住院病案首页填写.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部,住院病案首页,填写说明,1,目前状况与进展,卫生部,住院病案首页,填写说明,几点注意事项,主要内容,2,住院病案首页,目前状况与进展趋势,第一部分,3,1990,年制定了我国第一个全国统一的病案首页,2001,年卫生部更换第二版全国统一病案首页,2012,年使用第三版全国统一病案首页,我国病,案首页,的演变,4,卫生部办公厅文件,卫医政发,(,卫医政发,201184,号,),_,卫生部关于修订住院病案首页的通知,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水,平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提,供技术基础，我部组织专家对,2001,年下发的住院病案首页进行了修订。,现印发给你们，请,于,2012,年,1,月,1,日,开始施行（可从卫生部网站下载）。,有关工作情况及时反馈我部医政司。,5,2012,年,12,月,28,日,:,卫生部住院病案首页填写视频培训会议,卫生厅组织收看参加人员：,省卫生厅医政处；市卫生局医政科（处）长；全省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责人；病案质控中心全体委员,6,会议内容,1,、成立,DRGs,协作组，介绍有关工作基础，讨论工作方案。,2,、启动医院质量监测评价项目，介绍信息报送及相关工作安排。,3,、利用,DRGs,、医疗质量指标等方法开展医院质量监测评价有关经验介绍。,DRGs,协作组：,成员单位,9,个省市,北京市 天津市 内蒙古 浙江省 安徽省 山东省 湖南省 四川省 云南省,参会医院：,26,家,卫医管评价便函,201347,号,国家卫生和计划生育委员会,医管司关于召开医院质量监测评价项目启动会,暨,DRGs,协作工作会议的通知,2013,年,3,月,23,日,济南,7,DRGs(Diagnosis Related Groups),中文翻译为（疾病）诊断相关分类，其定义一般包括以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，,DRGs,的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。第二、,DRGs,分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。,8,总体目标,1.,在全国建立涉及医院质量监测评价相关信息标准培训、维护、监督协作组织，统一医院质量监测数据标准，建立医疗质量监测数据分析、评价、发布机制。,2.,加强成员单位间的交流，开拓视野，丰富运用信段开展分析评价工作的方法，更好地推进医院评审工作。,3.,吸引广大一线工作者参与管理创新，建立以临床为中心的水平化管理体系。坚持持续改进，完善医疗服务评价工作，为临床服务。充分发挥示范引导作用，带动全国逐步推进。,9,组织构成,8,个小组,医疗机构评价数据采集工作项目协调小组,评价信息最小数据集及主要诊断选择小组,国际疾病分类（,ICD-10,）临床版小组,国际手术操作分类（,ICD-9,）临床版小组,解剖学治疗学化学药品分类小组,监督检查小组,收费分类小组,统计分析小组等项目小组,指导专家,成员单位,数据中心,10,3,.,医管司,医院评审,医院评审暂行办法,：,三级综合医院评审标准实施细则,-,第七章,日常统计学评价,周期性评审,书面评价,现场评价,医疗信息统计评价,社会评价,不定期重点检查：,11,4.23.5.3,有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠,。,【,】,1.,医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合,卫生部关于修订住院病案首页的通知,要求。,2.,对相关人员进行培训，其熟知“住院病案首页”各项信息的定义,3.,由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠,4.“,住院病历首页”各项信息的正确率,90,【,】,符合“”，并,1,医院将“住院病历首页”各项信息的填写 质量作住院病历质控考核的组成部分。,2.,医院对临床科室与医师、住院处均纳入考核。,3.“,住院病历首页”各项信息的正确率,95,【,】,符合“”，,1.,职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、住院处等相关部门存在的问题与缺陷的整改有成效评价。,2.“,住院病历首页”各项信息的正确率,98,二级综合医院评审标准实施细则（,2012,年版）,12,4.,医政司,-,卫生部医政司关于报送临床路径管理工作有关信息的通知,（卫医政疗便函,2011205,号）,-,中国临床路径网,5.,医政司,-,单病种质量控制指标,6.,卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通知,（卫医政疗便函,201331,号）,国家重点专科评审,13,医院、科室、个人管理,授权管理,(,手术分级,),绩效考核,;,医保付费,医教研,.,医 院,14,卫生部,住院病案首页,项目内容,不能满足需求,其他省市：首页、附页,我省：,15,注：,2009年、2010年、2011年全国报送的出院病案首页，共有,578,家三级医院的信息质量满足定量分析的需要，涉及26个省、直辖市和自治区，包括26家部属部管医院,。,全国三级医院,1482,家,-,卫,生部统计信息中心,2012,年,11,月全国医疗服务情况,以北京版,DRGs,为基础，对各省、各医院的绩效水平进行了分析比较。