妇产科护理学-课件第十七章-妊娠滋养细胞疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第十七章 妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病（,gestational,trophoblastic,disease,，,GTD,）是指一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。,根据组织学分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）和胎盘部位滋养细胞肿瘤，其中后三者统称为妊娠滋养细胞肿瘤（,gestational,trophoblastic,neoplasia,，,GTN,）。,第一节 葡萄胎,妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，形成大小不等的水泡，水泡间借细蒂相连成串，称为葡萄胎（,hydatidiform,mole,），也称水泡状胎块。,葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。,一、病因,尚不明确,（一）完全性葡萄胎,高危因素可能包括：营养状况年龄前次妊娠有葡萄胎史细胞遗传学异常其他可能与种族、免疫异常有关。,（二）部分性葡萄胎,高危因素可能有：口服避孕药、月经不规则等。,二、病理,（一）完全性葡萄胎,全部胎盘绒毛发生水肿，形成大小不等的水泡连接而成形如葡萄，水泡间常混有血块及蜕膜碎片，整个宫腔无胚胎及其附属物。镜下特点为：绒毛间质水肿，滋养细胞增生和绒毛间质内胎源性血管消失。,（二）部分性葡萄胎,仅部分绒毛变为水泡，有部分正常绒毛，可见胚胎或胎儿，但胎儿多已死亡且常伴发育迟缓或多发性畸形。镜下见部分间质水肿，滋养细胞轻度增生，间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。,三、临床表现,（一）完全性葡萄胎,1.,停经后阴道流血 为最常见的症状。,2.,妊娠呕吐,3.,妊娠期高血压疾病表现,4.,腹痛,5.,甲状腺功能亢进征象,6.,子宫异常增大、变软,7.,卵巢黄素化囊肿,三、临床表现,（二）部分性葡萄胎,没有完全性葡萄胎的典型症状。常见停经后阴道流血，多数子宫大小与正常妊娠月份相符或小于正常妊娠月份，妊娠呕吐少见，不伴有卵巢黄素化囊肿。,常被误诊为不全流产或过期流产，需刮宫后经组织学检查方能确诊。,四、诊断,（一）临床表现,停经后不规则阴道流血、早而严重的妊娠呕吐、妊娠早期的妊娠期高血压疾病表现、甲状腺功能亢进征象等，妇科检查时发现子宫异常增大变软、子宫旁触及卵巢囊肿、不能听到胎心、未触及胎体，应考虑葡萄胎可能。若在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本可以成立。,四、诊断,（二）辅助检查,1.,超声检查 为诊断葡萄胎的重要辅助检查方法之一。,2.,绒毛膜促性腺激素（,HCG,）测定 由增生的滋养细胞分泌的,HCG,是诊断、治疗妊娠滋养细胞疾病的重要标记物。,3.,流式细胞仪测定,4.,其他检查 包括胸部,X,线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝肾功能等。,五、鉴别诊断,（一）流产,（二）多胎妊娠,（三）羊水过多,六、自然转归,正常情况下，葡萄胎排空后，血清,HCG,稳定下降。葡萄胎排空后,HCG,首次降至阴性的平均时间约为,9,周，最长不超过,14,周。,完全性葡萄胎发生局部侵犯和（或）远处转移的相关高危因素有：,HCG100 000U/L,；子宫明显大于相应孕周；卵巢黄素化囊肿直径,6cm,；年龄,40,岁；重复葡萄胎。,部分性葡萄胎一般不发生转移，发生子宫局部侵犯的几率为,2%,4%,。与完全性葡萄胎不同，部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理高危因素。,七、治疗,（一）清宫,一经确诊，应立即清宫。,首选吸宫术。,（二）卵巢黄素化囊肿的处理,多会自行消退，一般不需特殊处理。,（三）合并妊娠期高血压疾病表现、甲状腺功能亢进征象等需进行相应的治疗。,七、治疗,（四）预防性化疗,一般不作常规推荐。