抗菌药物的合理应用讲解专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、抗菌药品临床药动学,1.抗菌药品体内过程,(1)吸收:吸收程度和吸收速率各不相同,许多抗菌药吸收不完全或吸收很差，不能到达有效血药浓度。如：青霉素大多可被胃酸破坏，口服青霉素或氨苄青霉素后分别吸收10-25%和30-50%；头孢类大多数品种口服吸收也极少，氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B吸收亦少。,吸收快速且完全：氯霉素、复方SMZ-TMP、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、利福平、多西环素、异烟肼、甲硝唑及一些喹诺酮类，如氧氟、培氟、洛美等，均可吸收80-90%以上。,吸收差，生物利用度低者，如诺氟沙星、磷霉素钙盐不宜用于全身感染，但可用于肠道感染或单纯性尿路感染。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第1页,(2)分布：在血流丰富组织中浓度高。,血脑屏障：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼等在脑膜炎时浓度可达同期血浓50-100%；苯唑西林、红霉素、多粘菌素、万古霉素、两性霉素B及头孢唑林钠等第一代头孢类在脑脊液中浓度即使在炎症时仍不能到达有效浓度。,骨组织中：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类浓度较高。,前列腺组织中：碱性脂溶性药品易进入，如红霉素等大环内酯类、磺胺药、TMP、喹诺酮类及四环素类浓度较高。,蛋白结合率80%时，显著影响组织器官中血药浓度水平，进而影响疗效。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第2页,(3)代谢：,未转化直接经肾或其它器官去除：氨基糖苷类及大部分头孢类。,(4)排泄：,尿药浓度可达血浓十至数十倍者：氨基糖苷类、青霉素类和多数头孢类。,尿中可达有效浓度者：大环内酯类、林可霉素、利福平。,胆汁中药品浓度可达血浓数倍至数十倍者：红霉素、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林、头孢哌酮钠、头孢曲松钠。,胆汁浓度较低者：青霉素、羧苄西林、氨基糖苷类。,有肝肠循环：四环素、红霉素、利福平等在粪便中排除较多。,受血透析或腹膜透析影响而被去除：氨基糖苷类、大部分青霉素类和头孢类、磺胺药。需在透析后加用剂量。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第3页,2.有效组织体液浓度与药敏试验,制订抗菌药给药方案依据：,抗菌药MIC与血药浓度关系,普通，抗菌药组织体液浓度常为血浓度1/21/10，为使感染灶内药品浓度到达有效抑菌水平，血药浓度应为MIC210倍。,各种抗菌药常规应用时血药浓度范围一定，而对细菌MIC各不相同，要依据药敏试验结果选取对应药品。,结合药动学指标提升疗效,时间依赖性：抗菌效果取决于血药浓度超出MIC时间，如内酰胺类，青霉素与丙磺舒适用延长其在体内时间。,浓度依赖性：抗菌效果取决于血药峰浓度，如氨基糖苷类。有研究指出：Cmax/MIC810时可取得90%有效率。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第4页,3.抗菌药TDM,(1)药品毒性大，其治疗浓度与中毒浓度靠近者：氨基糖苷类，包含庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替卡星等；万古霉素。,(2)新生儿期使用氯霉素。,(3)肾功效减退患者使用SMZ、甲氧苄啶、氟胞嘧啶时。,(4)一些特殊部位感染，确定感染部位是否已达有效药品浓度或浓度过高可能产生毒性反应者：如测定青霉素在脑脊液中浓度。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第5页,二、抗菌药品临床应用基本标准,1.重视和加强病原学检验，严格掌握适应证,灵活利用血、尿、痰培养+药敏试验,2.熟悉药品抗菌活性、药动学特点、适应证和不良反应,3.依据患者病生理及免疫状态等合理用药 包括特殊人群用药。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第6页,4.抗菌药品使用应严加控制或尽可能防止情况,(1)预防性应用约占总用量30-40%，而有明确指征者仅限于少数情况：,预防用药有一定效果情况：,a.