,医疗服务的广度,DRG组数,”,同类疾病的治疗费用,费用消耗指数,医疗服务质量,低风险组住院死亡率,医疗服务的整体技术难度,病例组合指数值CMI,“,综合医院技术全面性的测评,缺失专业和低分专业数量（MDC）,同类疾病的治疗时间,时间消耗指数,16,我省：,住院病案首页,填写质量？,卫统报表质量？,17,检索查询：高效再利用病案资源的基础,(,医方、患方）,医,疗统计：最基础的数据来源,-,医疗服务：,-,临床研究：,-,医院管理：决策依据、医院评审、绩效考核,质量评价、分级授权,.,-,医疗付款：单病种、,DRGs,.,法律书证；,.,住院病案首页作用,科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础,18,第二部分,卫生部,住院病案首页,填写说明,19,说明依据：,1.,卫生部关于修订住院病案首页的通知,（卫医政发,201084,号）,2.,卫生部关于执行,全国卫生资源与医疗服务调查制度,等,5,项制度的通知,（卫办发,201283,号）,3.,卫生部,住院病案首页填写说明,培训课件,20,我国住院病案首页演变,1990,年制定了我国第一个全国统一的病案首页,2001,年卫生部更换第二版全国统一病案首页,2012,年使用第三版全国统一病案首页,21,2012,年版住院病案首页,-,设计原则,可及性：每一项应考虑是否易于采集。,科学性：每一项目的制定应该有明确的意义,（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。,客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目,（如：删除了出院情况、入院时情况）。,减少临床医师工作量：尽量通过,HIS,、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。,22,住院病案首页,-,填写基本要求,1,1.,凡栏目中有,“,”,的，应当在,“,”,内填写适当阿拉伯数字（,有可选项必在其中选一,）。栏目中没有可填写内容的，填写,“,-,”,。,不能空项,。,如：联系人没有电话，在电话处填写,“,-,”,。,2,.,签名,部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。,23,住院病案首页,-,填写基本要求,2,疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。,目前按照全国统一的,ICD-10,编码执行,。,（见后）,4.,病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目,。,24,住院病案首页,-,填写基本要求,3,5.,全国统一的住院病案首页项目,不允许删改,，各省市只能在此基础上添加部分项目。,注：,首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调,25,住院病案首页,-,项目内容,一、,医疗机构信息,二、患者基本信息,-,患方提供,住院病案首页 三、医疗信息,-,医护人员,四、住院费用,-,财务部门,26,一、医疗机构信息,医疗机构,：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照,医疗机构执业许可证,登记的机构名称填写。,医疗机构组织机构代码,：经,医疗机构执业许可证,登记的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码目前按照,WS218-2002,卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由,8,位本体代码、连字符和,1,位检验码组成。,全国组织机构代码证,27,二、患者基本信息,28,二、患者基本信息,-,医疗付费方式,1.,城镇职工基本医疗保险；,2.,城镇居民基本医疗保险；,3.,新型农村合作医疗；,4.,贫困救助；,5.,商业医疗保险；,6.,全公费；,7.,全自费；,8.,其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。,9.,其他。,29,二、患者基本信息,-,健康卡号、第 次住院、病案号,健康卡号,：患者持有的,“,中华人民共和国健康卡,”,的编号，或,“,就医卡号,”,等患者识别码，或暂不填写,“,第,N,次住院,”,：,患者在本医院住院诊治的次数,病案号,：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。,原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。,住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号,30,二、患者基本信息,-,姓名、性别、出生日期、国籍,姓名：,患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称,性别,：,1.,男,2.,女,人的性别代码,（,GB/T 2261.1-2003,）,0,未知的性别,9,未说明的性别）,出生日期：,患者出生当日的公元纪年日期,国籍：,世界各国和地区名称代码,GB/T 2659-2000,31,二、患者基本信息,-,年龄,指患者的,实足年龄，,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。,年龄满,1,周岁的，以实足年龄的相应整数填写；,年龄不足,1,周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为,30,，分子为不足,1,个月的天数，如,“,2 15/30,月,”,代表患儿实足年龄为,2,个月,15,天,新生儿期：从出生到,28,天为。出生日为第,0,天。