S13）1没有2偶尔3时有时无4经常有5总是有28.您感到处理问题的能力下降吗？（P11）1 根本不下降2有点下降3 一般4 明显下降5极下降29.您怕冷吗？（S1Q）1没有2偶尔怕冷3时有时无4经常怕冷5极怕冷30.您变得对任何事都考虑过多吗？（P8）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是31.您感到做事效率不如以前吗？（C3）1没有2偶尔3时有时无4经常5总是32.您感到全身或局部肿胀不适吗？（S181没有2偶尔感到3时有时无4经常感到5总是感到33.您有皮肤感觉异常吗？（蚁行感，麻木，刺痛或瘙痒）（S1。1没有2偶尔3时有时无4经常有5总是有34.您难以入睡或容易醒吗？（L2）1没有2偶尔3时有时无4经常5 总是35.您对您目前的健康状况如何评价？1很好2好3 不好也不4差5很差差评分标准：绝经综合征（中医）评定量表的主要评定依据为项目所定义的症状出 现的频度，分5级：没有、偶尔有、时有时无、经常、总是。正向评 分题，依次评为1、24 5;反向评分题（有号者），则评分工 4 3.2 L绝经综合征（中医）评定量表的主要统计指标为总分。在自评者评定 结束后，将20个项目的各项得分相加，即得总分。盆腔炎诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医妇科学 第7版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）。本病临床症状包括下腹疼痛，腰舐部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经 期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔 慢性炎症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查 即可诊断。2.西医诊断标准：参照临床诊断指南（中华医学会编著，人民卫 生出版社，2007年1月第一版）、妇产科学（第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。（1）症状：下腹疼痛，腰舐部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期 加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。(2)体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗 输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一 侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织 炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，或有子宫能韧带增粗、变 硬、触痛。上述体征至少需同时具备下列2项：子宫活动受限(粘连固定)或压 痛；一侧附件区压痛。(3实验室检查妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫 直肠凹陷积液。血常规、血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增高，或 血沉加快。阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。宫颈管分泌物检测：可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。(-)证候诊断参照中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002年)(1)湿热瘀结证主症：下腹胀痛或刺痛，痛处固定；腰舐胀痛；带下量多，色 黄质稠或气臭。次症：经期腹痛加重；经期延长或月经量多；口腻或纳呆；小便黄；大便清而不爽或大便干结。舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑 或弦数。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为 本证。(2)气滞血瘀证主症：下腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁；带下量多，色黄或 白质稠。次症：月经先后不定，量多或少；经色紫暗有块或排出不畅；经前乳房胀痛；情志不畅则腹痛加重；皖腹胀满。舌脉：舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(3)寒湿瘀滞证主症：下腹冷痛或刺痛；腰舐冷痛；带下量多，色白质稀。次症：形寒肢冷；经期腹痛加重，得温则减；月经量少或月经错后；经色紫黯或夹血块；大便澹泄。舌脉：舌质黯或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(4肾虚血瘀证主症：下腹绵绵作痛或刺痛；腰能酸痛；带下量多，色白质清 稀。次症：遇劳累下腹或腰舐酸痛加重；头晕耳鸣；经量多或少；经血黯淡或夹块；夜尿频多。舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，脉沉涩。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为 本证。