中西医结合治哮喘专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,中西医结合治疗哮喘,中西医结合治哮喘,第1页,哮喘诊疗和分级,中西医结合治疗哮喘,问题与展望,内容提要,中西医结合治哮喘,第2页,哮喘诊疗和分级,内容提要,中西医结合治哮喘,第3页,哮喘是一个常见病，多发病，严重影响患者生活,在一年中，因,哮喘而需要住,院或急诊治疗,患者,33%,因哮喘而失去,就业机会患者,58%,因哮喘而无法进行,运动和休闲活动,患者,79%,因哮喘而有睡,眠障碍患者,68%,因哮喘而改变自己,原来生活方式,患者,63%,因哮喘而无法进行,正常体力活动,患者,74%,Lai et al.J Allergy Clin Immunol;,111(2)263-268,中西医结合治哮喘,第4页,当前,全球范围哮喘控制现实状况不容乐观,Presented from ERS07,ATS07,ATS08,40.6,50,47.4,0,20,40,60,80,100,控制或,ACT25,分,未控制或,ACT19,分,患者百分比（,%,）,美国（,AIA,）,西欧（,AIRE,）,亚太（,AIRAP2,）,部分控制或,ACT20-24,分,1.9,50.7,40,10,中西医结合治哮喘,第5页,哮喘定义,是由各种细胞，包含气道炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，,T,淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参加,气道慢性炎症性疾病,慢性炎症造成气道高反应性，通常出现广泛多变,可逆性气流受限,并引发重复发作喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和,/,或清晨发作、加剧。,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated.,中西医结合治哮喘,第6页,炎 症,危险原因,(,哮喘发生,),气道高反应性,危险原因,(,哮喘发作,),症状,气道阻塞,环境原因,使易感个体发生,哮喘，或诱发症状，,或使症状加重,/,连续,宿主原因,使个体易于或免于,发生哮喘原因,哮喘发病机制,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised.www.ginasthma.org,中西医结合治哮喘,第7页,急性炎症发作,时间,慢 性 炎 症,气道重塑,哮喘炎症发展过程,中西医结合治哮喘,第8页,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,增加炎症细胞数量,上皮损伤,支气管收缩,粘膜水肿,气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气流可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖,细胞外基质,增多,哮喘病理生理改变,中西医结合治哮喘,第9页,气流受限形式,气道壁重塑,纤维化,慢性粘液栓形成,(,粘液分泌增加和炎症渗出,),急性支气管痉挛,(,平滑肌收缩,),继发于炎症,气道壁水肿,直接和间接气道高反应性,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised.www.ginasthma.org,中西医结合治哮喘,第10页,气道重塑,呼气,容积,吸气,气流,呼气,容积,吸气,气流,其它原因,炎症,中西医结合治哮喘,第11页,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症,（