,32,二、患者基本信息,-,新生儿体重,新生儿出生体重：,(1),指患儿出生后第,1,小时内第,1,次称得的重量，精确到,10,克,(2),产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。,新生儿入院体重,:,(1),患儿入院时称得的重量，要求精确到,10,克。,(2),新生儿期住院的患儿填写,。,33,二、患者基本信息,-,民族、婚姻,民族：,中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码,(GB/T3304-1991),（连接）,婚姻,：指患者在住院时的婚姻状态。分为：,1.,未婚；,2.,已婚；,3.,丧偶；,4.,离婚；,9.,其他,；,（,GB/T 2261.2-2003,）,34,二、患者基本信息,-,身份证号,身份证号：,除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写,18,位身份证号。,身份证件类别,WS 364.3-2011 CV02.01.101,）,35,二、患者基本信息,-,职业,职业,：,患者当前从事的职业,。,按照国家标准,个人基本信息分类与代码,（,GB/T2261.4,）要求填写。共,13,种：,11.,国家公务员、,13.,专业技术人员、,17.,职员、,21.,企业管理人员、,24.,工人、,27.,农民、,31.,学生、,37.,现役军人、,51.,自由职业者、,54.,个体经营者、,70.,无业人员、,80.,退（离）休人员、,90.,其他。,根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,36,二、患者基本信息,-,地址,出生地,：指患者出生时所在地点。,-,省（自治区、直辖市）,-,市（地区、州）,-,县（区）,籍贯,：指患者祖居地或原籍。,-,省（自治区、直辖市）,-,市（地区、州）,现住址,：指患者来院前近期的常住地址。,-,省（自治区、直辖市）,-,市（地区、州）,-,县（区）,-,乡（镇、街道办事处）,-,村（街、路、弄等）,-,门牌号码,户口地址,：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。,-,省（自治区、直辖市）,-,市（地区、州）,-,县（区）,-,乡（镇、街道办事处）,-,村（街、路、弄等）,-,门牌号码,工作单位及地址,：指患者就诊时工作单位及地址,-,省（自治区、直辖市）,-,市（地区、州）,-,县（区）,-,乡（镇、街道办事处）,-,村（街、路、弄等）,-,门牌号码,37,二、患者基本信息,-,联系人,联系人姓名,：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称,关系,：指联系人与患者之间的关系。,(1),参照,家庭关系代码,（,GB/T4761-2008,）填写：,1.,配偶，,2.,子，,3.,女，,4.,孙子、孙女或外孙子、外孙女，,5.,父母，,6.,祖父母或外祖父母，,7.,兄、弟、姐、妹，,8/9.,其他,(2),根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。,(3),对于非家庭关系人员，统一使用,“,其他,”,，并可附加说明，如：同事。,地址,：,-,省（自治区、直辖市）,-,市（地区、州）,-,县（区）,-,乡（镇、街道办事处）,-,村（街、路、弄等）,-,门牌号码,38,三、医疗服务信息,39,40,41,三、医疗服务信息,-,入院途径,入院途径,：指患者收治入院治疗的来源,.,分为：,1.,急诊（本院）,2.,门诊（本院）,3.,其他医疗机构转入,9.,其他,42,三、医疗服务信息,-,入院时间、科别、病房,入院时间,：患者,实际办理入院手续,时的公元纪年日期和时间,入院科别,：患者入院时入住的科室名称,入院病房,：患者入院时，所住的病房。,入科时间？,43,三、医疗服务信息,-,转科科别,转科科别,：,（,1,）患者住院期间转科的转入科室名称，,（,2,）如果超过一次以上的转科，,用,“,”,转接表示,。,例：,一次转科：入院科别：心内科 出院科别：心外科,超过一次以上转科：心内科血管外科心外科,44,三、医疗服务信息,-,出院时间、科别、病房,出院时间,：患者,实际办理出院手续,时的公元纪年日期和时间,出院科别,：患者出院时的科室名称,出院病房,：患者入院时，所住的病房,45,三、医疗服务信息,-,实际住院天数,实际住院天数,：,（,1,）患者实际的住院天数，入院日与出院日只计算,1,天。,如：,2011,年,6,月,12,日入院，,2011,年,6,月,15,日出院，计住院天数为,3,天。,（,2,）病人入院后于当晚,12,点前死亡或因故出院的病人,按实际占用床位,1,天进行计算。,46,三、医疗服务信息,-,门（急）诊诊断,门（急）诊诊断,：,指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,疾病编码,：（,见后）,47,三、,医疗服务信息,-,出院诊断,出院诊断：,指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,1,、主要诊断,：,2,、其他诊断,：除主要诊断以外的其他诊断，,包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、,医院感染,或是影响所接受的治疗和,/,或住院时间的情况。,疾病编码,：,（见后）,48,患者一次住院只能有一个主要诊断。,49,主要诊断选择原则,50,1.,主要诊断：指患者出院过程中对,身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长,的疾病诊断。