(5)气虚血瘀证主症：下腹疼痛或坠痛，缠绵日久；痛连腰舐，经行加重；带下量多，色白质稀。次症：经期延长或月经量多；经血淡黯或夹块；精神萎靡；体倦乏力；食少纳呆。舌脉：舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，脉弦细或沉涩无力。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为 本证。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药1.湿热瘀结证治法：清热除湿，化瘀止痛。推荐方药：银蒲四逆散伤寒论四妙散成方便读失笑散素问病机气宜 保命集加减。银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、蔗及仁、川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。银甲丸王渭川妇科经验选。金银花、连翘、桔梗、生黄甚、红 藤、生鳖甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉（冲服）、砂仁、蛇床子。中成药：妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片、妇康口服液等。2.气滞血瘀证治法：疏肝行气，化瘀止痛。推荐方药：膈下逐瘀汤医林改错。五灵脂、当归、川葛、桃仁、丹皮、赤 芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳。血府逐瘀汤医林改错。桃仁、红花、当归、生地、川茸、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳壳、甘草。3.寒湿瘀滞证治法：祛寒除湿，化瘀止痛。推荐方药：少腹逐瘀汤医林改错合桂枝茯苓丸金匮要略。小茴香、干 姜、延胡索、当归、川苜、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。暖宫定痛汤刘奉五妇科经验。橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、五灵脂、蒲黄、制香附、乌药。中成药：桂枝茯苓胶囊等。4.肾虚血瘀证治法：补肾活血，化瘀止痛。推荐方药：杜断桑寄失笑散素问病机气宜保命集加减。杜仲、川续断、桑 寄生、生蒲黄、五灵脂、川牛膝、大血藤、没药、延胡索、丹参、三 棱、川茸。宽带汤辨证录加减。白术、巴戟天、补骨脂、肉就蓉、党参、杜仲、莲肉、熟地、当归、白芍、川葛、川续断。中成药：妇宝颗粒（冲剂）等。5.气虚血瘀证治法：益气健脾，化瘀止痛。推荐方药：理冲汤医学衷中参西录加减。黄民、党参、白术、山药、知母、三棱、莪术、鸡内金、川葛、当归、丹参、广木香。举元煎景岳全书合失笑散素问病机气宜保命集加减。党参、黄黄、白术、升麻、炙甘草、生蒲黄、五灵脂、川茸、当归、丹参、莪术、香附。中成药：丹黄祛瘀片（胶囊）等。（二）外治法1.直肠给药（1）中医灌肠或直肠滴注推荐方药：大血藤、败酱草、丹参、赤芍、延胡索、三棱、莪术。随证加减。上药水煎取液，适宜温度，保留灌肠。可选用结肠透析机或电脑大肠 灌注仪灌肠。(2)直肠纳药康复消炎栓等。2.中药外敷：下腹或腰舐部。(1)中药封包外敷：推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳 香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。(2)中药药渣外敷：辨证口服中药两煎后药渣外敷。(3)中药研粉调敷：推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳 香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。(中药穴位敷贴：推荐方药：三七、血竭、蒲黄、白芷、沉香、羌活。可根据证型酌加减，研末或制成丸剂，贴敷于三阴交、气海、神阙、血海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。3.中药离子导入推荐方药：大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、红花、三棱、莪术、延胡索、透骨草、苍术、白芷、川苛。随证加减。上述药物亦可应用 经皮给药治疗仪进行治疗。4.中药熏蒸治疗推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍 术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。(三)灸法根据病情和证型，选择应用艾灸、温盒灸、雷火灸等疗法。可应用多 功能艾灸仪治疗。(四)物理治疗根据病情和证型，选择应用盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等。三、疗效评价（一）评价标准1.主要指标疗效标准缓解盆腔疼痛疗效临床痊愈：治疗后下腹疼痛或保口腰舐疼痛消失。显效：治疗后下腹疼痛或诉口腰舐疼痛明显减轻，疼痛程度积分降低 两个等级。有效：治疗后下腹疼痛或诉口腰舐疼痛有所减轻，疼痛程度积分降低 一个等级。无效：治疗后下腹疼痛或诉口腰舐疼痛无减轻或有加重。2.次要指标疗效标准：（1）中医证候疗效标准中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。