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,炎症是哮喘发病关键原因,中西医结合治哮喘,第12页,诊疗标准,重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等相关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,除外其它疾病所引发喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不经典者（如无显著喘息或体征）应最少具备以下一项,支气管激发试验或运动试验阳性；,支气管 舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积（,FEV1,）,12%,以上，且,FEV1,增加绝对值,200 ml,；,最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,。,符合,1-4,条或,4+5,条者，能够诊疗为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,Vol.31,No.3,Global Initiative for Asthma(GINA).www.ginasthma.org,中西医结合治哮喘,第13页,怎样选择肺功效检验项目,通气功能正常,/,不正常均可,PEF,日内变异率,通气功能下降,支气管舒张试验,FEV,1,70,预计值,支气管激发试验,中西医结合治哮喘,第14页,支气管激发试验（,bronchial provocation test,BPT,）用以测定气道反应性。惯用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇等。吸入激发剂后其通气功效下降、气道阻力增加。运动亦可诱发气道痉挛，使通气功效下降。普通适合用于通气功效在正常预计值,70,以上患者。如,FEV1,下降,2O%,，可诊疗为激发试验阳性。经过剂量反应曲线计算使,FEV1,下降,20%,吸入药品累积剂量（,PD20-FEV1,）或累积浓度（,PC20-FEV1),，可对气道反应性增高程度作出定量判断。,中西医结合治哮喘,第15页,支气管舒张试验（,bronchial dilation test,BDT,）用以测定气道可逆性。有效支气管舒张药可使发作时气道痉挛得到改进，肺功效指标好转。惯用吸入型支气管舒舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。舒张试验阳性诊疗标准：,FEV1,较用药前增加,12%,或以上，且其绝对值增加,200ml,或以上；,PEF,较治疗前增加,60L/min,或增加,20,。,中西医结合治哮喘,第16页,呼气峰流速（,PEF,）及其变异率测定：,PEF,可反应气道通气功效改变。哮喘发作时,PEF,下降。另外，因为哮喘有通气功效时间节律改变特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功效下降。若,24,小时内,PEF,或昼夜,PEF,波动率,2O%,，也符合气道可逆性改变特点。,中西医结合治哮喘,第17页,哮喘分期,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,Vol.31,No.3,中西医结合治哮喘,第18页,哮喘分级,哮喘分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,Vol.31,No.3,中西医结合治哮喘,第19页,分 级,临 床 特 