,外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；,产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。,51,2,、其它诊断的概念,其它诊断定义：,住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和,/,或住院时间的情况。,其它诊断,是指除主要诊断及医院感染（诊断）名称以外的诊断，包括并发症和合并症。,并发症,：,指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。,合并,症,：,指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,52,三、,医疗服务信息,-,入院病情,入院病情,：,指对患者入院时病情评估情况。将,“,出院诊断,”,与入院病情进行比较，按照,“,出院诊断,”,在患者入院时是否已具有，分为,4,种。,(1),有,：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因,“,乳腺癌,”,入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为,“,乳腺癌,”,，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,(2),临床未确定,：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因,“,乳腺恶性肿瘤不除外,”,、,“,乳腺癌？,”,或,“,乳腺肿物,”,入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,(3),情况不明：,对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。,(4),无,：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。,例如：患者出现围术期心肌梗死。,53,损伤、中毒的外部原因：,指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。,应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤,疾病编码,：,ICD-10,三、,医疗服务信息,-,损伤、中毒的外部原因,54,三、,医疗服务信息,-,病理诊断、疾病编码、病理号,病理诊断,：,病理诊断名称，,指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。,注：,外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。,疾病编码：,肿瘤形态学编码,病理号,：填写病理标本编号。,指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。,55,三、医疗服务信息,药物过敏、死亡患者尸检,药物过敏,：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素,死亡患者尸检,：,(1),指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。,(2),非死亡患者应当在填写,“,-,”,。,56,三、医疗服务信息,血型,血型,：,(1),指在本次,住院期间,进行血型检查明确，或,既往病历资料,能够明确的患者血型,.,(2),分为,:1.A,；,2.B,；,3.O,；,4.AB,；,5.,不详；,6.,未查。,(3),如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检 查，则按照,“,6.,未查,”,填写。,Rh,：根据患者血型检查结果填写。,分为：,1.,阴,2.,阳,3.,不详,4.,未查。,57,三、,医疗服务信息,签名,1,（医师）,科主任：,在三级医院中，病案首页中,“,科主任,”,栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签,主任（副）主任医师、主治医师、住院医师,：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。,研究生：已取得执业医师证,-,住院医师,未取得执业医师证,-,实习医师,质控医师,：指对病案,终末质量,进行检查的医师。,58,三、,医疗服务信息,签名,2,（护士）,责任护士,：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士,注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名,质控护士,:,指对病案终末质量进行检查的护士。,59,三、,医疗服务信息,签名,3(,编码员,),编码员,：指负责病案编目的分类人员。,60,三、,医疗服务信息,病案质控,病案质量,：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果。,分为：,1.,甲,2.,乙,3.,丙（由质控医师填写）,质控日期,：病案终末质量进行检查及评价的公元纪年日期。由质控医师填写。,61,三、,医疗服务信息,手术及操作编码、日期,手术及操作编码,:,(1),ICD-9-CM-3,(2),表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。,手术及操作日期,：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间。