诊断学-疼痛.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疼 痛（,pain,）,武汉大学中南医院肾内科 高苹,疼 痛,概述：,疼痛是常见的临床症状：,个体差异很大,疼痛具有保护作用：,提示疾病的存在，是机体避开或除去损伤的信号，,疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤（国际疼痛学会,IASP),发生机制,各种刺激（物理或化学性）,致痛物,游离神经末梢,大脑皮质第一感觉区,疼痛（定位疼痛、情绪反应）,传导途径,致痛物质：引起疼痛的刺激物,乙酰胆碱、,5,羟色胺、组织胺,缓激肽及其同类的多肽类,钾离子、氢离子、酸性产物等,痛觉传导途径,大脑皮质第一感觉区,脊髓丘脑束,(,内脏,),交感神经,(,躯干,),外周神经,(,气管、食管,),迷走神经,(,头面,),三叉神经,三叉神经丘脑束,脊髓后根,疼痛的类型,根据发生部位和传导途径,1,、躯体性疼痛,2,、内脏痛,3,、深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛,4,、,放射痛,或,牵涉痛,牵涉痛,（,referred,pain,）,内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部分也发生痛感或痛觉过敏区,发生机制：持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋并在后角发生联系,放射痛（,radiating pain,）,某一神经根或起始阶段受到病理刺激而引起的沿着神经走行和分布造成的疼痛,疼痛划分为,10,级，,0,级为无痛，,10,级为剧痛,三叉神经痛、带状疱疹神经痛、癌性疼痛,严重腰椎间盘突出症,重度：重度烧伤、分娩、血管性头痛,中度：扭伤、网球肘,轻度,10,8-9,7-8,4-6,0-3,面部表情测量图,0 2 4 6 8 10,问诊要点,临床特点,合并症状,相关病史,个人史（职业、接触史等）,诊疗经过,临床特点,1,、发病的情况：,是持续性或发作性，发作时间，间歇长短,2,、疼痛部位,3,、疼痛的性质与特点,4,、牵涉或放射痛的部位,5,、诱发与缓解的因素,6,、伴随症状,主要内容,头 痛（,headache,）,胸 痛（,chest pain,）,腹 痛（,abdominal pain,）,头 痛,发生机制,病因,临床表现,伴随症状,病 因,1,、,颅内病变：,2,、,颅外病变：,3,、全身性疾病：,急性感染、心血管疾病、中毒、其他,4,、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛,颅内病变,1,、,感染：,脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿,2,、,血管病变：,脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、,脑供血不足、脑血管畸形,3,、,占位性病变：,颅内肿瘤、寄生虫病,4,、,颅脑外伤：,脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、,脑外伤后遗症,5,、,其他：,偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫,颅外病变,1,、颅骨疾病：,颅底凹入症、颅骨肿瘤,2,、颈椎病及其他颈部疾病,3,、神经痛：,三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛,4,、眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛,发生机制,1,、血管因素：,各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张,2,、脑膜受刺激或牵拉,3,、具有痛觉的脑神经,(V.IX.X),和颈神经受刺激或挤压、牵拉,4,、头颈部肌肉的收缩,5,、五官和颈椎病变引起的头面痛,6,、生化因素和内分泌紊乱,7,、神经功能紊乱,分类：,根据缓急,-,急性,2,周,亚急性,3,月,慢性,3,月,根据病因,1.,原发性（丛集性、紧张性、偏头痛）,2.,继发性（外伤、感染等）,临床表现,发病情况,起病急，合并发热,持续剧烈疼痛，意识障碍，无发热,长期反复发作性，或搏动性,慢性进行性，合并颅内压增高,青壮年慢性头痛，无颅内压增高,感染性疾病,脑血管性疾病,血管性头痛,神经官能症,颅内占位性疾病,肌紧张性头痛,临床表现,头痛部位,偏头痛或丛集性头痛,颅内病变,高血压性,全身性疾病、颅内感染,蛛网膜下腔出血、脑脊髓膜炎,眼源性疼痛,一侧,位置深且弥散,额部或全头,全头,合并颈部疼痛,表浅，局限于眼部、,额部或颞部,临床表现,头痛程度及性质,三叉神经痛,脑膜刺激,偏头痛、神经性,重,脑肿瘤,中,轻,高血压性,发热性,血管性,搏动性,神经痛,电击样,肌肉收缩性,重压感,紧固感,