点,间歇状态,（第,1,级）,症状每七天1次,短暂出现,夜间哮喘症状每个月2次,FEV180%预计值或PEF80%个人最正确值，PEF或FEV1变异率20%,轻度连续,（第2级）,症状每七天1次，但每个月2次，但30%,重度连续,（第4级）,每日有症状,频繁出现,体力活动受限,经常出现夜间哮喘症状,FEV130%,病情严重程度分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,Vol.31,No.3,中西医结合治哮喘,第20页,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑，尚平静,时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识含糊,出汗,无,有,大,汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/min,辅助呼吸肌活动及,三,凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,散在，呼气相末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,100,100,120,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,常有，,25 mmHg,无，提醒呼吸肌疲劳,使用2激动剂后PEF预计值或个人最正确值%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,或作用时间,2 h,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,pH,降低,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March,Vol.31,No.3,哮喘急性发作时病情严重程度分级,中西医结合治哮喘,第21页,哮喘严重程度既包括疾病本身严重性，也包括其对治疗反应,依据临床控制水平对哮喘进行分类,临床特征,控 制,部分控制,（任何,1,周出现以下任何一项表现）,未 控 制,白天症状,无（,2,次,/,周）,每七天2次,任何1周出现,部分控制表现3项,活动受限,无,任何,1,次,夜间症状,/,憋醒,无,任何,1,次,需要抢救治疗/缓解药品治疗,无（,2,次,/,周）,每七天2次,肺功效（PEF或FEV1）,正常,80%预计值或个人最正确值（若已知）,急性加重,无,每年,1,次,任何,1,周有,1,次,GINA,中西医结合治哮喘,第22页,小 结,分期和分级是哮喘诊疗中一项主要内容,完整诊疗应包含,疾病诊疗 如：支气管哮喘,分期 如：急性发作期（重度）,分级 如：未控制,全部哮喘患者诊疗均应包含上述三项,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March,Vol.31,No.3,中西医结合治哮喘,第23页,中西医结合治疗哮喘,内容提要,中西医结合治哮喘,第24页,哮喘治疗模式：,评 估,哮喘控制水平,第一步,中西医结合治哮喘,第25页,哮喘治疗模式：评定、治疗,GINA,指南指出：,哮喘治疗目标是到达并维持,临床控制,治 疗,以到达哮喘控制,第二步,第一步,评 估,哮喘控制水平,中西医结合治哮喘,第26页,第,1,级,第,2,级,第,3,级,第,4,级,第,5,级,GINA:,治疗分级,哮喘教育,环境控制,按需使用速效,2,-,激动剂,按需使用速效,2,-,激动剂,控制药品选择,选择一个,选择一个,加用一个或更多,加用一个或两种,低剂量,ICS,低剂量,ICS,加,LABA,中或高剂量,ICS,加,LABA,口服糖皮质激素,(,最低剂量,),白三烯调整剂,中或高剂量,ICS,白三烯调整剂,抗,-IgE,治疗,低剂量ICS,加白三烯调整剂,缓释茶碱,低剂量,ICS,加缓释茶碱,降级,升级,ICS:,吸入糖皮质激素,LABA:,长期有效,2,-,激动剂,不提议规律使用短效或长期有效,2,-,激动剂，除非同时规律使用吸入糖皮质激素,中西医结合治哮喘,第27页,监测以维持控制,通常情况下，患者应该在首次就诊后,1-3,月复诊，以后每,3,月复诊,1,次。