,62,三、,医疗服务信息,手术级别,手术级别：,按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（,CV05.10.024,）,(1),一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术,(2),二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度,(3),三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；,(4),四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。,卫生部手术分级目录（,2011,年版）（征求意见稿）,63,三、,医疗服务信息,手术及操作名称,手术及操作名称,：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。,表格中第一行应当填写本次住院的,主要手术和操作名称。,64,主要手术操作的选择,是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，,通常与主要疾病诊断相关。即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的疾病而施行的。,治疗,-,检查,:,一般要选择治疗,选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。,65,手术名称构成,构成手术名称的主要成份：,阑尾切除术,（范围）部位,+,术式,+,入路,+,疾病性质,经额垂体腺瘤切除术,手术操作伴随的特殊器械和方法、手术目的也将会对编码产生影响。,部位和术式是手术操作名称的基本成份，也称为核心轴心。,66,三、医疗服务信息,手术及操作医师,术者：,为患者实施手术的主要执行人员,助,：协助手术者完成手术及操作的第,1,助手,助,：协助手术者完成手术及操作的第,2,助手,67,三、,医疗服务信息,切口愈合等级,切口分组,切口等级,/,愈合类别,内 涵,0,类切口,有手术，,但体表无切口或腔镜手术切口,类切口,/,甲,无菌切口,/,切口愈合良好,/,乙,无菌切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,无菌切口,/,切口化脓,/,其他,无菌切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,沾染切口,/,切口愈合良好,/,乙,沾染切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,沾染切口,/,切口化脓,/,其他,沾染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,感染切口,/,切口愈合良好,/,乙,感染切口,/,切口欠佳,/,丙,感染切口,/,切口化脓,/,其他,感染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,1.0,类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃镜胃息肉摘除术、经脐单孔腹腔镜手术等。（,体表无切口或介入性小切口,）,2.,愈合等级,“,其他,”,：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线。,68,三、,医疗服务信息,麻醉医师、麻醉方式,麻醉医师：对患者实施麻醉的医师,麻醉方式：,指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。,麻醉方式代码表,WS 364.12-2011 CV06.00.103,69,70,三、,医疗服务信息,离院方式,离院方式,：,患者本次住院离开医院的方式。分,6,种形式,1.,医嘱离院,：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。,2.,医嘱转院：指,医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计,“,双向转诊,”,开展情况。,如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,3.,医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院：,如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院名称。,4.,非医嘱离院,：患者未按照医嘱要求,自动（要求）,离院（非由医务人员根据患者病情决定）。,5.,死亡,：指患者在住院期间死亡。,9.,其他,：指除上述,5,种出院去向之外的其他情况。,71,三、,医疗服务信息,31,天内再住院计划,是否有出院,31,天内再住院计划,：,(1),指患者本次住院出院后,31,天内是否有诊疗需要的再住院安排。,(2),如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。,72,三、,医疗服务信息,颅脑损伤患者昏迷时间,颅脑损伤患者昏迷时间,：,(1),指颅脑损伤的患者昏迷时间合计,（天、小时、分钟）,(2),按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。,(3),只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,73,四、住院费用（单位：元）,74,四、住院费用,由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。