预防风湿热复发：用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素预防链球菌感染。,b.预防感染性心内膜炎发生：风湿性心脏病和先天性心脏病患者在进行口腔手术或泌尿系统手术前应用青霉素预防感染性心内膜炎。,c.预防流脑：春秋季多见，是化脓性脑膜炎，可用磺胺预防。,d.气性坏疽预防：闭塞性脉管炎需截肢手术时，用青霉素G预防产气荚膜杆菌引发气性坏疽。,e.结肠手术前预防用药：用甲硝唑、庆大反抗厌氧菌和需氧菌感染。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第7页,预防用药可能有效情况：,a.烧伤患者败血症预防：采取抗绿脓杆菌抗生素。,b.对新生儿感染预防,c.预防尿路感染：可用奈啶酸，尤其是女性肾盂肾炎。,d.老慢气预防,不宜预防用药情况：,病毒感染、心衰、休克、昏迷、血液病等。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第8页,(2)皮肤及黏膜等局部应用抗菌药品应尽可能防止，因易引发过敏反应和耐药性。,(3)原因不明发烧，不宜轻易采取抗菌药。,(4)联适用药应有明确指征。,原因不明严重感染；,单种抗菌药不能控制混合感染；,深部感染；,长久应用抗菌药产生二重感染：应加入制霉菌素。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第9页,依据抗菌药作用特点，将其分为4类：,类：繁殖期杀菌剂，青霉素类和头孢菌素类；,类：静止期杀菌剂，氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素；,类：速效抑菌剂，四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素；,类：慢效抑菌剂，磺胺类。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第10页,抗菌药联适用药结果：协同作用，拮抗作用，相加作用和无关作用。,类和类适用可产生协同作用，类和类适用产生拮抗作用，而其它类间适用常表现为相加作用或无关作用。同一类别同类抗菌药间适用疗效并不增加，但会增加毒性，如氨基糖苷类间适用。氯霉素、大环内酯类、林可霉素等适用时，因作用于细菌同一靶位而产生拮抗作用。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第11页,5.选取适当给药方案和疗程,轻、中度感染宜口服、肌注，重度感染常需静脉给药。普通用至体温正常，症状消退后3-4天，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、伤寒、结核病等例外。急性感染用药48-72小时仍不见效，应考虑换药。,6.应强调综合性治疗主要性：纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡状态，改进微循环。,7.加强宣传教育，纠正盲目使用抗菌药品。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第12页,耐药性：又称抗药性，分为天然耐药性和取得耐药性。后者是指细菌屡次接触药品后，对药品敏感性降低或药品失效。,细菌耐药性可在三个水平进行传输：,经过细菌在人群中从一个人传输给另一个人；,经过耐药基因在细菌间从一个菌传输到另一个菌，常由质粒介导；,经过耐药基因在细菌内遗传元素间传输，如质粒-质粒，质粒-染色体。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第13页,耐药性产生可分为：,染色体介导，垂直传递给子代；,质粒介导，可经过质粒-质粒传输给其它菌，经过质粒-染色体产生垂直传递。,耐药性产生机制：,药品不能抵达靶位：细菌细胞壁渗透性改变，产生屏障作用；细菌内主动外排系统作用增强。,细菌产生酶使药品失活：如-内酰胺酶和钝化酶。,菌体内靶位结构改变。,其它：如对氨基苯甲酸浓度增加造成磺胺药耐药性产生。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第14页,三、特殊人群抗菌药品应用,1.在新生儿中应用,(1)药品在新生儿体内分布容积（水分含量高）和新生儿体表面积较成人大，所以新生儿抗菌药品用量较按体重计算略高，但因肾发育不成熟，t,1/2,可较成人长数倍，故给药间隔普通较成人或较大儿童长。该情况适合用于毒性低、主要经肾排泄-内酰胺类抗生素，如青霉素类、头孢类等。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第15页,(2)新生儿期因为肝酶系统不完备及肾排泄能力不完备，一些毒性大抗菌药品，如主要经肝代谢氯霉素、磺胺类，主要经肾排泄氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类等均应防止应用，必须应用时应进行TDM。