一旦出现加重，应在,2,周,-1,月内就诊,为维持控制，并确立最低阶梯和治疗剂量，以到达花费最小化和安全性最大化，必须进行连续监测,每次随诊时作,ACT,评分、检验用药情况和通知防止危险原因,GINA,中西医结合治哮喘,第28页,患者必须到达并维持哮喘控制,3,个月,，,才可在确保维持哮喘控制情况下，考虑寻求最低级别控制治疗,逐步降低控制用药剂量，以明确维持哮喘控制所需要最低有效剂量,降级治疗,GINA,中西医结合治哮喘,第29页,减量治疗标准,当联合使用,ICS,和,LABA,到达哮喘控制，并维持最少,3,个月时：,最正确减量方案是将激素剂量降低约,50,，并继续使用长期有效,2,受体激动剂,假如仍能维持控制，能够深入降低激素剂量，直至激素剂量降低至最低有效维持剂量时，才可考虑停用长期有效,2,受体激动剂,也可考虑将联合治疗减为每日一次,GINA revised.www.ginasthma.org,中西医结合治哮喘,第30页,1,、,受体激动剂,1.1,受体分类及,受体激动剂作用机制,肾上腺素受体,(,简称,受体,),激动剂治疗哮喘有着悠久历史，我国早在五千年前就采取麻黄碱治疗哮喘。研究表明，人支气管平滑肌,受体不受交感神经支配，而受循环儿茶酚胺调整。支气管,受体两个亚型，即,1,和,2,受体，主要为,2,受体。,受体广泛分布于呼吸道内不一样效应细胞上，调整着呼吸道多方面功效。当呼吸道,受体激动时可产生各种有利于平喘作用。,中西医结合治哮喘,第31页,1.2,受体激动剂分类及临床应用,受体激动剂大多是苯乙胺衍生物，其儿茶酚胺环上羟基位置与作用连续时间相关，改变羟基位置或加上其它基团，可预防单胺氧化酶,(MAO),破坏作用，延长作用时间，而氨基末端结构与药品对,受体选择性相关，其取代基越大，对,受体选择性就越强。而儿茶酚环被水杨醇环取代，可预防被肺组织中儿茶酚氧位甲基转移酶,(COMT),和肠道中硫酸激酶所灭活。,中西医结合治哮喘,第32页,2,受体激动剂分短效,2,受体激动剂（,SABA,），如沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁），成人喷,2,下,/,次（共,180 g,）、,3,次,/d4,次,/d,，可有效治疗哮喘急性症状，也可即时预防运动不妥引发哮喘，同类还有硫酸特布他林雾化吸入剂（博利康尼、喘康速）。长期有效,2,受体激动剂（,LABA,）有福莫特罗、沙美特罗等，需要指出是并不推荐使用,LABA,单药治疗，可用固定剂量,LCS,加,LABA,联用，以降低,LCS,用量。该类药品副作用有震颤、焦虑、失眠、头痛、心悸、发烧感、出汗等，短期重复使用可致快速耐受现象，甲亢、高血压、动脉硬化、心绞痛等病患者禁用。,中西医结合治哮喘,第33页,2,抗胆碱能支气管扩张剂,长久以来一直认为自主神经系统支配着气管舒缩反应。其中有一类叫做胆碱能神经系统，是引发人类支气管痉挛和气道粘液分泌主要神经系统。气道胆碱能神经系统包含胆碱能神经、神经递质乙酰胆碱和胆碱能受体三个方面。当胆碱能神经兴奋时，其末梢释放乙酰胆碱，使用于效应器,(,如气道平滑肌、腺体等,),上胆碱能受体，从而出现一系列功效改变，如心率减慢、血管舒张、血压下降，支气管和胃肠道平滑肌收缩及腺体分泌增加等。,中西医结合治哮喘,第34页,抗胆碱药就是一类能与胆碱受体结合，妨碍或阻止胆碱能神经递质或拟胆碱药与受体相结合，从而产生抗胆碱作用药品。胆碱能受体分为两类，即毒草碱受体,(M,受体,),和烟碱受体,(N,受体,),。