,75,四、住院费用,-,总费用、自付金额,总费用：,患者在住院期间所有项目的费用之和,自付金额,：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中，由患者支付的费用金额。,已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区填写。,76,四、住院费用,综合医疗服务类,1,、综合医疗服务类,：各科共同使用医疗服务项目发生的费用,（,1,）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。,（,2,）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。,（,3,）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用,（,4,）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。,77,四、住院费用,诊断类,2,、诊断类,：用于诊断的医疗服务项目发生的费用,（,1,）病理诊断费：病理学有关检查项目费用。,（,2,）实验室诊断费：进行各项实验室检验费用。,（,3,）影像学诊断费：透视、造影、,CT,、磁共振检查、,B,超检 查、核素扫描、,PET,等影像学检查费用。,（,4,）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。,78,四、住院费用,治疗类,3,、治疗类,（,1,）,非手术治疗项目费：,临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。,临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。,（,2,）,手术治疗费：,临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。,79,四、住院费用,-,康复类、中医类、西药类,4,、康复类,：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。,5,、中医类：,利用中医手段进行治疗产生的费用。,6,、西药类：,包括有机、无机化学药品和生物制品费用。,（,1,）西药费：患者住院期间使用西药所产生费用。,（,2,）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所,产生的费用，包含于,“,西药费,”,中。,80,四、住院费用,中药类,7,、中药类,：包括中成药和中草药费用。,（,1,）,中成药费：,患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。,（,2,）,中草药费,：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。,81,四、住院费用,-,血液和血液制品类,8,、,血液和血液制品类：,（,1,）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。包括血站供应价格、配血费和储血费。,（,2,）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。,（,3,）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。,（,4,）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子费用,（,5,）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子费用,82,四、住院费用,-,耗材类、其他类,9,、耗材类,：,当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材,（,1,）检查用一次性医用材料费：检查检验所使用,（,2,）治疗用一次性医用材料费：治疗所使用,（,3,）手术用一次性医用材料费：进行手术、介入操 作所使用,10.,其他类,:,患者住院期间未能归入以上各类的费用总和,83,第三部分,几点注意事项,84,一、依 法,全国卫生资源与医疗服务调查制度,中华人民共和国卫生部制定 中华人民共和国国家统计局批准（,2012,年,12,月）,本报表制度根据,中华人民共和国统计法,的有关规定执行,（,1,）,中华人民共和国统计法,第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，,真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料,。,（,2,）,中华人民共和国统计法,第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以,保密。,85,二、依 规,（国家、医院）,制度：,病历书写制度、病案首页填写规定、统计工作制度,.,工作流程：,病案首页信息采集流程,日报表工作流程,.,岗位职责：,编码人员岗位职责、统计人员岗位职责,.,符合国家法律法规规章制度和医院实际情况,86,住院病案首页是住院患者信息的高度浓缩，是医疗服务信息最基本的直接来源，是医院及卫生行政部门科学化、规范化、精细化、信息化管理医院的重要手段，是正确决策、有效监管的重要依据，是满足医教研和医疗服务质量评价、临床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等工作的需要。,应转变工作理念，重视病案信息管理，加大对病案管理的投入，配备相应的人员和设施，保障病案首页填报质量，加大对其信息的开发利用，体现病案的真正价值。,87,病案信息管理面临巨大的机遇与挑战；,机遇总是留给有准备的人；,病案工作任重道远，前途无量；,革命尚未成功，同志仍需努力。,88,谢 谢！,89,