治疗前证候积分和4台疗后证候积分和证候疗效数=X100%治疗前证候积分和痊愈：治疗后各症状消失，证候积分值减少95%显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少）70%95%有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少）30%70%无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分值减少33（2）局部体征疗效标准临床痊愈：治疗后局部体征消失，积分值减少95%显效：治疗后局部体征明显减轻，积分值减少70%95%有效：治疗后局部体征有所减轻，积分值减少为30%70%无效：治疗后局部体征无改善或有加重，积分值减少3期（二）评价方法参照中药新药临床研究指导原则（2002年版）“中药新药治疗盆 腔炎的临床研究指导原则”制定。依据分级量化标准，包括症状及体 征分级量化标准，对患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征积 分法，分临床痊愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛、腰能痛、带下情况和 局部体征情况进行评价。进入路径当天，按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度 分级。结束路径时，按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评 判。主要疗效指标主要为缓解盆腔疼痛疗效，次要疗效指标包括中医 证候疗效和局部体征疗效。（三）分级量化标准1.症状分级量化标准（1）湿热瘀结证：湿热瘀结证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹胀痛或刺痛无下腹胀痛下腹轻微胀痛或刺痛，时作时 止下腹明显胀痛或刺痛，频繁发作下腹胀痛或刺痛持续，影响工作和生活腰舐胀痛无腰舐胀痛腰舐胀痛腰舐胀痛明显腰舐胀痛，较难忍受带下量多色黄质稠或气臭0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加口以内带下量较平时增加口1倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色微黄，质微稠或偶有臭味带下色黄，质稠或有腥臭带下色黄如脓，质稠,或有秽臭次症有（2分）无（0分）（2）气滞血瘀证:经期腹痛加重有无经期延长或月经量多有无口腻或纳呆有无小便黄有无大便清而不爽或干结有无舌象舌质红或暗红，或边尖瘀点或苔黄厚腻，记（5。舌质正常，记脉象脉弦滑或弦数，记（5。脉平，记（7气滞血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹胀痛或刺痛无下腹胀痛或刺痛下腹轻微胀痛或刺痛，时作时 止下腹明显胀痛或刺痛，频繁发作下腹胀痛或刺痛持续，影响工作和生活情志抑郁或烦躁无情志抑郁或烦躁情志抑郁或烦躁情志抑郁 明显或烦 躁易怒情志抑郁或烦躁易 怒，影响工作和生 活带下量多，色黄或白质稠0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加口以内带下量较平时增加口1倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下质稠色白带下质稠色黄白相兼带下质稠色黄次症有（2分）无（0分）月经不调有无经色暗红有 块或排出不 畅有无经前乳房胀痛有无情志不畅则腹痛加重有无脱腹胀满有无舌象舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄,记（5。舌质正常，记脉象脉弦，记（5。脉平，记（7（3）寒湿瘀滞证:寒湿瘀滞证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹轻微下腹明显冷下腹冷痛或刺痛持冷痛，痛续下腹冷痛或无下腹冷或刺痛，时或刺痛，频影响工作和生活刺痛痛或刺痛作繁发作时止腰舐冷痛无腰舐冷腰舐冷感腰能冷痛腰能冷痛，较难忍痛不适受带下量多，色白0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平时增加1/21倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色白，质正常带下色白，质稀带下色白，质清稀次症有（2分）无（0分）形寒肢冷有无经期腹痛加重，得温则减有无月经量少或月经错后有无经色紫黯或夹块有无大便清泄有无舌象舌质黯或有瘀点，苔口腻，记（5。舌质正常，记（7脉象脉沉迟或沉涩，记（5。脉平，记（7（4）肾虚血瘀证:肾虚血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹绵绵作痛或刺痛无下腹绵绵作痛或刺痛下腹绵绵作痛或刺痛，时作时止下腹绵绵作痛或刺痛,频繁发作下腹绵绵作痛或刺痛持续，影响工作和生活腰能酸痛无腰能酸腰能酸胀腰能酸胀疼腰能酸痛，较难忍痛不适痛受带下量多，色白质稀0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1以内带下量较平时增加1 1倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色白，质稀带下色白，质清稀带下色白，质清稀如水次症有（2分）无（0分）遇劳累下腹痛或腰舐酸痛加重有无头晕耳鸣有无经量多或少有无经色黯淡或夹块有无夜尿频多有无舌象舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，记（5。