,(3)氟喹诺酮类药品因对幼年动物软骨有损害，故不宜在新生儿中应用。,(4)新生儿组织对对化学刺激耐受性差，im抗菌药易出现硬结而影响吸收。,(5)随日龄增加，新生儿体重和组织器官不停发育成熟，需按日龄调整用药方案。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第16页,2.,在老年人中应用,(1)老年人感染特点：临床表现不经典，往往出现各种非特异性疾病，如无力、软弱、精神状态改变，常不伴发烧。,(2)用药：早期诊疗；最好用杀菌剂；监测肝、肾功效。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第17页,3.在孕妇中应用,(1)妊娠期药动学改变：,孕妇体内水分增多，血容量增加 Vd增大 药品浓度降低 剂量应加大。,(2)抗菌药品对母体影响：,妊娠 肾脏负担加重 体内蓄积 肝损伤加重，如孕妇服用无味红霉素可致转氨酶升高，故禁用大环内酯类酯化物。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第18页,(3)抗菌药对胎儿影响,依据抗菌药对胎儿影响，将孕妇惯用抗菌药分为3类：,能够应用者：,青霉素类、头孢类选择性作用于细菌，而对人体无害，能够较安全地用于孕妇，但要严格掌握适应征；大环内酯类分子量大，不易经过胎盘，但其酯化物可造成肝损害，应禁用；林可霉素、氯林可霉素在整个妊娠期内皆可采取。,药品对胎儿有一定毒性或影响，应用时要权衡利弊：,氨基糖苷类对胎儿和成人都有引发耳、肾毒性可能，应防止采取；孕妇已经有肝肾功效损害时应禁用；必须用时，应进行TDM，并缩短疗程（2周）。,甲硝唑对动物有致突变作用，前3mon应禁用；喹诺酮类作用于DNA，有致突变可能，并可引发幼年动物软骨损害，应禁用；异烟肼易经过胎盘，其代谢产物可干扰VitB6代谢，引发CNS损害，故宜加用VitB6；利福平对小鼠有致畸作用，故应少用；前3mon服用金刚烷胺有致畸胎报道，应慎用。,用禁止使用药品：,四环素：动物试验中有肢体畸形，肝、肾损害，死胎增加；,磺胺药：动物畸胎和死胎，胎儿出现高胆红素血症，肝、肾损害，妊娠后期禁用；,氯霉素：快速透过胎盘，短时达高峰，在胎肝中浓度高，对造血系统有毒性和灰缨综合征，应禁用。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第19页,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第20页,4.哺乳期抗菌药应用,人乳汁pH=7，乳汁中抗菌药品浓度有很大个体差异，这与母亲血药浓度、乳汁pH及乳汁中脂肪含量相关。,各种磺胺类和异烟肼在乳汁中浓度与母体血药浓度相等，氯霉素、红霉素、四环素则为后者二分之一，青霉素类和头孢类浓度较低。,乳汁中磺胺类药品含量可相当于婴儿24小时内自服药品剂量1/3，此药量足可影响白蛋白与胆红素结合而形成核黄疸；先天性G-6-P脱氢酶缺乏者可产生溶血性贫血。故有些人提议：母体应用磺胺类药品或一些抗生素期间应停顿哺乳。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第21页,四、肝功效损伤时抗菌药品应用,当前，抗菌药对肝损伤机制尚不完全清楚，有3种可能：,对肝脏直接毒性：如利福平、异烟肼；,对酶结合部位竞争：如利福平与胆红素竞争酶，造成高胆红素血症；,药品过敏反应，红霉素、氯霉素所致肝病变中常有嗜酸性粒细胞浸润。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第22页,1.青霉素类和头孢类：,半合成青霉素类，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林经肝、肾两种路径去除；,头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等经肝、肾排泄，尤以前二者在肝、胆排泄较多，严重肝病时应减量；,氨苄西林酯化物在肝病时水解后毒性产物可在体内积聚，应防止使用。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第23页,2.氨基糖苷类：,以肾去除为主，无显著肝毒性，在肝病时仍可用正常剂量。,3.四环素类：,四环素、土霉素可致严重脂肪变性，肝病时应免用；半合成四环素类也应防止使用。,4.氯霉素：,严重肝功效不全时防止使用，因葡萄糖醛酸结合障碍 浓度升高 抑制RBC生成,5.