,中西医结合治哮喘,第35页,作为支气管扩张剂而应用于临床抗胆碱药，主要作用于,M,胆碱能受体，本质上是抗毒草碱能药品。抗胆碱药品是经过拮抗支气管末端中丰富副交感神经而起作用，副交感神经是对有害刺激引发反射性支气管收缩原因，抗胆碱药在临床上应用历史很长。早在,17,世纪，印度就有吸入曼陀螺烟雾来治疗哮喘记载。,20,世纪初，各种拟肾上腺药品所代替。但近年来，抗胆碱药又重新受到重视，且出现了一些新合成抗胆碱药，其选择性更强，毒副作用更少。,中西医结合治哮喘,第36页,当前惯用药品有异丙托溴胺雾化剂（爱喘乐）、噻托溴胺干粉剂（思力华）以及异丙托溴胺和沙丁胺醇复方气雾剂（可必特）等，这类药品支气管扩张作用弱于,2,肾上腺素受体激动剂，对夜间发作哮喘疗效很好，适合用于急重症哮喘及因颤动、心悸等不宜应用,2,肾上腺素受体激动剂哮喘患者。因为这类药品对,M,受体选择性较差，剂量过大会引发一系列副作用如口干、瞳孔散大、皮肤潮红等。,中西医结合治哮喘,第37页,3,茶碱,因为茶碱既没有,2,受体激动剂所含有快速支气管扩张作用，也没有皮质激素那样强大抗炎作用，而且有非常显著不良反应，很多国家把茶碱作为一个辅助治疗，美国,NIH,和,WHO,哮喘防治创议,(GINA),将茶碱仅列为第二线辅助治疗药品。但很多临床研究显示，应用缓释型茶碱可有效控制哮喘症状和改进肺功效，因为它连续时间长，因而在控制夜间哮喘中十分有益，在一些国家，茶碱被推荐用于哮喘长久治疗较早阶段。,中西医结合治哮喘,第38页,该类药品主要应用有茶碱缓释剂、氨茶碱等，作用机制是经过抑制磷酸二酯酶活性，使细胞中,CAMP,水平增高而发挥平喘作用。要注意是这类药品在临床使用时需作血药浓度监测，以预防药品在体内蓄积中毒。最近研发了一个磷酸二酯酶,4,（,PDE4,）抑制剂，在各种离体动物试验中发挥抑制作用，包含抑制细胞因子合成、细胞增殖和趋化、炎性介质释放等，而且对动物模型在体气道炎症也有显著抑制作用，有望在今后哮喘治疗中发挥主要作用。,中西医结合治哮喘,第39页,4,糖皮质激素,当前，糖皮质激素是哮喘治疗中最有效抗炎药品，研究证实它能改进肺功效，降低气道高反应，缓解症状，降低急性发作频率和减轻严重程度，改进生活质量。因为吸入性皮质激素出现，已使哮喘治疗发生了巨大改变，现居为慢性哮喘患者治疗主要方法。,1997,年,NIH,出版哮喘防治指南指出，凡需不定时吸入支气管扩张剂来控制症状全部病人，均应推荐常规使用包含吸入性糖皮质激素在内抗炎治疗。,中西医结合治哮喘,第40页,近年逐步应用增多,ICS,与吸入长期有效,2,受体激动剂（,LABA,）联合疗法，主要有氟替卡松加沙美特罗（舒利迭）、布地奈德加福莫特罗（信必可）等复方干粉吸入剂（,DPI,）。临床前期研究表明,LABA,和,LCS,在分子、受体和细胞水平上有互补作用，临床研究也显示联合疗法增强了对中、重度哮喘控制，并降低了中度哮喘者吸入激素剂量，对轻度连续哮喘者，联合疗法也可用来加强症状控制，最终降低吸入激素剂量,.,中西医结合治哮喘,第41页,值得注意是新型,ICSs,经较长时间治疗，可引发儿童生长迟缓，其它不良反应还有皮肤青肿变薄、髋部骨折等，儿童使用高剂量氟替卡松可引发肌病，另外使用气雾吸入器，可引发口腔念珠菌病和发音困难，也可能引发骨质疏松。,中西医结合治哮喘,第42页,5,色甘酸钠和奈多罗米钠,糖皮质激素因其有强效抗炎活性，故为治疗哮喘首选药品，但长久应用可出现显著甚至是不可逆副作用，尤其对儿童。而且还有一部分哮喘患者对激素不敏感，这就促使人们不停探索新药来完善哮喘治疗。,Altoungen,等于,1965,年首先人工合成色甘酸钠,(SCG),，并于,1968,年应用于哮喘治疗。其后又合成与,SCG,含有类似作用色甘酸二钠,(DSCG),。,20,世纪,80,年代，含有更强药理作用奈多罗米钠,(NED),问世，为这类药品临床应用开辟了愈加辽阔前景。