舌质正常，记脉象脉沉涩，记（田。脉平，记（7（5）气虚血瘀证:气虚血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹疼痛或 坠痛，缠绵日 久无下腹疼痛或坠痛下腹疼痛 或坠痛，时 作时止下腹疼痛或坠痛,缠绵日久，频繁发作下腹疼痛或坠痛，缠绵日久，影响工作和生活痛连腰舐，经行或劳累后加重无腰舐疼痛腰舐疼痛不适腰舐疼痛，经 行或劳累后 加重腰舐疼痛，经行或劳累后明显加重2.体征分级量化标准一一盆腔体征轻重分级:带下量多，色白质稀0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1以内带下量较平时增加3/21倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色白，质稀带下色白，质清稀带下色白，质清稀如水次症有（2分）无（0分）经期延长或月经量多有无经血淡黯或夹块有无精神萎靡有无体倦乏力有无食少纳呆有无舌象舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，记（5。舌质正常，记（7脉象脉弦细或弦涩无力，记（5。脉平，记（7盆腔体征轻重分级表3.病情程度分级标准子 宫0分：子宫活动正常，无压痛1分：子宫活动轻度受限，稍有压痛2分：子宫活动受限或粘连固定，压痛3分：子宫粘连固定，压痛明显附件增厚、包块左侧0分：左附件正常1分：左附件条索状增粗2分：左附件片状增厚3分：左附件可扪及包块右侧0分：右附件正常1分：右附件条索状增粗2分：右附件片状增厚3分：右附件可扪及包块附件压痛左侧0分：左附件无压痛1分：左附件轻度压痛2分：左附件明显压痛3分：左附件疼痛拒按右侧0分：右附件无压痛1分：右附件轻度压痛2分：右附件明显压痛3分：右附件疼痛拒按宫舐韧带增粗、触痛0分：宫能韧带正常1分：宫能韧带增粗、稍有触痛2分：宫舐韧带增粗、触痛3分：宫舐韧带明显 增粗、触痛明 显综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。轻度：症状、体征积分和1卜18分。中度：症状、体征积分和IX 27分。重度：症状、体征积分和28分。胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医妇科学（罗颂平主编，高等教育出版社，2008年）。妊娠期间出现腰酸、腹痛、下坠，伴有少量阴道出血，脉滑，可诊断 为胎动不安。2.西医诊断标准：参照全国高等学校教材妇产科学（丰有吉、沈 铿主编，人民卫生出版社，2006年）。（1）病史：有停经史和早孕反应。（2）症状：阴道出血，伴有小腹疼痛或腰酸胀痛。（3）妇科检查：子宫颈口未开，子宫增大与妊娠周数相符合。（4辅助检查：尿妊娠试验阳性或血H33值升高，或B超提示宫内 妊娠。（二）证候诊断1.肾虚证主症：阴道少量出血，色淡暗，质薄；小腹坠痛，腰酸痛；两膝酸软。次症：头晕耳鸣，夜尿频多，或曾屡有堕胎。舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细滑。2.脾肾两虚证主症：阴道少量出血，色淡；腰酸痛；食欲不振，大便澹泄。次症：腹胀，头晕耳鸣，神疲肢倦。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细缓略滑。3.肾虚血热证主症：阴道少量出血，色鲜红或深红；腰酸痛或小腹下坠；口干咽燥。次症：两膝酸软，夜尿频多，心烦少寐，手足心热，小便短黄，大便 秘结。舌脉：舌质红，苔黄或苔薄，脉滑数或脉滑细数。4.气血虚弱证主症：阴道少量出血，色淡红，质清稀；小腹坠痛或伴腰酸痛；神疲 肢倦。次症：心悸气短，面色无华或萎黄。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细缓滑。5.肾虚血瘀证主症：阴道少量出血，色暗红；腰酸痛；或有妊娠外伤史。次症：精神倦怠，小腹刺痛，耳鸣头晕。舌脉：舌暗红，苔薄白，脉涩或细滑。主症“阴道流血”必备，再兼主症1项、次症1项，或兼有次症2 3项，参考舌象、脉象即可作出临床拟诊。二、治疗方案辨证选择口服中药汤剂、中成药1.肾虚证治法：补肾益气安胎。推荐方药：寿胎丸医学衷中参西录加味。菟丝子、桑寄生、阿胶、川断、芭麻根、杜仲。中成药：保胎灵等。2.脾肾两虚证治法：固肾健脾安胎。推荐方药：寿胎丸医学衷中参西录合补中益气汤脾胃论加减。菟丝子、桑寄生、阿胶、川断、党参、炒白术、淮山药、黄民。中成药：滋肾育胎丸等。3.肾虚血热证治法：滋肾凉血安胎。推荐方药：寿胎丸医学衷中参西录合保阴煎景岳全书加减。生地、熟地、白芍、黄苓、黄柏、续断、菟丝子、桑寄生、阿胶、旱 莲草。中成药：孕康口服液等。4.气血虚弱证治法：益气养血安胎。推荐方药：胎元饮景岳全书加减。党参、白术、熟地、归身、白 芍、杜仲、陈皮、炙甘草、桑寄生。中成药：保胎丸等。5.肾虚血瘀证治法：益肾祛瘀安胎。推荐方药：寿胎丸医学衷中参西录合加味圣愈汤兰室秘藏加 减。黄茂、党参、当归、参三七、熟地、白芍、菟丝子、桑寄生、阿 胶、杜仲、续断、砂仁。三、疗效评价有效：治疗后阴道出血、小腹疼痛及腰酸胀痛等症有所减轻。B超检 查子宫大小、胚胎发育与孕周基本相符。无效：治疗后阴道出血不能停止，小腹疼痛及腰酸胀痛等症无减轻或 有加重，甚至流产。