红霉素、林可霉素、氯林可霉素：,肝病患者不宜应用酯化红霉素；后二者在肝病时排泄降低，应慎用。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第24页,6.万古霉素：,普通无肝毒性，肝病时可正常应用。,7.异烟肼、利福平、乙胺丁醇：,前二者有肝毒性，利福平还可致高胆红素血症，肝病时禁用；后者无，可按正常使用。,8.抗真菌药：,两性霉素B可致肝损伤（ALT升高、黄疸、致命性肝炎），故严重肝病时禁用。,9.氟喹诺酮类：,环丙、诺氟可正常使用；培氟在肝硬化时t,1/2,延长，应减量慎用。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第25页,五、肾功效减退时抗菌药品应用,1.药品易引发肾脏ADR原因：,肾组织血管丰富，相对含大量药品；,肾小管对药品分泌和对水分重吸收，使得药品被浓缩；,肾脏内皮细胞表面积大，易成为抗原-抗体复合物沉积场所。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第26页,2.肾功效减退时抗菌药品应用,(1)仍能够正常剂量使用者：包含主要经肝代谢或经肝、胆系统排泄药品，肾功效损害时血浓和t,1/2,增加不显著，如红霉素及其它大环内酯类、多西环素等。,(2)剂量需调整者：林可、克林（经肝、胆排泄）、青霉素类、大部分头孢类（经肾脏排泄）。,(3)剂量必须降低者：氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素、对氨基水杨酸、氟胞嘧啶等，本身或其代谢产物主要经肾排泄。,(4)不宜应用者：四环素类（除多西环素外）、呋喃妥因、萘啶酸，该类药可引发肾损害或在肾功效减低时有蓄积。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第27页,六、抗菌药品不良反应,1.毒性反应,(1)对神经系统影响：包含中枢和外周,氟喹诺酮类可引发失眠、抽搐、癫痫等；氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类可发生神经肌肉阻滞作用；氯霉素长久口服或滴眼可引发视神经变性、萎缩；氨基糖苷类可致第八对颅神经毒性，影响前庭（庆大、妥布、链霉素）或耳蜗（卡那）功效。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第28页,(2)对肝脏毒性：如前述。,(3)对肾脏毒性：,(4)血液系统毒性：如氯霉素致贫血性粒细胞降低（可逆）和再障（不可逆）。,(5)对胃肠道影响：,系药品化学性刺激或肠道菌群失调结果。以四环素类最常见，卡那长久口服可引发肠黏膜萎缩，造成营养不良综合征。,(6)对心血管系统影响：,两性霉素B快速滴注可致室颤；青霉素G钾快速滴注可引发高血钾和心电图改变；大剂量羧苄西林静滴可引发血钠升高、低血钾及心率紊乱。,(7)其它：,四环素致牙龈色素从容，影响骨质生长。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第29页,2.过敏反应,(1)过敏性休克 以青霉素G最常见：头晕、胸闷、呼吸困难、面部苍白、血压下降、昏迷、大小便失禁等。,抢救：注射肾上腺素、抗组胺药、肾上腺皮质激素，补充血容量，输氧。,(2)皮疹与药品热：斑丘疹、蕈麻疹、猩红热样皮疹，严重可致剥脱性皮炎，可危及生命。,(3)血清病型反应：多见于青霉素G。,(4)血管神经性水肿：多由青霉素G引发。,(5)其它：青霉素可致间质性肾炎；青霉素G和四环素可诱发SLE。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第30页,3.二重感染：即菌群交替症，是抗菌药应用过程中新感染。,较长久应用广谱抗菌药如四环素类、氯霉素、氨苄西林、头孢类是诱发二重感染主要原因。,病原菌：主要为金葡菌、肠杆菌科细菌、真菌等，大多高度耐药。,临床表现：消化道感染、肺炎、尿路感染、败血症等。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第31页,七、抗菌药配伍禁忌,1.VitC酸化尿液，使氨基糖苷类抗菌作用减低。,2.-内酰胺类不能与酸性药品如VitC、氨基酸或碱性药如茶碱、NaHCO,3,等伍用。,3.效价改变：-内酰胺类与氨基糖苷类同一容器内，前者使后者失效。,4.增加毒性：头孢类与氨基糖苷类适用可增加肾毒性。,5.产生沉淀：如青霉素钠与碱性药品配成溶液时。,6.水解：红霉素稳定pH值为6.08.0，不能用glucose（pH3.25.5）直接溶解，国外用注射用水（pH5.07.0）溶解成5%溶液，再加入5%glucose中，使pH=6.57.5。,抗菌药物的合理应用讲解专家讲座,第32页,