,中西医结合治哮喘,第43页,6,炎症介质拮抗剂,6.1,白三烯介质拮抗剂哮喘是一个以气道高反应性及可逆性气道阻塞为特点慢性炎症性疾病。研究表明，有很多细胞因子和炎症介质参加其中，其中白三烯,(LT),是一个强效炎症介质，不论体内、体外试验。白三烯引发反应酷似哮喘病理生理特征，如半胱氨酰白三烯,(cysLT),可收缩气道平滑肌，增加微血管通透性，刺激粘液分泌，降低粘膜纤毛去除功效，募集嗜酸性粒细胞到气道等。,中西医结合治哮喘,第44页,当前认为白三烯介质拮抗剂是治疗哮喘最有效介质拮抗剂。即使有些人对抑制是某一个脂类介质是否起到抗哮喘作用持保留态度，但白三烯受体拮抗剂作为一个新可口服给药抗哮喘药品已经得到共识。最近由,NIH(,美国国家卫生署,),修订哮喘诊疗和处理指南中推荐，在,12,岁轻度连续性哮喘病人中，白三烯介质拮抗剂可作为一个可供选择控制剂应用。,中西医结合治哮喘,第45页,当前临床应用较多有扎鲁司特（,zafirlukast,）、孟鲁司特（,montelukast,，顺尔宁）等，常被推荐用于治疗轻度哮喘，尤其是不情愿使用,ICSs,患者。,中西医结合治哮喘,第46页,6.2,组胺受体拮抗剂支气管哮喘显著特征是气道可逆性阻塞和气道高反应性，组胺是引发支气管哮喘主要炎症介质。组胺主要存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞内，当这些细胞受到抗原、化学和物理刺激后脱颗粒并释放组胺。组胺经,H1,受体产生各种病理生理反应，如扩张微血管，增强血管壁通透性和炎笥成份渗出；促进平滑肌痉挛；刺激腺体分泌。除了引发哮喘速发反应外，在迟发性炎症反应中也有组胺参加。研究发觉，在吸入过敏原早期和晚期反应中，血浆组胺浓度升高；在哮喘急性发作期，血浆组胺浓度也增加。,中西医结合治哮喘,第47页,如罗拉他定对组胺引发支气管收缩有保护作用，减轻吸入变应原引发早、晚期气道反应，可用于哮喘治疗。另外，三环类,H1,受体拮抗剂还含有选样性预防组胺释放能力。罗拉他定还能抑制血小板激活因子激发人嗜酸白细胞趋化活性。,中西医结合治哮喘,第48页,罗拉他定对哮喘患者由组胺引发支气管收缩有保护作用，可显著减轻吸入变应原引发早、晚期气道反应。,中西医结合治哮喘,第49页,西药治疗利与弊,西药使用方便，可快速起效，很快控制症状，但对缓解期巩固治疗相对不足。,西药副作用较多,:,氨茶硷常有恶心、呕吐、心率增加。,2,受体拮抗剂，长久使用，会致受体疲劳而失效；长久使用激素，尤其是口服激素，可出现全身副作用。吸入型激素，亦可致鹅口疮。长久使用吸入激素，很多患者因为经济困难，难以维持。,中西医结合治哮喘,第50页,中医对哮喘认识,中西医结合治哮喘,第51页,1.,气阳虚弱是哮喘发病内因,中西医结合治哮喘,第52页,气阳虚弱主要表现,1.,哮喘发作时，通常以午夜至凌晨最为严重。,内经,指出：“合夜至鸡鸣天之阴，阴中之阴也”，此阳不胜阳，阴胜则静，阳失运行，肺气郁闭，上逆则喘。,中西医结合治哮喘,第53页,2.,大多数哮喘患者对气温，季节改变敏感，尤其是对春、秋季节忽冷、忽热气温改变适应能力极差，稍有不慎，则遭受外邪，而诱发哮喘，这显然与气阴虚弱，卫外不强有着非常亲密关系，正如,内经,所云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。,中西医结合治哮喘,第54页,3.,哮喘患者多有背部冷，怯寒，鼻头清冷，四末欠温，易自汗，易感冒等一派不一样程度气阳虚弱证候改变，而对温热治疗药有较强知识能力，极少出现化热，化燥副反应。,中西医结合治哮喘,第55页,所以，总体上治疗遵照古人“治肺不定温”标准。,在治疗发作期哮喘，普通以小青龙汤为主方，即使是热哮，亦在该方基础上加生石膏，黄芩，收到较显著效果。,缓解期以温阳益气护卫为法，方用桂枝加附子汤，二仙汤，玉屏风散等。,研究表明：温阳药能够抑制气道反应性升高，维持气道稳定性，降低血清,IgE,水平季节性升高，从而控制哮喘发作。