适用于有高危因素患者。,（五）子宫切除术,对于年龄较大、无生育要求者。,手术后仍需定期随访，所以不作为常规处理。,八、随访,八、随访,随访有重要意义，可以早期发现妊娠滋养细胞肿瘤并及时处理。,内容：,1,、详细询问一般情况；,2,、,HCG,监测；,3,、妇科检查；,4,、避孕,1,年；,5,、妊娠后应在早孕期间作,B,型超声和,HCG,水平的测定，以明确是否正常妊娠。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,60%,继发于葡萄胎，,30%,继发于流产，,10%,继发于足月妊娠或异位妊娠。,侵蚀性葡萄胎（,invasive mole,）多继发于葡萄胎排空后,6,个月以内。,绒毛膜癌（,choriocarcinoma,）,50%,继发于葡萄胎，其余继发于流产、足月产、异位妊娠。,葡萄胎排空后,1,年以上多为绒癌，半年至,1,年两者均有可能，一般间隔时间越长，绒癌的可能性越大。,侵蚀性葡萄胎恶性程度相对不高，而绒毛膜癌为高度恶性肿瘤，死亡率高。,一、病理,（一）侵蚀性葡萄胎,大体检查可见宫腔内有大小不等的水泡状组织及血块，子宫肌层切面可见缺损或含量不等的葡萄样组织及凝血块。子宫表面出现紫蓝色结节时表明病灶侵蚀已接近子宫浆膜层，进一步发展可穿透子宫浆膜层或阔韧带。,镜下可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。但绒毛结构也可以退化，仅见绒毛阴影。转移灶病理与子宫原发灶基本相似。,一、病理,（二）绒毛膜癌,绝大多数原发于子宫，肿瘤结节可位于子宫肌壁内，也可突向宫腔或向外穿破子宫浆膜层，单个或多个，质地软而脆，常伴出血坏死。也有极少数原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。镜下特点为高度增生、排列紊乱的细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛结构，其间也没有间质和自身血管，成片并广泛侵入子宫肌层和母体血管，伴有广泛出血坏死。,二、临床表现,（一）原发灶临床表现,1.,不规则阴道流血,2.,腹痛,3.,妇科检查 可触及子宫增大变软、复旧不全；于子宫旁可触及卵巢黄素化囊肿；可见外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。,二、临床表现,（二）转移灶临床表现,妊娠滋养细胞肿瘤主要通过血行转移，转移发生早而且广泛，另外也可经局部静脉栓塞及淋巴转移。最常见的转移部位是肺（,80%,），其次是阴道（,30%,）、盆腔（,20%,）、肝（,10%,）和脑（,10%,）等。由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，因此各转移部位的共同特点是局部出血症状。,三、诊断,（一）临床表现,葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血等原发灶和（或）转移灶的相应症状和体征，则考虑为妊娠滋养细胞肿瘤。,（二）辅助检查,1.HCG,测定,2.,影像学诊断 不是妊娠滋养细胞肿瘤诊断的必要依据。,（,1,）胸部,X,线摄片（,2,）,CT,和,MRI,（,3,）超声检查,3.,组织学诊断 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的。,四、鉴别诊断,与葡萄胎、胎盘残留等疾病相鉴别。,五、临床分期,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期（,FIGO,，,2000,年）,期 病变局限于子宫,期 病变扩散，仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）,期 病变转移至肺,期 所有其他转移,五、临床分期,六、治疗,以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。,（一）化疗,1.,化疗药物选择 一般低危患者选择单一药物化疗，高危、耐药、复发及,期患者选择联合化疗。,目前常用的化疗药物有甲氨蝶呤（,MTX,）、氟尿嘧啶（,5-Fu,）、放线菌素,-D,（,Act-D,）或国产的更生霉素（,KSM,）、环磷酰胺（,CTX,）、长春新碱（,VCR,）、依托泊苷（,VP-16,）等。