临床表现,出现时间与持续时间,颅内占位性病变,鼻窦炎,丛集性头痛,女性偏头痛,清晨加剧,清晨或上午,晚上,可能与月经周期有关,临床表现,加重或缓解的因素,咳嗽、俯身、打喷嚏、摇头可加重,直立位可缓解,活动颈部加剧,使用麦角新碱可缓解,按摩颈部可缓解,高血压性、颅内感染性、,血管性、颅内肿瘤,丛集性,颈肌急性炎症,偏头痛,颈肌痉挛,伴随症状（一）,1,、同时伴剧烈呕吐,2,、伴眩晕,3,、伴发热,4,、慢性进行性头痛伴精神症状,5,、慢性头痛突然加剧伴意识障碍,颅内压增高,小脑肿瘤、椎,基底动脉供血不足,全身感染性疾病或颅内感染,颅内肿瘤,脑疝,伴随症状（二）,6,、伴视力障碍,7,、伴脑膜刺激症,8,、伴癫痫发作,9,、伴神经功能紊乱,青光眼或脑瘤,脑膜炎,脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤,神经功能性头痛,问诊要点,临床特点,合并症状,相关病史,个人史（职业、接触史等）,诊疗经过,临床特点,1,、发病的情况,2,、疼痛部位,3,、疼痛的性质与特点,4,、牵涉或放射痛的部位,5,、诱发与缓解的因素,胸 痛,发生机制,病因,临床表现,伴随症状,发病机制,发生机制：,各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张 力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛,感觉神经纤维：,肋间神经、支配主动脉的交感神经、支配气管和支气管的迷走神经、膈神经,病 因,1,、胸壁疾病：,皮下蜂窝织炎 带状疱疹 肋间神经炎,2,、心脏与大血管疾病,冠心病 主动脉夹层 心包炎,3,、呼吸系统疾病,胸膜炎 气胸 支气管炎 肺栓塞,4,、纵隔疾病,纵膈气肿 纵膈肿瘤,5,、其他：,食管炎、食管癌、,食管裂孔疝、膈下脓肿脾梗塞等,临床表现,发病年龄,青壮年,中老年,结核性胸膜炎,自发性气胸,心肌炎 心肌病 风心病,心绞痛,心梗,支气管肺癌,临床表现,胸痛部位,带状疱疹,可见沿肋间神经分布的成族水泡，不超过中线,肋软骨炎,第一二肋软骨隆起，有压痛,心绞痛、心梗,胸骨后、心前区、剑下，有牵涉痛,夹层动脉瘤,胸背部，向下放射至腹部、腹股沟,胸膜炎,胸部两侧,食管、纵膈病变,胸骨后,肝胆疾病,右下胸部,临床表现,胸痛程度及性质,带状疱疹,刀割样、烧灼样,食管炎,烧灼样,肋间神经痛,阵发样刺痛或灼痛,心绞痛,压榨样、重压窒息感,心梗,疼痛更剧烈，伴有濒死感,气胸,早期撕裂样疼痛,夹层动脉瘤,胸背部撕裂样剧痛或锥痛,肺梗死,胸部剧痛、绞痛，伴呼吸困难或发绀,临床表现,持续时间,阵发性,平滑肌痉挛或血管狭窄缺血引起的疼痛，如心绞痛,持续性,炎症、肿瘤、栓塞、梗死,如心梗,临床表现,影响因素,心绞痛,劳力或精神紧张时诱发,休息或含服硝酸酯类药物,1-2min,可缓解,心肌梗死则无效,食管疾病,进食时发作或加剧,服用抗酸剂或动力药物可缓解,胸膜炎,心包炎,咳嗽或用力呼吸时加剧,伴随症状,1,、伴苍白、大汗、休克,2,、伴有咳嗽、咳痰、发热,3,、咯血,3,、伴呼吸困难,4,、伴吞咽难,心肌梗死、主动脉夹层,气管、支气管、肺部疾病,肺栓塞 支气管肺癌,大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液,食道疾病,问诊要点,临床特点,合并症状,相关病史,个人史（职业、接触史等）,诊疗经过,临床特点,1,、发病的情况,2,、疼痛部位,3,、疼痛的性质与特点,4,、牵涉或放射痛的部位,5,、诱发与缓解的因素,是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因,腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起,腹 痛,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为,急性腹痛,与,慢性腹痛,1,、腹腔器官急性炎症,5.,腹腔内血管阻塞,2,、空腔脏器阻塞或扩张,6.,腹壁疾病,3,、脏器扭转或破裂,7.,胸腔疾病所致的牵涉性痛,4,、腹膜炎症,8.,全身性疾病所致的腹痛,急性腹痛病因,慢性腹痛病因,1,、腹腔脏器的慢性炎症,5,、脏器包膜的牵张,2,、空腔脏器的张力变化,6,、中毒与代谢障碍,3,、胃、十二指肠溃疡,7,、肿瘤压迫及浸润,4,、腹腔脏器的扭转或梗阻,8,、胃肠神经功能紊乱,内脏性腹痛,躯体性腹痛,牵涉痛,发生机制,内脏痛：腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓,疼痛特点：,疼痛部位含混，接近腹中线,疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛,常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状,内脏痛,躯体痛：来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤,其特点是：,定位准确，可在腹部一侧,痛的程度剧烈而持续,可有局部腹肌强直,腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,躯体痛,1,、腹痛部位,一般腹痛部位多为病变所在部位,临床表现,胃：,病变压痛区,肝、胆：,病变压痛区,盲肠、阑尾：,病变压痛区,肾脏：,病变压痛区,输尿管：,病变压痛区,附件：,病变压痛区,胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，,胆囊炎、胆石症、肝脓肿等,急性阑尾炎,小肠疾病,结肠疾病,膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂,急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等,疼痛多在中上腹部,疼痛多在右上腹,痛在右下腹,Mc Burney,点,疼痛多在脐部或脐周,疼痛多在左下腹部,疼痛在下腹部,疼痛多为弥漫性或,部位不定,2,、腹痛性质和程度,腹痛的性质和程度与病变性质密切相关,1,、突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛,2,、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧,3,、阵发性,绞痛,，相当剧烈，致使患者辗转不安,胃、十二指肠溃疡穿孔,急性胃炎、急性胰腺炎,胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻或,便秘、肠鸣音增加等,胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及,右背与右肩胛 或墨菲征阳性,肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白,向下放射，达于腹股 质、红细胞等,沟、外生殖器及大腿,内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,4,、阵发性剑突下钻顶样疼痛,5,、持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直,6,、隐痛或钝痛,7,、胀痛,胆道蛔虫症,急性弥漫性腹膜炎,内脏性疼痛，多由,胃肠张力变化或轻度炎症,引起,实质脏器的,包膜牵张,所致,进油腻食物历史,发作前则有酗酒、暴饮暴食史,腹部手术史,腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克,3,、诱发因素,胆囊炎或胆石症,急性胰腺炎,机械性肠梗阻,肝、脾破裂,1,、餐后痛,2,、饥饿痛发作呈周期性、节律性者,3,、与月经周期有关,4,、与发作时间关系,胆胰疾病,、,胃部肿瘤,或,消化不良,胃窦,、,十二指肠溃疡,子宫内膜异位症、痛经,1,、胃粘膜脱垂,病人左侧卧位可使疼痛减轻,2,、十二指肠壅滞症,患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解,3,、胰体癌,患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻,4,、反流性食管炎,病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减轻,4,、与体位的关系,伴随症状,伴有发热寒战,伴黄疸者,伴呕吐者,伴反酸、嗳气,伴腹泻者,伴血尿者,急性胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等,肝胆胰疾病、急性溶血性贫血,食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻,提示胃、十二指肠溃疡或胃炎,消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤,泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致,腹痛,伴,休克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔,绞窄性肠梗阻,肠扭转、,急性出血坏死性胰腺炎,心肌梗塞,可能是腹腔脏器,破裂（如肝,脾或异位妊娠,破裂）,腹痛诊断流程,问诊要点,临床特点,合并症状,相关病史,个人史（职业、接触史等）,诊疗经过,临床特点,1,、发病的情况,2,、疼痛部位,3,、疼痛的性质与特点,4,、牵涉或放射痛的部位,5,、诱发与缓解的因素,病因,复杂,机制,各异,认真了解病史,作出正,确的诊断,联系病理,生理改变,进行全面的体格,检查和必要的辅,助检查（包括化验,检查与器械检查）,综合分析,病例：患者，男，,65,岁，腹痛,1,天,临床特点：,发病的情况，疼痛部位，疼痛的性质与特点，牵涉或放射痛的部位，诱发与缓解的因素合并症状,相关病史,个人史,（职业、接触史等）,诊疗经过,谢谢！,