,中西医结合治哮喘,第56页,2.,痰瘀伏肺是哮喘发作宿根,中西医结合治哮喘,第57页,景岳全书说：“喘有宿根”，对哮喘宿根认识，长久以来认为是“痰”宿痰伏肺，,中西医结合治哮喘,第58页,“痰瘀伏肺”发病观，认为：宿痰不会孤立存在。宿痰伏肺，气机郁滞，不但会造成津聚成痰，又因气郁痰滞致血行不畅，最终出现痰瘀交结局面。从痰瘀关系来说：痰为瘀基础，痰可致瘀，而瘀亦能变生痰水，二者互为因果。痰夹瘀血，结成巢曰，潜伏于肺，而成哮喘夙根。,中西医结合治哮喘,第59页,如遇气候改变，饮食不妥，情志失调及劳累等各种原因引触，均可造成肺失宣降，气郁痰阻瘀滞，而哮喘发作。哮喘重复发作，极易损伤气津，使痰液愈加粘稠难咯出，窒塞肺络，瘀热不散，又易形成顽痰胶固，深入窒塞气道，加重痰瘀气阻，临床上呈显肺气上逆为标，痰瘀胶结为本证候特点：气憋气喘，张口抬肩，口唇紫绀，爪甲紫绀，咯痰粘稠难咯出，,中西医结合治哮喘,第60页,3.,外邪是哮喘发作诱因,中西医结合治哮喘,第61页,外感病邪：,1),外感六淫,2),外来过敏源。,中西医结合治哮喘,第62页,当代研究表明，严寒空气刺激呼吸道，除减弱呼吸道粘膜防御功效外，还能经过反射引发支气管平滑肌收缩，粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难易于继发感染，加重气道慢性炎症和气道高反应性。,中西医结合治哮喘,第63页,外感风寒，虽是哮喘诱发原因，但发病后，患者多不出现如头痛，鼻塞，身痛等外感表症，而是喘咳症状加重，此为气阳虚弱，卫外不固，风寒直中手太阴肺所致。,治疗立法以温肺散寒为主，可快速解除标证，从而缓解哮喘，,中西医结合治哮喘,第64页,外源性过敏原，如花粉、粉尘、螨虫、霉菌、动物皮毛以及刺激性异味(油漆，油烟等)，这类物质引发过敏性哮喘，普通中药治疗难以凑效，且不及时，常须给予西药激素，解痉平喘药，抗过敏药等，可快速缓解症状。,中西医结合治哮喘,第65页,治疗标准与方药,治疗标准,：针对哮喘发病原因，采取温肺散寒，疏散外邪，涤痰行瘀，温阳护卫等法，可分别使用，亦可联合利用。,中西医结合治哮喘,第66页,温肺散寒，疏散外邪法：惯用于哮喘发作期，属寒哮，兼表者。,代表方：小青龙汤，含有温肺散寒，降气定喘功效，临床疗效显著。,中西医结合治哮喘,第67页,涤痰行瘀法：惯用于慢性哮喘。,惯用方药：三子养亲汤，二陈汤，葶苈子，小牙皂，桃红四物汤去地黄，,中西医结合治哮喘,第68页,温阳护卫法：惯用于哮喘缓解期，或慢性迁延期,惯用方药：玉屏风散，桂枝加附子汤，二仙汤等。,此法常与涤痰行瘀利气法配伍运行。,中西医结合治哮喘,第69页,温补肺肾之阳是温阳护卫实质，而温补肺阳是基本立足点，温肾阳有利于肺之气阳充实，温阳护卫总体上能取得温阳益气，调和营卫，振奋元气之效，到达增强御邪和抗敏能力，增强呼吸道对环境中刺激因子适应性，从而到达降低或减轻哮喘发作目标。,中西医结合治哮喘,第70页,实践证实：中药扶正固本是预防复发有效伎俩，研究表明：扶正固本中药往往能同时影响变态反应和非变态反应主要步骤，可能对不一样哮喘患者，针对各自不一样微弱步骤而发挥作用。,中西医结合治哮喘,第71页,病例1,患者方敏，男，,45,岁，因“胸闷、气喘伴咳嗽、咳痰,2,天”于,年,8,月,2,日入院，现症见：口不渴，形寒怕冷，神疲乏力，才、纳差，小便清，大便正常，睡眠差，既往有支气管哮喘病史，查体：体温：,36.5C,，心率：,90,次,/,分，呼吸：,21,次,/,分，血压：,120/70mmHg,，舌质淡，苔白滑，脉浮紧，口唇无紫绀，呼吸稍促，可见吸气性三凹征，两肺满布双相哮鸣音，散在湿罗音。,诊疗：中医：哮病,-,寒哮，西医：支气管哮喘,中西医结合治哮喘,第72页,入院后血常规：白细胞：12.7*109/L,中性粒细胞百分率：86%，肝肾功效、心肌酶谱、电解质正常，胸部CT：右上肺陈旧性病变，心电图：窦性心律，ST-T改变。