,六、治疗,（,1,）单一药物化疗：,MTX;Act-D;5-FU,（,2,）联合化疗：首选,5-FU,为主的联合化疗方案,;,耐药患者及预后评分为高危的患者用,EMA-CO,方案。,2.,化疗药物的使用,剂量不宜更改；根据病情及不同的转移部位，选择不同的给药途径；注意给药速度；一个疗程单药,8,10,天，联合化疗至少,6,天，药物可维持,2,3,周。,六、治疗,3.,疗效评估：每一疗程结束后，应每周测,-HCG,，必要时结合妇科检查、超声检查、胸部,X,线、,CT,等检查判定疗效。化疗疗程结束至,18,日内，血,-HCG,下降至少,1,个对数为有效。,4.,化疗的不良反应 主要为骨髓抑制（常见外周血白细胞和血小板减少），其次为消化道反应、肝肾功能损害及脱发等。用药期间严密观察，必要时给予升白细胞药物及对症治疗。,六、治疗,5.,停药指征,低危患者的停药指征为：血,-HCG,每周测定一次，连续,3,次阴性后至少给予,1,个疗程的化疗；,高危患者症状体征消失、原发灶和转移灶消失，血,-HCG,每周测定一次，连续,3,次阴性后再巩固,2,3,个疗程。,对有良好依从性的患者可采用,FIGO,妇科治疗委员会推荐的停药指征：血,-HCG,阴性后继续化疗,3,个疗程，第一疗程必须为联合化疗。,六、治疗,（二）手术,对病灶大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和化疗疗程等方面有一定作用（,1,）子宫切除,（,2,）肺叶切除,六、治疗,（三）放射治疗及介入治疗,放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗，现已少用；对于转移灶破溃引起的阴道大出血可行介入（选择性动脉栓塞术）治疗。,七、随访,治疗结束后应严密随访。,第一次随访在出院后,3,个月，以后每,6,个月,1,次直至,3,年，此后每年,1,次直至,5,年，以后每,2,年,1,次。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕，化疗停止,12,个月方可妊娠。,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,胎盘部位滋养细胞肿瘤（,placental site,trophoblastic,tumor,，,PSTT,）是指来源于胎盘种植部位的中间型滋养细胞的妊娠滋养细胞肿瘤。临床罕见，一般为良性病变，预后良好，少数恶性程度高。,一、病理,大体检查见肿瘤形态呈多样性，息肉样或结节状，突向宫腔或侵入子宫肌层内甚至穿透子宫壁，使子宫局部或均匀性增大。肿瘤切面呈黄褐色或黄色，质软，有时见小出血坏死灶。镜检见肿瘤几乎由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构。肿瘤细胞胞浆丰富，核分裂象少见，形态呈圆形或多角形，似蜕膜细胞，有的呈梭形似平滑肌细胞，可单个或片状侵入子宫肌纤维之间。中间型滋养细胞可以产生人胎盘生乳素（,HPL,），免疫组化染色可见肿瘤细胞呈,HPL,阳性。,二、临床表现,多发生于育龄期，可继发于足月产、流产或葡萄胎。,主要症状多为停经后不规则阴道流血，妇科检查子宫均匀性或不规则增大，测定血,HCG,升高。仅少数病例为高度恶性，血,HCG,明显升高，发生子宫外转移，受累部位为肺、阴道、脑、肝等。一旦发生转移提示预后不良。,三、诊断,由于临床表现不典型，确诊靠组织学检查。特点为有单一的中间型滋养细胞而无绒毛结构、较小的出血坏死灶、免疫组化,HPL,阳性等。,辅助检查有：血,-HCG,测定；血,HPL,测定；,B,型超声检查。,本病注意与稽留流产、绒毛膜癌、平滑肌肉瘤等疾病相鉴别。,四、临床分期,采用,FIGO,分期中的解剖学分期。,五、治疗,首选手术治疗，手术范围包括全子宫切除及双侧附件切除，年轻妇女若病灶局限于子宫，未见卵巢转移者，可以保留卵巢。,对化疗不敏感，仅用于手术后的辅助治疗，常用的方案有,EMA-CO,。,六、随访与预后,治疗后应随访，随访内容同妊娠滋养细胞肿瘤。,胎盘部位滋养细胞肿瘤的生物学行为有良性、潜在恶性及恶性，以良性多见。,目前认为与胎盘部位滋养细胞肿瘤预后有关的高危因素有：核分裂,5,个,/10HP,；距先前妊娠时间,2,年；有子宫外转移灶。,