B超检查胚胎发育不良或停止发育痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照全国高等中医药院校研究生规划教材中医 妇科临床研究（肖承愫主编，人民卫生出版社，2009年）。（1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。（2）临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前12天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放 射到腰舐部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手 足发凉等晕厥之象。（3）妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或4口子宫增大、压痛。2.西医诊断标准：参照临床诊疗指南Tei产科学分册（中华医学 会编著，人民卫生出版社，2009年）。（1）子宫内膜异位症症状：痛经、不孕。妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查（盆腔超 声、盆腔CT及 W 发现内异症病灶，血清QU25水平轻、中度升 高。腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜 下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确 诊。（2）子宫腺肌病症状：痛经；月经异常（可表现为月经过多、经期延长及不规则出 血）；妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B超）、血清QU25等提示。（二）疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（YAS评分）轻度疼痛：13分；中度疼痛：46分；重度疼痛：710分。（三）证候诊断1.寒凝血瘀证主症：经前或经期小腹冷痛、得热痛减；形寒肢冷。次症：经色紫黯有块；月经量少或错后；经行呕恶；经行大 便清泄；带下量多,色白。舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。2.气滞血瘀证主症：经前或经期小腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁易怒。次症：经色黯红有块，或经行不畅；经前或经期乳房胀痛；肛 门坠胀；月经先后不定期；经量或多或少。舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄;脉弦或弦涩。3.肾虚血瘀证主症：经行小腹坠痛；腰膝酸软。次症：经色淡黯或夹块；月经量少或错后；头晕耳鸣；夜尿 频多；性欲减退。舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。4.湿热瘀阻证主症：经前或经期小腹胀痛或灼痛；带下量多，色黄质稠。次症：经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；月经量多或经期延长；口腻或纳呆；大便清而不爽或干结；小便色黄或短赤。舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。主症必备，次症具备2项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊断。二、治疗方案（-）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.寒凝血瘀证治法：温经散寒，化瘀止痛。推荐方药：少腹逐瘀汤医林改错加减。小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、没药、川茸、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。2.气滞血瘀证治法：疏肝行气，化瘀止痛。推荐方药：膈下逐瘀汤医林改错加减。枳壳、乌药、香附、当归、川茸、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘草。中成药：丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊等。3.肾虚血瘀证治法：补肾益气，化瘀止痛。推荐方药：仙灵化瘀汤（经验方）加减。仙灵脾、肉灰蓉、菟丝子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄茂、党参、莪术、川楝子、延胡索。4湿热瘀阻证治法：清利湿热，化瘀止痛。推荐方药：清热调血汤古今医鉴加减。生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川茸、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、惹 W-o（二）针灸治疗1.体针：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻法手法进行治疗。经前或经行期治疗。或 选用火针疗法2.耳针：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神 门、肝、肾、庭中。毫针捻转中强刺激，或在上述穴位埋豆。经前或 经行期治疗。3.灸法：根据病情，可选用热敏灸、雷火灸、温盒灸、中国灸等疗 法。