过敏原试验：尘螨、点青霉过敏。,中西医结合治哮喘,第73页,入院后经左氧氟沙星、头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染，多索茶碱平喘，甲强龙抗炎及对症治疗。沙美特罗氟替卡松：50/250，中医辨证属外寒内饮，方选取小青龙汤。,经治疗后病情缓解显著，一周出院，并门诊继服中药治疗。,中西医结合治哮喘,第74页,激素依赖型哮喘中医药治疗,中西医结合治哮喘,第75页,不规范使用激素所带来问题是：,1.,激素含量不清楚，不利于减量停药；,2.,长久服用可造成全身性副作用：高血压，骨质松疏，下丘脑,脑垂体,肾上腺功效抑制,(,激素依赖,),，糖尿病，白内障，皮肤变薄，皮肤真菌感染，肌肉软弱，消化性溃疡，影响生长发育,(,儿童,),，,中西医结合治哮喘,第76页,激素依赖型哮喘，属难治型哮喘，至今中，西医治疗尚无理想方法。,中西医结合治哮喘,第77页,病例,2,患者陈爱兰，女，,66,岁，因“重复发作性胸闷、气逼、咳嗽、咳痰,10,余年，再发,4,天伴发烧。”于,-6-14,入院，患者平时病情发作较频，多于当地诊所静滴抗感染、平喘药品，并终年口服“罗家集药末”可缓解，如未服药末，则病情控制不理想，此次发病静滴哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，二羟丙茶碱平喘并口服药末无效，于夜间突发急送我院，既往有高血压病史,中西医结合治哮喘,第78页,查体：体温：38.2C，心率：110次/分，呼吸：25次/分，血压：200/100mmHg。舌淡红，苔薄白，脉浮紧，口唇无紫绀，两肺可闻及呼气相哮鸣音。,诊疗：中医：哮病-寒哮，西医：支气管哮喘,中西医结合治哮喘,第79页,相关检验：胸片：未见显著异常。血常规：白细胞：,11.4*109/L,中性粒细胞百分率：,70.4%,，血气分析：,PH,：,7.46,，二氧化碳分压：,39mmHg,，氧分压：,71mmHg,，实际碳酸氢根：,27.7mmol/L,，肾功效、电解质正常，心肌酶谱：乳酸脱氢酶：,291U/L,。肝功效正常，痰培养：肺炎克雷伯菌。,选取头孢哌酮钠舒巴坦抗感染、甲强龙抗炎，二羟丙茶碱平喘，奥美拉唑护胃，中药给予小青龙汤。,中西医结合治哮喘,第80页,患者病情缓解显著，经治疗后一周后病情稳定，出院后继续吸入可必特及布地奈德，继续口服中药，并停顿口服“罗家集药末”，出院后一年随访，病情控制良好，未再住院，并完全摆脱“罗家集药末”。,中西医结合治哮喘,第81页,内容提要,问题与展望,中西医结合治哮喘,第82页,问题与展望,1.,患者教育及预防办法是当前哮喘病防治中主要步骤。,因为患者对哮喘病不了解，或了解较少，以致诊治依从性差，包含不愿接收肺功效检验；发病后认为只要消炎抗菌；对激素恐惧心理；急性期治疗，缓解期不治，预防概念差，当代医学已认识到变应原,(,花粉，虫螨，霉菌,),和非变应原原因,(,油漆、油烟、杀虫剂等,),是引发哮喘发病主要原因，中医学认为外感风邪是其发作诱因。,中西医结合治哮喘,第83页,所以，经过环境控制方法，消除病人周围各种诱发原因，十分主要，单纯依靠医院和医生是不够，所以，医务人员有责任和义务让患者了解相关哮喘知识，掌握哮喘发病时应急办法，因哮喘往往于午夜至凌晨发作，不能及时来医院，故必须患者及其家眷掌握急性发作期用药常识，控制症状。,中西医结合治哮喘,第84页,当前临床使用治疗哮喘方药，大都起效慢，无即刻平喘疗效，所以，需要在创新理论指导下，寻求新治疗方药，以提升中医药治疗哮喘疗效，哮喘在夜间或凌晨发作，普通常规中药及中成药已难以适应临床救急之需，现阶段基因治疗和免疫治疗已受到广泛关注，是中西医结合研究方向。,中西医结合治哮喘,第85页,中西医结合治哮喘,第86页,