（三）外治法1.中药保留灌肠推荐方药：三棱、莪术、当归、延胡索、川苜、赤芍、桃仁、红藤、牛膝。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期 停用。2.中药外敷可选用活血化瘀止痛中药研末，随证加减，进行穴位贴敷、脐疗等疗 法。三、疗效评价（一）评价标准1.痛经疗效评定痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少为9期 停 药后3个月经周期未复发。显效：治疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少?70%9%有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少 30%7C%无效：治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少3C%2.中医证候疗效评定痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少）9帙显效：治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少7叱 90%有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少3期 70%无效：治疗后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减少 30%（二）评价方法1.疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（YAS评分）。2.证候疗效评价方法：参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药 管理局1995年），计算疗效指数=（治疗前证候评分4台疗后证候评分）一治疗前证候评分义100%证候评分方法见证候分级量化标准表。3.观察时间：治疗前及治疗开始后1、2区6个月经周期时，于月 经干净后A5天行妇科检查，并进行相关症状评分。盆腔超声、血清 CA125检查只在治疗前、治疗结束后第1个月经周期时各做一次。（三）分级量化标准1.证候分级量化标准（1）寒凝血瘀证：寒凝血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分经前或经期 小腹冷痛、得 热痛减无下腹冷痛或刺痛下腹轻微冷痛，或刺痛，不影 响工作和生 活下腹明显 冷痛或刺痛，影 响工作和 生活下腹冷痛或刺痛难忍，须卧床休息形寒肢冷无形寒,肢欠温形寒，肢冷形寒，肢冷如冰次症有（2分）无（0分）经色紫黯有块有无月经量少或错后有无经行呕恶有无经行大便清泻有无带下量多，色白有无舌象舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白，记（夕。舌质正常，记（7脉象脉弦、涩或沉紧，记（5。脉平，记（7（2）气滞血瘀证:气滞血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分经前或经期 小腹胀痛、拒 按无小腹胀痛小腹胀痛或 刺痛不适，不 影响工作和 生活小腹胀痛或刺痛明显，影响工作和生活小腹胀痛或刺痛 难忍，须卧床休息情志抑郁或烦躁易怒无情志抑 郁或烦躁 易怒情志抑郁或 烦躁易怒，经 前出现情志抑郁或烦躁易怒，经前明显情志抑郁或烦躁 易怒明显，持续 存在次症有（2分）无（0分）经色黯红有 块或排出不 畅有无经前乳房胀痛有无肛门坠胀有无经期先后不ZE有无经量或多或少有无舌象舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄，记（5。舌质正常，记（4脉象脉弦或弦涩，记（5。脉平，记（7（3）肾虚血瘀证:肾虚血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分经行小腹坠痛无小腹坠痛小腹坠痛，不影响工作和生活小腹坠痛明显，影响工作和生活小腹坠痛难忍，须卧床休息腰膝酸软无腰膝酸软腰膝酸软不适腰膝酸软明显腰膝酸软,较难忍受次症有（2分）无（0分）经色淡黯或夹块有无月经量少或错后有无头晕耳鸣有无夜尿频多有无性欲减退有无舌象舌质淡黯，或有瘀点瘀斑，苔薄白，记（5。舌质正常，记 脉象脉沉细或沉涩，记（5。脉平，记（7（4）湿热瘀阻证:湿热瘀结证症状轻重分级表主症0分2分4分6分经前或经期小腹胀痛或灼痛无小腹胀痛或灼痛小腹胀痛或灼痛,不影响工作和生活小腹胀痛或灼痛，明显，影响工作和生活小腹胀痛或灼 痛难忍，需卧床 休息带下量多色黄质稠或气臭0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加口以内带下量较平时增加1/21倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色微黄，质微稠或偶有臭味带下色黄，质稠或有腥臭带下色黄如脓，质稠,或有秽臭次症有（2分）无（0分）经色暗红或有无酱红，质稠或夹粘液月经量多或经期延长有无口腻或纳呆有无小便黄有无大便清而不爽或干结有无舌象舌质红或暗红，苔黄腻，记（毛。舌质正常，记（7脉象脉弦滑或弦数，记（5。脉平，记（72.病情程度分级标准综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。轻度：症状、体征积分和18分。中度：症状、体征积分和IX 27分。重度：症状、体征积分和为28分。